Informacje ogólne. NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o.,

Transkrypt

1 OGŁOSZENIE NR 5/NU-MED/2017 O NABORZE PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pt. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki. Informacje ogólne NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., ogłasza otwarty nabór placówek POZ do udziału w projekcie ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki. Projekt jest realizowany w ramach Działania 5.1 PO WER współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. DANE ZAMAWIAJĄCEGO: NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., ADRES: Tomaszów Maz., ul. Jana Pawła II 35 NIP , REGON Data publikacji ogłoszenia: Termin składania ofert: Niniejsze ogłoszenie zostało upublicznione na stronie internetowej Zamawiającego Cel postępowania rekrutacyjnego Celem rekrutacji jest wdrożenie programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi, w szczególności realizacja świadczeń zdrowotnych na poziomie POZ na rzecz pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka (kwalifikacja pacjentów do badań przesiewowych) oraz pogłębienie wiedzy lekarzy i pielęgniarek POZ z zakresu programu profilaktyki nowotworów głowy i szyi poprzez realizację cyklu szkoleń. Szczegółowe zasady dotyczące współpracy w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz udziału personelu medycznego POZ w szkoleniach zostaną określone w umowie o współpracy pomiędzy POZ i Zamawiającym. 1

2 Opis przedmiotu postępowania rekrutacyjnego Przedmiot rekrutacji: A- Realizacja świadczeń zdrowotnych na poziomie POZ na rzecz pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka: Świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) - jedna konsultacja: W ramach usługi lekarz POZ powinien wytypować wśród pacjentów ze swojej listy aktywnej, osoby które kwalifikują się do Programu (osoby z grupy wiekowej lat znajdujące się w grupie ryzyka tj. są wieloletnimi palaczami, nadużywają alkoholu, mają podwyższone ryzyko zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego) oraz przeprowadzić wywiad pod względem występowania jednego z 6 objawów (nie związanych z infekcją górnych dróg oddechowych) przez ponad 3 tygodnie tj.: pieczenie języka, niegojące się owrzodzenie oraz/lub czerwone albo białe naloty w jamie ustnej, ból gardła, przewlekła chrypka, guz na szyi, niedrożność nosa lub krwawy wyciek z nosa, ból w trakcie oraz/lub problemy z połykaniem. W przypadku występowania objawów: 1-wypełnienie Ankiety dot. czynników ryzyka w celu kwalifikacji pacjentów do programu (ankieta pełni rolę skierowania na podstawowy etap badań do poradni laryngologicznej), wypełnienie dokumentacji projektowej a następnie przekazanie adresów ośrodkówporadni laryngologicznych, w których pacjent będzie mógł wykonać badanie na etapie podstawowym, 2-przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz, 3-przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. W przypadku braku występowania objawów: 1-poinformowanie o wyższym ryzyku zachorowania na NGiSz, 2-przeprowadzenie rozmowy edukacyjnej dot. czynników ryzyka zachorowania na NGiSz; 3-przekazanie materiałów edukacyjnych dot. NGiSz. Rozliczeniu podlegają konsultacje, w wyniku których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu. Wynagrodzenie POZ: świadczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) - jedna konsultacja cena 48 zł brutto. Zamawiający oszacował średnią liczbę konsultacji, w wyniku których lekarz POZ poprawnie zakwalifikuje pacjentów do programu, przypadających na 1 placówkę POZ w czasie realizacji programu tj. do Na 1 placówkę POZ przypada średnio 70 konsultacji, to znaczy, że 1 placówka POZ powinna wytypować do programu średnio 70 pacjentów. 2

3 B Udział personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ (1 lekarka/lekarz i 1 pielęgniarka/pielęgniarz) w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego. Zakres tematyczny szkolenia: a) prowadzenie działań edukacyjnych w zakresie profilaktyki nowotworów głowy i szyi, b) znajomość metod diagnostycznych oraz dostępnych badań z uwzględnieniem ich właściwego doboru, c) umiejętności leczenia oraz terapii chorych z nowotworami głowy i szyi, d) umiejętności prowadzenia procesu rehabilitacji w/w osób po leczeniu, e) właściwa komunikacji z pacjentem onkologicznym (przygotowanie do diagnozy, motywowanie do leczenia), f) psychologiczne funkcjonowanie pacjentów onkologicznych, g) opieka psychologiczna, wsparcie emocjonalne, współpraca dla dobra chorego. Szkolenie będzie trwało 4 godziny, dokładny termin i miejsce szkolenia zostanie ustalony po zakończeniu naboru placówek POZ. Udział w szkoleniu wyznaczonych przez POZ osób jest obowiązkowy. Placówka nie może przystąpić do programu bez zadeklarowania udziału w szkoleniu wyznaczonego personelu. W związku z realizacją przez Zamawiającego obowiązku pozytywnego wpływu projektu na polityki horyzontalne UE, w tym głównie dotyczących równości szans kobiet i mężczyzn, w szkoleniach może wziąć udział określona wskaźnikiem liczba kobiet i mężczyzn. Z uwagi na strukturę zatrudnienia w placówkach POZ, która wskazuje na wyższy odsetek kobiet a także chęć wyrównania wskaźnika dostępności do specjalistycznych szkoleń dla kobiet i mężczyzn, Zamawiający przewidział udział w szkoleniach większej liczby kobiet (98K i 42M). W związku z tym pierwszeństwo w rekrutacji na szkolenia będą miały kobiety. Wskaźnik udziału kobiet i mężczyzn w szkoleniach dla POZ będzie monitorowany a Zamawiający zastrzega sobie prawo do ustalania z POZ składu personelu wytypowanego do szkoleń, tak by móc osiągnąć zakładany wskaźnik. 1. Oferent musi spełnić następujące warunki: Warunki udziału w postępowaniu rekrutacyjnym oraz opis sposobu dokonywania oceny ich spełniania - Podmiot, który prowadzi działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z określonymi w tym zakresie przepisami prawa, jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz współpracuje/zatrudnia co najmniej 1 lekarza rodzinnego lub innego lekarza z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów. 3

4 - Miejsce prowadzenia działalności leczniczej podmiotu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się na terenie jednego z województw: łódzkie, świętokrzyskie lub mazowieckie. - Deklaracja udziału w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego 2 osób z personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ. 2) Ocena spełniania przedstawionych powyżej warunków zostanie dokonana wg formuły: spełnia nie spełnia na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1. 3) Oferent, który nie spełni określonych powyżej warunków zostanie odrzucony z udziału w postępowaniu. Kryteria oceny oferty Informacja o wagach punktowych lub procentowych przypisanych do poszczególnych kryteriów oceny oferty Zamawiający oceni i porówna jedynie te oferty, które nie zostaną odrzucone przez Zamawiającego. Oferty zostaną ocenione przez Zamawiającego w oparciu o następujące kryteria i ich znaczenie: KRYTERIUM Znaczenie procentowe kryterium Maksymalna liczba punktów, jakie może otrzymać oferta za dane kryterium Kadra medyczna POZ (lekarze) 50 % 50 pkt Liczba pacjentów POZ 50 % 50 pkt Opis sposobu przyznawania punktacji za spełnienie danego kryterium oceny oferty - Punkty za kryterium KADRA MEDYCZNA POZ (lekarze) zostaną przyznane na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1, zgodnie z zastosowaniem poniższego schematu: POZ współpracuje lub zatrudnia 1 lekarza rodzinnego lub innego lekarza z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów = 0 pkt POZ współpracuje lub zatrudnia 2-3 lekarzy rodzinnych lub innych lekarzy z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów = 20 pkt POZ współpracuje lub zatrudnia 4 lub więcej lekarzy rodzinnych lub innych lekarzy z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów = 50 pkt - Punkty za kryterium Liczba pacjentów POZ zostaną przyznane na podstawie oświadczenia w Załączniku nr 1, zgodnie z zastosowaniem poniższego schematu: Liczba pacjentów POZ do = 0 pkt Liczba pacjentów POZ pow do = 20 pkt Liczba pacjentów POZ pow = 50 pkt 4

5 Podsumowanie i wybór oferty: Maksymalna liczba punktów możliwych do uzyskania przez placówkę POZ: 100 punktów. Zamawiający dokona wyboru 70 placówek POZ, które spełniają warunki udziału w postepowaniu oraz uzyskały największą liczbę punktów (Kadra medyczna POZ (lekarze) + Liczba pacjentów POZ) z zastrzeżeniem, że będą to: -23 placówki z woj. mazowieckiego, -23 placówki z woj. świętokrzyskiego, -24 placówki z woj. łódzkiego. Jeżeli w wyniku otwartego naboru placówek POZ Zamawiający nie uzyska wymaganej liczby placówek w jednym lub dwóch z w/w województw i jednocześnie w innym województwie zgłosi się większa liczba placówek POZ spełniających warunki udziału w postepowaniu, możliwy jest wybór placówek z województwa z większą liczbą ofert, z zastrzeżeniem, że łączna liczba wybranych placówek POZ wyniesie 70. Jeżeli w wyniku otwartego naboru placówek POZ zgłosi się większa liczba placówek POZ spełniających warunki udziału w postępowaniu (więcej niż 70 placówek), utworzona zostanie lista rezerwowa POZ. Jeśli w trakcie realizacji programu któreś z placówek zrezygnują z udziału w programie, na ich miejsce wejdą kolejne placówki z listy rezerwowej. 1. Ofertę należy sporządzić w języku polskim. 2. Oferta musi zawierać: Sposób przygotowania i złożenia oferty Wypełniony formularz ofertowy wraz z oświadczeniem Oferenta zgodny ze wzorem określonym w Załączniku nr 1, Oświadczenie oferentów - zgoda na przetwarzanie danych osobowych zgodne z Załącznikiem nr Wszelkie zmiany lub poprawki w tekście oferty muszą być naniesione czytelnie i parafowane przez osobę(osoby) podpisującą(ę) ofertę. 4. Oferta wymaga podpisu osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu składającego zgodnie z wymaganiami ustawowymi. Jeżeli ofertę podpisuje inna osoba, Oferent zobowiązany jest razem z ofertą przedłożyć swoje pełnomocnictwo. 5. Jakiekolwiek odstępstwo od wyżej wymienionego sposobu przygotowania oferty jest równoznaczne z jej odrzuceniem, ze względu niespełnienie kryteriów formalnych. 6. Podpisaną ofertę wraz z załącznikami należy przesłać: mailem na adres fundusze.tomaszow@nu-med.pl do dnia r. do godziny lub dostarczyć do siedziby Zamawiającego osobiście/listem poleconym/kurierem do dnia r. do godziny Decyduje data faktycznego wpływu oferty do Zamawiającego. Oferty, które wpłyną po terminie zostaną odrzucone. 5

6 Opakowanie/koperta powinna być oznaczona w następujący sposób: NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o ul. Jana Pawła II Tomaszów Mazowiecki Sekretariat p. 131 Nabór placówek POZ do Projektu-5/NU-MED/ Oferty niekompletne lub niezgodne z warunkami udziału w postępowaniu, będą odrzucone. 8. W toku badania oceny ofert Zamawiający może żądać od Oferentów wyjaśnień dotyczących treści oferty. 9. Pytania do niniejszego zapytania należy kierować na adres fundusze.tomaszow@numed.pl Harmonogram Termin wykonania przedmiotu postępowania rekrutacyjnego : A- Realizacja świadczeń zdrowotnych na poziomie POZ na rzecz pacjentów znajdujących się w grupie ryzyka: wrzesień 2017 czerwiec 2020 B- Udział personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ (1 lekarki/lekarza i 1 pielęgniarki/pielęgniarza) w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego: wrzesień -grudzień 2017 Z placówkami POZ, które spełniają warunki udziału w postępowaniu oraz uzyskają największą liczbę punktów zostanie zawarta umowa. Nastąpi to nie później niż do dnia r. Określenie warunków zawarcia umowy oraz zakresu zmian umowy 1.Zamawiający informuje, a POZ akceptuje, że w umowie będą znajdowały się m.in. następujące zapisy: a. POZ przekaże Zamawiającemu szczegółowe zasady przyjmowania pacjentów w ramach realizacji projektu oraz wskaże osoby odpowiedzialne za rozliczenia i koordynację działań w ramach projektu. b. Udział w szkoleniu wyznaczonych przez POZ osób jest obowiązkowy. c. POZ zobowiązuje się do tworzenia i przekazywania Zamawiającemu w okresach co dwa tygodnie dokumentacji związanej z uczestnikami projektu. d. Okresem rozliczeniowym realizację świadczeń zdrowotnych realizowanych przez POZ jest kwartał. Wynagrodzenie płatne jest raz na kwartał, w formie pieniężnej, w terminie 21 dni licząc od ostatniego dnia miesiąca kwartału świadczenia usług. e. POZ jest zobowiązany do podpisania z Zamawiającym umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych w ramach realizacji projektu. 6

7 Informacja o możliwości składania ofert częściowych Zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych lub wariantowych. Postanowienia dodatkowe i końcowe 1. Zamawiający zastrzega sobie prawo do unieważnienia postępowania na każdym jego etapie. 2. Zamawiający zastrzega sobie prawo wydłużenia terminu składania ofert. 3. Termin związania ofertą: 30 dni kalendarzowych od zakończenia terminu składania ofert. 4. Osoba do kontaktu w sprawie naboru: Agnieszka Piechna-Stępnicka, tel Złożenie oferty jest jednoznaczne z zaakceptowaniem powyższych zasad. 6. Wyniki naboru zostaną ogłoszone na stronie internetowej Zamawiającego: W załączeniu: 1 Załącznik nr 1 Formularz ofertowy wraz z oświadczeniem POZ 2 Załącznik nr 2 Oświadczenie oferentów - zgoda na przetwarzanie danych osobowych 7

8 Załącznik nr 1 do ogłoszenia NR 5/NU-MED/2017 Formularz ofertowy Dotyczący otwartego naboru placówek POZ do udziału w projekcie ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki realizowanego w ramach Działania 5.1 PO WER współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Dane dotyczące oferty: Odpowiedź na: OGŁOSZENIE NR 5/NU-MED/2017 Projekt: ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki Dane Oferenta: Nazwa PODMIOTU: STATUS PRAWNY: Nr księgi rejestrowej: Nr umowy z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna Województwo: Powiat: Gmina: Miejscowość:. Kod pocztowy: Ulica: Nr domu, nr lokalu: NR wpisu do KRS (jeśli dotyczy) NIP: REGON: do kontaktu: Telefon do kontaktu: Imię i nazwisko osoby uprawnionej do kontaktu z Zamawiającym: Pieczątka POZ Podpis Oferenta 8

9 OŚWIADCZENIE Oświadczam, że podmiot leczniczy (POZ), który reprezentuję spełnia warunki udziału w postepowaniu, tzn. - prowadzi on działalność leczniczą w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zgodnie z określonymi w tym zakresie przepisami prawa, jest wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, realizuje umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej oraz współpracuje/zatrudnia co najmniej 1 lekarza rodzinnego lub innego lekarza z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów, - miejsce prowadzenia działalności leczniczej podmiotu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej znajduje się na terenie jednego z województw: łódzkie, świętokrzyskie lub mazowieckie Deklaruję udział w szkoleniu z zakresu wdrażania programu profilaktycznego 2 osób z personelu medycznego zatrudnionego w POZ lub współpracującego z POZ:... kobieta/kobiety i... mężczyzna/mężczyzn. Oświadczam, że na dzień złożenia oferty podmiot leczniczy (POZ): współpracuje lub zatrudnia... lekarza/y rodzinnych lub innego lekarza/y z uprawnieniami do tworzenia aktywnej listy pacjentów Liczba pacjentów placówki POZ wynosi... Składając ofertę dotyczącą NABORU PLACÓWEK POZ DO PROJEKTU pt. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki. realizowanego w ramach Działania 5.1 PO WER : 1) Oświadczam, że zobowiązuję się zrealizować przedmiot postępowania rekrutacyjnego zgodnie z wymaganiami określonymi w ogłoszeniu, 2) Oświadczam, że uważam się za związany/a niniejszą ofertą przez okres 30 dni od zakończenia terminu składania ofert, a w przypadku wyboru oferty przez cały okres trwania umowy. 3) Oświadczam, że podane przeze mnie/nas dane są zgodne z prawdą i znane są nam sankcje wynikające z art. 233 par. 1 kodeksu karnego. Miejscowość, data.. Podpis Oferenta 9

10 Załącznik nr 2 do ogłoszenia NR 5/NU-MED/2017 Załącznik nr 7 do umowy o dofinansowanie projektu: Wzór oświadczenia osób, których dane są przetwarzane w związku z badaniem kwalifikowalności środków w Projekcie, w tym w szczególności personelu projektu, a także oferentów, uczestników komisji przetargowych i wykonawców/osoby uprawnionej do dostępu w ramach SL2014 OŚWIADCZENIE OFERENTÓW W związku z realizacją Projektu pn. ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój , mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z , str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej , d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z , str. 1). 10

11 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu ZAPOBIEGAJ I DZIAŁAJ Z GŁOWĄ - Regionalny Program Profilaktyki Pierwotnej i Wczesnego Wykrywania Nowotworów Głowy i Szyi NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Minister Zdrowia, Warszawa, ul. Miodowa 15, beneficjentowi realizującemu projekt - NU-MED Centrum Diagnostyki i Terapii Onkologicznej Tomaszów Mazowiecki II Sp. z o.o., Tomaszów Maz., ul. Jana Pawła II 35. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... Miejscowość, data Czytelny podpis Oferenta 11