Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn. Aktualne metody leczenia odleżyn. Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec

Transkrypt

1 Nr 1(4), 009 KWARTALNIK Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn Aktualne metody leczenia odleżyn Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec Wydawnictwo rekomendowane przez:

2 Spis treści Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn... 4 Aktualne metody leczenia odleżyn... 7 Studia przypadków pielęgniarskich...11 Parametry doboru antyseptyku w procesie leczenia rany przewlekłej...13 Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec Porównanie kosztów opieki nad pacjentem...17 Ciśnienie śródbrzuszne...19 Specjalistyczne Centra Leczenia Ran... 1 Apteki patronackie... 3 Zakupy opatrunków przez Internet... 3 Podróże po dyżurze PARYŻ... 4 Jadło =/ sadło % ConvaTec... 7 Nr 4 (1), 009 KWARTALNIK Bezpłatny magazyn. Ukazuje się co 3 miesiące od marca 008 r. Redaktor naczelny: Patryk Martynus Adres redakcji: ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 6, Warszawa Prenumerata: Bezpłatną prenumeratę można zamawiać, przesyłając pod adresem redakcji wypełniony kupon dołączony do numeru lub pobrać ze strony Wydawca: ConvaTec Polska Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 6, Warszawa tel. () , faks () Copyright by ConvaTec Polska Sp. z o.o. Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tego kwartalnika nie może być kopiowana ani odtwarzana w jakiejkolwiek formie i przy użyciu jakichkolwiek środków bez pisemnej zgody Wydawcy. bezpłatna infolinia: dzial.pomocy@convatec.pl www. convatec.pl Drodzy Czytelnicy! Słowo przewodnie Pierwsze tegoroczne, a już czwarte w historii wydanie trafia do zainteresowanych tematyką nowoczesnych sposobów leczenia ran przewlekłych. Sukces poprzednich wydań jest swoistego rodzaju motorem napędowym tworzenia kolejnych publikacji. Obecne wydanie poświęcone jest w większości problemom związanym z leczeniem ran odleżynowych. W Polsce ten problem dotyczy co najmniej 80 tysięcy pacjentów. Skala problemu może być jeszcze większa, gdyż kwestia powstawania odleżyn to temat najprościej mówiąc delikatny. Witamy w gronie redagujących kolejnych specjalistów, dziękując im za poświęcenie czasu na przygotowanie materiałów. W bieżącym wydaniu znajdą Państwo między innymi bardzo ciekawy artykuł poświęcony obserwacji i możliwości oceny ciśnienia śródbrzusznego wśród pacjentów wymagających intensywnej terapii. Ponadto chciałbym zwrócić uwagę na artykuł poświęcony właściwemu zastosowaniu wybranych opatrunków w zależności od wskazań i rodzajów ran. Tradycyjnie polecam lekturę dotyczącą ciekawych miejsc; tym razem odwiedzamy Paryż, który każdy z nas choć raz powinien odwiedzić. Fascynacje kulinarne skupiają się na potrawie powszechnie dostępnej w całej Francji; wielbicieli tarty odsyłam do części Jadło sadło. Miniony okres naszej działalności poświęciliśmy na poszerzanie dostępności opatrunków dla pacjenta. Do naszego programu Specjalistycznych Centrów Leczenia Ran, w których można w sposób nowoczesny i skuteczny skorzystać z porad specjalistów, przystąpiły kolejne placówki. Aktualny wykaz tych placówek znajdą Państwo na stronie bieżącego wydania Inforanka. W wybranych centrach prowadzimy akcję bezpłatnych konsultacji dla pacjentów pod nazwą: Dzień Leczenia Ran. Szczegółowy harmonogram jest dostępny w naszym serwisie Nasz portal społecznościowy zrzeszający specjalistów i pacjentów zainteresowanych problematyką ran przewlekłych, odnotowuje coraz wyższe wyniki oglądalności, a lista zarejestrowanych użytkowników jest już imponująca. Głęboko wierzymy w ten projekt, gdyż powszechnie wiadomo, że Nikt nie lubi cierpieć w samotności. Nasze badania opinii dowodzą, że odosobnienie jest dużym problemem w całym procesie leczenia ran. Korzyści wynikające z rejestracji w serwisie publikujemy na stronie 7. Niezmiennie oczekuję na wszelkie uwagi lub komentarze, które mogą Państwo przesłać mailem na adres patryk.martynus@convatec.com lub w sposób tradycyjny, pocztą na adres redakcji. Redakcja wykorzysta tę wiedzę w celu podniesienia atrakcyjności naszego pisma. Życzę interesującej lektury. Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care

3 Szanowni Państwo! Odleżyny to kolejny ważny problem z dziedziny leczenia ran, jaki poruszamy na łamach Inforanka. Odleżyna (po łacinie decubitus, od słowa decumbere, co oznacza leżenie) to uszkodzenie skóry powstałe na skutek długotrwałego ucisku. Najczęściej pojawia się u przewlekle chorych w miejscach najbardziej narażonych na kontakt z podłożem, tj. w okolicy kości krzyżowej, pośladków, bioder oraz na piętach i łokciach. Należy pamiętać, że choroby takie jak cukrzyca i miażdżyca w szczególności predysponują do ich wystąpienia. Odleżyny to ogromny problem medyczny i społeczny, niestety często lekceważony nie tylko przez samego chorego, lecz także przez instytucje zajmujące się leczeniem i przeznaczaniem środków na leczenie. Badania epidemiologiczne mówią o bardzo zróżnicowanym poziomie występowania odleżyn w różnych typach opieki nad chorym. I tak w opiece domowej odleżyny mogą pojawiać się u 0-9% chorych, w opiece długoterminowej u,3-8% chorych, a w opiece krótkoterminowej u 10-18%. Co ciekawe, na oddziałach intensywnej terapii do odleżyn dochodzi u 8-40% chorych. Ten podwyższony odsetek chorych tłumaczony jest zwiększoną liczbą osób z zaburzeniami immunologicznymi i ze zmniejszoną odpornością organizmu. Patrząc na cytowane powyżej liczby, należałoby sobie zadać pytanie, czy wszystkie nasze oddziały szpitalne oraz chorzy przebywający w domach opieki społecznej, hospicjach i w końcu w domach rodzinnych są wyposażeni w odpowiedni sprzęt przeciwodleżynowy. Już z pobieżnych obserwacji wynika, że odpowiedź na tak postawione pytanie jest negatywna. Tylko niewielka liczba jednostek służby zdrowia i opieki medycznej w Polsce dysponuje odpowiednim sprzętem i wykwalifikowanym personelem. Polskie Towarzystwo Leczenia Ran stara się nie tylko szerzyć wiedzę z tej dziedziny poprzez liczne kursy, szkolenia i sympozja, ale ostatnio podjęło decyzję o opracowaniu wytycznych postępowania w zapobieganiu i leczeniu odleżyn. Aktualnie formowany jest zespół odpowiednich specjalistów z zakresu medycyny i pielęgniarstwa do wypracowania konsensusu w tej ważnej sprawie. Obecny numer Inforanka wychodzi naprzeciw działaniom PTLR i na następnych stronach w poszczególnych artykułach omawia właściwe podejście do leczenia odleżyn, podając również nazwy i adresy ośrodków specjalizujących się w tym zagadnieniu. Zachęcam nie tylko bezpośrednio zainteresowanych tym problem do zapoznania się z treścią naszego biuletynu, ale także i tych, którzy dotychczas mniej zwracali uwagę na możliwość występowania odleżyn na swoich oddziałach i u swoich chorych. Życząc miłej lektury, jak zwykle zachęcam Państwa do dzielenia się z nami swoimi doświadczeniami w leczeniu ran w naszym kraju. Arkadiusz Jawień Prezes Polskiego Towarzystwa Leczania Ran Polskie Towarzystwo Leczenia Ran Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera UMK Szpital Uniwersytecki nr im. dr. Jana Biziela ul. Ujejskiego 75, Bydgoszcz tel. (05) , ajawien@ceti.com.pl Bydgoszcz r. Szanowni Państwo Polskie Towarzystwo Leczenia Ran zdobywa i upowszechnia wiedzę z zakresu leczenia odleżyn, oparzeń oraz ran powstających w wyniku chorób układu żylnego i tętniczego. Celem Towarzystwa jest popularyzowanie nowoczesnych metod leczenia ran z zastosowaniem opatrunków nowej generacji, opracowywanie i wdrażanie standardów właściwego postępowania, a także prowadzenie działalności edukacyjnej poprzez organizowanie sympozjów, konferencji naukowo-szkoleniowych i, co trzy lata, Kongresu PTLR. Uprzejmie informuję, że w dniach 1-4 października 009 r. w Bydgoszczy odbędzie się: III Kongres Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran z udziałem gości zagranicznych, pod hasłem: Sztuka Leczenia Ran Przewlekłych. W imieniu własnym i Zarządu PTLR zapraszam Państwa do udziału w kongresie. Wierzymy, że III Kongres PTLR będzie doskonałą okazją nie tylko do poszerzenia wiedzy i wymiany doświadczeń, ale także utrzymania dobrej tradycji poprzednich spotkań. Planowany przez Zarząd PTLR oraz Komitet Naukowy i Organizacyjny atrakcyjny program naukowy i socjalny powinien te oczekiwania spełnić. Łączę wyrazy szacunku Prezes PTLR Prof. zw. dr hab. med. Arkadiusz Jawień 3 Bezpłatna linia informacyjna:

4 Etiologia i patogeneza powstawania odleżyn dr n. med. Maciej Sopata Odleżyna to obszar miejscowej martwicy tkanek, powstający na skutek ograniczenia lub przerwania krążenia z powodu ucisku na naczynia krwionośne tkanek miękkich. Dr n. med. Maciej Sopata, Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, os. Rusa 5A, Poznań Zdjęcie. Odleżyna II stopnia 4 1. DEFINICJA Ucisk występuje pomiędzy wypukłościami kostnymi a podłożem, na którym przebywa pacjent. Proces ten może dotyczyć wszystkich warstw naskórka, skóry właściwej, tkanki podskórnej, powięzi mięśni, a także struktur podporowych, jak ścięgna, torebki stawowe, stawy i kości. Okolice najbardziej predysponowane do powstawania odleżyn to: okolice krętarzy okolica kości krzyżowej okolice guzów kulszowych łokcie pięty uszy okolica potyliczna. PATOGENEZA POWSTAWANIA ODLEŻYN.1 Patogeneza Patomechanizm powstawania odleżyn warunkowany jest przez wiele czynników, jednak jako podstawowe, a zarazem najistotniejsze, uznaje się: ciśnienie proste tarcie boczne siły ścinające Odleżyna powstaje głównie jako efekt dwóch procesów: zamknię- Zdjęcie 1. Odleżyna I stopnia cia światła naczyń krwionośnych przez ciśnienie działające z zewnątrz i śródbłonkowych uszkodzeń w mikrokrążeniu spowodowanych siłami ścinającymi. Te dwa procesy, w praktyce często zachodzące jednocześnie, powodują serię patofizjologicznych zmian prowadzących do uszkodzenia skóry i pojawienia się odleżyny. Często dołącza się do tego tarcie, które może bezpośrednio uszkadzać skórę. Nie do końca jednak wiadomo, dlaczego u jednego chorego odleżyny powstają, a u innego w podobnych warunkach nie. Pod uwagę bierze się wielkość i czas trwania ciśnienia działającego na skórę oraz wrażliwość skóry i struktur niżej położonych poddanych jego działaniu. W patogenezie odleżyn ważne jest zarówno długotrwałe działanie niskiego ciśnienia, jak i nawet krótkotrwałe działanie wysokiego ciśnienia. Do uszkodzenia skóry może również dojść w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry, powodujące uszkodzenie śródbłonka i zakrzepy płytkowe. Nawet umiarkowany ucisk, nieprzekraczający granic fizjologicznych, jeżeli się często powtarza, może spowodować uszkodzenie skóry. W świetle obecnych badań i dowodów nie jest słuszne przekonanie, że ciśnienie 35 mm Hg jest kluczową wartością, powyżej której następuje niedokrwienie i martwica tkanek. Zwraca się uwagę na każde ciśnienie, o każdej wartości i każdym czasie trwania. Drugim czynnikiem odpowiadającym za powstanie odleżyny są siły ścinające. W odróżnieniu od ciśnienia działającego prostopadle do powierzchni skóry, działają one w płaszczyźnie równoległej i powodują jej przesuwanie względem struktur położonych głębiej. Niemożliwe jest, by te dwie siły występowały oddzielnie. Efektem tego jest zamknięcie dopływu krwi do rozległych obszarów skóry, co ma gorsze skutki niż ucisk prostopadły. Siły ścinające działają np. u chorego unieruchomionego, leżącego na wznak na łóżku z uniesioną górną częścią ciała.

5 Zdjęcie 3. Odleżyna III stopnia Istnieje szereg zewnętrznych i wewnętrznych czynników predysponujących, które zmniejszają indywidualną tolerancję skóry na działające siły. Prezentuje je tabela 1. CZYNNIKI WEWNĘTRZNE /specyficzne dla pacjenta/ stan ogólny i odżywienie typ budowy np. otyłość, wyniszczenie ruchomość ograniczenie ruchomości, niedowłady nietrzymanie moczu lub stolca czynniki neurologiczne brak czucia bólu, ucisku, rozciągania itp. czynniki naczyniowe cukrzyca, miażdżyca, niewydolność krążenia, PChOP CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE /otoczenie pacjenta/ ciśnienie czas trwania i jego wielkość tarcie i siły ścinające szczególnie u chorych z wrażliwą skórą stan skóry uszkodzenia przez nietrzymanie moczu lub kału Tabela 1. Niektóre czynniki wpływające na powstawanie odleżyn. CZYNNIKI ZEWNĘTRZNE Są to opisywane wcześniej czynniki pochodzące z otoczenia pacjenta: ciśnienie proste, tarcie i siły ścinające, jak również stan skóry, np. skóra drażniona przez wilgoć przy nietrzymaniu moczu czy stolca..3 CZYNNIKI WEWNĘTRZNE Są to czynniki specyficzne dla indywidualnego chorego. Upośledzają one zdolność skóry do odpowiedzi na działające siły, wpływając na czucie, przepływy tkankowe i metabolizm skóry. Należą do nich: stan zdrowia i odżywienia, typ budowy ciała, ruchomość, nietrzymanie moczu i stolca, czynniki neurologiczne, np. zaburzenia czucia, czynniki naczyniowe, np. cukrzyca i miażdżyca. Stan ogólny i odżywienie są kluczowe dla procesów zachodzących w organizmie, w tym szczególnie dla prawidłowego metabolizmu tkanek. Złe odżywienie hamuje procesy naprawy tkankowej i powoduje również, że tkanka jest mniej odporna na uszkodzenie. Wyniszczony pacjent, u którego obserwujemy zanik tkanki podskórnej, jest bardziej zagrożony ryzykiem powstania odleżyn, szczególnie w miejscach wyniosłości kostnych. Typ budowy jest ważny zarówno u pacjenta wyniszczonego, gdzie istnieje większy nacisk w miejscach wyniosłości kostnych i ścięgien, jak i u pacjenta otyłego, który może lepiej jest chroniony przed uciskiem, lecz istnieje większe ryzyko pojawienia się sił ścinających i problemów z prowadzeniem odpowiedniej profilaktyki. Ograniczenie ruchomości chorego powoduje brak pojawiającej się spontanicznie redystrybucji ciśnienia w miejscach ucisku i jest przyczyną większego zagrożenia rozwoju odleżyn w tych miejscach. Zdjęcie 4. Odleżyna IV stopnia Nietrzymanie moczu lub stolca może powodować macerację skóry, co powoduje jej chemiczne i mechaniczne uszkodzenie i może być też przyczyną infekcji, szczególnie wtedy, gdy działa tarcie i występują siły ścinające. Zdjęcie 5. Odleżyna V stopnia Czynniki neurologiczne i naczyniowe powodują zaburzenia w skórze i w mięśniach, wpływają na ich funkcjonowanie i perfuzję tkankową, co u pacjentów np. z SM, po wylewach, z uszkodzeniem rdzenia, cukrzycą, miażdżycą czy niewydolnością krążenia, powoduje szczególnie wysokie ryzyko rozwoju odleżyn. Wpływ tych czynników na powstawanie odleżyn nie jest dostatecznie wyjaśniony i wymaga dalszych badań. Jakkolwiek ciśnienie i siły ścinające są ciągle uznawane za główną przyczynę uszkodzenia tkanek i powstawania odleżyn, to analiza ich roli oraz obecność i wpływ innych czynników predysponujących, wskazuje na wieloczynnikowość i wielowymiarowość tego procesu. 5 www. convatec.pl

6 Anatomiczne kształty dostosowane do rany odleżynowej na kości krzyżowej i na pięcie. 6 Przekonaj się, co Versiva XC może zrobić dla Twoich pacjentów Unikalny żelujący opatrunek Versiva XC łączy łatwość stosowania opatrunków piankowych z korzyściami technologii Hydrofiber firmy ConvaTec chroni skórę wokół rany zmniejsza ryzyko maceracji 1 poprawia komfort zmniejsza uczucie bólu w czasie pozostawania opatrunku na ranie i przy zmianie opatrunku Piśmiennictwo: 1. Cutting KF, White RJ. Maceration of the skin and wound bed 1: its nature and causes. J Wound Care 00; 11 (7): Moffat CJ, Franks PJ, Hollinworth H. Understanding wound pain and trauma: an international perspective. European Wound Management Society Position Document: Pain at wound dressing changes. London, UK: Medical Education Partnership Ltd.; 00; -7. ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, Warszawa tel. () , faks () bezpłatna infolinia: , dzial.pomocy@convatec.pl, www. convatec.pl

7 Aktualne metody leczenia odleżyn dr n. med. Maciej Sopata W celu prawidłowego leczenia odleżyn należy znać ich podział. Dr n. med. Maciej Sopata Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego, os. Rusa 5A, Poznań 1. Podział odleżyn W praktyce klinicznej za najbardziej użyteczny uważam 5-stopniowy podział wg Torrance'a: Stopień I blednące zaczerwienienie reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone. Stopień II nieblednące zaczerwienienie rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest to uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk, uszkodzenie naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy temu ból. Stopień III uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek. Stopień IV uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą. Stopień V zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące łączyć się ze sobą. W ranie znajdują się rozpadające się masy tkanek i czarna martwica.. Opatrunki W 196 roku Winter, w badaniach nad leczeniem ran skóry niepełnej grubości u świnki morskiej, po raz pierwszy zauważył, że rana pokryta błoną poliuretanową naskórkuje dwukrotnie szybciej w porównaniu z raną pozostawioną na otwartym powietrzu. Badanie Himana i Maibacha opublikowane rok później, przeprowadzone z udziałem ludzi, potwierdzało te spostrzeżenia, lecz wykazało również, że używanie opatrunków utrzymujących wysoką wilgotność może być ograniczone z powodu ryzyka infekcji. Te obserwacje dały początek koncepcji wilgotnego leczenia ran, w tym również ran odleżynowych. Polega ona na zamknięciu gojącej się odleżyny za pomocą specjalnego, półprzepuszczalnego, pochłaniającego nadmiar wysięku opatrunku, co powoduje przyspieszenie leczenia o około 50%. Koncepcja ta nie została wprowadzona do praktyki natychmiast. Początkowe doniesienia zdawały się potwierdzać obawy o możliwość infekcji w ranie i krytycznie odnosiły się do tej koncepcji. Kolejne i obecnie publikowane badania dowodzą, że opatrunki półprzepuszczalne nie zwiększają ryzyka infekcji w większości ran przewlekłych i urazowych, zwłaszcza w porównaniu z tradycyjnymi gazowymi opatrunkami przepuszczalnymi, które są jeszcze często używane. W 1979 roku Turner sformułował warunki, jakie powinien spełniać idealny opatrunek. Powinien on: utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną, usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek, nie przylegać do rany, być nieprzepuszczalnym dla bakterii, umożliwiać prawidłową wymianę gazową, utrzymywać odpowiednią temperaturę bliską temperaturze ciała, być nietoksyczny i niealergizujacy, być łatwy do wymiany i nie uszkadzać nowo powstałych tkanek. W użyciu zwraca się również uwagę na takie cechy, jak możliwość wyboru postaci i wielkości opatrunku, jego odporność na tarcie i uszkodzenia, zdolność do utrzymywania się na ranie, łatwość jego założenia i usunięcia oraz jego koszt. Ta wiedza pozwoliła na rozwój i produkcję różnego rodzaju nowocze- 7 Bezpłatna linia informacyjna:

8 8 snych biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów opatrunkowych, które służą do leczenia odleżyn oraz innych ran gojących się wtórnie, takich jak: owrzodzenia żylne goleni, stopa cukrzycowa lub rany chirurgiczne. Produkowane obecnie na świecie opatrunki można podzielić na siedem głównych grup: błony poliuretanowe hydrokoloidy hydrożele gąbki poliuretanowe dekstranomery opatrunki alginianowe inne lub złożone BŁONY PÓŁPRZEPUSZCZALNE HYDROŻELE HYDROKOLOIDY DEKSTRANOMERY ALGINIANY OPATRUNKI POLIURETANOWE INNE/MIESZANE Tabela 1. Rodzaje opatrunków OpSite Smith & Nephew Tegaderm 3M Bioclusive Johnson & Johnson Aquagel Kik Gel IntraSite Gel Smith & Nephew Hydrosorb Hartmann Granuflex ConvaTec Comfeel Coloplast Hydrocol Hartmann Tegasorb 3M Debrisan Pharmacia Acudex Polfa Iodosorb Perstorp Pharma KALTOSTAT ConvaTec Kaltogel ConvaTec Sorbalgon Hartmann Allevyn Smith & Nephew Tielle Johnson & Johnson Biatain Coloplast Permafoam Hartmann Versiva XC ConvaTec AQUACEL, AQUACEL Ag ConvaTec Granugel ConvaTec Purilon Coloplast Nu-Gel Johnson & Johnson Actisorb Silver 0 Johnson & Johnson Mogą być one stosowane do leczenia odleżyn o każdym stopniu zaawansowania. Ponieważ różnią się jednak budową, a co za tym idzie właściwościami, niezbędna jest ich znajomość w celu zastosowania najbardziej odpowiedniego opatrunku w danej sytuacji klinicznej. Opatrunki te z bardzo dobrym efektem można stosować również do leczenia różnego rodzaju ran gojących się wtórnie owrzodzeń żylnych goleni, ran chirurgicznych, oparzeń I i II stopnia oraz miejsc po pobraniu przeszczepu. W praktyce szpitalnej i w domu do leczenia odleżyn stosujemy i polecamy klasyfikację opartą na modelu angielskim, a nazywaną przez niektórych systemem kolorowym w zależności od etapu gojenia i koloru, jaki ma odleżyna. I tak rany czarno/brązowe to te pokryte suchą martwicą, rany żółte to te pokryte martwicą rozpływną, rany ziarninujące są czerwone, a naskórkujące różowe. 3. Model klasyfikacji ran Tabela. Model klasyfikacji ran (na następnej stronie). 3.1 Rany czarne Odleżyny takie mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor, który pochodzi od suchej i twardej lub miękkiej martwicy. Są to głównie odleżyny głębokie IV, a nawet V stopnia. Martwica znajduje się w dnie, na całości rany lub jej części. Często występują w takich odleżynach uchyłki i kieszenie. Naszym celem w leczeniu takiej rany jest oczyszczenie odleżyny poprzez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy. Można to wykonać chirurgicznie, ale niezbędne jest posiadanie odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Jest to również czynność, która może być nieprzyjemnie odczuwana przez chorego. Bardzo skuteczną metodą jest oczyszczanie za pomocą antyseptyku zmienianych dwa razy dziennie gazików nasączanych Octeniseptem. Popularne staje się oczyszczanie za pomocą larw muchy Lucilla sericata, tzw. biochirurgia. Grupą opatrunków mających tutaj zastosowanie są hydrożele, które dzięki wysokiemu uwodnieniu powodują zmiękczanie martwicy i pozwalają na zachodzenie naturalnych procesów autolizy i oczyszczenie odleżyny. Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy. Jest to opatrunek powstały z połączenia hydrokoloidu

9 ETAP GOJENIA ZADANIE WYSIĘK CEL ZALECANE POSTĘPOWANIE MARTWICA SUCHA/WILGOTNA Rozpuszczenie tkanki nekrotycznej, oczyszczenie rany Mały lub brak Średni Utrzymanie rany w środowisku wilgotnym Pochłanianie wysięku * oczyszczenie chirurgiczne * larwy much * oczyszczenie antyseptykiem np. Octenisept * hydrożel * hydrokoloid pasta + płytka * żel hydrokoloidowy MARTWICA ROZPŁYWNA Oczyszczenie rany Obfity Pochłanianie wysięku * opatrunek produkowany w technologii Hydrofiber Średni Mały Utrzymanie wilgotnego środowiska * alginiany (sznur lub płytka) * Octenisept * hydrokoloidy * żel hydrokoloidowy * dekstranomery ZIARNINOWANIE Pobudzenie i utrzymanie ziarninowania Obfity Średni Pochłanianie wysięku Utrzymanie wilgotnego środowiska * opatrunek produkowany w technologii Hydrofiber * Versiva XC * alginiany sznur lub płytka * Versiva XC * żel hydrokoloidowy * hydrokoloidy * opatrunki poliuretanowe NASKÓRKOWANIE Pobudzenie naskórkowania Mały Stymulacja wzrostu naskórka * hydrokoloid supercienki * żel hydrokoloidowy * błona półprzepuszczalna Tabela. Model klasyfikacji ran z hydrożelem. Dzięki wysokiemu uwodnieniu hydrożelu (~80% wody) powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie martwicy, pozwalając również (dzięki zwiększonym zdolnościom pochłaniającym hydrokoloidu) na dłuższe pozostawanie w ranie. Musi zostać pokryty drugim opatrunkiem. Właściwości oczyszczające mają również hydrokoloidy w postaci pasty, służącej do wypełniania jamy odleżynowej, którą następnie przykrywamy hydrokoloidem w postaci płytki. Na początku, przy dużej ilości wysięku, konieczne jest dokonywanie zmian częściej. 3. Rany żółte Żółty, czasami przechodzący w biel kolor rany pochodzi od nagromadzonych mas komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej. Naszym celem leczenia jest oczyszczenie takiej rany. W odleżynach z dużą ilością wysięku bardzo skuteczne są opatrunki hydrowłókniste oparte na technologii Hydrofiber oraz alginianowe w postaci płytki na rany płaskie, lub sznura do ran głębokich. Gdy ilość wysięku w ranie jest średnia lub mała, to dążymy do utrzymania najbardziej optymalnego wilgotnego środowiska. W przeszłości stosowano przy takich ranach chemiczne środki oczyszczające. Należały do nich roztwory podchlorynów, nadtlenek wodoru, 10% NaCl. Są one łatwo dostępne, tanie, ale z badań hodowli tkankowych i doświadczeń z tkankami zwierzęcymi wiadomo, że powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek. Są bardzo szybko dezaktywowane, a otaczająca skóra może ulec podrażnieniu. Może również rozwijać się oporność bakterii na te środki. Najmniej toksycznym środkiem zaakceptowanym do użycia jest roztwór dichlorowodorku octenidyny Octenisept. Opatrunkami polecanymi na rany żółte są hydrokoloidy lub dekstranomery. Należy tu wymienić także wysoko uwodniony żel hydrokoloidowy, który dzięki oddawaniu wody do środowiska rany i równoczesnemu pochłanianiu nadmiaru wysięku utrzymuje swoistą równowagę wodną. Żel hydrokoloidowy wymaga pokrycia drugim opatrunkiem pochłaniającym. 9 www. mojarana.pl

10 Rany czerwone Kolor czerwony oznacza ziarninowanie, czyli fazę wzrostu komórkowego. Z istniejących naczyń krwionośnych nowe naczynia włosowate rozrastają się na zrębie kolagenowym produkowanym przez fibroblasty. Powstająca w ten sposób ziarnina jest jaskrawoczerwona, bardzo delikatna i przy urazie może łatwo krwawić. W tym okresie leczenia stosowane opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie. Gdy ilość wysięku jest wysoka, skuteczne są opatrunki hydrowłókniste oparte na technologii Hydrofiber oraz opatrunki alginianowe. Wymagają pokrycia drugim opatrunkiem pokrywającym, np. hydrokoloidem lub opatrunkiem poliuretanowym. Możemy też zastosować utrzymujący idealny balans wilgoci opatrunek Versiva XC. W ranach ze średnią lub małą ilością wysięku możemy stosować hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe, żel hydrokoloidowy lub hydrożele w postaci płytki. Tutaj również możemy użyć opatrunku Versiva XC. 3.4 Rany różowe Różowy kolor rany odpowiada ostatniemu etapowi gojenia, jakim jest naskórkowanie. Rana, która jest wypełniona ziarniną, pokrywa się naskórkiem wędrującym z brzegów rany i głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. Naszym celem leczenia jest pobudzenie naskórkowania i jego ochrona. Po zetknięciu się brzegów naskórka dzięki kontaktowemu zahamowaniu komórki naskórka przestają migrować i rozpoczynają się dzielić, prowadząc do odtworzenia pełnej grubości, wielokomórkowego naskórka i zakończenia fazy naskórkowania. Powstaje blizna. Opatrunkiem stwarzającym wilgotne środowisko, w którym zachodzą niczym niezakłócone procesy naskórkowania, jest ponownie żel hydrokoloidowy, pokryty drugim opatrunkiem pokrywającym, np. hydrokoloidem supercienkim lub opatrunkiem poliuretanowym. Zastosowanie w leczeniu ran naskórkujących znajdują również hydrokoloidy supercienkie lub błony poliuretanowe. Hydrokoloid, dzięki cienkiej warstwie aktywnej, ma właściwości pochłaniające i może być stosowany na ranie naskórkującej nawet umiarkowanie wydzielającej. Opatrunkami bardzo przydatnymi w okresie naskórkowania są błony poliuretanowe. Błony poliuretanowe są to cienkie, elastyczne i przezroczyste opatrunki. Strona wewnętrzna błony ma duże właściwości przylepne, co powoduje jej dobre przyleganie do rany i otaczającej skóry. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni odleżyny, nie przepuszcza natomiast wody i zanieczyszczeń z zewnątrz. Pod nią zachodzą niczym niezakłócone procesy naskórkowania, a przez przezroczystą powierzchnię błony można dokładnie obserwować procesy gojenia. W odpowiednich warunkach błonę można wymieniać nawet co 10 dni. Ponieważ jednak błona poliuretanowa nie ma właściwości pochłaniających, gromadzący się wysięk może być przyczyną jej wcześniejszego zsunięcia lub może powodować konieczność wcześniejszej wymiany. 4. Podsumowanie Przedstawiony powyżej system klasyfikacji ran służy najbardziej właściwemu i optymalnemu stosowaniu dość już szerokiej gamy opatrunków obecnych na naszym rynku. Jest to system pozwalający na użycie opatrunku dostosowanego do konkretnego stopnia odleżyn. Jest on prosty do zastosowania zarówno w szpitalu, jak i w domu. Pomimo coraz szerszej wiedzy i nowoczesnej literatury dostępnej w naszym kraju, jeszcze często są stosowane przestarzałe i niewłaściwe metody leczenia odleżyn przy pomocy tradycyjnych opatrunków gazowych. Smutny jest również fakt, że tylko niewielka część nowoczesnych opatrunków jest dostępna z 50% odpłatnością. Większość jest pełnopłatna, co dla chorego leczonego w domu może stanowić znaczne ograniczenie ich użycia. Chciałbym jeszcze raz zaznaczyć, że poniższa praca omawia sposoby zachowawczego leczenia odleżyn. Powinno ono być stosowane we wczesnym okresie zaawansowania odleżyny I, II lub III stopnia. Odleżyny głębokie w miarę możliwości, powinny być leczone operacyjnie. Leczenie zachowawcze trwa wtedy miesiącami i jest wtedy faktycznie powodem wzrostu kosztów leczenia. Sprostowanie W poprzednim numerze Inforanka nr 3(3), 008 do artykułu pani Mirosławy Młynarczuk w dziale Studia przypadków pielęgniarskich wkradł się błąd. Ostatni punkt na stronie 8 powinien wyglądać następująco: Ucieplenie w okolicy rany o C wyższe w porównaniu z pomiarem w miejscach symetrycznych, na przeciwległej kończynie.

11 Studia przypadków pielęgniarskich Elżbieta Tomaszewska, pielęgniarka, Poradnia Medycyny Paliatywnej Poradnia Leczenia Ran, Hospicjum Palium, os. Rusa 5A, Poznań. Pacjentka K. L., 78 lat, rasy białej, chora na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze, z rozpoznaniem udaru mózgu, z lewostronnym niedowładem. Stan ogólny pacjentki średnio ciężki, leżąca, niezdolna do zmiany pozycji, przytomna, z afazją ruchową, reaguje na imię i nazwisko. Spędziła w szpitalu na Oddziale Neurologicznym 4 tygodnie, głównie w pozycji leżącej na plecach. Następnie pacjentka została przyjęta na Oddział Medycyny Paliatywnej. RANA Otwarta rana pełnej grubości skóry w okolicy krzyżowej o wielkości 48 mm x 43 mm i głębokości 11 mm, rozciągająca się w kierunku tkanki podskórnej. W dnie rany obszary żółtej, rozpływnej martwicy i zlepów włóknika, bez intensywnego zapachu. Na obrzeżu rany tkanka ziarninowa. Brzegi rany podminowane, niezwiązane z dnem rany. Wysięk o charakterze surowiczym w ilości umiarkowanej. Skóra w okolicy rany zaczerwieniona. Słaby ból podczas zmiany opatrunku (VAS ). Ostatnio leczona gazikami nasączonymi Polseptolem, zmienianymi razy dziennie. Brak cech gojenia rany, wykonano zdjęcie ( r.). DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA Przerwanie ciągłości skóry na całej jej grubości. Brak cech infekcji rany. Niewielki ból podczas zmiany opatrunków. OPIEKA Zastosowanie leczenia mającego na celu oczyszczenie rany i likwidację bólu. Zastosowanie leków przeciwbólowych w celu zmniejszenia bólu. Zastosowanie nowoczesnych metod profilaktyki przeciwodleżynowej. Zastosowanie środków mają- Tabela obserwacji pacjentki K. L., 78 lat. cych na celu poprawienie stanu skóry wokół rany. Higiena i codzienna ocena skuteczności profilaktyki przeciwodleżynowej. CEL Oczyścić ranę. Zapobiec ewentualnej infekcji rany. Zmniejszyć dolegliwości bólowe. Doprowadzić do zagojenia rany. Prowadzić prawidłową profilaktykę przeciwodleżynową. Poprawić jakość życia pacjentki. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest zastosowanie środka powodującego oczyszczanie rany Octenisept oraz zmiana opatrunku 3 razy dziennie. Codzienna obserwacja rany ze względu na proces oczyszczania. Pielęgnacja skóry wokół rany Barrier Cream (Tena). Profilaktyka przeciwodleżynowa. Prowadzenie prawidłowego odżywiania i suplementacji witaminy C. PRZEBIEG PROCESU GOJENIA SIĘ RANY Po 1. tygodniu zaobserwowano oczyszczenie dna rany, jaskrawoczerwoną, czystą ziarninę z dwoma zlepami włóknika, nieznaczne zwiększenie długości i głębokości rany po oczyszczeniu. tydzień długość szerokość głębokość martwica ziarnina wysięk rodzaj przyjęcie 4,8 cm 4,3 cm 1,1 cm 30% 70% umiarkowany sur 1. 5,0 cm 4, cm 1, cm 0% 90% umiarkowany sur 8. 4,6 cm,8 cm 0,7 cm 0% 100% mały sur 1. 4, cm 1,9 cm 0,4 cm 0% 100% śladowy sur 16., cm 0.7 cm 0, cm 0% 100% śladowy sur Przejście na leczenie opatrunkami hydrokoloidowymi Granuflex Pasta pokryty płytką. Po 8 tygodniach całkowite oczyszczenie rany, żywe ziarninowanie od dna, mała ilość wysięku. Utrzymano leczenie opatrunkami hydrokoloidowymi zmienianymi co 3-4 dni. Po 1 i 16 tygodniach intensywne ziarninowanie, naskórkowanie, obkurczanie rany, zmniejszenie jej wymiarów. Leczenie opatrunkiem hydrokoloidowym Granuflex kontynuowano do wyleczenia rany (tydzień 19.). PRAKTYCZNE PORADY Bardzo ważna jest edukacja pacjenta i jego rodziny z zakresu higieny i prowadzenia działań profilaktycznych, zapobiegających nawrotom i nowym odleżynom. Stosowanie skutecznej profilaktyki przeciwodleżynowej (zmiany pozycji, podpórki, materac przeciwodleżynowy). Zdjęcie 1. Przyjęcie Zdjęcie. Tydzień 1. Zdjęcie 3. Tydzień 8. Zdjęcie 4. Tydzień 1. Zdjęcie 5. Tydzień www. mojarana.pl

12 1 1 1 ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, Warszawa /TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie 009 ConvaTec. Piśmiennictwo: 1. Van Rijswijk. Ingredient-based wound dressing classification. JOWC 15: 1; World Union of Healing Societies (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd. 007.

13 Parametry doboru antyseptyku w procesie leczenia rany przewlekłej mgr farmacji Marzena Korbecka Rany przewlekłe to problem dotyczący coraz większej części społeczeństwa. Rany te mogą powodować ból i dyskomfort chorego trwający tygodniami, a nawet miesiącami. Niewłaściwe leczenie ran skutkuje nie tylko wydłużeniem procesu gojenia, lecz także powiększeniem samej rany, dlatego tak ważnym wydaje się zarówno ustawiczne podnoszenie kwalifikacji personelu, jak i edukowanie pacjentów oraz poszukiwanie skutecznych metod leczenia. Jednym z istotnych problemów w leczeniu ran jest zakażenie lub zanieczyszczenie rany drobnoustrojami. Szczególnie niebezpieczna sytuacja ma miejsce wtedy, gdy infekcja rany spowodowana jest bakteriami opornymi na antybiotyki. Jak udowodniono w licznych badaniach, zastosowanie mają tu nie tylko hydrowłókniste opatrunki ze srebrem jonowym o szerokim spektrum działania, lecz także konieczne jest zastosowanie skutecznego antyseptyku o działaniu miejscowym. Podręczniki zalecają stosowanie środków antyseptycznych wyłącznie w przypadkach już stwierdzonego zakażenia rany. Przyczyn takiego zalecenia należy upatrywać w doświadczeniu i przyjęciu założenia, że środki antyseptyczne negatywnie wpływają na proces gojenia w ranie, ponieważ stanowią przeszkodę w tworzeniu się nowych komórek. Rzeczywiście zarzut ten dotyczy wielu środków antyseptycznych używanych w dotychczasowej terapii leczenia rany. Stosowanie tzw. tradycyjnego leczenia ran i rutynowe stosowanie antybiotyków, rivanolu, wody utlenionej, kwasu bornego, chloraminy, chlorheksydyny, fioletu krystalicznego na ich powierzchnię nie należy do działań godnych polecenia nie gwarantują one sukcesu terapeutycznego, a na dodatek często powodują zahamowanie procesu gojenia w ranie. Wybierając preparat antyseptyczny, powinniśmy się kierować przede wszystkim zasadą Primum non nocere ( Po pierwsze nie szkodzić ). Antyseptyk stosowany w terapii leczenia rany powinien być prawidłowo dopuszczony do obrotu na rynku zgodnie z prawem obowiązującym w naszym kraju powinien być zarejestrowany jako produkt leczniczy (lek). Tylko taka rejestracja i związane z nią informacje o produkcie dają gwarancję, że zostały przeprowadzone rzetelne badania kliniczne, które potwierdzają skuteczność leczniczą oraz brak skutków ubocznych, w tym toksycznych odczynów. Ponadto gwarantuje ona bezpieczeństwo pacjentowi i personelowi medycznemu również ze strony odpowiedzialności zawodowej za wykonywane czynności. Środek antyseptyczny stosowany w leczeniu ran nie powinien zaburzać procesów gojenia w ranie zawierać substancji toksycznych (nie tylko dotyczy to substancji czynnych, ale także substancji występujących często jako środki konserwujące) WSKAZANIA Zagrożenie zakażeniem rany Podejrzenie zakażenia rany Zakażenie rany Tabela 1. powodować reakcji oporności na drobnoustroje powodować uszkodzenia tkanki otaczającej ranę powodować bólu Powinien stwarzać możliwość łączenia z opatrunkiem na ranę posiadać szerokie spektrum działania mikrobójczego penetrować i usuwać biofilm bakteryjny być gotowy do użycia z możliwością rozcieńczenia być bezbarwny nadawać się do długotrwałego stosowania bez jednoczesnego wywołania skutków ubocznych i utraty skuteczności posidać dopuszczenie do obrotu jako produkt lecznczy. Nowoczesny środek antyseptyczny działa na wielu płaszczyznach profilaktycznie, leczniczo, nie zaburzając naturalnego procesu tworzenia się nowych komórek w ranie. Niewiele jest takich produktów na rynku spełniających większość z oczekiwanych parametrów. Do takich nowoczesnych antyseptyków zalicza się dostępny od kliku lat preparat na bazie octenidyny, który ponownie został zarejestrowany jako produkt leczniczy (lek) pod nazwą handlową Octenisept. Na koniec chciałabym przedstawić wskazania do zastosowania antyseptycznego produktu Octenisept w leczeniu ran (tabela 1.). DEFINICJA naloty na powierzchni rany niekorzystne warunki zmiany opatrunku ryzko manipulacji pacjenta w obrębie opatrunku trudne warunki higieniczne klasyczne miejscowe objawy zakażenia i brak mikrobiologicznie potwierdzonej obecności drobnoustrojów klasyczne miejscowe objawy zakażenia i potwierdzona mikrobiologicznie obecność drobnoustrojów 13 www. convatec.pl

14 14 Właściwe zastosowanie nowoczesnych opatrunków ConvaTec Rozwój kategorii nowoczesnych opatrunków umożliwia chorym z ranami przewlekłymi swobodny ich wybór. Jest jednak niezwykle ważne, aby specjaliści tak dobierali i rekomendowali zastosowanie poszczególnych opatrunków, by były one używane zgodnie ze wskazaniami i zaleceniami producentów. Powszechnie wiadomo, że każdy z opatrunków dostępnych na rynku spełnia różne funkcje i tylko właściwe zastosowanie w zależności od poziomu wysięku, stanu rany (martwica, infekcja itd.) czy etapu gojenia przyniesie oczekiwane rezultaty terapeutyczne. Dalece niekorzystne jest mylenie opatrunków o bardzo zbliżonej nazwie, ale spełniających zupełnie inne funkcje. Sytuacja ta jest również niekorzystna dla chorego, gdyż z powyższych powodów wielokrotnie dochodzi do zamiany tych produktów. Powstaje zatem pytanie: jak uniknąć niewłaściwego zastosowania opatrunków? Pierwszym kryterium oceny rany powinien być rodzaj wysięku. W zależności od jego intensywności i czynników takich jak zakażenie czy obecność martwicy lekarz lub pielęgniarka prowadząca pacjenta powinni zadecydować o doborze opatrunku. Ma to kolosalne znaczenie w przypadku zalegania wysięku na powierzchni rany. Niska chłonność opatrunku (lub wręcz jej brak) będzie sprzyjała występowaniu krytycznej kolonizacji bakteryjnej, infekcji, by w finale doprowadzić do uszkodzenia zdrowej skóry wokół rany (maceracja). W wielu ranach mamy do czynienia z umiarkowanym i obfitym poziomem wysięku. Odpowiednim zatem postępowaniem będzie zastosowanie opatrunków mających zdolności pochłaniania wysięku i zatrzymywania go w swojej strukturze. Przykładem takich opatrunków będą opatrunki produkowane przy użyciu technologii Hydrofiber. Do nich zaliczany jest AQUACEL. Opatrunek ten zbudowany jest z chłonnych hydrowłókien, które w kontakcie z wysiękiem zamieniają się w koherentny żel, wiążąc skutecznie wysięk i zatrzymując go wewnątrz własnych struktur. Gdy szkodliwe składniki wysięku są izolowane, nie dochodzi do jego zalegania na powierzchni rany, co zmniejsza ryzyko kolonizacji bakteryjnej i sprzyja przyspieszeniu ziarninowania. AQUACEL powinien być zastosowany, gdy ilość wysięku przewyższa zdolności chłonne opatrunku hydrokoloidowego (Granuflex ). Gdy doprowadzimy ranę do oczyszczenia z martwicy suchej (chirurgicznie lub wspomagając procesy autolityczne np. opatrunkiem Granugel ), zazwyczaj warto zastosować opatrunek AQUACEL. W przypadku pojawienia się cech zakażenia lub wystąpienia ryzyka kolonizacji bakteryjnej rozwiązaniem optymalnym będzie zastosowanie kolejnego opatrunku opartego na technologii Hydrofiber, z aktywnymi jonami srebra AQUACEL Ag. Zmiana lub usuwanie opatrunków są bardzo łatwe, gdyż bez problemu zdejmiemy je z rany. W nielicznych przypadkach zbyt mocnego przylegania do łożyska rany Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care możemy zwilżyć opatrunek roztworem soli fizjologicznej lub płynem antyseptycznym zawierającym roztwór octenidyny (Octenisept ). W ranach suchych należy dążyć do nawilżenia powierzchni rany i doprowadzić do jej oczyszczenia. W tej sytuacji stosuje się opatrunki wysoce uwodnione, w postaci żelu. Przykładem takiego opatrunku będzie Granugel lub inny opatrunek (często mylony z opatrunkiem AQUACEL z powodu bardzo podobnej nazwy), który jest wysoko uwodnionym żelem w formie płytki podobnej do galaretki. Opatrunki w formie żelu, dzięki wysokiej zawartości wody, zapewniają nawilżenie rany i utrzymują wilgotne środowisko na jej powierzchni. Mają jednak niewielkie właściwości chłonne. Zastosowanie opatrunków w postaci żelu w przypadku rany z umiarkowanym lub obfitym wysiękiem lub z martwicą rozpływną może spowodować niekorzystne skutki, opóźniające proces gojenia się rany. Różnica w działaniu pomiędzy opatrunkami opartymi na technologii Hydrofiber (AQUACEL, AQUACEL Ag czy Versiva XC ) i tymi w postaci żelu jest BARDZO ISTOTNA. Te pierwsze mają za zadanie chłonąć szkodliwe składniki wysięku i zatrzymywać je we własnych strukturach oraz zapewniać /TM oznacza zarejestrowany znak towarowy ConvaTec Inc. Prawa autorskie 008 ConvaTec.

15 wilgotne środowisko leczenia rany, z kolei te w postaci żelu doprowadzają do nawilżenia łożyska rany, wspierają autolityczne oczyszczenie rany z martwicy lub po prostu nawilżają ranę. Dodatkową zaletą opatrunków opartych na technologii Hydrofiber (takich jak AQUACEL czy AQUACEL Ag) jest możliwość formowania ich w dowolny kształt, co pozwala na zaopatrzenie wielu ran o różnym kształcie i różnej głębokości. Dzięki zamianie w koherentny żel podczas kontaktu z wysiękiem opatrunki te Mając na względzie dobro pacjentów i ułatwienie właściwego zastosowania opatrunków będących w ofercie firmy ConvaTec, chciałbym zarekomendować poniższy schemat. Jeżeli ktokolwiek z Państwa będzie miał wątpliwości, który z opatrunków powinien być zastosowany u danego pacjenta (proszę zwrócić uwagę na istotne różnice w zastosowaniu podobnie nazwanych opatrunków), firma ConvaTec przygotowała odpowiednie materiały W wielu przypadkach warto również zadać sobie pytanie: jakie cechy powinien spełniać idealny opatrunek? Te najczęściej wskazywane przez specjalistów cechy są następujące: zapewnienie fizjologicznej ciągłości rany zapewnienie prawidłowej termoregulacji pochłanianie wysięku ochrona przed zakażeniem zapewnienie prawidłowej wymiany gazów Dobór opatrunku Indywidualnie dostosuj do rodzaju rany Dostosuj do fazy gojenia rany Uwzględnij przeciwwskazania idealnie dopasowują się do powierzchni rany, nie pozostawiając pustych przestrzeni, w których może dojść do namnażania bakterii. Możliwe jest dodatkowe zastosowanie opatrunku wtórnego (Granuflex Extra Thin, Granuflex Signal czy przylepna Versiva XC ), co dodatkowo zwiększy możliwości chłonne i ułatwi prawidłowe zarządzanie wysiękiem. edukacyjne dostępne u naszych Przedstawicieli. Wielce zasadne jest twierdzenie, iż nie znajdziemy dwóch takich samych ran. Dlatego też należy zawsze ocenić przyczynę powstania rany, jej podłoże, etap, na którym się znajduje, zanim zdecydujemy się na wybór jakiegokolwiek opatrunku. zapewnienie optymalnego ph zapewnienie wilgotnego środowiska łatwość aplikacji hipoalergiczność ekonomiczność dla pacjenta Gdy już ocenimy daną ranę i zdecydujemy się na wybór jednego z opatrunków ConvaTec, warto pamiętać poniższą rekomendację: Mały / umiarkowany wysięk Umiarkowany / intensywny wysięk Rany płytkie Opatrunki hydrokoloidowe Rodzina opatrunków Rany zainfekowane / zagrożone infekcją Żelujący opatrunek piankowy Rany głębokie Żel lub pasta Opatrunki oparte na technologii Hydrofiber 15

16 1 1 1 Nowa, wzmocniona wersja paska 1 Dodatkowe włókna wzmacniające,,, ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, Warszawa /TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie 009 ConvaTec Inc., ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, Warszawa ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 6, Warszawa 1. World Union of Healing Societies (WUWHS) Principles of best practice: Wound Exudate and the role of dressings: A consensus document. London MEP Ltd Robinson BJ. The use of a Hydrofiber dressing in wound management. Journal of Wound Care. 000; 9: www. mojarana.pl

17 Porównanie kosztów opieki nad pacjentem z nietrzymaniem stolca przy zastosowaniu tradycyjnych metod oraz systemu Flexi-Seal FMS Patryk Martynus Brand Manager Wound Therapeutics & Critical Care System do kontrolowanej zbiórki stolca Flexi-Seal FMS ułatwia opiekę nad pacjentem z nietrzymaniem stolca o konsystencji płynnej lub półpłynnej. Stanowi innowacyjne podejście do opieki nad pacjentem, przy jednoczesnym zapewnieniu efektywności cenowej jego zastosowania. teraz w nowej ulepszonej wersji teraz w nowej ulepszonej wersji Oznakowana strzykawka. Zaznaczono na niej skalę do 45 ml, co zmniejsza ryzyko nadmiernego napełnienia balonika i dyskomfortu pacjenta. teraz w nowej ulepszonej wersji Dla firmy ConvaTec badzo ważne są głosy naszych Klientów. Często kierujemy się zasadą: Pielęgniarki mówią, my słuchamy. To właśnie dzięki takim głosom możemy zaoferować system Flexi-Seal FMS w nowej, ulepszonej wersji. System Flexi-Seal FMS został zaprojektowany, aby minimalizować ryzyko Nowe opakowanie mniejsze i zrobione z podlegającego recyklingowi plastiku. Informacja o produkcie mniejsza i bardziej przyjazna dla użytkownika. Port do irygacji oznaczony kolorem niebieskim ułatwia prawidłowe zastosowanie systemu. ulepszonej wersjiteraz w nowej Miękki, elastyczny, silikonowy rękaw odprowadzający zapewnia efektywny przepływ stolca. uszkodzenia skóry, minimalizować ryzyko wystąpienia zakażenia, eliminować nieprzyjemne zapachy, poprawiać komfort pracy personelu medycznego oraz poprawiać jakość życia pacjentów. W minionym okresie do systemu Flexi-Seal FMS zostało wprowadzonych kilka zmian. Miękki, niskociśnieniowy balonik retencyjny zapewnia komfort pacjentowi, zmniejsza ryzyko uszkodzenia odbytnicy oraz minimalizuje ryzyko kontaktu kału ze skórą pacjenta. Zamknięty worek zbiorczy zapewnia skuteczną zbiórkę stolca. Zużyte materiały / środki wspomagające / wyroby medyczne Opieka nad chorym z nietrzymaniem stolca jest związana z szeregiem kosztów bezpośrednich i pośrednich. W większości przypadków nie zastanawiamy się, jak wiele z tych kosztów wpływa na końcową ocenę efektywności poszczególnych rozwiązań. Materiały i wyroby medyczne: podkłady / prześcieradła pieluchomajtki rurki, cewniki doodbytnicze worki do zbiórki stolca Materiały i środki wspomagające: leki regulujące biegunkę środki do mycia pacjenta rękawiczki ubranie ochronne pielęgniarki środki do pielęgnacji skóry opatrunki Koszty pośrednie, takie jak: pralnia magazynowanie środków utylizacja zużytych materiałów Najczęściej występujące koszty prezentuje obok grafika 1. Grafika Bezpłatna linia informacyjna:

18 Pamiętajmy, że ryzyko powstania odleżyn u pacjenta z nietrzymaniem stolca jest -krotnie większe 1. Nietrzymanie stolca jest jednym z czynników ryzyka uszkodzenia skóry. Rzeczą, o której najczęściej zapominamy, są koszty pracy personelu medycznego. Pielęgniarka w czasie jednej zmiany zajmuje się 3 epizodami nietrzymania stolca wśród swoich pacjentów oraz asystuje przy kolejnych 3 epizodach (łącznie 9 epizodów na dobę przy zaangażowaniu pielęgniarek). Pielęgniarki najczęściej spędzają około 0 minut przy jednym epizodzie nietrzymania stolca. Na podstawie wyników badania rynkowego pośród 0 pielęgniarek OIOM w USA 3 stwierdzono, że: Efektywna kontrola i odprowadzanie stolca mogą zmniejszyć koszty związane z opieką nad pacjentem: mniejsze zużycie materiałów i środków wspomagających znacznie mniejsze zaangażowanie personelu medycznego mniejsze ryzyko uszkodzenia skóry i rozwoju infekcji na skutek zabrudzenia stolcem 4. Przyjrzyjmy się zestawieniu zużycia niezbędnych środków. Zestawienie zużycia środków niezbędnych do zapewnienia opieki nad 1 chorym z nietrzymaniem płynnego lub półpłynnego stolca* Rodzaj środka Liczba zużytych jednostek na dobę** Zastosowanie tradycyjnych środków Przy zastosowaniu systemu Flexi-Seal FMS Prześcieradła 1 0 Podkłady 9 1 Pieluchomajtki 9 0 Fartuchy ochronne 18 0 Rękawiczki ochronne 18 Środki myjące 9 0 Środki do oczyszczenia rany 9 0 Opatrunki na ranę 1 0 Środki do pielęgnacji skóry 9 0 Utylizacja odpadów 3 kg 1 kg Zaangażowany czas pracy pielęgniarek 360 minut 0 minut *Dane uzyskane w trakcie wywiadów w 4 oddziałach intensywnej terapii w Warszawie. **Przy założeniu 9 epizodów nietrzymania stolca i 0 minut pracy każdej zaangażowanej pielęgniarki. Dzięki zastosowaniu systemu Flexi-Seal FMS możemy znamiennie zmniejszyć koszty związane z opieką nad pacjentem z nietrzymaniem stolca. Szczegóły obrazuje grafika. Piśmiennictwo: 1. Theaker C. Mannan M. Ives N. Soni N. Risk factors for pressure sores in the critically ill. Anaesthesia. 000 Mar; 55 (3): Brown DS. Perineal dermatitis risk factors: clinical validation of a conceptual framework. Ostomy Wound Manage Nov- Dec; 41 (10): 46-8, 50, ConvaTec FMS cost-effectiveness study. Prepared by the Lewin Group Data on file, ConvaTec. 4. Gray M. Preventing and managing perineal dermatitis: a shared goal for wound and continence care. J Wound Ostomy Continence Nurs. 004 Jan-Feb; 31 (1 Suppl): S-9; quiz S10-. Review. Porównanie całkowitych kosztów opieki nad 10 pacjentami z nietrzymaniem stolca* zł zł 18 /TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie 009 ConvaTec Inc. Grafika. Tradycyjne środki Przy wykorzystaniu systemu Flexi-Seal FMS /TM oznacza zarejestrowany znak towarowy ConvaTec Inc. Prawa autorskie 008 ConvaTec.

19 Ciśnienie śródbrzuszne nowy istotny klinicznie parametr w praktyce oddziałów chirurgicznych i intensywnej terapii Nadciśnienie śródbrzuszne poprzez ucisk na przeponę wywołuje spadek czynnościowej pojemności zalegającej płuc, a tym samym zwiększone ryzyko powstawania ognisk niedodmy i na jej podłożu zapalenia płuc. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego wywołuje także zmiany w mechanice układu oddechowego utrudniające wentylację zarówno spontaniczną, jak i zastępczą. W zakresie ośrodkowego układu nadciśnienie śródbrzuszne powoduje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i spadek przepływu mózgowego. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego upośledza także przepływ nerkowy i może prowadzić do spadku diurezy aż do całkowitej anurii. Upośledzenie przepływu w naczyniach krezki spowodowane przez IAH wywołuje z kolei niedokrwienie jelit i nasiloną translokację toksyn i bakterii ze światła jelita. Najczęstszymi przyczynami nadciśnienia śródbrzusznego na oddziałach intensywnej terapii są masywna resuscytacja płynowa po dużych urazach lub oparzeniach oraz niedokrwienie jelit po dużych zabiegach z zakresu chirurgii naczyniowej. W zapewnieniu prawidłowego przepływu krwi w narządach jamy brzusznej istotnym parametrem oprócz ciśnienia śródbrzusznego jest także średnie ciśnienie tętnidr n. med. Dariusz Onichimowski W ostatniej dekadzie obserwujemy znaczący wzrost zainteresowania nadciśnieniem śródbrzusznym oraz zespołem ciasnoty śródbrzusznej jako przyczynami zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów leczonych na oddziałach chirurgicznych oraz na oddziałach intensywnej terapii. Dr n. med. Dariusz Onichimowski, Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie Ze względu na stale zwiększającą się dostępność oprzyrządowania do pomiaru ciśnienia śródbrzusznego, pomiar tego parametru staje się coraz częstszy w praktyce klinicznej oddziałów chirurgicznych i intensywnej terapii w polskich szpitalach. Ciśnienie śródbrzuszne (IAP) to statyczne ciśnienie panujące pomiędzy organami jamy brzusznej. U zdrowych osób wynosi ono około 0-5 mm Hg. U krytycznie chorych pacjentów IAP zmienia się w zależności od rodzaju i ciężkości choroby. Podniesienie IAP o więcej niż 15 mm Hg może spowodować znaczące dysfunkcje narządów wewnętrznych, a w konsekwencji śmierć pacjenta. Podwyższone ciśnienie śródbrzuszne jest często spotykane na oddziałach intensywnej terapii, dość często także na oddziałach chirurgicznych. Na ciśnienie to mają bezpośredni wpływ: objętość narządów litych i jamistych, patologie zajmujące miejsce, takie jak obrzęk, krew, płyn, guzy, a także stany ograniczające rozszerzanie się powłok jamy brzusznej, jak na przykład blizny oparzeniowe i obrzęk powłok jamy brzusznej. Stały lub powtarzający się wzrost IAP powyżej 1 mm Hg jest określany jako nadciśnienie śródbrzuszne (IAH). Większość klinicystów niepokoi ciśnienie śródbrzuszne rzędu 0-5 mm Hg. Taka wartość ciśnienia jest łatwo wykrywalna poprzez badanie fizykalne, jako silnie napięty brzuch. Jednak wartości badalne w ten sposób znacznie przekraczają poziom ciśnienia, który może powodować dysfunkcję narządów. Brak interwencji przy wzroście IAP powyżej 5 mm Hg wiąże się ze znacznym wzrostem śmiertelności. 19 www. mojarana.pl

20 cze. Wypadkową obu ciśnień jest brzuszne ciśnienie perfuzyjne (APP). [Brzuszne ciśnienie perfuzyjne (APP) = średnie ciśnienie tętnicze (MAP) minus ciśnienie śródbrzuszne (IAP), APP = MAP - IAP]. Brzuszne ciśnienie perfuzyjne ma większą wartość niż ciśnienie śródbrzuszne, ph krwi tętniczej czy poziom mleczanów we krwi w prognozowaniu dysfunkcji narządów wewnętrznych i rokowaniu przeżycia. Niemożność utrzymania brzusznego ciśnienia perfuzji powyżej 60 mm Hg przez 3 dni jest związane ze zwiększeniem śmiertelności. W przypadku utrzymywania się wysokich wartości ciśnienia śródbrzusznego może dojść do rozwoju brzusznego zespółu kompartmentowego (ACS), określanego także jako zespół ciasnoty śródbrzusznej. Zespół ten jest definiowany jako utrzymujące się ciśnienie śródbrzuszne powyżej 0 mm Hg, powiązane z dysfunkcją lub niewydolnością narządów. Najczęstsze dysfunkcje narządów to: kwasica metaboliczna, skąpomocz (pomimo podawania płynów), wzrost prężności dwutlenku węgla we krwi (mimo zwiększonej wentylacji), obniżenie prężności tlenu we krwi niezależne od podawanego tlenu i PEEP, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Pierwotny zespół ciasnoty śródbrzusznej to stan związany z urazem lub chorobą w jamie brzusznej lub miednicy, który często wymaga interwencji chirurgicznej. Wtórny zespół odnosi się do stanów, których przyczyna nie leży w regionie brzucha czy miednicy, np.: sepsa i związana z nią zwiększona przepuszczalność śródbłonka, oparzenia, stan po masywnej resuscytacji płynowej. Nawrotowy zespół ciasnoty śródbrzusznej odnosi się do sytuacji, gdy powraca on, pomimo uprzedniego leczenia pierwotnego lub wtórnego zespołu. Śmiertelność pacjentów z rozpoznanym zespołem ciasnoty śródbrzusznej sięga 4%. Pewne rozpoznanie możliwe jest jedynie na podstawie pomiaru ciśnienia śródbrzusznego. Badanie fizykalne jest niewystarczające do wykrywania nadciśnienia śródbrzusznego (czułość 40-61%, swoistość 45-76%). World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) zaleca skriningowe badanie IAP u każdego pacjenta przyjętego na oddział intensywnej terapii. Wykonanie tego pomiaru jest szczególnie zasadne u pacjentów po rozległych zabiegach przeprowadzonych w jamie brzusznej, po urazach jamy brzusznej, pacjentów z objawami zespołu ciasnoty śródbrzusznej (skąpomocz, hipoksja, kwasica metaboliczna) oraz po intensywnej terapii płynowej (> 3000 ml/4 h). Pomiar ciśnienia śródbrzusznego dostarcza dodatkowych informacji dotyczących stanu pacjenta, pomaga w zaplanowaniu poszczególnych strategii leczenia, a także stanowi dodatkową ocenę jego przebiegu. 0 Piśmiennictwo: Uraz Obrzęk/płyn Guz 1. Ivatury R. Abdominal Compartment Syndrom, Landes Bioscience, Georgetown, Texas, Malbrain M., Van Regenmortel N., Cheatham M.L. Abdominal Compartment Syndrome in Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine (Vincent J.-L.), Springer 007;