Ciąża powikłana cukrzycą

Transkrypt

1 + Ciąża powikłana cukrzycą Dorota Bomba-Opoń I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

2 + CIĄŻA POWIKŁANA CUKRZYCĄ PGDM 0,3% ciąż 10% GDM 3-5% ciąż 90%

3 + Cukrzyca ciążowa GDM 1; GDM 2

4 + CUKRZYCA CIĄŻOWA: definicja WHO (1997r) PODZIAŁ CUKRZYCY: - CUKRZYCA TYPU 1 - CUKRZYCA TYPU 2 - CUKRZYCA WTÓRNA - CUKRZYCA CIĄŻOWA Nietolerancja węglowodanów o różnym nasileniu, która wystąpiła po raz pierwszy w czasie ciąży lub została po raz pierwszy w ciąży rozpoznana

5 + CUKRZYCA CIĄŻOWA PRZEMIJAJĄCA NIETOLERANCJA WĘGLOWODANÓW CUKRZYCA TYPU 2 (NIEROZPOZNANA LUB ROZPOCZYNAJĄCĄ SIĘ ) CUKRZYCA TYPU 1 (ROZPOCZYNAJĄCA SIĘ LUB ŚWIEŻO UJAWNIONA)

6 + Kryteria diagnostyczne GDM Kryteria wg Wartości odcięcia (mg/dl) 0 1h 2h GDM n (%) CDA (7.9) EASD (9.7) ADA (10.6) NZSSD (17.6) WHO (19.6) ADIPS (24.9) Agarwal MM;2005

7 + Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome ciężarnych ; 15 ośrodków; 9 krajów OGTT (24-32hbd): na czczo < 105mg%; 2h < 200mg% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% FG 1 FG 7 Kategorie Glukoza na czczo mg% Glukoza 1 godz. mg% Glukoza 2 godz. mg% 1 <75 <105 < > HAPO Study Cooperative Research Group; NEJM 2008

8 + HAPO - WYNIKI HAPO Study Cooperative Research Group; NEJM 2008

9 + International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Diabetes Care; Mar 2010; 33, 3 OGTT (75g) - GDM 17,8% na czczo 92 mg/dl 1h 180 mg/dl 2h 153 mg/dl OR 1,75 Masa urodzeniowa > 90 percentyla % tk. tłuszczowej noworodka > 90 percentyla C-peptyd we krwi pępowinowej > 90percentyla

10 + HIPERGLIKEMIA W CIĄŻY KLASYFIKACJA (WHO, FIGO) DIABETES IN PREGNANCY (DIP) CUKRZYCA W CIĄŻY GESTATIONAL DIABETES MELLITUS (GDM) CUKRZYCA CIĄŻOWA

11 + DIP GDM CIĄŻA U KOBIETY Z ROZPOZNANĄ WCZEŚNIEJ CUKRZYCĄ HIPERGLIKEMIA W CIĄŻY, KTÓRA NIE JEST CUKRZYCĄ LUB HIPERGLIKEMIA ZDIAGNOZOWANA PODCZAS CIĄŻY, KTÓRA SPEŁNIA KRYTERIA CUKRZYCY WG WHO DLA NIECIĘŻARNYCH HIPERGLIKEMIA ZDIAGNOZOWANA PIERWSZY RAZ PODCZAS CIĄŻY MOŻE POJAWIĆ SIĘ W KAŻDY OKRESIE CIĄŻY RÓWNIEŻ W PIERWSZYM TRYMESTRZE MOŻE POJAWIĆ SIĘ W KAŻDYM OKRESIE CIĄŻY JEDNAK GŁÓWNIE PO 24 TYGODNIU

12 + CUKRZYCA W CIĄŻY (DIP) KRYTERIA ROZPOZNANIA GLIKEMIA NA CZCZO 7,0 mmol/l lub 126 mg% i/lub GLIKEMIA w OGTT 2H 11,1 mmol/l lub 200 mg% i/lub PRZYGODNA GLIKEMIA 11,1 mmol/l lub 200 mg% Z TOWARZYSZĄCYMI OBJAWAMI CUKRZYCY

13 + ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY I POŁOWA - FAZA ANABOLICZNA AKTYWNOŚĆ LIPAZY LIPOPROTEINOWEJ (przyrost tkanki tłuszczowej 2-3 kg) TKANKOWE ZUŻYCIE GLUKOZY ( I faza wydzielania insuliny) U ciężarnych z prawidłową masą ciała przed ciążą zalecany przybytek masy ciała do 20 tygodnia ciąży 5 kg

14 + ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY II POŁOWA - FAZA KATABOLICZNA KOMÓRKOWA INSULINOOPORNOŚĆ PRODUKCJA INSULINY DE NOVO GLUKONEOGENEZY ( WKT) CIAŁ KETONOWYCH I LIPIDÓW CIĄŻA OKRES PRZYSPIESZONEGO GŁODOWANIA!!

15 + ZMIANY METABOLICZNE W CIĄŻY POWIKŁANEJ CUKRZYCĄ SPADEK CZYNNOŚCI WYDZIELNICZEJ KOMÓREK ß (30-40%) - I FAZY OPORNOŚĆ NA DZIAŁANIE INSULINY SPADEK WYCHWYTU GLUKOZY (o 10%) WZROST PRODUKCJI GLUKOZY (o 6 %) ZMNIEJSZONE HAMOWANIE PROCESÓW LIPOLIZY - wolnych kwasów tłuszczowych

16 + Genetyka Epigenetyka 30-40% 10%? 25 40%? CUKRZYCA W CIĄŻY

17 + ZDROWIE DOROSŁYCH W ZALEŻNOŚCI OD NARAŻENIA NA CUKRZYCĘ W ŻYCIU PRENATALNYM Moore. Am J Obstet Gynecol 2010 from Clausen. J Clin Endocrinol Metab 2009

18 + Cukrzyca ciążowa Insulinooporność Hiperglikemia u matki Cukrzyca typu 2 Hiperinsulinemia u płodu Makrosomia płodu Otyłość dziecięca Zespół metaboliczny w dorosłym życiu

19 + hiperglikemia HbA1C zwiększone powinowactwo do tlenu hiperinsulinemia płodowa nasilenie metabolizmu zwiększone zapotrzebowanie na tlen NIEDOTLENIENIE PŁODOWE zwiększenie powierzchni wymiany tlenowej w łożysku pobudzenie erytropoezy płodowej zwiększenie liczby niedojrzałych kosmków zwiększenie unaczynienia kosmków zwiększenie masy łożyska zmiany niedokrwienne w kosmkach zwiększone stężenie EPO zwiększone stężenie jądrzastych krwinek czerwonych NRBC

20 + ETIOLOGIA GDM UWARUNKOWANIA GENETYCZNE INSULINOOPORNOŚĆ NIEDOSTATECZNE WYDZIELANIE INSULINY ZABURZENIA LIPIDOWE OTYŁOŚĆ 30-40% KOBIET Z GDM BEZ CZYNNIKÓW RYZYKA CZYNNIKI RYZYKA CUKRZYCA W RODZINIE GDM W POPRZEDNIEJ CIĄŻY MASA URODZ. DZIECI >4100G;>95C OBCIĄŻONY WYWIAD POŁOŻNICZY WIEK > 35RŻ CUKROMOCZ

21 + Badania przesiewowe w kierunku GDM w Polsce nowe kryteria WHO skrining 1-stopniowy 1994 skrining 2-stopniowy GDM (2002) 3.5% GDM (2016)??

22 + Glikemia na czczo I trymestr >125 mg% mg% OGTT < 92 mg% DIP GDM OGTT hbd OGTT hbd

23 + GDM: EFEKTY LECZENIA RYZYKO PREEKLAMPSJI RR 0.65 MASA URODZENIOWA NOWORODKA: >4000G - RR 0.45 >90 PERCENTYLA - RR 0.55 POWIKŁANIA NOWORODKOWE RR 0.32 ZGON, DYSTOCJA BARKOWA, ZŁAMANIA KOŚCI, PORAŻENIE SPLOTU NERWOWEGO INDUKCJA PORODU RR 1.33 CIĘCIE CESARSKIE RR 0.94

24 + Leczenie GDM: Kontrola glikemii: na czczo<95mg%; po posiłkach <120mg% Dieta produkty o niskim indeksie glikemicznym kontrola przyrostu masy ciała Aktywność fizyczna Monitorowanie wzrastania płodu Farmakoterapia Optymalizacja terminu porodu

25 + POSTĘPOWANIE GDM KONTROLA GLIKEMII: SAMOKONTROLA - GLUKOMETRY OZNACZENIA 3 4 RAZY DZIENNIE: NA CZCZO; 1 GODZ LUB 2GODZ PO GŁÓWNYCH POSIŁKACH (ŚNIADANIE, OBIAD, KOLACJA) WARTOŚCI GLIKEMII: NA CZCZO <95MG% 1H PO POSIŁKACH <140MG% 2H PO POSIŁKACH <120MG% POCZAS PORODU MG%

26 + LECZENIE DIETETYCZNE 35-45% WĘGLOWODANÓW 175g węglowodanów dziennie (poza ciążą 130g) 2-4 PRZEKĄSKI + POSIŁEK PRZED SNEM PRODUKTY O NISKIM INDEKSIE GLIKEMICZNYM KALORYCZNOŚĆ DIETY KCAL/KG NALEŻNIEJ MASY OTYŁE 25-30KCAL/KG NALEŻNEJ MASY

27 + Akywność fizyczna AKTYWNOŚC FIZYCZNA 30MIN/DZIEŃ SPACERY LUB ĆWICZENIA RAMINON NA KRZEŚLE PO POSIŁAKACH (10MIN)

28 + Aktywność fizyczna wpływ na płód Stymuluje wzrost łożyska Zwiększona objętość naczyń kosmkowych Przepływy naczyniowe brak zmian w przepływie macicznym spadek PI w tętnicy pępowinowej po wysiłku Masa urodzeniowa noworodka mniejszy odsetek hipotrofii mniejszy odsetek makrosomii

29 + Przyrost masy ciała w ciąży Rekomendacje IOM BMI BMI BMI BMI < > kg kg kg 5 9.1kg

30 + FARMAKOTERAPIA CUKRZYCY W CIĄŻY insulina gliburid metformina Insulina, gliburid, metformina stanowią bezpieczną i efektywną terapię GDM w drugim i trzecim trymestrze w przypadku nie uzyskania prawidłowych glikemii po modyfikacji stylu życia

31 + FARMAKOTERAPIA CUKRZYCY W CIĄŻY Metformina wydaje się być lepszym wyborem niż gliburid GLIBURID INSULINA METFORMINA +/- INSULINA Obecnie brak danych na temat długofalowego rozwoju dzieci matek przyjmujących przeciwcukrzycowe leki doustne w ciąży

32 + INSULINOTERAPIA gdy wysokie ryzyko nieskutecznej terapii lekami doustnymi Cukrzyca zdiagnozowana przed 20 tyg ciąży Konieczność włączenia farmakoterapii po 30 tygodniu Glikemia na czczo > 110mg/dl Glikemia 1h po posiłkach > 140mg/dl Przyrost masy ciała w ciąży > 12kg ISULINY KLASYCZNE krótkodziałające długodziałające ANALOGI KRÓTKODZIAŁAJĄCE ASPART LISPRO ANALOGI DŁUGODZIAŁAJĄCE DETEMIR

33 +

34 + DIAGNOSTYKA PO CIĄŻY PONOWNE WYKONANIE TESTU OGTT PO OKRESIE POŁOGU 6-12 tyg. ZAKWALIFIKOWANIE DO JEDNEJ Z GRUP: - cukrzyca - IFG (impaired fasting glucose) - IGT (impaired glucose tolerance) - normoglikemia Kontrola glikemii na czczo raz na 3 lata OGTT już w I trymestrze następnej ciąży

35 + Cukrzyca przedciążowa PGDM

36 + EPIDEMIOLOGIA CUKRZYCY Cukrzyca typu 1 W populacji < 29rż 9,3/100 tys Wzrost zapadalności wśród dzieci Cukrzyca typu 2 Wzrost zachorowań u kobiet w wieku rozrodczym 1,5mln 0,27mln Polska 2010r

37 + POWIKŁANIA CUKRZYCY A CIĄŻA KLASYFIKACJA PGDM WG P. WHITE (1949r) A leczenie dietą; dowolna długość trwania cukrzycy B wystąpienie cukrzycy po 20rż; czas trwania do 10 lat C wystąpienie cukrzycy między 10 a 19rż; czas trwania lat D wystąpienie cukrzycy przed 10rż; czas trwania powyżej 20 lat; retinopatia prosta lub nadciśnienie R retinopatia proliferacyjna lub wylew do c. szklistego F nefropatia : białkomocz dobowy powyżej 0,5g RF kryteria klasy R i F H choroba niedokrwienna serca T - stan po przeszczepieniu nerki

38 + OPIEKA PRZEDKONCEPCYJNA WADY PŁODU ROZWÓJ OPIEKI PRZEDKONCEPCYJNEJ W LATACH 70-TYCH: KLINIKI DIABETOLOGICZNE INSULINOTERAPIA (1-2 X DZIENNIE) KONTROLA GLIKEMII W MOCZU (GLUKOMETRY W LATACH 80-TYCH) OCENA WYSOKOŚCI DNA MACICY ZAKOŃCZENIE CIĄŻY W 36 TYGODNIU MOLSTED-PEDERSEN 1964r ZMNIEJSZENIE RYZYKA WAD PŁODU

39 + HIPERGLIKEMIA SORBITOL MIOINOZYTOL KWAS ARACHIDONOWY KINAZA BIAŁKOWA C STRESS OKSYDACYJNY PGE2 WADY PŁODU

40 + PLANOWANIE CIĄŻY WYRÓWNANIE GLIKEMII HbA1c < 6,1% INTENSYWNA INSULINOTERAPIA KONTROLA PARAMETRÓW FUNKCJI NEREK LECZENIE RETINOPATII PROLIFERACYJNEJ DOBÓR ODPOWIEDNICH LEKÓW HIPOTENSYJNYCH - nie stosować inhibitorów konwertazy angiotensyny

41 + HbA1c a ryzyko powikłań Trzykrotnie wyższe ryzyko wad płodu, poronienia, zgonu wewnątrzmacicznego u kobiet z nieprawidłową kontrolą glikemii Zmniejszenie poziomu HbA1c o 1% zmniejsza ryzyko wad płodu o

42 + Opieka przedkoncepcyjna a makrosomia płodu Objęcie opieką przedkoncepcyjną nie wpływa na redukcję ryzyka makrosomii u płodu Obecnie zauważa się na świecie wyższe odsetki makrosomii u potomstwa matek z PGDM Może sie to wiązać z lepszym procesem leczenia i rzadszym występowaniem powikłań naczyniowych

43 + CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA POWIKŁANIA CIĄŻY PORONIENIE PORÓD PRZEDWCZESNY WIELOWODZIE PROM ZAKAŻENIE DRÓG MOCZOWYCH NADCIŚNIENIE TĘTNICZE

44 + POWIKŁANIA CIĄŻY HIPOGLIKEMIA GLIKEMIA < 60MG%: CUKRZYCA TYP % CUKRZYCA TYP 2 0,2% OPÓŹNIONE WYDZIELANIE GLUKAGONU I ADRENALINY NIŻSZY PRÓG GLIKEMII POTRZEBNY NA WYWOŁANIE REAKCJI NIE STANOWI ZAGROŻENIA DLA PŁODU

45 + POWIKŁANIA CIĄŻY KWASICA KETONOWA PGDM : 1,73% - 9,3% GDM: 0,7% 22-35% - NIEPOWODZENIA CIĄŻY: PORONIENIA,WADY PŁODU SPADEK PRZEPŁYWÓW W TT.MACICZNYCH NIEDOTLENIENIE PŁODU WEWNĄTRZMACICZNE ZGONY PŁODU

46 + POWIKŁANIA CIĄŻY KWASICA KETONOWA NIEDOSTATECZNA PODAŻ INSULINY oinfekcje owymioty obeta-mimetyki osteroidy ozaburzenia DZIAŁANIA POMPY INSULINOWEJ onieodpowiednie POSTĘPOWANIE CIĘŻARNEJ orozpoczęcie CUKRZYCY TYPU 1 W CIĄŻY

47 + OPIEKA OKOŁOPORODOWA PORÓD FORMA ĆWICZENIA FIZYCZNEGO ZMNIEJSZA ZAPOTRZEBOWANIE NA INSULINĘ OBNIŻA STĘŻENIE GLUKOZY

48 + POŁÓG PO PORODZIE SPADEK ZAPOTRZEBOWANIA NA INSULINĘ ODŁĄCZENIE WLEWU Z INSULINY PODANIE INSULINY S.C. I SPOŻYCIE POSIŁKU KONIECZNE ZMNIEJSZENIE DAWKI INSULINY O 30-50% ZALECANE KARMIENIE PIERSIĄ

49 + CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA POWIKŁANIA NOWORODKOWE makrosomia (>4500g; >90cetyla) niedotlenienie okołoporodowe zaburzenia metaboliczne : hipoglikemia urazy zaburzenia oddychania policytemia Ht > 65% hiperbilirubinemia zakażenia