KARTA INFORMACYJNA KLIENTA

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "KARTA INFORMACYJNA KLIENTA"

Bożena Czyż
8 lat temu
Przeglądów:

1 KARTA INFORMACYJNA KLIENTA Imię I Nazwisko: Data Urodzenia: Inne imiona / nazwiska używane w ciągu ostatnich ośmiu lat: Adres domowy: Soc Sec #: Numer Ulicy Nawa Ulicy Miasto Kod Zip Stan Telefon Domowy #: Telefon Kom. #: Nazwa I adres pracodawcy : Numer Ulicy Nawa Ulicy Miasto Kod Zip Stan Adres Zawód : Telefon do pracy #: Data rozpoczęcia pracy : Kontakt awaryjny: Name Telephone number Skąd usłyszałeś o naszym biurze

2 FOR OFFICE USE ONLY DATE: PROVIDED WTDN Y N AF: CC: AC: 13 7 JNT IND Ch 13 Plan Reaffirm: Surrender: Issues: STAN CYWILNY Nigdy nie żonaty / zamężna Żonaty / zamężna mieszkają razem Żonaty / zamężna nie mieszkają razem Mieszka z partnerem Rozwiedziony / a Wdowiec / wdowa Jeśli rozwiedziony / a; data sfinalizowania rozwodu: Wymień wszystkie osoby zamieszkujące z tobą oprócz współmałżonka / ki: Imię I Nazwisko Wiek Pokrewieństwo Zatrudniony? Tak Nie Czy którakolwiek z mieszkających z tobą osób dokłada się do kosztów utrzymania? Jeśli tak, to ile? Wymień wszystkie osoby na twoim utrzymaniu NIE mieszkające z tobą: Imię I Nazwisko Wiek Pokrewieństwo Alimenty? TAK NIE Jeśli tak, ile I jak często INFORMACJA O WSPÓŁMAŁŻONKU

tobą oprócz współmałżonka / ki: Imię I Nazwisko Wiek Pokrewieństwo Zatrudniony? Tak Nie Czy którakolwiek z mieszkających z tobą osób dokłada się do kosztów utrzymania?

3 [Wypełnij tą sekcję nawet jeśli współmałżonek nie skłąda razem z tobą wniosku o upadłość, chyba że nie mieszkacie razem] Imię I Nazwisko: Data Urodzenia: Inne imiona / nazwiska używane w ciągu ostatnich ośmiu lat: Adres Domowy: Numer Ulicy Nawa Ulicy Miasto Kod Zip Stan Soc Sec #: Telefon Domowy #: Telefon Kom. #: Nazwa I adres pracodawcy : Numer Ulicy Nawa Ulicy Miasto Kod Zip Stan Adres Zawód : Telefon do pracy #: Data rozpoczęcia pracy : Wymień wszystkie swoje adresy pod którymi przebywałeś przez ostatnie 3 lata: Czy kiedykolwiek składałeś bankructwo? Jeśli tak, wymień wszystkie bankructwa jakie składałeś I ich wynik. Data złożenia Rozdział 7, 11, 13, 12 Wynik (odrzucone czy pozytywne)

#: Nazwa I adres pracodawcy : Numer Ulicy Nawa Ulicy Miasto Kod Zip Stan Adres email: Zawód : Telefon do pracy #: Data rozpoczęcia pracy : Wymień wszystkie swoje adresy pod

4 BANKI I KONTA FINANSOWE Wymień OTWARTE konta finansowe (czekowe, oszczędnościowe, CD, Christmas Klub, konta brokerskie itp), otwarte na twoje nazwisko, lub gdzie figurujesz jako współwłaściciel, nawet jeśli konto ma negatywny balans. Jeśli nie ma żadnych, zaznacz w kwadracie obok. Typ konta Nazwa banku I nr. konta Obecny balans None Jeśli jest współwłaściciel, podaj nazwisko Czy jakiekolwiek konta finansowe zostały ZAMKNIĘTE w ciągu ostatnich dwóch lat (24 miesiące)? Jeśli tak, wymień je poniżej: Typ konta Bank I nr konta Data zamknięcia Stan konta w momencie zamknięcia POJAZDY Czy posiadasz jakiekolwiek pojazdy? (włączając, motocykle, łodzię ciężarówki rekreacyjne itp.) Jeśli tak, wymień je poniżej: Rodzaj, model I rok produkcji Przebieg Data zakupu Jeśli zapłaconew całości, napisz ZAPŁACONE. Jeśli nie, napiszwynosi balans Kto jest właścicielem?

konta Obecny balans None Jeśli jest współwłaściciel, podaj nazwisko Czy jakiekolwiek konta finansowe zostały ZAMKNIĘTE w ciągu ostatnich dwóch lat (24 miesiące)?

5 DOCHÓD DŁUŻNIK: Jak często masz wypłatę? Zaznacz jedno: Tygodniowo Co dwa tygodnie Dwa razy w miesiącu Miesięcznie Wypłata brutto (przed podatkiem I potrąceniami): Wypłata netto ( po podatku I potrąceniach: Dochód dodatkowy (druga praca, ubezpieczenie społeczne, emertyura, dochód z wyjajmu itp.). Wyjaśnij, podaj kwotę i częstotliwość otrzymywania: Miesięcznie brutto: Miesięcznie netto: Jak często otrzymuje wypłatę? Zaznacz jedno: WSPÓŁMAŁŻONEK Tygodniowo Co dwa tygodnie Dwa razy w miesiącu Miesięcznie Wypłata brutto (przed podatkiem I potrąceniami): Wypłata netto ( po podatku I potrąceniach: Dochód dodatkowy (druga praca, ubezpieczenie społeczne, emertyura, dochód z wyjajmu itp.). Wyjaśnij, podaj kwotę i częstotliwość otrzymywania: Miesięcznie brutto: Miesięcznie netto: PROSZĘ WYPEŁNIĆ TYLKO KOSZTY KTÓRE PAŃSTWA DOTYCZĄ; NIE WYPEŁNIAĆ WSZYSTKIEGO Rent lub mortgage ( T ) ( I ) Koszty medyczne Drugi mortgage Działalność charytatywna Płatność za kondo Niania Prąd Opieka Gaz Pożyczka samochodowa Woda Wywóz śmieci Pożyczka studencka Telefon Czesne Telefon komórkowy Benzyna

ubezpieczenie społeczne, emertyura, dochód z wyjajmu itp.). Wyjaśnij, podaj kwotę i częstotliwość otrzymywania: Miesięcznie brutto: Miesięcznie netto: Jak często otrzymuje wypłatę?

6 Telewizja kab / sat Przejazdy pociągiem / autobusem Internet Ubezpieczenie samochodu Ubezpieczenie na życie ( nie potrącane z wypłaty) PRZYCHÓD NETTO OGÓŁEM KOSZTY NETTO OGÓŁEM: PODATKI : OGÓŁEM: WYPOSAŻENIE DOMU I RZECZY OSOBISTE Proszę wymienić każdą rzecz która znajduje się w twoim posiadaniu I ma wartość ponad Meble, urządzenia kuchenne, instrumenty muzyczne, antyki, dzieła sztuki, urządzenia elektroniczne, zegarki, biżuteria itp. Jeśli nie posiadasz nic takiego, zaznacz kwadrat obok. Czy któreś z tych rzeczy są ubezpieczone? PRZEDMIOT SZACUNKOWA OBECNA WARTOŚĆ NIERUCHOMOŚCI Czy posiadasz nieruchomość lub aktualnie spłacasz mortgage na nieruchomość? Jeśli tak, wymień rodzaj, adres, datę zakupu I aktualną wartość nieruchomości: / / / / Typ Adres Data zakupu Cena zakupu Obecna wartość

.00. Meble, urządzenia kuchenne, instrumenty muzyczne, antyki, dzieła sztuki, urządzenia elektroniczne, zegarki, biżuteria itp. Jeśli nie posiadasz nic takiego, zaznacz kwadrat obok.

7 KONTA / FUNDUSZE EMERYTALNE Wymień wszystkie konta I fundusze emerytalne jakie posiadasz (IRA, 401k, unijne, rządowe, wojskowe itp) Jeśli nie posiadasz, zaznacz kwadrat obok Typ konta / właściciel Data rozpoczęcia świadczeń Obecna wartość POSIADANE BIZNESY Czy ty lub współmałżonek posiadacie lub posiadaliście w ciągu ostatnich sześciu lat biznes? Partnerstwo w biznesie? Jeśli tak, wymień: Rodzaj biznesu Data otwarcia / zamknięcia Roczny przychód brutto Właściciele biznesu: Rekordy I księgi: Czy jakikolwiek biznes został zamknięty, przekazany lub zamknięty (lub dochód z biznesu) w ciągu ostatnich trzech lat? Aktywa biznesu: PYTANIA RÓŻNE DOTYCZĄCE TWOICH FINANSÓW Większość moich długów związanych jest z: Biznes Podatki Postępowanie sądowe Problemy domowe Mortgage lub płatności za samochód Kart kredytowe I rachunki medyczne Ogólny dochód brutto (przed potrąceniami) ze wszystkich źródeł: Ty Współmałżonek 2013 (do teraz) 2013 (do teraz) ŹRÓDŁO DOCHODU:

Jeśli tak, wymień: Rodzaj biznesu Data otwarcia / zamknięcia Roczny przychód brutto Właściciele biznesu: Rekordy I księgi: Czy jakikolwiek biznes został zamknięty, przekazany lub zamknięty (lub

8 W następnym roku spodziewam/y się że dochód: [podniesie się] [obniży się] [pozostanie taki sam] Czy ty lub współmałżonek otrzymujesz jakiekolwiek świadczenia z tytułu inwalidztwa, czasowej niezdolno,sci do pracy, emerytury? Jeśli tak, ile miesięcznie: Czy oddałeś, wymieniłeś, przekazałeś lub sprzedałeś KOMUKOLWIEK, również członkowi rodziny COKOLWIEK warte więcej niż w ciągu ostatnich 5-ciu lat? Jeśli tak, wymień poniżej: Przedmiot Wartość Data transferu Do kogo Ile posiadasz aktualnie gotówki? Czy podżyrowałeś pożyczkę dla kogoś? Czy jakakolwiek twoja własność znajduje się w posiadaniu kogoś innego lub jest zarejestrowana na inne niż twoje zazwisko? Czy twoje nazwisko znajduje się na czyimś innym koncie bankowym lub czyjejś innej własności? Czy pozywasz kogoś lub masz prawo do pozwania kogoś do odszkodowania zdrowotnego lub w celu odzyskania należnych kwot pieniężnych? Z wyłączeniem alimentów, czy zapłaciłeś lub przekazałeś jakieś pieniądze członkowi rodziny z jakiegokolwiek powodu w ciągu ostatniego roku? Czy rozliczyłeś się z podatku za ostatnie 4 lata? Czy dokonałeś większych zakupów (ponad ) za pomocą karty kredytowej w ciągu ostatnich 3-ech miesięcy? Oprócz zwykłych płatności, czy zapłaciłeś jakiemukolwiek wierzycielowi ponad w ciągu ostatnich 90-ciu dni? Czy miałeś jakiekolwiek zajęcia wypłaty lub mienia w ostatnim roku? Czy jakiekolwiek mienie lub aktywa zostały ci odebrane w ciągu ostatniego roku? Czy nieruchomość została zajęta lub zwrócona wierzycielowi w ciągu ostatnich 120-tu dni? Have you made a gift or contribution of more than during the past year?

00 w ciągu ostatnich 5-ciu lat? Jeśli tak, wymień poniżej: Przedmiot Wartość Data transferu Do kogo Ile posiadasz aktualnie gotówki? Czy podżyrowałeś pożyczkę dla kogoś?

9 Czy doznałeś jakichkolwiek strat z tytułu pożaru, kradzieży itp w ostatnim roku? Czy dokonan zajęcia kwoty na twoim koncie bankowym, z powodu długu w ciągu ostatnich 90-ciu dni? Czy zaciągnąłeś jakiekolwiek pożyczki w ciągu ostatnich 3-ech miesięcy? Czy doknałeś przelewu / transferu salda na kartach kredytowych w ciągu ostatnich 3-ech miesięcy? Czy jesteś winien pieniądze z tytułu rozwodu? Czy masz nakazane płacenie alimentów? Jeśli tak, czy świadczenia są przeterminowane? Czy płaciłęś komukolwiek za negocjacie zadłużenia lub bankructwo w ostatnim roku? Czy ktoż z twoich krewnych zmarł niedawno I istnieje możliwość odziedziczenia przz ciebie spadku? Czy kiedykolwiek otrzymałeś, lub jesteś uprawniony do otrzymania w ciągu następnych dwóch lat, jakiegokolwiek spadku, sumy pieniędzy lub wypłaty z ubezpieczenia na życie? Czy posiadasz aktywne umowy, np wynajmu (włączając wynajem samochodu), wystawioną na sprzedaż nieruchomość, udziały itp, gdzie wciąż należne są ci pieniądze? Czy należy ci się zwrot podatku? Ile wynosi twój zwrot podatku? Czy zmienione zostało jakiekolwiek potrącenie z twojej wypłaty w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy? Czy założyłeś fundusz powierniczy w ciągu ostatnich 10-ciu lat? Czy otrzymujesz jakikolwiek dochód z funduszu powierniczego? Czy posiadasz dochód z tytułu szlachectwa, praw do wydobywania metali / kamieni szlachetnych, rud metali, ropy, praw autorskich lub licencji? Czy posiadasz prawo do użytkowania nieruchomości należącej do kogoś innego? Czy posiadasz jakiekolwiek akcje lub inne papiery wartościowe? Czy posiadasz magazyn? Jeśli tak, wymień co w nim jest: Czy posiadasz skrytkę bankową? Jeśli tak, wymień co w niej jest: Czy jest coś jeszcze o czym twój adwokat powinien wiedzieć?

Czy jesteś winien pieniądze z tytułu rozwodu? Czy masz nakazane płacenie alimentów? Jeśli tak, czy świadczenia są przeterminowane?

10 Jeśli tak, wymień: Data : Podpis : Podpis Współmałżonka:

Podobne dokumenty

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika 2. Nr sprawy 3. Nr dokumentu F- 062/1 OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej Podstawa prawna: Art. 180 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.