FORMULARZ OFERTOWY. Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:

Transkrypt

1 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi I. OFERTĘ SKŁADA: Nazwa Wykonawcy wpisany do: NIP REGON Adres: Telefon: Rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy..... pod nr KRS... lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej... Fax: WYKONAWCA: To małe/średnie przedsiębiorstwo Pochodzi z innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej Pochodzi z innego państwa nie będącego członkiem Unii Europejskiej tak/nie* tak/nie* tak/nie* *niepotrzebne skreślić 1

2 II. OFERTA WYKONAWCY My, niżej podpisani, niniejszym oświadczamy, co następuje: Oferujemy, zgodnie z wymaganiami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wykonanie przedmiotu zamówienia tj.: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi 1. Cena oferty wg przedmiotu zamówienia określonego w SIWZ wynosi: etap diagnostyczny (66 placówek) cena jednostkowa oferty (netto) - kontrola 1 placówki (słownie: ) podatek od towarów i usług (VAT) wg stawki 23 % (słownie: ) cena jednostkowa oferty (brutto) - kontrola 1 placówki (słownie: ) zł gr zł gr zł gr łączna cena oferty (netto) - cena jedn. netto x 66 (słownie złotych ) łączna cena oferty (brutto) - cena jedn. brutto x 66 (słownie złotych ) zł gr zł gr 2. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń. Tym samym zobowiązujemy się do spełnienia wszystkich warunków zawartych w SIWZ. 3. Oferujemy termin płatności. dni (min. 30 dni) od daty dostarczenia faktury do Zamawiającego. 4. Podane w Ofercie ceny obejmują pełny przedmiot i zakres zamówienia zgodnie z zasadami i warunkami określonymi w SIWZ a także uwzględniają wszystkie składniki związane z realizacją przedmiotu zamówienia wpływające na wysokość ceny. 5. Oświadczamy, że złożona oferta jest ważna przez 30 dni od dnia składania ofert. 6. Oświadczamy, że w przypadku wyboru naszej oferty zawrzemy umowę z Zamawiającym zgodnie z Wzorem umowy, stanowiącym Załącznik nr... do SIWZ. 7. Oświadczamy, że poniższe części zamówienia zlecimy podwykonawcom*. (zakres/nazwa podwykonawcy) 8. Osoba upoważniona do kontaktów z Zamawiającym: 2

3 tel.... faks: Informacje zawarte na stronach stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy O Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane przez Zamawiającego. * 11. Inne ważne informacje nie podane wyżej. 12. Do oferty załączamy poniższe dokumenty lub oświadczenia: 1/... 2/...../... *niepotrzebne skreślić.. Miejscowość i data Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpis * jeżeli wymagana jest reprezentacja łączna 3

4 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 2 do SIWZ Przedmiot zamówienia W ramach realizacji umowy nr 1/2-3/1/2016/97/640 zawartej pomiędzy Centrum Onkologii - Instytutem im. Marii Skłodowskiej - Curie a Ministrem Zdrowia (umowa wieloletnia, zawarta do 31 grudnia 2024 roku) na realizację zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy stanowiącego część Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, Centrum Onkologii zobligowane jest do przeprowadzenia kontroli jakości przesiewowych badań cytologicznych. Kontrola jakości przesiewowych badań cytologicznych prowadzona będzie u: 1) 66 świadczeniodawców realizujących etap diagnostyczny w Programie profilaktyki raka szyjki macicy Koszt całkowity przeprowadzenia 1 kontroli świadczeniodawcy realizującego etap diagnostyczny wynosi maksymalnie 1500zł. Koszt całkowity przeprowadzenia około 66 kontroli etapu diagnostycznego wyniesie nie więcej niż zł. Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy. Wykonawca kontroli przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób do przeprowadzenia kontroli. Kompetencje do przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych etapu diagnostycznego świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy: - wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są cytodiagności oraz byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK). - Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP. W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania jednocześnie. Kontrole będą przeprowadzane przez osoby spełniające warunek bezstronności w stosunku kontrolowanych świadczeniodawców.

5 Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący. Wykonawca kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.: - pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru), - przekazaniu protokołów pokontrolnych świadczeniodawcy, Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r. W sytuacji zgłaszanych przez świadczeniodawcę wątpliwości co danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień. Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w tym zakresie.

6 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 3 do SIWZ Zasady realizacji kontroli świadczeniodawców Programu profilaktyki raka szyjki macicy etapu diagnostycznego w zakresie jakości badań cytologicznych. Zadanie finansowane przez Ministra Zdrowia w ramach programu wieloletniego pn. Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, w zakresie zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy Kontrola wykonywana jest w oparciu o imienne upoważnienia Ministra Zdrowia i wymaga wizytacji świadczeniodawcy. 2. Kontrola obejmuje okres od do roku oraz od do roku. 3. Centralny Ośrodek Koordynujący przeprowadzi postępowanie o udzielenie zamówienia publicznego, w wyniku którego wybrany zostanie wykonawca kontroli etapu diagnostycznego obejmującej świadczeniodawców w całym kraju. 4. Firma wyłoniona w drodze przetargu przedstawi COK pełną informację o kompetencjach poszczególnych osób, które będą prowadziły kontrole. Osoby kontrolujące winny spełniać wymagania i posiadać kompetencje zgodne z wykazem wymagań stanowiącym Załącznik nr 1 oraz Załącznik 1a. Podpisane Załącznik nr 1 i Załącznik nr 1a muszą być dostarczone do COK. 5. Wykonawcy kontroli jakości wybrani w drodze przetargu zobowiązani są do spełniania kryterium bezstronności, co potwierdzają poprzez dostarczenie do COK podpisanego Załącznika nr Po wyłonieniu wykonawcy kontroli, uzyskaniu z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia listy świadczeniodawców w Programie profilaktyki raka szyjki macicy, COK występuje do Ministerstwa Zdrowia o wydanie upoważnień do prowadzenia kontroli. 7. Kontroli poddanych zostanie 100% świadczeniodawców, którzy wykazują się wykonywaniem kontraktu na realizację Programu profilaktyki raka szyjki macicy w etapie diagnostycznym, wg listy uzyskanej z Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, po zakończeniu procesu kontraktowania świadczeniodawców w 2017 roku. 1

7 8. Kontrola świadczeniodawców przeprowadzana jest w oparciu o kryteria określone w Protokole opracowanym przez Centralny Ośrodek Koordynujący, stanowiącym Załącznik nr Firma wyłoniona w przetargu na przeprowadzenie kontroli zajmie się również obsługą administracyjną kontroli tj.: - pisemnym powiadomieniem kontrolowanego świadczeniodawcy o terminie i zakresie kontroli (za potwierdzeniem odbioru), - przekazaniem protokołów pokontrolnych świadczeniodawcy, Centralnemu Ośrodkowi Koordynującemu oraz odpowiednim dla siedziby świadczeniodawcy OW NFZ (za potwierdzeniem odbioru) w nieprzekraczalnym terminie do dnia 30 listopada 2017 r. 10. W przypadku zgłaszania przez świadczeniodawcę wątpliwości do danych zawartych w protokole z kontroli jakości oraz wniosków końcowych, kontrolerzy zobowiązani są udzielić dodatkowych pisemnych wyjaśnień. 11. Dane uzyskane podczas kontroli, zawarte w protokole będą poddane analizie i wykorzystane do przygotowania podsumowań z realizacji programu, jak również opracowania wniosków co do przyszłych działań w zakresie kształtu i realizacji programu. Wykaz załączników: 1. Załącznik nr 1 - Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy, 2. Załącznik nr 1a - Oświadczenie o doświadczeniu pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, 3. Załącznik nr 2 - Oświadczenie o spełnianiu kryterium bezstronności wobec kontrolowanego świadczeniodawcy, 4. Załącznik nr 3 Protokół z kontroli jakości świadczeniodawców etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy. 2

8 Załącznik nr 1 Wymagania dla osób, które będą realizowały kontrole świadczeniodawców etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy : Wykształcenie co najmniej średnie medyczne (rekomendowani są cytodiagności, byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK). Co najmniej roczne doświadczenie w pracy w SIMP potwierdzone stosownym oświadczeniem (Załącznik 1a). W przypadku, gdy 1 osoba nie spełnia jednocześnie w/w wymogów, możliwe jest prowadzenie kontroli przez 2 osoby spełniające wymagania równocześnie... Imię i nazwisko (czytelnie) 3

9 Załącznik 1a., dnia.2017 r. Miejscowość OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am. (podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres)... Imię i nazwisko (czytelnie) 4

10 Załącznik nr 2., dnia.2017 r. Miejscowość OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 3: Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy. Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym bocznym do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej. Jestem również świadoma/y, że: biorąc udział w kontroli mogę zostać z niej wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub będącą przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności; wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli. Ponadto zobowiązuję się do: informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy; przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku nr 3 do niniejszego oświadczenia... Imię i nazwisko (czytelnie) 5

11 Załącznik nr 4 do SIWZ PN 158/17/KE Lista placówek etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy do kontroli jakości w 2017 roku 1. Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu, ul. Hirszfelda 12, , Wrocław; 2. Wojewódzkie Centrum Medyczne Dobrzyńska, ul. Dobrzyńska 21/23, Wrocław; 3. Zakład Patomorfologii Hist-Med S. C., ul. Henryka Michała Kamieńskiego 73 A, Wrocław; 4. Specjalistyczny Szpital Ginekologiczno-Położniczy im. E. Biernackiego w Wałbrzychu, ul. Ignacego Paderewskiego 10, Wałbrzych; 5. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy, ul. Jarosława Iwaszkiewicza 5, Legnica; 6. Centrum RFD Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Leśna 8, Lubin; 7. Wojewódzkie Centrum Szpitalne Kotliny Jeleniogórskiej, ul. Michała Kleofasa Ogińskiego 6, Jelenia Góra 8. Diagnostyka Consilio Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Kosynierów Gdyńskich 61a, Łódź; 9. Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy, ul. I. Romanowskiej 2, Bydgoszcz; 10. Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu, ul. Dr. Ludwika Rydygiera 15/17, Grudziądz; 11. SPZOZ 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, ul. Powstańców Warszawy 5, Bydgoszcz; 12. Patolog S.C. J&J Głowaccy Prac. Prof. i Diag. Onkolog., ul. Janiny Bartkiewiczówny 85, Toruń; 13. NZOZ Pracownia Patomorfologii Diagmed Maria Mazurkiewicz, ul. Osiek 25, Fabianki; 14. Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr Jana Biziela w Bydgoszczy, ul. Ujejskiego 75, Bydgoszcz; 15. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 4 w Lublinie, ul. Dr. K. Jaczewskiego 8, Lublin; 16. Centrum Medyczne Luxmed Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Radziwiłłowska 5, Lublin; 17. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej, ul. Terebelska 57-65, Biała Podlaska; 18. Top Medical Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Zana 29, Lublin; 19. NZOZ Zakład Patomorfologii Alfamed S. C. Edward Ćwierz, Paweł Ćwierz, Aleje Jana Pawła II 10, Zamość;

12 20. Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wlkp. Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Jana Dekerta 1, Gorzów Wielkopolski; 21. Cytodiagnostyczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Bohaterów Westerplatte 9, Zielona Góra; 22. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, ul. Rzgowska 281/289, Łódź 23. Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Uniwersytecki w Krakowie, ul. Kopernika 36, Kraków; 24. NZOZ Ginekologii i Położnictwa Gemelli Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Os. Jagiellońskie 1, Kraków; 25. Diagnostyka Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Życzkowskiego 16, Kraków; 26. NZOZ Śródmieście Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Długa 38, Kraków; 27. NZOZ Vera Pracownia Cytologiczna, ul. Rusznikarska 17/319, Kraków; 28. Miejskie Centrum Ginekologiczno-Cytologiczne Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Józefa Sowińskiego 19, Tarnów; 29. Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, ul. Wołoska 137, Warszawa; 30. Instytut Matki i Dziecka, ul. Kasprzaka 17 A, Warszawa; 31. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Wawelska 15b, Warszawa; 32. NZOZ Centrum, ul. Ks. Niedziałka 14, Siedlce; 33. Wojewódzki Szpital Zespolony w Płocku, ul. Medyczna 19, Płock; 34. Synevo Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Gdecka 3b, Warszawa; 35. Invicta Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Trzy Lipy 3, Gdańsk; 36. Mazowiecki Szpital Specjalistyczny Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Juliana Aleksandrowicza 5, Radom; 37. Gałczyński i Wspólnicy Spółka Jawna, ul. Brzeska 131, Siedlce; 38. Loma Laboratorium Medyczne, ul. Małe Przedmieście 14, Olesno; 39. Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Leżajsku, ul. Leśna 22, Leżajsk; 40. Medlifecover Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Korczyńska 31, Krosno; 41. NZOZ Padomed, ul. Kazimierza Pułaskiego 1 B, Rzeszów; 42. SP ZOZ Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego, ul. M. Skłodowskiej- Curie 26, Białystok; 43. Niepubliczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej Gin-Med S.C. Wspólnicy: K. Maksimowicz, E. Suchecka, M. Sztromajer, Z. Kowalczuk, ul. Siewna 2, Białystok; 44. Akademicki Ośrodek Diagnostyki Patomorfologicznej i Genetyczno-Molekularnej, ul. Waszyngtona 13, Białystok; 45. Medyczne Laboratorium Diagnostyczne Cytomed, ul. Pułaskiego 26a, Suwałki; 46. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne, ul. Dębinki 7, Gdańsk; 47. Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza w Chojnicach, ul. Leśna 10, Chojnice;

13 48. Samodzielny Publiczny Specjalistyczny Zakład Opieki Zdrowotnej, ul. Juliana Węgrzynowicza 13, Lębork; 49. Szpital św. Jana, ul. Dra Józefa Balewskiego 1, Starogard Gdański; 50. Szpital Specjalistyczny Nr 2 W Bytomiu, ul. Stefana Batorego 15, Bytom; 51. Ewa Kapuśniak, Jaremi Waleczek - Centrum Medyczne Femina S.C., ul. Kłodnicka 23, Katowice; 52. Megrez Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Edukacji 102, Tychy; 53. Cieszyński Ośrodek Patomorfologii Intra P. Wandzel, H. Molak-Olczak, E. Rolnik-Ćwiertnia Spółka Jawna, ul. Bielska 4, Cieszyn; 54. Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, Gliwice; 55. Świętokrzyskie Centrum Onkologii Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Kielcach, ul. Artwińskiego 3, Kielce; 56. NZOZ Zakład Patologii Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, ul. Jagiellońska 70, Kielce; 57. Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego Zakład Patomorfologii El-Pat Lekarze Jewusiak i Wesołowski - Spółka Partnerska, ul. Królewiecka 146, Elbląg; 58. Pracownia Konsultacyjno - Terapeutyczna Marta Kopczyńska, ul. Wilimowo 4, Wilimowo; 59. Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Polna 33, Poznań-Jeżyce; 60. Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie, ul. Szpitalna 45, Konin; 61. Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, ul. Garbary 15, Poznań-Stare Miasto; 62. NZOZ Pracownia Cytodiagnostyki Ginekologicznej, ul. Królowej Jadwigi 4, Leszno; 63. NZOZ Pracownia Cytodiagnostyki Ginekologicznej, ul. Bukowa 1, Poznań; 64. Zakład Diagnostyki Cytologicznej, ul. Słowackiego 14, Pleszew; 65. Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego PUM, ul. Unii Lubelskiej 1, Szczecin; 66. NZOZ Meditest Diagnostyka Medyczna, ul. Bronisławy 14 D, Szczecin.

14 Załącznik nr 5 do SIWZ (Załącznik nr 3 do załącznika nr 3 do SIWZ) PROTOKÓŁ Z KONTROLI JAKOŚCI ŚWIADCZENIODAWCÓW ETAPU DIAGNOSTYCZNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA SZYJKI MACICY WYKONYWANEJ W RAMACH ZADANIA PN. KOORDYNACJA I MONITOROWANIE JAKOŚCI PROFILAKTYKI RAKA PIERSI I RAKA SZYJKI MACICY Miejscowość Data [rrrr-mm-dd] Numer protokołu kontroli /2017 Nazwa świadczeniodawcy Adres świadczeniodawcy Ulica i numer Miejscowość Kod pocztowy Telefon Imię kierownika kontrolowanej placówki Nazwisko kierownika kontrolowanej placówki Ocena realizacji umowy z NFZ w zakresie Programu Profilaktyki Raka Szyjki Macicy (zwanego dalej Programem) nr: Od kiedy Placówka uczestniczy w realizacji Programu (data rozpoczęcia realizacji) [rrrr-mmdd] Okres objęty kontrolą jakości badań placówki: Osoby przeprowadzające kontrolę Imię Nazwisko Numer upoważnienia wydanego przez Ministerstwo Zdrowia Przedstawiciele świadczeniodawcy uczestniczący w kontroli Imię Nazwisko Stanowisko służbowe

15 1. Liczba wykonywanych badań cytologicznych w ramach Programu jak i poza Programem od do od do Liczba wykonanych badań cytologicznychginekologicznych w Programie Liczba wykonanych badań cytologicznychginekologicznych poza Programem Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne

16 2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY Imię Nazwisko data uzyskania specjalizacji [rrrr-mm-dd] Kwalifikacje tytuł/stopień naukowy Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych w Programie Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych poza Programem Liczba wszystkich ocenionych badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)

17 2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu DIAGNOŚCI LABORATORYJNI* Kwalifikacje Imię Nazwisko Data uzyskania specjalizacji z cytomorfologii medycznej Doświadczenie w skryningu (w latach) Ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych w Programie Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych poza Programem Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie) *Jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.

18 2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING Imię Nazwisko Kwalifikacje (doświadczenie w latach, kursy etc.) Kwalifikacje Doświadczenie w latach Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych w Programie Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznyc h poza Programem Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)

19 2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu SPECJALIŚCI PATOMORFOLODZY Imię Nazwisko data uzyskania specjalizacji [rrrr-mm-dd] Kwalifikacje tytuł/stopień naukowy Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych w Programie Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych poza Programem Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)

20 2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu DIAGNOŚCI LABORATORYJNI* Kwalifikacje Imię Nazwisko Data uzyskania specjalizacji z cytomorfologii medycznej Doświadczenie w skryningu (w latach) Ukończenie przynajmniej 2-tyg. kursu zakończonego egzaminem Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych w Programie Liczba ocenionych badań cytologicznychginekologicznych poza Programem Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie) *Jeżeli diagnosta lab. nie wykonuje przynajmniej 7000 badań cyt./rok w kontrolowanej pracowni, ale zatrudniony jest dodatkowo w innej pracowni cytologicznej, należy dostarczyć Oświadczenie wg dołączonego wzoru.

21 2. Wykaz personelu posiadającego kwalifikacje zaangażowanego w realizację Programu INNE OSOBY REALIZUJĄCE SKRYNING Imię Nazwisko Kwalifikacje (doświadczenie w latach, kursy etc.) Kwalifikacje Doświadczenie w latach Liczba Liczba ocenionych badań ocenionych badań cytologicznychginekologicznycginekologicznych cytologicznych- w Programie poza Programem Liczba wszystkich badań cytologicznych: w Programie, poza Programem oraz badań cytologicznych innych niż ginekologiczne (łącznie)

22 3. Liczba i odsetek badań dodatnich wykonanych w ramach Programu Liczba badań dodatnich uzyskanych w ramach Programu Odsetek badań dodatnich uzyskanych w ramach Programu od do od do ,0% 0,0% 4. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla Pracowni ogółem Rodzaj zmiany Liczba % Liczba % ASC-US 0,0% 0,0% LSIL 0,0% 0,0% ASC-H 0,0% 0,0% HSIL 0,0% 0,0% Rak płaskonabłonkowy 0,0% 0,0% AGC 0,0% 0,0% Adenocarcinoma gruczolakorak in situ (AIS) 0,0% 0,0% Adenocarcinoma gruczolakorak 0,0% 0,0% Inne nowotwory 0,0% 0,0% RAZEM 0,0% 0,0% Rozmazy nienadające się do oceny 0,0% 0,0%

23 4a. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla poszczególnych cytotechników dla okresu od do Cytotechnik Rodzaj zmiany Imię Nazwisko ASC-US LSIL ASC-H HSIL Rak płaskonab łonkowy AGC Adenocarc inoma gruczolak orak in situ (AIS) Adenocarc inoma gruczolak orak Inne nowotwory Rozmazy nienadają ce się do oceny Liczba wszystkich ocenionych preparatów % % % % % % % % % %

24 4a. Liczba i odsetek poszczególnych rodzajów wykrytych zmian w Programie dla poszczególnych cytotechników dla okresu od do Cytotechnik Rodzaj zmiany Imię Nazwisko ASC-US LSIL ASC-H HSIL Rak płaskonab łonkowy AGC Adenocarc inoma gruczolak orak in situ (AIS) Adenocarc inoma gruczolak orak Inne nowotwor y Rozmazy nienadają ce się do oceny Liczba wszystkich ocenionych preparatów % % % % % % % % % %

25 5. Wewnętrzna kontrola jakości A. Reskryning Imię osoby wykonującej kontrolę Nazwisko osoby wykonującej kontrolę Kwalifikacje osoby wykonującej kontrolę Czy istnieje dokumentacja reskryningu? Opis sposobu prowadzenia dokumentacji reskryningu Sposób prowadzenia reskryningu 10% Reskrining pełny Inny Liczba i odsetek wykrytych niezgodności od do skontrolowanych badań wykrytych niezgodności od do skontrolowanych badań wykrytych niezgodności Liczba Odsetek 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Korelacja cyto-histologiczna B. Liczba i odsetek przypadków dodatnich zweryfikowanych histopatologicznie (lista w załączeniu) Liczba Odsetek Rodzaj niezgodności Czy i kto dokonał ponownej oceny preparatów cytologicznych, w których była niezgodność rozpoznania? od do ,0% od do ,0% Razem cały okres 0 0,0%

26 C. Opisać sposób uzyskiwania rozpoznań hist-pat od pacjentek z dodatnimi wynikami badania cytologicznego od do od do D. Czy w pracowni jest fizycznie dokumentacja wyników histopatologicznych od pacjentek z dodatnimi wynikami cytologicznymi? od do od do E. Konsultacje przypadków dodatnich i podejrzanych Liczba Odsetek od do od do ,0% 0,0% Imię Nazwisko Kwalifikacje Tryb wykonywania konsultacji Kto wykonuje? F. Jakość preparatów Barwienie Metoda barwienia Papanicolaou Czy w Pracowni są odczynniki do metody barwienia Papanicolaou Oznaczenie i sposób numeracji Opis sposobu oznaczenia preparatów na podstawie dokumentu Czy preparaty dodatnie są wykropkowane? G. Baza danych Elektroniczna czy papierowa? Ciągłość numeracji badań cytologicznych w pracowni Ciągłość prowadzenia rejestru badań Jeśli nie, dlaczego? Jeśli nie, dlaczego? Od kiedy jest prowadzony rejestr? H. Wyposażenie pracowni w sprzęt Liczba mikroskopów wysokiej jakości, umożliwiających uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy

27 6. Archiwizacja wyników badań i preparatów cytologicznych Czy jest prowadzona? Od kiedy jest prowadzona? Data założenia archiwizacji [rrrr-mmdd] Czy jest prowadzona prawidłowo, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 stycznia 2009 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych oraz wytycznych Polskiego Towarzystwa Patologów (Komisja ds. licencji PTP) W jaki sposób są przechowywane preparaty? Czy istnienie możliwość łatwego odnalezienia archiwalnego preparatu do ponownej oceny? W ciągu jakiego czasu (podać w godz.)? 7. Udział pracowników w kursach, konferencjach szkoleniowych, sympozjach i zjazdach naukowych z zakresu cytodiagnostyki szyjki macicy, w okresie Imię Nazwisko Stanowisko Data szkolenia Zakres szkolenia

28 8. Ogólna ocena - warunki zaliczenia kontroli Pracownia oraz personel spełnia warunki realizacji świadczeń gwarantowanych w Programie profilaktyki raka szyjki macicy etap diagnostyczny zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dn. 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2013 roku (Dz. U. z 2016r., poz z późn. zm.) w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych Warunki wymagane od świadczeniodawców: 1) medyczne laboratorium diagnostyczne wpisane do ewidencji prowadzonej przez Krajową Radę Diagnostów Laboratoryjnych lub zakład patomorfologii posiadający pracownię cytologiczną; 2) personel: a) lekarz specjalista patomorfologii lub anatomii patologicznej, b) diagności laboratoryjni posiadający tytuł specjalisty cytomorfologii medycznej lub posiadający udokumentowane umiejętności i udokumentowane odpowiednie doświadczenie (co najmniej 2 lata doświadczenia i ocena co najmniej przeparatów) w wykonywaniu badań cytologicznych; 3) wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną: - mikroskopy wysokiej jakości, umożliwiające uzyskanie powiększenia co najmniej 400 razy 4) wykonywanie przez każdą z osób* dokonujących oceny preparatów co najmniej badań cytologicznych rocznie * kwalifikacje personelu zgodnie z rozporządzeniem (liczba wykonywanych badań dotyczy całej działalności, również poza umową z NFZ) 5) wykonywanie w pracowni** badań cytologicznych rocznie **dotyczy całej działalności pracowni, również poza umową z NFZ 6) przesłanie wyniku do poradni, która pobrała materiał do badania, wterminie do 7dni roboczych od daty otrzymania preparatu Pracownia spełnia kryterium z Zarządzeniem Prezesa NFZ Nr 99/2015/DSOZ z dnia 22 grudnia 2015 r. wymagania wobec oferentów w etapie diagnostycznym: Sposób ustalenia rozpoznania: 1) Preparat cytologiczny inny niż ujemny musi być oceniany dwustopniowo: w tym co najmniej przez lekarza specjalistę w dziedzinie patomorfologii lub anatomii patologicznej

29 9. Wynik kontroli Kontrola zaliczona 10. Zalecenia pokontrolne 11. Uwagi (miejscowość, data) (czytelny podpis kontrolującego)

30 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 6 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Wykonawcę W imieniu.., ( pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b Pzp, tj.: 1) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia 3) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW (jeżeli dotyczy): Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: 1) * w zakresie : ** 2) * w zakresie : ** 3) * w zakresie : ** W załączeniu oświadczenie/nia o udostępnieniu zasobów. * wskazać podmiot ** określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu)... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

31 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 6a do SIWZ Oświadczenie Podmiotu pieczęć Lidera Konsorcjum Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez podmioty składający wspólna ofertę ("konsorcjum") W imieniu Konsorcjum:.., (nazwy wszystkich podmiotów składających ofertę wspólną) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy łącznie warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1b ustawy Prawo zamówie ń publicznych tj.: 1) posiadamy kompetencje lub uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania 2) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia 3) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia Miejscowość, data.. Czytelne podpisy osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotów składających wspólna ofertę lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.. (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeńw imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

32 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 6b do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Podmiotu udostępniającego Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu przez Podmiot Udostępniający W imieniu.., (nazwa podmiotu udostępniającego zasoby adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) niniejszym oświadczam/y, iż spełniamy warunki udziału w w/w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 2 i 3 Pzp tj.: 1) znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej lub finansowej pozwalającej na realizacje zamówienia* 2) posiadamy zdolności techniczne lub zawodowe pozwalając na realizacje zamówienia.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

33 Załącznik nr 7 do SIWZ, nr sprawy PN 158/17/KE [pieczątka firmowa] Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi WYKAZ OSÓB skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie dysponowania tymi osobami - zgodnie z zapisami SIWZ Rozdział VI pkt ) (nazwa i adres Wykonawcy) l.p. Imię i nazwisko Niezbędne uprawnienia, kwalifikacje, doświadczenie 1. Zakres czynności Informacja o podstawie dysponowania 2. UWAGA! Należy załączyć oświadczenia osób wymienionych w wykazie wg wzoru w załączniku nr , dnia r.... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

34 Załącznik nr ,dnia r. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż posiadam co najmniej roczne doświadczenie pracy w Systemie Informatycznym Monitorowania Profilaktyki, które nabyłem/am w:... (podać rodzaj wykonywanej pracy, bądź powód korzystania z SIMP oraz okres)... Imię i nazwisko (czytelnie)

35 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 8 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Wykonawcy Oświadczenie Wykonawcy W związku z udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi * Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 i 8 Pzp.. Miejscowość i data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 i 8 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.. (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

36 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 8a do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Lidera Konsorcjum Oświadczenie podmiotów składających wspólnie ofertę ("Konsorcjum") * Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 i 8 Pzp... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1i 8 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Konsorcjum lub pieczątka wraz z podpisem

37 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 8b do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy pieczęć Podmiotu udostępniającego zasoby Oświadczenie Podmiotu udostępniającego zasoby Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi Oświadczenie Podmiotu Udostępniającego w imieniu.., (pełna nazwa/firma Podmiotu Udostępniającego, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) * Niniejszym oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 i 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 i 8 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem

38 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 8c do SIWZ Oświadczenie Podwykonawcy pieczęć Podmiotu udostępniającego zasoby Oświadczenie Podwykonawcy W związku z udziałem realizacji zamówienia jako podwykonawca Wykonawcy. Składającego ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi w imieniu.., (pełna nazwa/firma Podwykonawcy, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Oświadczam/y, iż nie podlegam/y wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust. 1 i ust. 5 pkt. 1 i 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych... Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem * Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, lub art. 24 ust. 5 pkt. 1 i 8 Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem *niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Podmiotu Udostępniającego lub pieczątka wraz z podpisem

39 Postępowanie nr PN-158/17/KE Załącznik Nr 9 do SIWZ Oświadczenie pieczęć Wykonawcy Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi OŚWIADCZENIE (art. 24 ust. 11 Pzp) składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego informacji o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp (protokół z otwarcia ofert) w imieniu:..,... pełna nazwa/firma Wykonawcy, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) Ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego niniejszym oświadczam/y, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zachodzą przesłanki wykluczenia z art. 24 ust. 1 pkt. 23 Pzp. nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe, * lub należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe i składam wyjaśnienia i dowody, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie przedmiotowego zamówienia.*... *niepotrzebne skreślić.. Miejscowość, data.. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższym oświadczeniu są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. Czytelny podpis osób uprawnionych do składania oświadczeń w imieniu Wykonawcy lub pieczątka wraz z podpisem

40 Załącznik nr 10 do SIWZ PN 158/17/KE., dnia.2017 r. Miejscowość OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y oświadczam, iż wobec świadczeniodawców wymienionych w załączniku nr 4: Nie wchodzę w skład organów statutowych i nie pełnię funkcji kierowniczej u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola i nie jestem przedstawicielem tego świadczeniodawcy. Nie jestem małżonkiem, krewnym lub powinowatym w linii prostej, krewnym bocznym do czwartego stopnia, powinowatym bocznym do drugiego stopnia osoby wchodzącej w skład organów statutowych lub pełniącej funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem związany z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola lub przedstawicielem którejkolwiek z tych osób. Nie jestem pracownikiem świadczeniodawcy, którego dotyczy kontrola, zatrudnionym na podstawie umowy o pracę, wyboru, mianowania, powołania lub umowy cywilno - prawnej. Jestem również świadoma/y, że: biorąc udział w kontroli mogę zostać z niej wyłączona/y, jeżeli pomiędzy mną a osobą wchodzącą w skład organów statutowych lub pełniącą funkcje kierownicze u świadczeniodawcy lub będącą przedstawicielem świadczeniodawcy, zachodzi stosunek osobisty tego rodzaju, że mógłby wywołać wątpliwości co do mojej bezstronności; wymienione wyżej powody wyłączenia z kontroli, obowiązują także po ustaniu małżeństwa, przysposobienia, opieki lub kurateli. Ponadto zobowiązuję się do: informowania o każdej sytuacji zaistnienia przesłanek do wyłączenia mnie z prowadzenia kontroli u danego świadczeniodawcy; przeprowadzenia kontroli zgodnie z przyjętymi zasadami u świadczeniodawców wskazanych w załączniku nr 4 do SIWZ... Imię i nazwisko (czytelnie) 1

41 Załącznik nr 11 do SIWZ, nr sprawy PN 143/17/KE [pieczątka firmowa] Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych - etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi WYKAZ OSÓB skierowanych przez wykonawcę do realizacji zamówienia publicznego odpowiedzialnych za świadczenie usług, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, uprawnień niezbędnych do wykonania zamówienia publicznego, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności oraz informacją o podstawie dysponowania tymi osobami - zgodnie z zapisami SIWZ Rozdział VI pkt oraz Rozdział XX (nazwa i adres Wykonawcy) l.p. Imię i nazwisko cytodiagności TAK/NIE byli pracownicy WOK i byli pracownicy COK Zakres czynności Informacja o podstawie dysponowania 1. 2.

42 ..., dnia r.... podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy

43 Załącznik nr 12. do SIWZ Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej umowy w sprawie zamówienia publicznego UMOWA nr... zawarta w dniu r. w Warszawie pomiędzy: Centrum Onkologii Instytutem im. Marii Skłodowskiej Curie z siedzibą Warszawa, ul. Wawelska 15B, wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS , Regon , NIP , zwanym dalej Zamawiającym, w imieniu którego działa: Prof. dr hab. n. med. Jan Walewski Dyrektor a zwanym dalej Wykonawcą, wybranym w trybie przetargu nieograniczonego nr PN-158/17/KE/ na usługę przeprowadzenia kontroli jakości badań cytologicznych etap diagnostyczny - wykonywanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy i Programu profilaktyki raka piersi na podstawie art. 10 ust. 1 i art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych. 1 Przedmiot umowy 1. Na podstawie umowy Nr 1/2-3/1/2016/97/640 z dnia roku zawartej pomiędzy Ministrem Zdrowia a Centrum Onkologii Instytutem im. Marii Skłodowskiej-Curie na realizację zadania pn. Koordynacja i monitorowanie jakości profilaktyki raka piersi i raka szyjki macicy Zamawiający zleca, a Wykonawca zobowiązuje się do wykonania na rzecz Zamawiającego usług polegających na: Wykonaniu kontroli jakości badań skryningowych etapu diagnostycznego realizowanych w ramach Programu profilaktyki raka szyjki macicy w placówkach wskazanych w załączniku nr 5 do niniejszej umowy. 2. W dniu zawarcia niniejszej Umowy Wykonawca przekaże Zamawiającemu listę osób przydzielonych do kontroli poszczególnych placówek (wzór Zasada realizacji kontroli świadczeniodawców w zakresie jakości badań cytologicznych Metodologii Załączniki nr 3 do umowy. 3. Zamawiający przekaże otrzymane listy z wykazem osób i przyporządkowanych im placówek do skontrolowania, o których mowa w ust.2, do Ministerstwa Zdrowia występując o wydanie imiennych upoważnień do przeprowadzenia przedmiotowych kontroli. 4. Niezwłocznie po otrzymaniu imiennych upoważnień wydanych przez Ministra Zdrowia, uprawniających do prowadzenia kontroli, o której mowa w ust. 1, Zamawiający dostarczy je Wykonawcy. 2 Obowiązki Wykonawcy 1. Wykonawca zobowiązany jest wykonywać przedmiot umowy z należytą starannością, zgodnie z wytycznymi wskazanymi w Protokole z kontroli jakości świadczeniodawców etapu diagnostycznego Programu profilaktyki raka szyjki macicy wykonywanej w ramach 1