LabForum. Radosnych Âwiàt Bo ego Narodzenia yczy Roche Diagnostics. Kongres IFCC 2005 Nagroda Roche Diagnostics. ISSN nak ad: 1000 egz.

Transkrypt

1 LabForum Radosnych Âwiàt Bo ego Narodzenia yczy Roche Diagnostics ISSN nak ad: 1000 egz. Nr 17 Kongres IFCC 2005 Nagroda Roche Diagnostics za znaczàce dokonania w oznaczaniu parametrów krytycznych

2 LabForum Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. grudzieƒ 2003 Do siego roku... Szanowni Paƒstwo, Spis treêci: Do siego roku... Bia ko C-reaktywne zastosowane w prewencji i leczeniu chorób naczyniowo-sercowych, cz. I Ró ne oblicza antykoagulantu tocznia, cz. II Podobnie jak w latach ubieg ych, w zwiàzku z nadchodzàcymi Âwi tami Bo ego Narodzenia mam zaszczyt z o yç Paƒstwu, w imieniu w asnym i wszystkich pracowników firmy, najserdeczniejsze yczenia zdrowych i spokojnych Êwiàt. Jest to czas refleksji i zadumy nad mijajàcym rokiem, jak równie czas tworzenia planów na rok nast pny. ycz Paƒstwu spe nienia wszystkich zamierzeƒ w nadchodzàcym roku 2004, du o zdrowia, radoêci ycia i satysfakcji z w asnych dokonaƒ. W mijajàcym roku firma nasza osiàgn a sukcesy zw aszcza w dwóch dziedzinach, tj. w diabetologii i biochemii naukowej. ZprzykroÊcià jednak musz stwierdziç, e ci ka sytuacja w ca ej s u bie zdrowia ma równie odbicie w naszych wynikach pracy. Powstanie Narodowego Funduszu Zdrowia jeszcze bardziej ograniczy o mo liwoêci sprawnego zarzàdzania systemem opieki zdrowotnej w naszym kraju, a co gorsza najbli sze perspektywy nie wró à nic dobrego. Aby jednak zabrzmieç bardziej optymistycznie powtórz tylko za Wojtkiem M ynarskim [...]a my róbmy swoje[...] i to w aênie zamierzamy. Nadchodzàcy rok przyniesie nam du o nowych obowiàzków, szczególnie w zakresie diabetologii. PisaliÊmy ju wczeêniej o przy àczeniu firmy Disetronic oferujàcej pompy insulinowe, w 2004 roku dokona si ostateczne scalenie naszych firm. Oddajàc w Paƒstwa r ce bie àcy numer chcia bym szczególnie zwróciç uwag na informacje o nagrodzie ufundowanej przez Roche Diagnostics za znaczàce dokonania w oznaczaniu parametrów krytycznych (patrz str. 12). Zapraszam goràco do wzi cia udzia u w tym konkursie lub te zach cenia swoich wspó pracowników. Raz jeszcze ycz wszystkiego najlepszego. Zpowa aniem, Andrzej Banaszkiewicz Dyrektor Generalny Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. SHBG globulina wià àca hormony p ciowe charakterystyka i znaczenie diagnostyczne Systemy jakoêci w medycznych laboratoriach diagnostycznych Kongres IFCC 2005 nagroda Roche Diagnostics Nasz adres: Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o.; Centrum Biurowe Klif ul. Okopowa 58/72, Warszawa centrala: tel. 0-22/ faks 0-22/ serwis: tel. 0-22/ faks 0-22/ dzia zamówieƒ: tel. 0-22/ faks 0-22/ internet: 2

3 grudzieƒ 2003 Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. LabForum Bia ko C-reaktywne zastosowane w prewencji i leczeniu chorób naczyniowo-sercowych, cz. I Wies aw Piechota, Wiktor Piechota Zak ad Diagnostyki Laboratoryjnej i Klinika Chorób Wewn trznych i Kardiologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Choroby sercowo-naczyniowe sà nadal g ównà przyczynà zgonów w krajach uprzemys owionych mimo post pów w profilaktyce i leczeniu. WÊród tych chorób pierwsze miejsce zajmuje choroba wieƒcowa i jej powik ania. Choroba ta wyst puje u znacznego odsetka chorych bez silnie zaznaczonych czynników ryzyka, takich jak: hipercholesterolemia, nadciênienie t tnicze, cukrzyca itd. W ciàgu ostatnich kilku lat zgromadzono wiele danych wskazujàcych na udzia odpowiedzi zapalnej w procesie aterogenezy i jej powik aƒ. 1 Zapalenie jest reakcjà naprawczà w odpowiedzi na uszkodzenie Êródb onka naczyniowego przez rozmaite czynniki hiperlipidemi, hiperglikemi, nadciênienie t tnicze, hiperhomocysteinemi, patogeny zakaêne i in. Jednak nadmierny odczyn zapalny Êródb onka sam z kolei staje si szkodliwy poprzez nadmiernà ekspresj Êródb onkowych czàsteczek adhezyjnych zwi kszajàcych adhezj monocytów i limfocytów T z nast powà migracjà do przestrzeni podêródb onkowej. 2 U atwia to tworzenie si makrofagów, ich prze adowanie lipidami i tworzenie nacieczeƒ lipidowych. Towarzyszy temu zwi kszone uwalnianie cytokin i czynników wzrostowych. Zjawiska te po pewnym czasie prowadzà do powstania blaszki mia d ycowej. StabilnoÊç blaszki mia d ycowej jest tak e w du ej mierze zale na od procesów zapalnych, bowiem makrofagi i limfocyty T wytwarzajà cytokiny stymulujàce komórki mi Êni g adkich i same makrofagi do wytwarzania kolagenaz i elastaz rozk adajàcych ochronnà czapeczk w óknistà blaszki. 3, 4 Przewlek e procesy zapalne, najcz Êciej o niskiej intensywnoêci, toczàce si w Êródb onku (o olbrzymiej powierzchni ca kowitej) mogà byç przyczynà wzrostu we krwi markerów zapalenia, takich jak: interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6), bia ko C-reaktywne (CRP) i innych. Naj- atwiej dokonywaç pomiarów CRP ze wzgl du na atwoêç metodycznà, istnienie mi dzynarodowego wzorca i rozpowszechnienie oznaczania tego sk adnika. Ztych te m.in. powodów zgromadzono najwi cej danych na temat zwiàzku CRP z chorobami naczyniowo-sercowymi jako czynnika prognostycznego (lub ryzyka) tych chorób. W dalszym ciàgu artyku u przedstawimy wiadomoêci o najwa niejszych (w tym potencjalnych) zastosowaniach CRP w oparciu o doniesienia piêmiennictwa wraz z uwagami wynikajàcymi z doêwiadczeƒ w naszej placówce (Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie). Bia ko C-reaktywne (CRP) Bia ko C-reaktywne, o masie czàsteczkowej 120 kda, sk ada si z pi ciu jednakowych podjednostek polipeptydowych po àczonych niekowalentnie w postaç cyklicznego polimeru o dyskoidalnym kszta cie. Synteza CRP odbywa si w wàtrobie. Czynnikiem stymulujàcym syntez jest interleukina-6, której synteza pobudzana jest z kolei przez interleukin -1 oraz czynnik martwicy nowotworu-α (TNF-α). St enie CRP we krwi zale y g ównie od produkcji de novo, a nie od szybkoêci eliminacji. Wi kszoêç poziomów CRP stanowiàcych przedmiot zainteresowania kardiologów mieêci si w przedziale wartoêci prawid owych dla CRP jako bia ka ostrej fazy, którego górnà granic wyznacza wartoêç 10 mg/l. W kardiologii przyk ada si bowiem wag do st enia CRP podstawowego (bazowego), a nie bardzo wysokich st - eƒ wyst pujàcych okazjonalnie w zwiàzku z odpowiedzià na zaka enie, niedotlenienie, uraz, oparzenie i nasilone stany zapalne, w których jako bia ko ostrej fazy CRP wzrasta nawet 1000-krotnie. Rozk ad wartoêci st eƒ CRP w populacji ogólnej jest wybitnie prawoskoêny, a 90% st eƒ dla ludzi zdrowych nie przekracza 6,6 mg/l. 5 W wyselekcjonowanych subpopulacjach zdrowych m odych ludzi st enia CRP mogà byç jeszcze ni sze u m odych o nierzy (19 23 lata) a 75% wyników (3 kwartyl) nie przekracza o 1 mg/l. 6 Do niedawna rozk ad wartoêci st eƒ CRP w populacji dzielono, po uporzàdkowaniu wartoêci od najni szych do najwy szych, na cztery (kwartyle) lub pi ç cz Êci (kwintyle) i opisywano ryzyko incydentów wieƒcowych pos ugujàc si odpowiednimi kwartylami lub kwintylami. Obecnie preferuje si operowanie konkretnymi wartoêciami st eƒ (w mg/l). St enia u m czyzn i kobiet nie stosujàcych hormonalnej terapii zast pczej nie ró nià si istotnie. ZmiennoÊç wewnàtrzosobnicza CRP wyra ona wspó czynnikiem zmiennoêci wynosi 14,4% (dla st eƒ zlogarytmowanych). 7 Bia ko C-reaktywne w ocenie ryzyka w chorobie wieƒcowej Zainteresowanie CRP w kardiologii pojawi o si po opublikowaniu kilku badaƒ prospektywnych, z których niezbicie wynika o, e u pacjentów z chorobà wieƒcowà wyst powanie st eƒ CRP z obszaru wy szych wartoêci rozk adu (powy ej percentyla) zwi ksza ryzyko wystàpienia opornej na leczenie dusznicy, zawa u i/lub nag ej Êmierci sercowej oko o 8, 9, 10 2-krotnie. CRP mo na zatem wykorzystywaç do stratyfikacji ryzyka, tj. podzia u pacjentów z chorobà wieƒcowà (w szczególnoêci niestabilnà) na grupy niskiego i wysokiego ryzyka. Potwierdzajà to dobitnie równie badania, w których u pacjentów z niestabilnà chorobà wieƒcowà i zawa em bez za amka Q oznaczano równoczeênie CRP i tropo- 3

4 LabForum Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. grudzieƒ 2003 niny: bia ko C-reaktywne przewidywa o ryzyko Êmierci sercowej w ciàgu 14 dni niezale nie od innych czynników klinicznych czy serologicznych ( àcznie z troponinà T) 11 oraz cz stoêç incydentów wieƒcowych w ciàgu 6 miesi cy. 12 Podwy szone troponiny i CRP identyfikowa y pacjentów o najwy szym ryzyku. Pacjenci niskiego ryzyka to ci, u których zarówno troponiny jak i CRP sà ujemne (poni ej diagnostycznego punktu odci cia). CRP w po àczeniu z troponinami oraz dodatkowo peptydami natriuretycznymi typu B (NT-proBNP i BNP) najlepiej okreêlajà ryzyko dalszych incydentów sercowych [zgon, zawa (lub ponowny zawa ), niewydolnoêç serca] u chorych z ostrymi zespo ami wieƒcowymi. 13 Stratyfikacja ryzyka w ostrych zespo- ach wieƒcowych z wykorzystaniem CRP i troponin jest zalecanym post powaniem, gdy pacjenci wysokiego ryzyka leczeni sà w sposób bardziej agresywny (z u yciem aspiryny, beta-blokerów, nitratów, statyn, klopidogrelu, heparyn niskoczàsteczkowych, inhibitorów receptora glikoproteinowego (GP) IIb/IIIa oraz cz - Êciej procedurami inwazyjnymi). 14 CRP odgrywa tak e rol w przewidywaniu niepowodzeƒ po leczeniu inwazyjnym. CRP przewiduje potrzeb ponownej rewaskularyzacji wieƒcowej u chorych z niestabilnà chorobà wieƒcowà w ciàgu 6 miesi cy od pierwszego zabiegu. 15 Równie w innym badaniu umiarkowanie zwi kszone poziomy CRP (3 tercyl) przed plastykà naczyƒ wieƒcowych zwiastowa y wi kszà cz stoêç wczesnych powik aƒ szpitalnych i wi kszà cz stoêç restenozy po up ywie roku. 16 Podobnie zwi kszone st enia CRP (> 3 mg/l) przed operacjami pomostowania aortalno-wieƒcowego przewidujà przysz e (od 1 do 6 lat) incydenty niedokrwienne. 17 Niskie natomiast poziomy CRP u pacjentów leczonych wszczepieniem stentów wieƒcowych oznacza- y niskie ryzyko incydentów wieƒcowych w czasie dalszej obserwacji. 18 Wiarygodnà zatem wydaje si spekulacja, e pacjenci z podwy szonymi poziomami CRP mogà wykazywaç nadmiernà reaktywnoêç zapalnà, co przyczynia si do przyêpieszenia progresji ognisk mia d ycowych i restenozy w naczyniach poddanych zabiegom interwencyjnym. Zwiàzek CRP z chorobà wieƒcowà wykazano równie w badaniach przekrojowych (retrospektywnych). Cz stoêç wyst powania choroby wieƒcowej ros a 1,5 razy przy ka dym podwajaniu si st enia CRP. 19 St enia CRP sà wyraênie zwi kszone u pacjentów z angiograficznie potwierdzonà chorobà wieƒcowà 20 oraz wykazujà korelacj ze stopniem zmian w t tnicach wieƒcowych. 21 Poni sza tabela przedstawia korelacj mi dzy okreêlonymi koronorograficznie zmianami w t tnicach wieƒcowych (iloêciowo wyra onymi ró nymi wskaênikami) 22 i st eniami CRP u pacjentów z objawami choroby niedokrwiennej serca nie leczonych statynami (badania w asne, niepublikowane). Korelacja CRP ze zmianami w naczyniach wieƒcowych jest wyraênie zaznaczona i wysoce statystycznie znamienna. Znaczenie CRP w okreêlaniu ryzyka incydentów sercowych u osób z chorobà wieƒcowà jest niewàtpliwe. Jako punkt odci cia, od którego ryzyko wyraênie roênie przyjmuje si dla chorych ze stabilnà chorobà wieƒcowà st enie CRP wynoszàce 3 mg/l. W przypadku rokowania w ostrych zespo ach wieƒcowych sugeruje si wy szy punkt odci cia wynoszàcy 10 mg/l. 23 go zawa u jest prawie 3 razy wi ksze, udaru mózgowego 2 razy wi ksze, a mia d ycy t tnic obwodowych 4 razy wi ksze w porównaniu z najni szym kwartylem (< 0,55 mg/l). 24 Do podobnych wniosków doszli Koenig i wsp. w trwajàcych 8 lat badaniach poczàtkowo zdrowych 936 m czyzn w Êrednim wieku podwy szenie CRP o oko o 25% zwiàzane by o z 50% wzrostem ryzyka pierwszego zawa u. 25 Podobne zale noêci mi dzy st eniem CRP a ryzykiem pierwszego incydentu sercowego odnotowano w prospektywnych badaniach kobiet poczàtkowo zdrowych, u których zmierzono CRP i w ciàgu 8-letniej obserwacji rejestrowano przypadki zawa u serca, udaru niedokrwiennego, zgo- Tabela 1. Korelacja st enia CRP z nasileniem zmian t tnic wieƒcowych Wskaênik nasilenia zmian LiczebnoÊç Wspó czynnik Poziom naczyƒ wieƒcowych [n] korelacji istotnoêci Pearsona [R] [p] Liczba zmienionych naczyƒ 52 0,338 0,014 Wskaênik Friesingera 52 0,406 0,003 Skala segmentowa 52 0,368 0,007 Wskaênik Gensiniego 52 0,335 0,015 Rola CRP w pierwotnej prewencji chorób uk adu sercowo-naczyniowego Kilka du ych badaƒ prospektywnych wykaza o, e CRP jest równie wskaênikiem prognostycznym zawa ów, udarów mózgowych i chorób t tnic obwodowych u osób poczàtkowo bez objawów chorób uk adu sercowo-naczyniowego. W pionierskim badaniu Physician Health Study Ridker i wsp. wykazali w toku ponad 8 lat obserwacji, e u zdrowych m czyzn ze st eniami CRP z najwy szego kwartylu (> 2,11 mg/l) wzgl dne ryzyko pierwszenu z przyczyn sercowo-naczyniowych. 5 W badaniu tym ryzyko pierwszego incydentu wieƒcowego wzrasta o u kobiet w kolejnych (poczynajàc od drugiego) kwintylach CRP odpowiednio 1,4, 1,6, 2,0 i 2,3 (P < 0,001) w porównaniu z kobietami z CRP w najni szym kwintylu (ryc. 1.). WartoÊci ryzyka wzgl dnego dla poszczególnych kwintyli cholesterolu LDL (LDL-C) by y ni sze w porównaniu z CRP i wynosi y odpowiednio 0,9, 1,1, 1,3 i 1,5 (P < 0,001). Nale y podkreêliç, e prawie po owa (46%) incydentów wieƒcowych wystàpi a u kobiet z poziomami cholesterolu LDL poni ej 130 mg/dl, czyli bez hipercholesterolemii. Badania te sugerujà, e CRP jest silniejszym ni cholesterol LDL czynnikiem predykcyjnym incydentów sercowych oraz, e do ich przewidywania najlepiej wykorzystywaç oba te czynniki àcznie. 26, 27 Powy sze i inne podobne badania by y tak przekonujàce, e organizacje i instytucje zajmujàce si ochronà zdrowia, takie jak American Heart Association, Center for Disease Control w Atlancie oraz National Lipid Education Council (Narodowa Ra- 4

5 grudzieƒ 2003 Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. LabForum Rycina 1. Zale noêç ryzyka pierwszego incydentu sercowego od st enia CRP lub cholesterolu LDL u kobiet poczàtkowo zdrowych * Skorygowane ryzyko pierwszego incydentu sercowego w zale noêci od CRP, LDL-C * Skorygowane z uwzgl dnieniem wieku, palenia, cukrzycy, ciênienia krwi i hormonalnej terapii zast pczej. Dane z Ridker PM et al. N Engl J Med. 2002;347: da Edukacji Lipidowej), opublikowa y swoje stanowiska naukowe lub zalecenia dotyczàce oznaczeƒ CRP w celu okreêlania ryzyka chorób uk adu sercowo-naczyniowego i interpretacji wyników tych oznaczeƒ. 23 Rekomendacje zawarte w tych dokumentach przedstawiono poni ej: CRP jest niezale nym markerem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. U osób o poêrednim ryzyku (10 20% ryzyka wystàpienia choroby wieƒcowej w ciàgu 10 lat) * jego oznaczanie mo e dopomóc w nadaniu kierunku dalszej oceny i leczeniu w pierwotnej prewencji choroby wieƒcowej. U pacjentów ze stabilnà chorobà wieƒcowà lub ostrymi zespo ami wieƒcowymi pomiary CRP mogà byç przydatne jako niezale ny wskaênik prognostyczny incydentów sercowych, takich jak zawa serca, zgon, restenoza po angioplastyce wieƒcowej i nawracajàce incydenty niedokrwienne. Pomiary CRP powinny byç wykonywane dwukrotnie (w odst pie dwóch tygodni). Wyniki powinny byç uêrednione i wyra one w mg/l. Próbki mogà byç pobierane na czczo lub nie, u metabolicznie stabilnych pacjentów. JeÊli st enie CRP > 10 mg/l oznaczenie powinno byç powtórzone, a u pacjenta nale y poszukaç przyczyn infekcji lub zapalenia. Kategorie (klasy) ryzyka zwiàzanego z CRP przedstawiajà si nast pujàco: Ryzyko niskie: < 1,0 mg/l * Ocena ryzyka wg skali punktowej z Framingham. Ryzyko Êrednie: 1,0 3,0 mg/l Ryzyko wysokie: > 3,0 mg/l Ponadto pomiary CRP mogà byç zlecane przez lekarza w ramach ca kowitej oceny ryzyka wieƒcowego u osób doros ych bez objawów choroby wieƒcowej. Wyniki pomiarów CRP mogà byç przydatne w motywowaniu pacjentów do zachowaƒ prozdrowotnych m.in. nakierowanych na redukcj czy eliminowanie atwiej modyfikowalnych czynników ryzyka. Odnosiç si to mo e szczególnie do osób z wieloma czynnikami ryzyka. O ile nie zaleca si badaƒ przesiewowych CRP w populacji ludzi doros ych to badania takie mogà byç uzasadnione w grupach zwi kszonego zagro- enia chorobà wieƒcowà, takich jak: osób z zespo em metabolicznym **, cukrzycà, nadciênieniem t tniczym, umiarkowanà hipercholesterolemià. Podwy szone st enie CRP zwiàzane jest ze zwi kszonym ryzykiem rozwoju cukrzycy w przysz oêci, co przekonywujàco wykaza y dwa niedawno 28, 29 opublikowane badania prospektywne. Ostatnio opublikowano te wyniki du ego badania przekrojowego (ponad 8 tysi cy osób), które wskazujà na CRP jako czynnik ryzyka nadciênienia t tniczego. 30 Nie jest zatem wykluczone, e przewlek e zapalenie o niewielkim nasileniu mo e modulowaç ciênienie t tnicze krwi. 31 Pomiary CRP w prewencji pierwotnej stajà si nies ychanie wa ne ze wzgl du na stosowanie statyn, których zasadniczym ** Zespó zaburzeƒ, na który sk ada si wyst powanie nadciênienia, dyslipidemii, oty oêci i nietolerancji glukozy. dzia aniem jest obni anie st enia cholesterolu we krwi poprzez hamowanie jego syntezy w wàtrobie. Nie jest to, jak wiadomo, jedyne dzia anie statyn, gdy jak wykaza y doêç liczne badania, statyny pravastatyna, lovastatyna, cerivastatyna, simvastatyna i atorvastatyna wywierajà równie s abe dzia anie przeciwzapalne. Przejawia si to m.in. w obni eniu st enia CRP od 15 do 25% ju po 6 tygodniach od rozpocz cia leczenia. 32 Statyny zatem wp ywajà jednoczeênie na dwa czynniki aterogenne, co jest wysoce korzystne. Nie u wszystkich jednak leczonych obserwuje si obni enie poziomu CRP w toku leczenia statynami. Wydaje si, e korzyêç polegajàcà na obni eniu CRP odnoszà osoby z umiarkowanie podwy szonymi poziomami CRP. 33, 34 Nie ma w tym nic dziwnego, bo jak wspomniano, przeciwzapalne dzia anie statyn jest s abe i nie dorównuje dzia aniu obni ajàcemu cholesterol, które wyst puje u ka dego leczonego. Ztego powodu trudno oczekiwaç dzia ania statyn na nieco wy sze poziomy CRP. W przekrojowym badaniu w asnym ró nica st eƒ CRP mi dzy pacjentami z chorobà wieƒcowà leczonymi statynami i nie leczonymi (28%) by a statystycznie istotna tylko dla st eƒ poni- ej 70 percentyla rozk adu wartoêci (< 2,4 mg/l) (ryc. 2.). 35 JeÊli jednak weêmie si pod uwag, e ju Êrednie ryzyko wyst puje w zakresie st eƒ CRP 1 3 mg/l, a wysokie ju ponad 3 mg/l to mo emy oczekiwaç dzia ania statyn w aênie w tym obszarze. Ridker i wsp. w swych populacyjnych badaniach prospektywnych badajàc czas prze ycia bez incydentów sercowych w zale noêci od st - enia CRP i LDL-C, wyodr bnili cztery grupy osób: 1. z niskimi poziomami obu czynników, 2. z niskim CRP i wysokim LDL-C, 3. z wysokim CRP i niskim LDL-C oraz 4. z wysokimi poziomami obu czynników (ryc. 3.). 5 Widaç, e najmniejsze prawdopodobieƒstwo prze ycia odpowiedniej liczby lat bez incydentów sercowych wyst puje w grupie czwartej, a poêrednie w grupach drugiej i trzeciej, z tym, e w trzeciej jest mniejsze. W grupach z wyraênie podwy szonym LDL-C stosowanie statyn w prewencji pierwotnej mo e nie budziç wi kszych wàtpliwoêci 5

6 LabForum Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. grudzieƒ 2003 Rycina 2. Wp yw statyn na CRP z zakresu st eƒ odpowiadajàcych Êredniemu i niskiemu zagro eniu u pacjentów ze stabilnà chorobà wieƒcowà Wp yw leczenia statynami na CRP < 70 percentyla (< 2,4 mg/l) St enie CRP (mg/l) n = 25 < 0,02 n = 48 ± 1,96*S ± 1,00*S Ârednia Rycina 3. Prawdopodobieƒstwo czasu prze ycia bez incydentów sercowych w zbiorowoêci osób poczàtkowo zdrowych w zale noêci od st eƒ CRP i cholesterolu LDL oraz ich wzajemnych relacji Czas prze ycia bez incydentów sercowych dla poziomów CRP, LDL-C poni ej lub powy ej mediany* * WartoÊci median: CRP = 1,52 mg/l, LDL-C = 123,7 mg/dl. Ridiker PM et al. N Engl J Med. 2002;347: (grupa 2. i 4.). Sprawà natomiast wàtpliwà i dyskusyjnà jest stosowanie statyn w prewencji pierwotnej u osób z podwy szonym CRP, ale niskim st eniem cholesterolu. W dobie medycyny opartej na faktach praktyka taka nie by aby w pe ni zasadna. T wàtpliwoêç ma rozstrzygnàç interwencyjne badanie prospektywne, w którym osób z podwy szonym st eniem CRP i normalnym st eniem cholesterolu LDL (< 130 mg/dl) zrandomizowane b dzie do grupy otrzymujàcej statyn (Rosuvastatin (Crestor, AstraZeneca) lub grupy placebo. 36 Celem tego badania o nazwie JU- PITER (The Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) jest odpowiedê na pytanie, czy zastosowana statyna zmniejszy cz stoêç incydentów sercowych w tej subpopulacji. Pozytywny wynik tego badania rozszerzy by bardzo wskazania do leczenia statynami w pierwotnej prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Ju jednak w tej chwili pomiar CRP i stwierdzenie jego podwy szonego st enia u osoby z nieznacznà lub umiarkowanà hipercholesterolemià mo e u atwiaç lekarzowi podj cie decyzji o wdro eniu leczenia statynami. W przypadku osób z podwy szonym cholesterolem LDL > 160 mg/dl, którzy ju majà wskazania do stosowania statyn wysoki poziom CRP powinien od razu sk aniaç do wprowadzenia agresywnej terapii statynami, jeêli nie by a ona wdro ona wczeêniej lub kiedy przestrzeganie zaleceƒ terapeutycznych by o s abe. W przypadku osób z podwy szonym tylko CRP zasadne jest cz stsze oznaczanie glukozy we krwi, gdy CRP jest tak e czynnikiem prognostycznym zespo u metabolicznego. Ze wzgl du na aspekty prewencyjne oznaczenia CRP powinno si wykonywaç u pacjentów ambulatoryjnych dodatkowo wtedy, gdy oznacza si cholesterol w celu okreêlenia ogólnego, ca kowitego ryzyka chorób uk adu krà enia. U atwia to decyzje dotyczàce zmiany stylu ycia, modyfikowania ró nych czynników ryzyka, farmakoterapii. PiÊmiennictwo dost pne u autorów Koagulologia Ró ne oblicza antykoagulantu tocznia, cz. II DA Triplett, Dyrektor Midwest Hemostasis and Thrombosis Laboratories cd. z poprzedniego numeru Dane demograficzne dotyczàce antykoagulantu tocznia U dzieci obecnoêç przeciwcia o aktywnoêci antykoagulantu tocznia, która cz sto towarzyszy infekcjom, ma charakter przemijajàcy (tabela 4.). Wyniki badaƒ z zakresu uk adu hemostazy (wyd u enie g ównie APTT), uzyskiwane u dzieci przygotowywanych do zabiegu wyci cia migda ków i usuwania grudek ch onnych, mogà wskazywaç na obecnoêç LA. Wyniki oznaczanych czasów krzepni cia interpretuje si wówczas jako izolowane przed u enie czasów APTT, niekiedy równie PT. Zjawisku temu nie towarzyszy wyst powanie incydentów krwotocznych (zarówno u pacjentów jak i u cz onków ich rodzin). Tego typu odchylenia decydujà cz sto o przesuni ciu zabiegu operacyjnego o 6 8 tygodni. Po tym czasie wyniki badaƒ z zakresu uk adu hemostazy ulegajà zwykle normalizacji, a wyst powanie LA okazuje si mieç charakter przemijajàcy. Przeciwcia a antykardiolipinowe wykrywane u osób, u których wyniki testów krzepni cia by y okresowo wyd u one, do swojej reakcji nie wymaga y obecnoêci kofaktora bia kowego β 2 GPI. Pojawienie si przeciwcia o aktywnoêci LA mo e zostaç wywo ane przez infekcje: wirusowe, bakteryjne i grzybicze. 20 W grupie dzieci, u których zidentyfikowano LA zdarzajà si pacjenci majàcy znaczne deficyty protrombiny. 22, 23 Uosób tych wykryto obecnoêç przeciwcia antyprotrombinowych, które wià àc si w kompleksy z antygenem powodujà hipoprotrombinemi. Zjawisku temu cz sto towarzyszy krwawienie podêluzówkowe. Oznaczenia z u yciem mieszaniny badanej (osocze badane; osocze dawców) wykazujà normalizacj czasów krzepni cia APTT i PT. Fakt ten mo e zostaç b dnie zinterpretowany, jako wrodzony niedobór czynników krzepni cia. U takich 6

7 grudzieƒ 2003 Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. LabForum Tabela 4. LA: dane demograficzne Dzieci DoroÊli Osoby starsze P eç M = F F > M F > M Zakrzepice Antygen II ? β 2 GPI Zwiàzane z: Infekcjà Autoimmunizacjà Imm.*; Lekami * Obni ona odpowiedê immunologiczna pacjentów cz sto stosowana jest kortykoterapia, co powoduje obni enie poni ej zakresu wartoêci prawid owych poziomu protrombiny. Istnienie zwiàzków pomi dzy LA a hipoprotrombinemià spotkaç mo na, chocia rzadziej, równie w populacji osób doros ych. Wyst powanie przeciwcia o aktywno- Êci antykoagulantu tocznia w grupie ludzi doros ych (zarówno w m odym, jak i w Êrednim wieku) dotyczy g ównie kobiet, cz sto cierpiàcych z powodu schorzeƒ autoimmunologicznych. U 30 40% pacjentów chorujàcych na toczeƒ rumieniowaty uk adowy wykryto LA i/lub ACA. Zuwagi na wyst powanie zwiàzków pomi dzy obecnoêcià antykoagulantu tocznia a nawykowymi poronieniami, zagadnieniem tym zajmujà si równie ginekolodzy i po o nicy. Prawid owe zdiagnozowanie przyczyn RFL pozwoli na w aêciwe prowadzenie cià y. Przy odpowiednim post powaniu terapeutycznym 75 80% kobiet z LA i/lub ACA ma szans na urodzenie zdrowego dziecka. Antykoagulant tocznia i przeciwcia a antykardiolipinowe wyst pujà tak e w populacji ludzi starszych. W grupie tej obecnoêç APA dotyczy w podobnym procencie kobiet i m czyzn. U ludzi starszych pojawienie si przeciwcia antyfosfolipidowych jest cz sto wywo ane przez leki. List preparatów, które mogà indukowaç pojawienie si APA przedstawiono obok (tabela 5.). W wi kszoêci przypadków powsta y w tym mechanizmie antykoagulant tocznia nie wià e si z wyst powaniem patologii zakrzepowej. Lekami stanowiàcymi tutaj wyjàtki sà: chloropromazyna, dylantyna, chinina i α-interferon. Uwa a si, e w aêciwoêciom prozakrzepowym dylantyny mo e sprzyjaç zaburzony metabolizm folianu i labilnoêç reduktazy metylenotetrahydrafolianowej (MTHFR). Defekt genetyczny odpowiedzialny za syntez labilnej formy MTHFR jest bardzo powszechny, szacuje si, e w populacji kaukaskiej osoby obarczone heterozygotycznà mutacjà tego genu stanowià ok. 40%, homozygotycznà zaê ok. 10%. 24 HeterogennoÊç antykoagulantu tocznia Potwierdzenie obecnoêci antykoagulantu tocznia jest jednym z trudniejszych problemów laboratoryjnych, nastr cza bowiem du e trudnoêci. Zdarza si, e u doros ych, m odych osób, cierpiàcych z powodu zakrzepicy o nie ustalonej etiologii nie wykonuje si oznaczeƒ identyfikujàcych LA. Ponadto przeprowadzenie prawid owej procedury badawczej wymaga pokonania wielu utrudnieƒ natury Tabela 5. Leki zwiàzane z wyst powaniem LA technicznej. Materia em do oznaczeƒ powinno byç osocze ubogop ytkowe (Platelet Poor Plasma PPP). W aêciwie przygotowany preparat osocza nie powinien zawieraç wi cej ni /µl p ytek krwi (iloêç po àdana to < 5000/µl). Szczególnie bowiem, przy pos ugiwaniu si preparatem osocza mro onego, mo e si zdarzyç, e po jego rozmro eniu uszkodzone na tej drodze p ytki krwi, stajà si êród em fosfolipidów, co istotnie skraca czasy krzepni cia fosfolipido-zale ne (np. czas APTT lub inne czasy przesiewowe). Niestety w diagnostyce LA przygotowanie osocza ubogop ytkowego jest procedurà cz sto pomijanà. Drugim wa nym elementem niezb dnym do przeprowadzenia prawid owej diagnostyki przeciwcia o aktywnoêci antykoagulantu tocznia jest ujednolicenie metod badawczych (ustalenie algorytmu post powania). Podkomisja ds. Lupus Anticoagulant (SSC)/Przeciwcia Zale nych od Fosfolipidów opracowa a czteroetapowy schemat procedury diagnostycznej wymagany przy wykrywaniu i potwierdzaniu obecnoêci LA: 25 Etap 1: Wykazanie, e czas/czasy krzepni cia fosfolipido-zale ne wykonywane w osoczu badanym ulegajà wyd u eniu (dotyczy to testów np.: APTT, KCT). Etap 2: Wykazanie, e czas/czasy krzepni cia fosfolipido-zale ne wykony- Grupa leków Poszczególne preparaty Liczba przypadków Przeciwarytmiczne Prokainamid 41 Chinidyna/Chinina 42 Neuroleptyki Chlorpromazyna > 250 Haloperidol 1 Flufenazyna 1 Klozapina 1 Peroenazyna 1 Hipotensyjne Hydralazyna 6 Propanolol 2 Acebutolol 1 Przeciwdrgawkowe Dylantyna 4 Kwas walproinowy 1 Doksepina 1 Przeciwdepresyjne Antybiotyki Penicylina i jej pochodne 14 Streptomycyna 1 Ró ne Interferon/Interleukina 4 Silikon 1 7

8 LabForum Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. grudzieƒ 2003 wane w mieszaninie (osocze badane: ubogop ytkowe osocze dawcy) nie ulegajà normalizacji (korekcie). Etap 3: Wykazanie, e czas/czasy krzepni cia fosfolipido-zale ne po dodaniu nadmiaru fosfolipidów lub fosfolipiów rekombinowanych ulegajà korekcie lub normalizacji. Etap 4: Wykluczenie innych przyczyn koagulopatii (takich jak: obecnoêci inhibitorów czynnika VIII czy heparyny). Mimo przestrzegania zaleceƒ SSC wiele laboratoriów wykonujàc oznaczenie LA nadal napotyka na trudnoêci, a uzyskane wyniki nie zawsze sà wiarygodne. W aêciwe wykonanie procedury potwierdzajàcej (etap 3) jest testem wzbudzajàcym najwi cej wàtpliwoêci. èród em b dów pojawiajàcych si na tym etapie jest preparat fosfolipidu, które z ró nà mocà neutralizujà dzia anie inhibitora. Zgodnie z zaleceniami SSC laboratoria, które przeprowadzajà diagnostyk LA powinny wykonywaç trzy ró ne testy przesiewowe. Cz sto zdarza si, e oznaczane czasy krzepni cia w sposób bardzo dyskretny ukazujà odchylenia w uk adzie hemostazy. Zastosowanie w diagnostyce przesiewowej antykoagulantu tocznia testów: dpt (tor zewnàtrzpochodny), APTT (tor wewnàtrzpochodny) i drvvt (wspólny tor kaskady krzepni cia) pozwala, przy u yciu badaƒ in vitro, dokonaç ca oêciowej oceny sprawnoêci dzia ania uk adu krzepni cia. Inne u yteczne badania, za pomocà których mo na wykazaç zaburzenia w uk adzie hemostazy (przejêcie protrombiny w trombin ) to czasy Textarin Time i Taipan Venom Time. 26 Tabela 6. LA: niedobory pseudoczynnikowe Oznaczenie antykoagulantu tocznia mo na równie wykonaç przy u yciu specjalnego zestawu testowego. W jego sk ad wchodzà odczynniki przeznaczone do standardowego oznaczania czasu drvvt oraz test drvvt zawierajàcy zwi kszonà iloêç fosfolipidu. Istniejà równie zestawy testowe zawierajàce odczynnik APTT, bardzo czu y na obecnoêç LA (np. PTT-LA) oraz odczynniki przeznaczone do badaƒ potwierdzajàcych (np. Staclot LA ), w których jako fosfolipid zastosowano fosfatydyloetanoloamin w fazie heksagonalnej. 27 Do wspomnianych testów do àczono preparat osocza prawid owego, przy pomocy którego mo na wykluczyç lub potwierdziç niedobór czynników osoczowych u osoby badanej. U ycie gotowych zestawów testowych pozwala na oznaczenie antykoagulantu tocznia w osoczu pacjenta przyjmujàcego doustne antykoagulanty oraz/lub otrzymujàcego preparaty heparyny (odczynniki zawierajà substancj neutralizujàcà heparyn ). Zastosowanie systemu integralnego zwi ksza wykrywalnoêç przeciwcia LAC. Nale y jednak pami taç, e w przypadku obecnoêci inhibitorów czynnika VIII wyniki testu mogà byç fa szywie dodatnie. 28 U pacjentów z dodatnim wynikiem LA mo na zaobserwowaç niskie poziomy czynników krzepni cia XI i XII, co mo e byç spowodowane nieswoistym rozpoznawaniem przez przeciwcia a czynnika XI, co daje obraz jego pseudoniedoboru. Szereg technik pozwala na ró nicowanie niedoboru rzekomego od rzeczywistego (tabela 6.). Do tego typu oznaczeƒ stosuje si równolegle osocze substratowe ludzkie i zwierz ce. W obecnoêci LA testy wykonywane Rzeczywiste Pseudoniedobory niedobory czynników czynników Oznaczenie czynników Obni one Obni one (Substrat ludzki) Oznaczenie czynników Obni one Prawid owe* (Substrat wo owy) Oznaczenia z u yciem substratów Obni one Prawid owe chromogennych Oznaczenia antygenowe czynników Obni one Prawid owe * LA jest immunoglobulinà gatunkowo swoistà; Oznaczenia czynników z u yciem substratów zwierz cych wskazujà na ich prawid owe poziomy. z substratowym osoczem ludzkim mogà wskazywaç na obni enie poziomu czynników krzepni cia, podczas gdy zastosowanie substratowego osocza zwierz cego (wo owego) wykazuje prawid owe poziomy czynników. W tego typu diagnostyce pomocne mogà byç równie metody z u yciem substratów chromogennych. Rozcieƒczenie osocza zazwyczaj prowadzi do korekcji wyników. Diagnostyka laboratoryjna przeciwcia o aktywnoêci antykoagulantu tocznia (podobnie jak diagnostyka innych przeciwcia antyfosfolipidowych) nastr cza du o trudnoêci i jest êród em wielu problemów. W celu uzyskania jak najwi kszej czu oêci i swoistoêci nale y przestrzegaç zaleceƒ Podkomisji ds. Lupus Anticoagulant (SSC)/Przeciwcia Zale nych od Fosfolipidów: jako materia do badaƒ stosowaç osocze ubogop ytkowe (PPP) oraz wykonywaç trzy ró ne testy przesiewowe i potwierdzajàce. Podsumowanie Lekarz ka dej specjalnoêci w swojej praktyce mo e spotkaç si z pacjentem, u którego obecne sà przeciwcia a o aktywnoêci antykoagulantu tocznia lub te inne przeciwcia a antyfosfolipidowe. W takich przypadkach lekarz prowadzàcy powinien zachowaç szczególnà czujnoêç, jak wykazano bowiem wià e si to ze zwi kszonym ryzykiem wystàpienia powa nych komplikacji klinicznych, takich jak: udary mózgu, zawa y serca, nawykowe poronienia, livedo reticularis i inne. Istotnà rol, przy potwierdzeniu lub wykluczeniu obecnoêci przeciwcia LA/ACA odgrywa równie w aêciwa wspó praca klinicysty z laboratorium. Diagnostyka tego typu powinna byç przeprowadzana zgodnie z wytycznymi Podkomisji ds. Lupus Anticoagulant (SSC). Zaleca si wykonywanie oznaczeƒ w osoczu ubogop ytkowym (PPP), powinny to byç przynajmniej trzy ró ne testy przesiewowe (np. czasy krzepni cia dpt; APTT; drvvt). Do uwiarygodnienia obecnoêci przeciwcia LA wymagane jest wykluczenie istnienia innych mo liwych przyczyn koagulopatii (np. obecno- Êci inhibitora czynnika VIII). PiÊmiennictwo podano w poprzednim numerze 8

9 grudzieƒ 2003 Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. LabForum NowoÊci Immunodiagnostyczne SHBG globulina wià àca hormony p ciowe charakterystyka i znaczenie diagnostyczne Agnieszka Kondracka i Zbigniew Bartoszewicz, Katedra i Klinika Chorób Wewn trznych i Endokrynologii SP CSK AM, Warszawa 1. Budowa, biosynteza i podstawowe funkcje biologiczne SHBG globulina wià àca hormony p ciowe (ang. sex hormone binding globulin) jest homodimerycznà glikoproteinà osocza o ci arze czàsteczkowym ok. 90 kda. zbudowanà z dwóch identycznych pod wzgl dem sekwencji aƒcucha aminokwasowego podjednostek polipeptydowych. Ka da z nich posiada po dwie domeny LG (ang. laminin G-like domains), w których znajdujà si najwa niejsze miejsca wià àce tego bia ka, determinujàce jego funkcje biologiczne. 7 Domeny LG obu podjednostek bli sze koƒca N aƒcucha aminokwasowego zawierajà miejsce wià àce sterydy, szereg miejsc wià àcych kationy oraz domen dimeryzacyjnà. Budowa oraz funkcja domen LG bli szych koƒca C aƒcucha aminokwasowego jest mniej poznana. Wiadomo, e domeny te zawierajà po dwa potencjalne miejsca N-glikozylacji i ich glikozylacja mo e wp ywaç na zmniejszenie klirensu SHBG. 4 SHBG posiada identycznà sekwencj aminokwasowà z bia kiem wià àcym androgeny jàdrowe ABP (ang. androgenbinding protein) syntetyzowanym przez komórki Sertoliego jàder 11, a oba bia ka ró nià si jedynie cz Êcià oligosacharydowà. 7 Gen dla ludzkiego SHBG i ABP wielkoêci 4 kilopar zasad sk ada si z oêmiu eksonów i jest zlokalizowany na krótkim ramieniu (p12 p13) chromosomu 17. Ekson 1 bierze udzia w kodowaniu polipeptydu sygnalnego SHBG, natomiast eksony 2 8 w kodowaniu sàsiadujàcych ze sobà domen LG. 2, 8 SHBG jest syntetyzowane przede wszystkim przez komórki wàtrobowe oraz w niektórych innych tkankach, jak o ysko, endometrium, jajowody, gruczo piersiowy i sterczowy. 12 Jego iloêç w krà eniu wzrasta po urodzeniu w ciàgu pierwszych 1 2 miesi cy ycia. Wysoki poziom SHBG, taki sam u ch opców i u dziewczàt, utrzymuje si do okresu pokwitania. Spadek st enia SHBG w okresie pokwitania jest szybszy u m czyzn, ni u kobiet. W wieku reprodukcyjnym poziom SHBG jest u kobiet do 2 razy wy szy ni u m czyzn. W 5 dekadzie ycia cz sto nast puje wzrost poziomu SHBG, szczególnie u m czyzn. Podstawowa funkcja biologiczna SHBG wià e si z jego wysokim powinowactwem do androgenów i estrogenów, a co za tym idzie udzia em w regulacji dystrybucji tych hormonów pomi dzy frakcj zwiàzanà z bia kami i frakcj wolnà. Powinowactwo SHBG do androgenów (dihydrotestosteronu, testosteronu, androstendiolu) jest wi ksze ni do estrogenów (estradiolu, estronu). Oko o 50 70% testosteronu i do 40% estradiolu jest zwiàzane z SHBG. Uwa a si, e jest to frakcja nieaktywna biologicznie, niedost pna dla tkanki docelowej, jakkolwiek ostatnie doniesienia wskazujà, e SHBG mo e byç transportowany do przestrzeni pozanaczyniowej niektórych tkanek i mo- e wp ywaç na poziomie lokalnym na dost pnoêç hormonów dla komórek docelowych. 7 Pozosta a pula hormonów niezwiàzana z SHBG nazywana jest frakcjà biodost pnà. Cz Êç tej frakcji jest s abo zwiàzana z bia kami osocza, g ównie albuminami i prealbuminami, a jedynie poni- ej 2% wyst puje w formie wolnej. SHBG bierze ponadto udzia w regulacji procesów inicjowanych przez receptor b onowy dla SHBG (SHBG-R) wyst pujàcy w niektórych tkankach, np. prostacie. Ten mechanizm dzia ania SHBG jest wspó odpowiedzialny za rozrost prostaty. 12 SHBG jest równie bia kiem wià àcym jony metali. Wiàzanie cynku w obr bie domeny LG bli szej N koƒca moduluje specyficznoêç wiàzania sterydowego. Jest to szczególnie wa ne w tkankach o wysokim st eniu jonów cynku, w których SHBG mo e ulegaç akumulacji, takich jak tkanki zwiàzane z uk adem rozrodczym u m czyzn Czynniki wp ywajàce na syntez SHBG Synteza SHBG jest silnie hamowana przez naturalne androgeny i leki androgenizujàce. Spadek poziomu SHBG towarzyszy objawom hiperandrogenizmu u kobiet, jak wirylizacja, hirsutyzm, tràdzik, a tak e guzom wirylizujàcym nadnerczy i jajników. Hamowanie syntezy wyst puje w okresie pokwitania oraz cz sto towarzyszy oty oêci. W wielu stanach chorobowych, takich jak: syndrom policystycznych jajników (PCOS), cukrzyca typu 2, akromegalia, hiperprolaktynemia, ma miejsce hamowanie syntezy SHBG przez takie hormony, jak: insulina, hgh, IGF-1 i prolaktyna. Spadek st enia SHBG jest tak e skutkiem leczenia hormonem wzrostu, glikokortykoidami lub substytucji progestagenowej. 16 Niski poziom SHBG mo e byç równie zwiàzany z wyst powaniem wariantów genów SHBG, z których najcz stszymi mutacjami sà polimorfizm pojedynczego nukleotydu w obr bie eksonu 8 oraz polimorfizm (TAAAA)n w obr bie promotora. Mutacje te prowadzà najcz Êciej do nie- 9

10 LabForum Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. grudzieƒ 2003 Tabela 1. Zmiany st enia SHBG w surowicy w ró nych stanach chorobowych Niski poziom Miernie obni ony Podwy szony SHBG poziom SHBG poziom SHBG Hiperandrogenizm (K*) NiedoczynnoÊç tarczycy NadczynnoÊç tarczycy Hirsutyzm (K) Zespó Cushinga MarskoÊç wàtroby Wirylizacja (K) Hiperprolaktynemia Leki indukujàce syntez enzymów Tràdzik (K) Akromegalia wàtrobowych (np. fenytoina) PCOS (K) Leczenie hormonem wzrostu Niewra liwoêç na androgeny (M*) Hiperinsulinemia Leczenie glikokortykoidami Niedobór androgenów (M) Oty oêç Substytucja progestagenowa Hipogonadyzm (M) Ginekomastia (M) Anoreksja (K) * (K) u kobiet; (M) u m czyzn prawid owej glikozylacji i niewystarczajàcej sekrecji SHBG, nie zmieniajàc jego zdolnoêci do wiàzania hormonów. 10 Stymulujàcy wp yw na biosyntez SHBG w wàtrobie majà estrogeny. Dlatego wytwarzanie SHBG wzrasta u kobiet w fazie lutealnej cyklu, w ostatnim okresie cià y i przy doustnej antykoncepcji. Natomiast estrogeny podawane przez skór nie powodujà podwy szenia poziomu SHBG. Stymulujàcy wp yw ma tak e dieta zawierajàca fitoestrogeny i izoflawony oraz leki, jak tamoksyfen (lek antyestrogenny) i fenytoina (powodujàca indukcj enzymów wàtroby). Równie hormony tarczycy i ró ne czynniki stymulujàce syntez bia ek w hepatocytach podwy szajà syntez SHBG. Wysoki poziom SHBG wyst puje wi c w nadczynnoêci tarczycy, anoreksji, przy d ugotrwa ym wysi ku fizycznym (np. u sportowców), przewlek ym stresie oraz zale y od diety. Wzrost SHBG obserwowany cz sto po 50 roku ycia wynika ze spadku poziomu czynników hamujàcych syntez SHBG w hepatocytach, takich jak insulina, hgh, a przede wszystkim IGF PrzydatnoÊç diagnostyczna oznaczeƒ SHBG SHBG w badaniu statusu androgenów Oznaczenie poziomu SHBG umo liwia ocen statusu wolnych/biodost pnych androgenów, co jest szczególnie wskazane przy diagnozowaniu hiperandrogenizmu u kobiet lub niedoboru androgenów u m czyzn. Oznaczenie st enia ca kowitego testosteronu (T) jest nie doêç czu ym wskaênikiem tych schorzeƒ, a testy do oznaczania wolnego testosteronu sà dost pne w niewielu laboratoriach. Równoczesne oznaczenie T i SHBG pozwala wyliczyç wskaênik wolnych androgenów FAI (Free Androgen Index), b dàcy de facto wskaênikiem wolnego testosteronu FTI (Free Testosteron Index), wg nast pujàcego wzoru: (T (nmol/l) / SHBG (nmol/l)) x 100 Bardziej precyzyjnie mo na okreêliç iloêç biodostepnego testosteronu w krà eniu przy pomocy wzorów wykorzystujàcych sta e wiàzania testosteronu z SHBG i albuminami 19, korzystajàc z kalkulatora zamieszczonego na stronie internetowej SHBG jako marker tkankowy subklinicznej nadczynnoêci tarczycy Poziom SHBG precyzyjnie wskazuje na stopieƒ stymulacji syntezy bia ek wàtrobowych przez ft3. 9 D ugotrwa a stymulacja wàtroby przez wysoki, ale znajdujàcy si w zakresie wartoêci referencyjnych poziom ft3 powoduje podwy szenie st - enia SHBG w surowicy ponad norm, co pozwala na potwierdzenie wyst powania subklinicznej nadczynnoêci tarczycy. 14 Wysokie st enie SHBG w surowicy chorych leczonych amiodaronem wskazuje na niebezpieczeƒstwo rozwini cia tyreotoksykozy. SHBG jako wskaênik insulinoopornoêci Poziom SHBG wykazuje odwrotnà korelacj z tolerancjà glukozy, poziomem insuliny i opornoêcià na insulin oraz pozwala przewidzieç na kilka lat naprzód ujawnienie si cukrzycy typu 2. Hamowanie przez insulin wàtrobowego wytwarzania SHBG jest widoczne nawet w obecnoêci wspó zawodniczàcych bodêców stymulujàcych, np. w cià y mimo podwy szonego st enia estrogenów. Poziom SHBG mo e byç wi c wczesnym (wczeêniejszym ni test tolerancji glukozy) markerem zagro enia cukrzycà ci arnych. Mo e byç stosowany ju w I trymestrze, zanim rozwinà si kliniczne objawy cukrzycy. 18 Pozwala równie prognozowaç predyspozycje ci arnych do wystàpienia stanów przedrzucawkowych oraz nadciênienia cià- owego, których prawdopodobieƒstwo koreluje z insulinoopornoêcià. 20 Obni ony poziom SHBG jest dobrym wskaênikiem insulinoopornoêci wyst pujàcej u dzieci z oty oêcià, towarzyszàcej PCOS, jak równie pozwala prognozowaç rozwini cie insulinoopornoêci u kobiet z 3, 15, 16 PCOS. SHBG a choroby sercowo-naczyniowe Niski poziom SHBG przy niesprzyjajàcym profilu lipidowym i oty oêci koreluje ze zwi kszonym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej u m czyzn 6 oraz kobiet 13, 17 po menopauzie. SHBG w ocenie ryzyka osteoporozy Przy obni onym poziomie SHBG nadmierna biodostepnoêç androgenów sprzyja u kobiet osteopenii i osteoporozie. Wykazano, e poziom SHBG dobrze koreluje ze wskaênikami remodelingu kostnego, a wzrost SHBG lepiej od markerów przebudowy kostnej prognozuje zagro enie osteoporozà po menopauzie. 5 Zastosowanie oznaczeƒ SHBG w diagnostyce medycznej nie ogranicza si jedynie do oceny biodost pnoêci androgenów w organizmie. Jego znaczenie jest znacznie szersze. Nie budzi wàtpliwoêci przydatnoêç SHBG w diagnozowaniu subklinicznej nadczynnoêci tarczycy, tak- e stany insulinoopornoêci mogà byç diagnozowane przy u yciu tego markera. SHBG wydaje si byç równie potencjalnym parametrem prognostycznym zagro enia rakiem sutka i prostaty. 7 PiÊmiennictwo dost pne u autorów 10

11 grudzieƒ 2003 Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. LabForum Systemy jakoêci w medycznych laboratoriach diagnostycznych Dagna Bobilewicz, Krajowy Konsultant ds. Diagnostyki Laboratoryjnej JakoÊç wyniku badania laboratoryjnego nierozerwalnie jest zwiàzana z jego u ytecznoêcià klinicznà, z tego te wzgl du problemy jakoêci i jej kontroli stanowià od lat ca y dzia medycyny laboratoryjnej i sà rozpatrywane nie tylko od strony laboratorium, ale równie zleceniodawców, a tak e producentów aparatury i odczynników. Poj cie jakoêci, jak i wiele innych poj ç medycznych, w ostatnich latach uleg o rozszerzeniu i w odniesieniu do wyniku badania laboratoryjnego jest definiowane jako: Zespó czynników, prowadzàcych do powstania rzetelnej, wiarygodnej i przydatnej informacji, wp ywajàcej na koƒcowy efekt terapeutyczny i ekonomiczny (tzw. patient outcome). Dobra jakoêç: odpowiada aktualnej wiedzy state of art, mo na jà zweryfikowaç innymi metodami, daje satysfakcj i poczucie bezpieczeƒstwa odbiorcy i wykonawcy, przyczynia si do efektywnoêci leczenia. Ze wzgl du na to, e czynniki analityczne, odpowiedzialne za b dny wynik zosta y zredukowane przez stosowanie przemys owych zestawów odczynnikowych dobrej jakoêci i stanowià przyczyn zaledwie kilkunastu procent wszystkich b dów szczególnà uwag zwraca si na czynniki pozaanalityczne, majàce zasadniczy wp yw na wynik. Coraz cz Êciej mówimy nie o jakoêci wyniku, ale o ocenie jego niepewnoêci, powstajàcej na ka dym etapie procesu jego wytwarzania, niepewnoêci, do zminimalizowania której mo na dà yç poprzez wprowadzenie systemu jakoêci, a w aêciwie systemu zarzàdzania przez jakoêç (TQM total quality management). System, obejmujàcy organizacj ca ej jednostki ochrony zdrowia, wszystkich jej dzia ów, tak zasadniczych medycznych jak i pomocniczych, nie tylko laboratorium, umo liwia zachowanie powtarzalnoêci wykonywanych procedur, utrzymanie sta ego poziomu us ug (stable performance), a tak e przyczynia si do zwi kszenia zaufania i poczucia bezpieczeƒstwa personelu i tym samym jego motywacji do pracy. Celem i efektem wprowadzenia systemu jakoêci jest zadowolenie zleceniodawcy i osiàgni cie przez laboratorium odpowiednio wysokiej pozycji na rynku us ug medycznych. Standardy, dotyczàce tworzenia systemów jakoêci w odniesieniu do laboratoriów zosta y zawarte w mi dzynarodowych normach jakoêci ISO (International Standardisation Organisation) 17025/2001 norma ogólna dotyczàca laboratoriów badawczych i wzorcujàcych oraz nowa norma, dotyczàca laboratoriów medycznych i uwzgl dniajàca: udzia laboratoriów medycznych w procesie zintegrowanej opieki nad pacjentem, us ugi nie tylko wykonawcze, ale równie interpretacyjne i edukacyjne, rol producentów w utrzymaniu jakoêci us ug laboratoryjnych. Tworzenie systemu jakoêci to udokumentowanie dzia alnoêci laboratorium zgodnie z przyj tymi normami polegajàce na opisie organizacji laboratorium, odpowiedzialnoêci i uprawnieƒ pracowników, a tak e opracowaniu ksi gi jakoêci, b dàcej zbiorem dokumentów, zawierajàcych opisy wszystkich czynnoêci wykonywanych na poszczególnych etapach pracy w laboratorium z uwzgl dnieniem czynnoêci naprawczych. Koƒcowym etapem wprowadzania systemu jakoêci jest uzyskanie akredytacji, potwierdzonej certyfikatem. Akredytacja to formalne uznanie przez krajowà jednostk akredytujàcà (w Polsce jest to Polskie Centrum Akredytacji) kompetencji laboratorium do wykonywania zg oszonego zakresu badaƒ. Ró ne formy akredytacji laboratoriów istniejà w wi kszoêci krajów europejskich i Ameryce Pó nocnej. Na ogó akredytacja nie jest obowiàzkowa z mocy prawa, tym nie mniej stanowi warunek zwrotu kosztów przez organ ubezpieczajàcy, co stanowi silny nacisk ekonomiczny. W Polsce zosta powo any zarzàdzeniem Ministra Zdrowia Zespó ds. opracowania i wdra- ania systemu jakoêci w medycznych laboratoriach diagnostycznych, który w Êcis ej wspó pracy z Biurem Akredytacji Ministerstwa Zdrowia, Polskim Centrum Badaƒ i Certyfikacji, Polskim Centrum Akredytacji oraz konsultantami wojewódzkimi w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej i mikrobiologii, przy udziale firm diagnostycznych promuje wprowadzanie systemu poprzez szkolenia, a tak e etapowe wprowadzanie zaleceƒ, obejmujàcych podstawowe wymagania, jakie powinny spe niaç laboratoria. W dniu 27 listopada br. odby o si kolejne spotkanie konsultantów z w adzami ministerstwa, na którym m.in. omawiano koƒcowy projekt Rozporzàdzenia Ministra Zdrowia, dotyczàcy wymaganych standardów dla medycznych laboratoriów diagnostycznych (projekt dost pny na stronie internetowej ministerstwa). Nasuwa si pytanie jakà rol w nowym systemie jakoêci b dà odgrywa y dzia ajàce w Polsce od ponad 25 lat sprawdziany mi dzylaboratoryjne, tak o zasi gu krajowym, jak i mi dzynarodowym. Sprawdziany te zwane badaniami bieg oêci bez wàtpienia stanowià jeden z wymogów norm obowiàzujàcych przy akredytacji, tym nie mniej nie powinny byç identyfikowane jako jedyne kryterium jakoêci, jak to doêç cz sto ma miejsce. Badania szwedzkie wykaza y, e otrzymanie przez laboratorium akredytacji nie jest równoznaczne z uzyskaniem lepszej pozycji w rankingu opartym wy àcznie na tego 11

12 LabForum Weso ych Âwiàt i szcz Êliwego Nowego Roku 2004 yczy Roche Diagnostics Polska Sp. z o.o. grudzieƒ 2003 rodzaju sprawdzianach. JakoÊç w laboratorium medycznym obejmuje bowiem wszystkie etapy jego dzia alnoêci, od etapu przedlaboratoryjnego (pobranie, czynno- Êci przygotowawcze) poprzez sam proces analityczny po autoryzacj wyników, ich wydanie, a tak e (jak to jest wyraênie uj te w projekcie normy ISO 15189) równie ich interpretacj. Kontrole wewnàtrz, jak i mi dzylaboratoryjne, sà wi c tylko jego niewielkim wycinkiem. Co zyskajà laboratoria poprzez wprowadzenie systemu jakoêci? Stanà si partnerami laboratoriów innych krajów Unii Europejskiej i instytucjami zarzàdzanymi przez jakoêç, co da im mo liwoêç uczestnictwa w mi dzynarodowych projektach badawczych (np. badania leków dla potrzeb przemys u farmaceutycznego), pozwoli skutecznie konkurowaç z sieciami laboratoriów zagranicznych, staç si rzeczywistym partnerem klinicystów w ochronie zdrowia i wreszcie stworzy warunki pracy, umo liwiajàce jej wykonywanie z przeêwiadczeniem, e przestrzeganie opracowanych procedur stanowi zabezpieczenie przed pope nieniem b dów i chroni przed roszczeniami ze strony zleceniodawców. Firma Roche Diagnostics Polska aktywnie zajmuje si zagadnieniami jakoêci w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Wyrazem zainteresowania tà tematykà by y trzy konferencje naukowe zorganizowane przez firm w mijajàcym roku. Ponad 250 uczestników szkoleƒ zorganizowanych pod has em Organizacja badaƒ oraz system jakoêci i rola laboratorium diagnostycznego w zintegrowanym procesie diagnostycznym mia o okazj wys uchaç wyk adów specjalistów z tej dziedziny. Wkonferencjach firmy Roche Diagnostics swà wiedzà dzielili si m.in. prof. Janusz S. Morkowski z Polskiego Centrum Badaƒ i Certyfikacji, prof. Dagna Bobilewicz Krajowy Konsultant ds. Diagnostyki Laboratoryjnej oraz mgr Bogus aw egleƒ Audytor Wewn trzny ds. Diagnostyki Laboratoryjnej (PCBC). Kongres IFCC 2005 nagroda Roche Diagnostics za znaczàce dokonania w oznaczaniu parametrów krytycznych Roche Diagnostics ma przyjemnoêç og osiç czwartà edycj konkursu na prace naukowe w dziedzinie wykorzystania oznaczeƒ parametrów krytycznych. Partnerem Roche Diagnostics jest IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine), organizacja skupiajàca towarzystwa naukowe z 70 krajów Êwiata. Celem og oszonego konkursu jest promowanie rozwoju naukowego m odych naukowców, jak równie podkreêlenie roli Roche Diagnostics w popularyzacji oznaczeƒ parametrów krytycznych. Pula nagród wynosi USD. Rozstrzygni cie konkursu nastàpi podczas 19 Mi dzynarodowego Kongresu Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej w Orlando w USA, w lipcu Konkurs zostanie przeprowadzony w czterech etapach: Etap 1. Osoby zainteresowane zg oszà si do konkursu w terminie do 30 kwietnia 2004 sk adajàc abstrakt swojego projektu do Komitetu Organizacyjnego. Etap 2. Do 30 wrze- Ênia 2004 Komitet Organizacyjny wybierze 10 kandydatów i poprosi ich o przygotowanie pe nej wersji publikacji. Etap 3. Do 31 stycznia 2005 z 10 z o onych publikacji Komitet Organizacyjny wybierze 5 autorów do nast pnego etapu. Etap 4. Autorzy pi ciu najlepszych prac zostanà zaproszeni na 19 Mi dzynarodowy Kongres Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej w dniach lipca 2005 w Orlando w USA. Podczas Kongresu nastàpi og oszenie wyników konkursu i przyznanie nagród. Szczegó owe informacje znajdà Paƒstwo na stronach internetowych: lub w Komitecie Organizacyjnym IFCC-Roche Diagnostics Award Serdecznie zapraszamy do wzi cia udzia u w konkursie. 12