Terapia Hormonalna Wieku Menopauzalnego. Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Terapia Hormonalna Wieku Menopauzalnego. Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny"

Stanisława Żukowska
8 lat temu
Przeglądów:

1 Terapia Hormonalna Wieku Menopauzalnego Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Warszawski Uniwersytet Medyczny

2 Rekomendacje PTG w sprawie stosowania HT HT nie może być stosowana u wszystkich kobiet w okresie menopauzy Należy precyzyjnie ustalać wskazania do stosowania HT Przed wdrożeniem HT należy przeprowadzić badanie ginekologiczne, pobrać cytologię, wykonać USG TV oraz badanie piersi (MMG, USG) Dokładnie omówić z pacjentką zalety i wady terapii, wykluczyć przeciwwskazania Rozważyć HT w okresie przedmenopauzalnym HT rozpocząć krótko po menopauzie

ginekologiczne, pobrać cytologię, wykonać USG TV oraz badanie piersi (MMG, USG) Dokładnie omówić z pacjentką

3 Rekomendacje PTG w sprawie stosowania HT Zaleca się indywidualizację drogi podania, dawki i rodzaju stosowanej HT Zaleca się częste wizyty kontrolne i staranne monitorowanie przebiegu stosowania HT Stosowanie HT po 60 r.ż. powinno być ograniczone do wyjątkowych sytuacji po uważnym rozważeniu relacji korzyści do ryzyka Zaleca się rozważyć alternatywne metody leczenia problemów wieku menopauzalnego

4 Wskazania do stosowania HT Objawy wazomotoryczne Leczenie atrofii urogenitalnej i objawów seksuologicznych Profilaktyka i/lub leczenie osteopenii i osteoporozy pomenopauzalnej Przedwczesna menopauza (POF, menopauza chirurgiczna)

seksuologicznych Profilaktyka i/lub leczenie osteopenii

5 Przeciwwskazania do stosowania HT Czynna choroba zakrzepowo-zatorowa Niewydolność wątroby Estrogenozależna choroba nowotworowa Niestabilna choroba wieńcowa Niezdiagnozowane krwawienie z narządów płciowych

Estrogenozależna choroba nowotworowa Niestabilna

6 Prowadzenie HT wymaga: regularnych kontroli lekarskich (nie rzadziej niż raz do roku) corocznej oceny stanu gruczołów sutkowych (badanie palpacyjne, MMG/USG) badania ginekologicznego i USG TV badania cytologicznego (nie rzadziej niż raz na trzy lata) innych badań dodatkowych - w wybranych przypadkach

MMG/USG) badania ginekologicznego i USG TV badania cytologicznego (nie

7 Strategia leczenia Premenopauza niskodawkowa antykoncepcja hormonalna progestageny HT Perimenopauza progestageny niskodawkowa antykoncepcja hormonalna HT Postmenopauza HT

8 Drogi podania HT doustna donosowa (Calidiol) domięśniowa (Gynodian depot) przezśluzówkowa dopochwowa (globulki, kremy) domaciczna (Mirena) przezskórna plastry żele

sekwencyjna sekwencyjna - ciągła Schematy HT 7 dni 1

9 sekwencyjna sekwencyjna - ciągła Schematy HT 7 dni dni dni ciągła estrogen progestagen

10 Hormonalna Terapia Doustna stabilność stęż. E2, E1 efekt pierwszego przejścia angiotensynogen SHBG TG, chol, LDL chol, IGF-1, PAI-1 Przezskórna większa biodostępność estradiolu, E2 > E1 tworzenie depot w tkance podskórnej

TG, chol, LDL chol, IGF-1, PAI-1 Przezskórna większa

11 Estrogeny w HT skoniugowane estrogeny końskie (CEE): Premarin, Oestrofeminal 17- estradiol: Estrofem, Calidiol walerianian estradiolu: Progynowa 21 estriol: Ovestin, Oekolp forte, Ortho-Gynest

12 Progestageny w HT profilaktyka przerostu, rozrostu i/lub raka endometrium negatywny wpływ na układ sercowo-naczyniowy i gruczoły piersiowe różne powinowactwo do receptorów progesteronowych i różna aktywność: androgenowa glikokortykoidowa mineralokortykoidowa estrogenowa antyestrogenowa

piersiowe różne powinowactwo do receptorów progesteronowych i różna

13 Progestageny naturalne mikronizowany progesteron (Luteina) poch. 17-OH progesteronu dydrogesteron octan medroksyprogesteronu (MPA) syntetyczne poch. 19-nortestosteronu lewonorgestrel (Klimonorm) octan noretisteronu (NETA): Primolut Nor, Trisequens, Systen conti, Estalis sequi octan cyproteronu (Climen) poch. 17 spironolaktonu drospirenon (Angeliq)

19-nortestosteronu lewonorgestrel (Klimonorm) octan noretisteronu (NETA): Primolut Nor,

14 Tibolon (Livial 2,5 mg p.o.) syntetyczny związek steroidowy o właściwościach: estrogennych, progestagennych, androgenowych nie zwiększa gęstości tkanki gruczołowej sutków w MMG po podaniu p.o. metabolizowany do: 3 - hydroksytibolonu 3 - hydroksytibolonu o powinowactwie do ER (kości, pochwa) 4 tibolonu o powinowactwie do: PR, AR (endometrium, kości)

15 Rekomendacje PTG w sprawie stosowania HT Niskodawkowa terapia hormonalna Ogólne względy bezpieczeństwa Redukcja objawów niepożądanych (mastalgii, zatrzymywania płynów, obniżenia nastroju, niepożądanych krwawień) Możliwość dłuższego stosowania Skuteczność porównywalna z większymi dawkami

(mastalgii, zatrzymywania płynów, obniżenia nastroju, niepożądanych

16 Rekomendacje PTG w sprawie stosowania HT Terapia hormonalna niskodawkowa 1 mg estradiolu p.o. 50 g 17 -estradiolu s.c. 0,3 mg estrogenów skoniugowanych p.o.

17 Korzyści stosowania HT Objawy wazomotoryczne duża liczba randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych potwierdza skuteczność stosowania estrogenów już po 1 m-cu terapii Objawy urogenitalne i seksuologiczne Osteopenia i osteoporoza pomenopauzalna duża liczba randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych potwierdza skuteczność stosowania HT w redukcji ryzyka złamań osteoporotycznych standardowa dawka estradiolu doustnie - 2 mg, przezskórnie - 50 g Rak okrężnicy redukcja ryzyka o ok. 1/3 w trakcie stosowania HT

liczba randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych potwierdza skuteczność stosowania HT w redukcji ryzyka złamań

18 Ryzyko stosowania HT Rak sutka Rak błony śluzowej trzonu macicy Żylna choroba zakrzepowo zatorowa

19 Przyczyny zaprzestania stosowania HT Przyczyna Krwawienie z dróg rodnych Zagrożenie zdrowia (z wyjątkiem raka sutka) Obrzmienie sutków Obawa przed Ca sutka Bóle głowy Przybór masy ciała Depresja Wzdęcia brzucha Brak motywacji leczenia Kobiety w wieku (N = 180) 29% 9% 3% 7% 7% 6% 4% 4% 2% > 65 (N = 174) 52% 3% 18% 1% < 1% 2% < 1% 1% 1% Ettinger B. i in. Menopause 1999, 6, 282

Depresja Wzdęcia brzucha Brak motywacji leczenia Kobiety w wieku 50 55 (N = 180) 29% 9% 3% 7%

20 Rak sutka a HT Ryzyko nowotworu wraz z długością terapii (RR 1,35; 95% CI=1,2-1,49) Progestageny dodatkowo ryzyko raka sutka Kobiety lat 5 nowych przypadków raka sutka/10 tys./ 1 rok Kobiety lat 8 nowych przypadków raka sutka/10 tys./ 1 rok Niezależnie od rodzaju HT w ciągu 5 lat od odstawienia terapii ryzyko raka sutka do wartości charakterystycznych dla kobiet, które nigdy nie stosowały HT Nie stwierdzono wpływu HTZ na długość przeżycia chorych na raka sutka

/ 1 rok Kobiety 60-69 lat 8 nowych przypadków raka sutka/10 tys.

21 Rak endometrium a HT ryzyko - niezrównoważona estrogenowa HT ryzyko - długotrwała (powyżej 5 lat), cykliczna HT brak wpływu - ciągła, estrogenowoprogestagenowa HT

22 Żylna choroba zakrzepowo zatorowa a HT dwukrotny ryzyka, zwłaszcza w pierwszym roku HT Istotna rola czynników: otyłości zaawansowanego wieku kobiet epizod choroby w wywiadzie

23 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT Choroby serca i naczyń Choroba Alzheimera Rak jajnika Jakość życia

24 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - choroby serca i naczyń Starsze badania kliniczne i epidemiologiczne (lata 90 Stampfera i wsp.; Grady i wsp.) korzystny wpływ HTZ vs placebo, o 50% ryzyko ch.n.s. Nurses Health Study (NHS) 1996, 1997 korzystny kardioprotekcyjny wpływ HTZ w profilaktyce pierwotnej i wtórnej HERS I, II (prospektywne, randomizowane wieloośrodkowe badanie kliniczne, 1998) niekorzystny (ns) wpływ HTZ w profilaktyce wtórnej śr. czas obserwacji 6,8 lat; śr. wiek badanych 66,7 lat; HTZ: 0,625 mg CEE +2,5 mg MPA

25 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - choroby serca i naczyń Women s Health Initiative (WHI) 2002, 2004 stosowanie HTZ w profilaktyce pierwotnej 26 tys. badanych; śr. wiek 63,2 lat (50-79); śr. czas obserwacji 5,2 lat; HTZ: 0,625 mg CEE +2,5 mg MPA Wyniki: o 7 nowych przypadków ch.n.s./ 10 tys./1 rok, o 8 nowych przypadków udarów mózgu i o 8 - powikłań zakrzepowo-zatorowych Wnioski: brak wskazań do stosowania HTZ w profilaktyce pierwotnej chorób serca u kobiet po menopauzie; największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w 1 roku terapii (niestabilność blaszki miażdżycowej, stęż. czynników prozapalnych pod wpływem estrogenów)

26 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - choroby serca i naczyń Women s Health Initiative (WHI-CACS) (IV.2007 JAMA) powtórna analiza badania WHI-Coronary Artery Calcium Study 27 tys. badanych; śr. wiek 63,2 lat (50-79); 10 tys. kobiet po histerektomii HTZ: 0,625 mg CEE +2,5 mg MPA vs placebo 0,625 mg CEE vs placebo Wnioski: kobiety, które rozpoczynały stosowanie HT w okresie okołomenopauzalnym miały tendencję do mniejszego ryzyka chns w porównaniu do kobiet będących dawno po menopauzie; podobny trend obserwowano dla całkowitej śmiertelności; powyższe dane powinno brać się pod uwagę przy kwalifikowaniu kobiet do krótkoterminowej HT w celu leczenia u nich objawów wypadowych

27 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - choroby serca i naczyń ESTHER Estrogen and Thromboembolism Risk (Circulation 2007) badanie wieloośrodkowe kliniczno-kontrolne 271 badanych w wieku z udokumentowanym epizodem zakrzepowo-zatorowym vs grupa kontrolna Wniosek: przezskórna HT nie powoduje ryzyka zakrzepowozatorowego w przeciwieństwie to terapii doustnej

28 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - choroba Alzheimera stosowanie estrogenów może opóźniać rozwój lub ryzyko choroby, nie poprawia natomiast jej przebiegu dwukrotny ryzyka demencji u kobiet powyżej 75 r.ż. stosujących HT (badanie WHI)

29 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - rak jajnika stosowanie estrogenów ryzyko nowotworu po 10 latach terapii brak wpływu ciągłej estrogenowo - progestagenowej terapii

30 Problemy niejasne związane ze stosowaniem HT - jakość życia silny efekt placebo wpływ różnych czynników zewnętrznych na efekt terapeutyczny HT

31 Alternatywne sposoby leczenia kobiet w okresie okołomenopauzalnym dieta z suplementacją witamin i minerałów (wit. D3 i preparaty wapnia) aktywność fizyczna techniki relaksacyjne konsultacja psychologiczna / psychiatryczna fitoestrogeny (soja, tofu, zielona herbata, czerwona koniczyna) zioła: pluskwica groniasta (Cimicifuga racemosa), miłorząb japoński (Ginkgo biloba) statyny bisfosfoniany SSRI, wenlafaksyna

Podobne dokumenty

Korzyści ze stosowania HTZ

Korzyści ze stosowania HTZ Wprowadzenie do Rekomendacji Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania hormonalnej terapii zastępczej (Stan wiedzy na dzień 10.07.2004 r.- prof. dr hab. n. med. Tomasz Pertyński) Wyniki dużych randomizowanych