*Agnieszka Tołwińska 1, Piotr Laudański 2

Transkrypt

1 Borgis Przewlekłe bóle brzucha u kobiet: przyczyny gastrologiczne czy ginekologiczne? Rola lekarza pierwszego kontaktu *Agnieszka Tołwińska 1, Piotr Laudański 2 1 Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej EDMED w Białymstoku Kierownik Zakładu: dr n. med. Edyta Eljasiewicz 2 Klinika Perinatologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Laudański Chronic pelvic pain in women: gastrological or gynecological causes? The role of primary care physician Summary Chronic abdominal pain is a leading cause that brings women to see a primary care physician. In Great Britain 3.8% of female patients aged between years suffer from pelvic pain. In comparison 3.7% suffer from asthma and 2% from migraine headaches (1). Diseases of the gastrointestinal tract are the cause of about 38% of pain symptoms in the pelvic area and gynecologic disorders about 20% (1, 2). Among the gynecologic medical conditions, endometriosis plays a significant role. Gastrointestinal disorders causing chronic pelvic pain most commonly include irritable bowel syndrome (IBS), inflammatory bowel disease Crohn s disease, ulcerative colitis and colorectal cancer. Clinical image of these diseases is very similar which causes a great risk of misdiagnosis. It requires interdisciplinary approach. The role of the primary care physician is to take a detailed medical history and conduct patient examination, as well as, accurately interpret additional test results and imaging test results. The next step in the diagnosis requires consultation with specialists i.e. gynecologists and gastrologists. Key words: endometriosis, irritable bowel syndrome, Crohn s disease, ulcerative colitis, colorectal cancer Wstęp Przewlekłe bóle brzucha stanowią wiodącą przyczynę zgłaszania się kobiet do lekarza pierwszego kontaktu. W Wielkiej Brytanii wśród pacjentek w wieku lata na przewlekłe bóle miednicy cierpi 3,8% kobiet. Dla porównania 3,7% choruje na astmę, a 2% zgłasza migrenowe bóle głowy (1). Choroby przewodu pokarmowego stanowią przyczynę ok. 38% dolegliwości bólowych miednicy mniejszej, a dolegliwości ginekologicznych ok. 20% (1, 2). W pracy skupiono się na endometriozie, która wśród przyczyn ginekologicznych zajmuje dominujące miejsce oraz na patologiach przewodu pokarmowego, takich jak zespół jelita nadwrażliwego, nieswoiste zapalenia jelit i nowotwory jelita grubego. Obraz kliniczny powyższych schorzeń często bywa podobny i sprawia klinicystom trudności w prawidłowej diagnozie. Endometrioza Endometrioza jest estrogenozależną, zapalną chorobą, definiowaną jako obecność tkanek podobnych do endometrium poza jamą macicy, głównie w otrzewnej miednicy mniejszej i jajnikach (3). Może pojawić się również w miejscach odległych, poza miednicą mniejszą, np. w żołądku, płucach, mózgu, trzustce, śledzionie, wątrobie, nerkach, przeponie czy oku (4). Stwierdza się ją u kobiet w wieku od 12 do 80 lat, przy czym średni wiek diagnozy to 28 lat (5). Według różnych źródeł dotkniętych jest nią powyżej 10% kobiet w wieku reprodukcyjnym, 70-80% kobiet i nastolatek z przewlekłymi bólami miednicy oraz ok. 50% kobiet z niepłodnością (6, 7). Endometriozę ma 1/3 kobiet poddanych laparoskopii z różnych przyczyn oraz 5% kobiet poddanych laparoskopii, które nie mają przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej lub niepłodności (8). Czynnikami zmniejszającymi ryzyko endometriozy są liczne porody, długie okresy laktacji, późny wiek pierwszej miesiączki. Z drugiej strony, krótkie cykle menstruacyjne, długie krwawienia miesięczne zwiększają ryzyko endometriozy. Rzadziej występuje u kobiet rasy czarnej i Azjatek niż u kobiet rasy kaukaskiej. Jest kilka dość dobrze znanych teorii patogene zy endometriozy. Najbardziej popularną jest teoria menstruacji wstecznej, która zakłada, iż w trakcie menstruacji 68 Medycyna Rodzinna 2/2013

2 Przewlekłe bóle brzucha u kobiet: przyczyny gastrologiczne czy ginekologiczne? Rola lekarza pierwszego kontaktu komórki endometrium poprzez jajowody transportowane są do jamy miednicy, gdzie dochodzi do implantacji na strukturach miednicy mniejszej. Menstruacja wsteczna występuje u ok. 90% kobiet, jednakże zaledwie u 10% rozwija się endometrioza. Może to świadczyć o pewnych zaburzeniach na pozio mie molekularnym u wybranej grupy kobiet, w obrębie endometrium eutopowego (9) oraz szeregu dysfunkcji miejscowej i uogólnionej reakcji immunologicznej w zakresie wydzielania różnego typu substancji biolo gicznie aktywnych, takich jak hemokiny czy metalo proteinazy macierzy pozakomórkowej (10, 11). Kolejna teoria to rozprzestrzenianie się komórek endometrium drogą naczyń krwionośnych i chłonnych. Tłumaczy to lokalizację endometriozy poza jamą miednicy, na przykład w płucach i oku. Jeszcze inna teoria, tzw. me taplazji komórek otrzewnej, opisuje różnicowanie pod wpływem określonych czynników komórek mezotelium otrzewnej w komórki endometrialne. Najczęstsza lokalizacja endometriozy to jajnik, zatoka Duglasa, więzadło szerokie macicy, więzadło maciczno-krzyżowe, macica, jajowody, jelito kręte, wyrostek robaczkowy i więzadło okrężne (12) (ryc. 1). Rzadziej zajęte są pochwa, szyjka macicy, przegroda maciczno- -pochwowa, odbytnica, jelito czcze, kanały pachwinowe, pęcherz moczowy, moczowody i pępek (13). Sporadycz- nie endometrioza może wystąpić w gruczole piersiowym, trzustce, wątrobie, śledzionie, przeponie i centralnym układzie nerwowym (4). Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu klasyfikuje endometriozę ze względu na rozległość, głębokość naciekania i obecność zrostów (ryc. 2). Dzielimy ją na endometriozę minimalną (stage I minimal) (ryc. 3), w której widoczne są izolowane implanty bez obecnych zrostów, endometriozę łagodną (stage II mild), gdzie powierzchowne implanty naciekają otrzewną do średnicy 5 cm, bez widocznych zrostów, oraz umiarkowaną (stage III moderate) z licznymi implantami powierzchownymi i głęboko naciekającymi, z obecnymi zrostami okołojajowodowymi i okołojajnikowymi. Ostatni stopień w klasyfikacji endometriozy to choroba zaawansowana (stage IV severe), z licznymi powierzchownymi i głęboko naciekającymi implantami dotyczącymi również jajników. Obecne są też liczne zrosty. Endometrioza jest ściśle związana z zespołem objawów bólowych, takich jak bolesne krwawienia menstruacyjne (dysmenorrhea), bolesne stosunki płciowe (dyspareunia), przewlekłe bóle miednicy, bóle krzyża, bolesne oddawanie moczu i stolca (dysuria i dyshezja), zaparcia, krwawienia z odbytu, biegunka, krwiomocz, przewlekłe zmęczenie oraz niepłodność. Ryc. 1. Lokalizacja endometriozy. Medycyna Rodzinna 2/

3 Agnieszka Tołwińska, Piotr Laudański Ryc. 2. Klasyfikacja endometriozy. Ryc. 3. Endometrioza minimalna. Endometrioza dotycząca jelita grubego lub odbytniczo-pochwowa, tzw. głęboko naciekająca, występuje u około 5-12% wszystkich kobiet z endometriozą % endometriozy jelitowej dotyczy odbytnicy, 18-47% jelita krętego, 2-5% jelita cienkiego, 3-18% wy rostka robaczkowego (14). Objawy charakterystyczne dla endometriozy odbytniczo-pochwowej to dyspareunia, dysmenorrhea, dyshezja, a także dysuria. Bolesne od dawanie stolca w rezultacie może powodować zaparcia. Może także występować krwawienie z odbytnicy. Jeżeli pojawi się ono w czasie menstruacji, to sugeruje to en dometriozę odbytniczo-pochwową z zajęciem ściany odbytnicy. W przypadku gdy endometrioza dotyczy proksymalnego odcinka jelita grubego, może wystąpić: biegunka, zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha (15). W rzad kich sytuacjach endometrioza ściany jelita grubego może spowodować objawy niedrożności jelit, które zawsze należy różnicować z rakiem jelita. Standardem w rozpoznawaniu endometriozy według ACOG (American College of Obstetricans and Gynaecologists) jest stwierdzenie zmian podczas laparoskopii lub laparotomii oraz potwierdzenie badaniem histopatologicznym. W jednym z ostatnio przeprowadzonych badań stwierdzono u kobiet z endometriozą obecność nerwowych włókien czuciowych typu C w warstwie czynnościowej eutopowego endometrium, podczas gdy u kobiet bez endometriozy nie stwierdzono obecności takich włókien (16). Ponadto u kobiet ze zdiagnozowaną laparoskopowo endometriozą gęstość włókien nerwowych w warstwie podstawnej endometrium i myometrium była znacznie większa niż u kobiet zdrowych (17). Biopsja endometrium eutopowego i oznaczenie gęstości włókien nerwowych metodą immunohistochemiczną są mniej inwazyjne niż laparoskopia i mogą być wykonywane ambulatoryjnie, także w gabinecie lekarza rodzinnego, tak jak odbywa się to np. w Wielkiej Brytanii. Być może stanie się ona w przyszłości standardem rozpoznawania endometriozy (18). Zespół jelita drażliwego Główną gastrologiczną przyczyną przewlekłego bólu brzucha jest zespół jelita drażliwego (ang. irritable bowel syndrome IBS). Jest to zespół przewlekłych zaburzeń czynnościowych jelit, których najbardziej stałymi objawami są bóle brzucha, towarzyszące im zaburzenia w oddawaniu stolca i wzdęcia (19). W najnowszych kryteriach diagnostycznych IBS, według III klasyfikacji rzymskiej, skrócono wymagany czas występowania objawów umożliwiający rozpoznanie z 12 do 6 miesięcy (20). Szacuje się, że około 14% ogólnej populacji w Wielkiej Brytanii cierpi na IBS. 30% z nich zgłasza się do lekarzy pierwszego kontaktu, następnie 22% jest kierowanych do gastroenterologów, co stanowi 7% spośród wszystkich pacjentów z IBS zgłaszających się do lekarza (21). Około 50% kobiet zgłaszających się do poradni ginekologicznej z powodu przewlekłego bólu miednicy ma również objawy IBS (22). Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni i trzy razy częściej zgłaszają się po pomoc medyczną (23). U ok. 50% kobiet bóle brzucha w przebiegu IBS nasilają się w czasie menstruacji. Spowodowane jest to wzmożoną wrażliwością jelita na uwalniane prostaglan dyny w trakcie cyklu miesięcznego (24). Pacjentki z IBS skarżą się na ból zlokalizowany w podbrzuszu. Ma on charakter kolki i może nasilać się pod wpływem pożywie nia lub stresu. Zmiana rytmu wypróżnień także zaostrza dolegliwości bólowe w IBS. Częściej niż w endometriozie występują zaburzenia czynności jelit, wzdęcia i nudności, a także uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza mo czowego (25). W przypadku endometriozy, ból nasila się najczęściej przed miesiączką, w czasie stosunków oraz w trakcie badania przezpochwowego. W ok. 50% dotyczy prawego dolnego kwadrantu. Diagnozę zespołu jelita drażliwego można ustalić na podstawie kryteriów objawowych, zgodnie z kryteriami rzymskimi III i wykluczenia choroby organicznej. Rozpoznanie endometriozy jelitowej powinno być rozważone u kobiet w wieku reprodukcyjnym z objawami 70 Medycyna Rodzinna 2/2013

4 Przewlekłe bóle brzucha u kobiet: przyczyny gastrologiczne czy ginekologiczne? Rola lekarza pierwszego kontaktu przewlekłego zespołu bólowego miednicy i innymi objawami gastrologicznymi, zwłaszcza kiedy typowe leczenie IBS nie przynosi efektów (26). Choroba Crohna Dominującym objawem w chorobie Crohna (ang. Crohn s disease CD) są bóle brzucha. CD jest to pełnościenne zapalenie, które może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu (27). Chorobę Crohna należy różnicować z endometriozą, zwłaszcza dotyczącą dystalnego odcinka jelita cienkiego (28). Bóle brzucha występujące w endometriozie pojawiają się cyklicznie: przed menstruacją lub w jej trakcie, a badanie ginekologiczne często wykazuje obecność ognisk endometriozy w miednicy mniejszej. Jeżeli bólom w prawym dolnym kwadrancie towarzyszą przewlekła biegunka, ogólne osłabienie, gorączka, objawy złego wchłaniania czy spadek masy ciała, to sugeruje to rozpoznanie CD (29). W przebiegu CD mogą występować objawy pozajelitowe, takie jak: zapalenie stawów, zapalenie naczyniówki i rogówki, rumień guzowaty, ropne zapalenie skóry, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, kamica nerkowa, osteoporoza, objawy niedoboru witaminy B 12. W CD częściej dochodzi do uszkodzenia ściany jelita, a w endometriozie jelitowej występuje przerost włókien mięśniowych wokół ognisk endometriozy w warstwie mięśniowej (30). Jednak w rzadkich przypadkach endometrioza jelitowa może powodować powstanie głębokich szczelin i przetok, charakterystycznych dla CD. Opisano dwa przypadki CD powodujące objawy niedrożności, które nie reagowały na typowe dla CD leczenie. U jednej z pacjentek obecna była przetoka jelitowo-skórna. U obu w badaniu histopatologicznym rozpoznano endometriozę (31). Ostateczną diagnozę CD możemy postawić na podstawie wyników badań endoskopowych, obrazowych i typowego obrazu histologicznego. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ang. ulcerative colitis UC) jest rozlanym, nieswoistym procesem zapalnym błony śluzowej jelita grubego, prowadzącym w niektórych przypadkach do powstania owrzodzeń (27). Częściej występuje w krajach Europy i Ameryce Północnej. Szczyt zachorowań przypada na lat. Częściej występuje u krewnych pierwszego stopnia (32). Najczęstszym objawem UC jest biegunka i krwawienie z przewodu pokarmowego. Często występuje osłabienie i zmniejszenie masy ciała. Jeżeli choroba dotyczy odbytnicy, mogą pojawić się zaparcia. Bóle brzucha występują rzadziej niż w IBS i chorobie Crohna. Jeżeli proces zapalny obejmuje również warstwę mięśniową, dochodzi do osłabienia perystaltyki i poszerzenia światła jelita. W konsekwencji może to spowodować powstanie megacolon toxicum. Jest to groźne, potencjalnie śmiertelne powikłanie, będące wyrazem ciężkiego uszkodzenia ściany jelita. Jeżeli proces zapalny obejmie również błonę surowiczą, grozi to jego perforacją (33). Jak wcześniej wspomniano ok. 5-12% endometrozy jelitowej dotyczy jelita grubego. Mogą jej towarzyszyć biegunka, zmiana rytmu wypróżnień, zmniejszona średnica stolca czy krwawienie z przewodu pokarmowego objawy charakterystyczne również dla UC. Endometrioza jelitowa może manifestować się, tak jak UC, objawami ostrego brzucha, perforacją i zapaleniem otrzewnej (34). Badanie histopatologiczne zmienionej chorobowo ściany jelita grubego w przebiegu endometriozy, podobnie jak w UC, może wykazywać obecność owrzodzeń, zaburzenie architektury gruczołów, ropnie w kryptach, zwiększoną ilość komórek zapalnych oraz włókna mięśniowe pomiędzy komórkami gruczołowymi (35). Diagnozę UC można ustalić na podstawie wywiadu i typowego obrazu endoskopowego potwierdzonego badaniem histologicznym wycinka jelita. Rak jelita grubego Rak jelita grubego (ang. colorectal cancer CRC) zajmuje w Polsce drugie miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe (27). W USA w 2011 r. zdiagnozowano ok. 141 tys. nowych przypadków CRC (36). Ból jest dominującym objawem raka jelita grubego i występuje u 44% pacjentów, zmiana w rytmie wypróżnień u 43%, krwawienie jelitowe u 40%, osłabienie u 20%, anemia u 11% (37). U 6% pacjentów rak jelita grubego rozpoczyna się objawami niedrożności. Zajęcie przez endometriozę błony śluzowej jelita grubego może przybierać postać polipów endometrialnych. Mogą one osiągać duże rozmiary, powodując objawy niedrożności. Powstają owrzodzenia śluzówki, przetoki zapalne i szczeliny, sugerując proces nowotworowy (38). Rak wywodzący się z gruczołu Mullera często ma postać guza znajdującego się w przegrodzie odbytniczopochwowej i okolicy jelita prostego oraz esicy. W 10 na 13 przypadków jest to rak endometrium. Klinicznie bardzo przypomina pierwotnego raka jelita grubego, a endometrioza jest ważnym czynnikiem etiologicznym (39). U wszystkich pacjentek z wywiadem endometriozy miednicy mniejszej, bólami brzucha, zaparciem i krwawieniem z odbytu należy rozważyć obecność raka jelita grubego i wykonać kolonoskopię. Podsumowanie Obraz kliniczny endometriozy, IBS, choroby Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i raka jelita grubego bywa podobny. Rolą lekarza pierwszego kontaktu jest wnikliwe zebranie wywiadu, dokładne badanie fizykalne pacjentki oraz prawidłowa interpretacja badań dodatkowych i obrazowych. Kolejny etap diagnozy wymaga często współpracy specjalistów: ginekologów i gastrologów. Prawidłowe, szybkie rozpoznanie pozwala uniknąć niepotrzebnych interwencji i wdrożyć optymalne leczenie. Piśmiennictwo 1. Samraj GPN, Kuritzki LR, Whit Curry JR: Chronic Pelvic Pain in Women. Evaluation and Management in Primary Care. Comprehensive Therapy 2005; 31(1): Zontervan KT, Yudkin PL, Vessey MP Medycyna Rodzinna 2/

5 Agnieszka Tołwińska, Piotr Laudański et al.: Prevalence and incidence in primary care of chronic pelvic pain in women: evidence from a national general practice database. BJOG 1999; 106: Giudice LC, Kao LC: Endometriosis. Lancet 2004; 364: Redwine DB: Diaphragmatic endometriosis: diagnosis, surgical management and long-term results of treatment. Fertil Steril 2002; 77: Rawson JM: Prevalence of endometriosis in asymptomatic women. J Reprod Med 1991; 36: Eskenazi B, Warner ML: Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: Giudice LC: Endometriosis. The New England Journal of Medicine 2010; 24: Howard FM: Endometriosis end mechanisms of pelvic pain. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: Laudański P, Szamatowicz J, Kowalczuk O et al.: Expression of selected tumor suppressor and oncogenes in endometriumof women with endometriosis. Hum Reprod 2009; 24(8): Szamatowicz J, Laudański P, Tomaszewska I et al.: Hemokine growth-regulated-alpha: a possible role in the pathogenesis of endometriosis. Gynecol Endocrinol 2002; 16(2): Laudański P, Szamatowicz J, Ramel P: Matrix metalloproteinase-13 and membrane type-1 matrix metalloproteinase in peritoneal fluid of women with endometriosis. Gynecol Endocrinol 2005; 21(2): Jenkins S, Olive DL, Haney AF: Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67: Victory R, Diamond MP, Johns DA: Villar s nodule: a case report and systematic literature review of endometriosis externa of the umbilicus. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: Weed JC, Ray JE: Endometriosis of the bowel. Obstet Gynecol 1987; 69: Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB et al.: Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 2002; 78: Tokushiege N, Markham R, Russel P et al.: High density of small nerve fibres in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis. Hum Reprod 2006 a; 21: Barkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE: The pains of endometriosis. Sciens 2005; 308: Al-Jefout M, Dezarnaulds G, Cooper M et al.: Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in en endometrium biopsy; a double blind study. Hum Reprod 2009; 24(12): Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: Mulak A, Waszczuk E: Zespół jelita nadwrażliwego. [W:] Paradowski L (red.): Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Wydawnictwo Cornetis, Wrocław 2007; Grant Thompson W: Zespół jelita nadpobudliwego. [W:] Bianchi Porro G (red.): Gastroenterologia i Hepatologia. Wydawnictwo Czelej, wyd. I, Lublin 2003; Banerjee S, Farrel R, Lembo T: Gastroenterological causes of pelvic pain. Word J Urol 2001; 19: Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M: Irritable bowel syndrome: a technical review for practise guideline development. Gastroenterology 1997; 112: Moore J, Barlow D, Jewell D et al.: Do gastrointestinal symptoms vary with the menstrual cycle? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: Lea R, Bancroft K, Whorwell PJ: Irritable bowel syndrome, chronic pelvic inflammatory disease and endometriosis: a comparison of symptomatology. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16(12): Ferrero S, Abbamonte LH, Remorgida V et al.: Irritable bowel syndrome and endometriosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: Bartnik W: Choroby jelita grubego. [W:] Szczeklik A (red.): Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005; Boulton R, Chawla MH, Poole S et al.: Ileal Endometriosis Masquerading Crohn s Ileitis. Journal of Clinical Gastroenterology 1997; 25(1): Harty RF, Kaude JV: Invasive Endometriosis of the Terminal Ileum. A Cause of Small Bowel Obstruction of Obscure Origin. South Med J 1983; 766(2): Yantiss RK, Clement PB, Young RH: Endometriosis of the Intestinal Tract. The Am J Surg Pathol 2001; 25(4): Lopez PA, Martin L, Vicente M et al.: Ileal endometriosis and Crohn s disease. A difficult differential diagnosis. Cirugia Espanola 2007; 82(2): Orholm M, Munkholm P, Langholz E et al.: Familiar occurrence of inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1991; 324: Greenstein AJ, Sachar DB, Gibas A et al.: Outcome of toxic dilatation in ulcerative and Crohn s colitis. J Clin Gastroenterol 1985; 7: Ledley GS, Shenk IM, Heit HA: Sigmoid colon perforation due to endometriosis not associated with pregnancy. Am J Gastroenterol 1988; 83: Langlois NE, Park KG, Keenan RA: Mucosal changes in the large bowel with endometriosis: a possible cause of misdiagnosis of colitis. Hum Pathol 1994; 25(10): Siegel R, Ward E, Brawley O et al.: Cancer statistics 2011: The impact of eliminating socioeconomic and racial disparties on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011; 61: Speights VO, Johnson MW, Stoltenberg PH et al.: Colorectal cancer: current trends in initial clinical manifestations. South Med J 1991; 84: Hartman D, Schilling D, Roth SU et al.: Endometriosis of the transverse colon a rare localization. Deutsche Medizinische Wochenschrift 2002; 127(44): Yang Q, Wang H, Cho HY et al.: Carcinoma of mullerian origin presenting as colorectal cancer: clinicopathologic study of 13 cases. Ann Diag Pathol 2011; 15(1): nadesłano: zaakceptowano do druku: Adres do korespondencji: *Agnieszka Tołwińska Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej EDMED ul. Słonimska 15/1, Białystok tel.: agatol34@wp.pl 72 Medycyna Rodzinna 2/2013