W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

Transkrypt

1 Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej Ruda Śląska WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM. /... zgodnie z ustawą z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004 Nr 256 poz z późn. zm.) 1. Dane Wnioskodawcy: Imię i nazwisko PESEL: Telefon kontaktowy: Adres zameldowania: ul. nr /, miasto, kod Adres zamieszkania: ul. nr /, miasto, kod 2. Dane ucznia/wychowanka ubiegającego się o stypendium szkolne: Imię i nazwisko/ PESEL Nazwa i dokładny adres szkoły Adres zamieszkania Sytuacja społeczna w rodzinie ( właściwe zaznaczyć ): RODZINA JEST PEŁNA: TAK NIE W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć) 1. BEZROBOCIE 1 2. NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ 2 3. DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 3 4. WIELODZIETNOŚĆ 5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA 8. ZDARZENIE LOSOWE 4 1 należy udokumentować poprzez dostarczenie aktualnego zaświadczenia o zarejestrowaniu w Powiatowym Urzędzie Pracy 2 należy udokumentować poprzez dostarczenie orzeczenia o niepełnosprawności 3 należy udokumentować poprzez dostarczenie zaświadczenia lekarskiego 4 należy udokumentować okoliczność zaistnienia zdarzenia losowego 1

2 4. Oświadczam, że moja rodzina 5 składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Stopień L.p. Imię i nazwisko PESEL Miejsce pracy - nauki pokrewieństwa Oświadczenie o sytuacji zawodowej i rodzinnej: () 5 rodzina - osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące 2

3 5. Deklaracja o wysokości dochodów 6 : a. oświadczam, ze dochody moje i członków mojego gospodarstwa domowego za miesiąc wynosiły: IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA RODZINY: IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA RODZINY: RODZAJ DOCHODU Z TYTUŁU: JEST/BRAK -zatrudnienia ( na umowę o pracę, zlecenie, umowa o dzieło, inne) -świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy -świadczenia z Zus-u -dodatek mieszkaniowy -zasiłek okresowy -zasiłek stały -świadczenia rodzinne -fundusz alimentacyjny -alimenty otrzymywane bezpośrednio -alimenty otrzymywane przez komornika -prace dorywcze -pomoc finansowa rodziny -działalność gospodarcza -inne dochody (jakie?) -zatrudnienia ( na umowę o pracę, zlecenie, umowa o dzieło, inne) -świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy -świadczenia z Zus-u -dodatek mieszkaniowy -zasiłek okresowy -zasiłek stały -świadczenia rodzinne -fundusz alimentacyjny -alimenty otrzymywane bezpośrednio -alimenty otrzymywane przez komornika -prace dorywcze -pomoc finansowa rodziny -działalność gospodarcza -inne dochody (jakie?) WYSOKOŚĆ (ZŁ) 6 dochody należy udokumentować 3

4 IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA RODZINY: IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA RODZINY: -zatrudnienia ( na umowę o pracę, zlecenie, umowa o dzieło, inne) -świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy -świadczenia z Zus-u -dodatek mieszkaniowy -zasiłek okresowy -zasiłek stały -świadczenia rodzinne -fundusz alimentacyjny -alimenty otrzymywane bezpośrednio -alimenty otrzymywane przez komornika -prace dorywcze -pomoc finansowa rodziny -działalność gospodarcza -inne dochody (jakie?) -zatrudnienia ( na umowę o pracę, zlecenie, umowa o dzieło, inne) -świadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy -świadczenia z Zus-u -dodatek mieszkaniowy -zasiłek okresowy -zasiłek stały -świadczenia rodzinne -fundusz alimentacyjny -alimenty otrzymywane bezpośrednio -alimenty otrzymywane przez komornika -prace dorywcze -pomoc finansowa rodziny -działalność gospodarcza -inne dochody (jakie?) RAZEM: Suma miesięcznych dochodów na jednego członka rodziny wynosi:... 4

5 Oświadczam, że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku otrzymałem/am / nie otrzymałem/am/ 7 (456 zł). dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotność kryterium dochodowego Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art KK potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w deklaracji. b) zobowiązania ponoszone przez członków gospodarstwa domowego: ALIMENTY ŚWIADCZONE NA RZECZ INNYCH OSÓB 8... Lp. Imię i nazwisko osoby zobowiązanej do alimentów Imię i nazwisko osoby uprawnionej do alimentów, stopień pokrewieństwa względem zobowiązanego Wysokość świadczenia ŁĄCZNE ZOBOWIĄZANIA: c) Oświadczam, że nie prowadzę działalności gospodarczej oraz nikt z mojego gospodarstwa domowego również nie prowadzi działalności gospodarczej. d) Ja, prowadzę działalność gospodarczą na zasadach: ogólnych/ zryczałtowanych / karty podatkowej 9. Dochód z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej za...wyniósł: zł. e) Ja, oświadczam, że utrzymuje się z gospodarstwa rolnego. Powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych wynosi:. Oświadczam, że dochód 10 z gospodarstwa rolnego za wyniósł: zł. 6. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej inna niż forma pieniężna (dokładnie zaznaczyć i szczegółowo uzupełnić): A. POMOC RZECZOWA O CHARAKTERZE EDUKACYJNYM: a. ZAKUP PODRĘCZNIKÓW b. ZAKUP ARTYKUŁÓW SZKOLNYCH c. ZAKUP POMOCY DYDAKTYCZNYCH d. ZAKUP SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO e. ZAKUP OBUWIA SPORTOWEGO I STROJU GIMNASTYCZNEGO NA WF f. INNE (wymienić jakie) 7 niepotrzebne skreślić 8 należy dołączyć dowody potwierdzające opłacanie alimentów. 9 niepotrzebne skreślić 10 dochód miesięczny z 1 ha przeliczeniowego wynika z przepisu art. 8 ust. 9 ustawy o pomocy społecznej. Hektary przeliczeniowe należy udokumentować 5

6 B. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH, W TYM WYRÓWNAWCZYCH, WYKRACZAJĄCYCH POZA ZAJĘCIA REALIZOWANE W SZKOLE W RAMACH PLANU NUCZANIA A TAKŻE UDZIAŁU W ZAJĘCIACH EDUKACYJNYCH REALIZOWANYCH POZA SZKOŁĄ C. CAŁKOWITE LUB CZĘŚCIOWE POKRYCIE KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z POBIERANIEM NAUKI POZA MIEJSCEM ZAMISZKANIA 11 (adres internatu, bursy, kwota odpłatności za internat, bursę i koszty dojazdu w skali miesiąca) Uczeń otrzymuje/stara się w roku szkolnym.../... o inne stypendia o charakterze socjalnym ze środków publicznych (właściwe zaznaczyć): TAK (należy uzupełnić poniższą tabelę) NIE 1. NAZWA INSTYTUCJI, KTÓRA PRZYZNAŁA STYPENDIUM 2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ STYPENDIUM 3. OKRES, NA KTÓRY PRZYZNANO STYPENDIUM od... roku do... roku 8. Forma przekazywania świadczeń: Proszę o przekazanie stypendium szkolnego na konto bankowe prowadzone przez bank:... Do wniosku dołączam następujące dokumenty: dotyczy tylko uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów, o których mowa w art. 90 d ust. 4 ustawy o systemie oświaty 6

7 Pouczenie: Wniosek wraz z załącznikami należy składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej z siedzibą przy ulicy Markowej 20 do dnia 15 września danego roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach, wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie powyższych terminów. W takim przypadku do wniosku należy załączyć podanie wyjaśniające przyczynę zwłoki. Zgodnie z art. 90 b ust. 3 i 4 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz z późn. zm.) pomoc materialna przysługuje: 1) uczniom szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych oraz słuchaczom publicznych kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. 2) wychowankom publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających dzieciom i młodzieży, o których mowa w art. 16 ust. 7 ustawy o systemie oświaty, a także dzieciom i młodzieży z upośledzeniem umysłowym z niepełnosprawnościami sprzężonymi realizację odpowiednio obowiązku szkolnego i obowiązku nauki do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki. 3) uczniom szkół niepublicznych nieposiadających uprawnień szkół publicznych dla młodzieży i dla dorosłych do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki, 4) słuchaczom niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia. Zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Z 2015 r. poz. 163) za dochód uważa się sumę wszystkich miesięcznych przychodów (np. z tytułu zatrudnienia, z działalności gospodarczej, z gospodarstwa rolnego wg posiadanych hektarów przeliczeniowych, alimenty, rentę, emeryturę, stypendium socjalne, naukowe, świadczenia rodzinne, dodatek mieszkaniowy i inne) z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach, kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, zasiłku celowego, pomocy materialnej mającej charakter socjalny albo motywacyjny, przyznawanej na podstawie przepisów o systemie oświaty; wartości świadczeń w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie-użytecznych. Stypendium szkolne wstrzymuje się lub cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. 7

8 Oświadczenie Wnioskodawcy: Oświadczam, że zapoznałem/am się z treścią Regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Ruda Śląska. Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Jednocześnie oświadczam, że jest mi znana treść art i 6 kodeksu karnego. Art kk.: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Art kk.: Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. Art kk.: Nie podlega karze, kto, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania składa fałszywe zeznanie z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym. Art kk.: Przepisy 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182). Zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Organ, który prowadzi postępowanie w sprawie i wydaje decyzję o przyznaniu stypendium szkolnego tj. Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego. Informacja: 1. W wykonaniu obowiązku wynikającego z przepisu art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej z siedzibą: Ruda Śląska , ul. Markowej 20, jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe z przeprowadzonych wywiadów środowiskowych oraz z akt prowadzonych postępowań administracyjnych. 2. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej w celu przyznania stypendium szkolnego. 3. Pozyskane dane osobowe nie są udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązków wynikających z odrębnych przepisów. 4. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej dla celu, o którym mowa w ust. 2, mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. 5. Podanie danych osobowych jest obowiązkowe w zakresie niezbędnym do ustalenia uprawnienia do stypendium szkolnego i wynika z ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (tekst jednolity Dz. U. 2004r., Nr 256 poz z późn. zm.). 6. Zgodnie z przepisem art kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2013r. poz. 267 z późn. zm.) przysługuje Panu/i prawo czynnego udziału w postępowaniu, wszczętym z niniejszego wniosku, a przed wydaniem decyzji ma Pan/i prawo wypowiedzieć się co do zebranych dowodów i materiałów oraz zgłoszonych żądań. 7. Zgodnie z przepisem art i 2 kodeksu postępowania administracyjnego ma Pan/i prawo wglądu w akta sprawy, sporządzania z nich notatek, kopii lub odpisów. Prawo to przysługuje również po zakończeniu postępowania. Ma Pan/i prawo żądania uwierzytelnienia odpisów lub kopii akt sprawy lub wydania z akt sprawy uwierzytelnionych odpisów, o ile jest to uzasadnione Pana/i ważnym interesem. 8. Zgodnie z przepisem art kodeksu postępowania administracyjnego w toku postępowania zobowiązany/a jest Pan/i zawiadomić Organ o każdej zmianie swego adresu. Obowiązek ten dotyczy także przedstawicieli i pełnomocników. W przypadku zaniedbania tego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowym adresem ma skutek prawny (art kodeksu postępowania administracyjnego). Oświadczam, że treść powyższych informacji jest zrozumiała. 8

9 INFORMACJE DODATKOWE UZUPEŁNIAJĄCE WNIOSEK OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y... Zamieszkała/y... Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na informowanie dyrekcji szkoły, do której uczęszcza moje dziecko o tym, że mam przyznane stypendium szkolne. Informacja 3. Dowody potwierdzające poniesione wydatki winny być dostarczone w terminie do 90 dni od daty ich wystawienia do Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej do Działu Świadczeń Rodzinnych, Alimentacyjnych i Pomocy Materialnej Uczniom, pokój nr 5,6 (parter) w dwóch terminach: a) do r. b) do r. 4. Dowody dostarczone do r. rozliczone zostaną do r. Natomiast nowe dowody dostarczone do r. rozliczone zostaną do r. 5. W roku szkolnym 2015/2016 obowiązywać będą dowody potwierdzające poniesione wydatki wystawione nie wcześniej niż w czerwcu bezpośrednio poprzedzającym rok szkolny. 6. Dowody potwierdzające poniesione koszty powinny zawierać: nazwę wystawcy/oznaczenie stron, datę wystawienia/sprzedaży, numer dokumentu, imię i nazwisko pełnoletniego ucznia, w przypadku ucznia niepełnoletniego imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego, pełną nazwę zakupionego artykułu podlegającego refundacji. 7. Dowody powinny być opisane przez Wnioskodawcę, ze wskazaniem dziecka, dla którego dokonano zakupu w przypadku uczniów niepełnoletnich. 8. Dowody powinny być wystawione imiennie na Wnioskodawcę. Przy wystawianiu dowodu poniesienia zakupu należy zwrócić uwagę na prawidłowe, szczegółowe wypisanie dowodu oraz nazewnictwo zakupionych artykułów, gdyż nieczytelne dowody nie będą uwzględniane. 9. Istotne jest aby elementy stroju gimnastycznego np. obuwie, odzież itp. oraz torby miały adnotacje sportowe Zapoznałam/em się z treścią powyższej informacji. OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/y, pouczona/y o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, składam, stosownie do art Kodeksu Postępowania Administracyjnego, oświadczenie następującej treści: Oświadczam, że w okresie od stycznia 2014 roku do... Ja i członkowie mojej rodziny korzystaliśmy/nie korzystaliśmy* z pomocy w formie zasiłków rodzinnych/ jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka/ świadczeń z funduszu alimentacyjnego/ świadczeń opiekuńczych/ świadczeń z pomocy społecznej/ pomocy materialnej uczniom/ dodatków mieszkaniowych* w... (wpisać nazwę organu który wypłacał świadczenia) * właściwe podkreślić (podpis osoby ubiegającej się o świadczenia) 9

10 DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO ZŁOŻENIA WNIOSKU O STYPENDIUM SZKOLNE 1. Kserokopia dowodu osobistego. 2. Osoby pracujące zaświadczenie z zakładu pracy lub oświadczenie o wysokości wynagrodzenia osiągniętego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. 3. Osoby, które utraciły zatrudnienie zaświadczenie potwierdzające utratę dochodu z zaznaczeniem terminu wypłaty ostatniego wynagrodzenia. 4. Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, a w przypadku pobierania zasiłku dla bezrobotnych zaświadczenie o wysokości zasiłku. 5. Kserokopia prawomocnego wyroku rozwodowego, alimentacyjnego, o separację. 6. Zaświadczenie ze szkoły o kontynuacji nauki. 7. Zaświadczenie od komornika o kwocie alimentów otrzymanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. 8. W przypadku dobrowolnych alimentów - dowody potwierdzające otrzymywanie alimentów lub oświadczenie. 9. W przypadku pobierania świadczeń z ZUS np. renta, emerytura - aktualną decyzję przyznającą ww. świadczenia. 10. Zaświadczenie z ZUS-u o okresie pobierania, rodzaju i wysokości świadczeń otrzymanych przez członków rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku, a w przypadku utraty dochodu z miesiąca złożenia wniosku. 11. Akt urodzenia dziecka (w przypadku ubiegania się o stypendium po raz pierwszy). 12. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego dotyczące formy opodatkowania w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej. 13. Kserokopia orzeczenia o niepełnosprawności dziecka. W przypadku skomplikowanej sytuacji rodzinnej i zawodowej może nastąpić konieczność dostarczenia innych dokumentów, w tym oświadczeń, niezbędnych do ustalenia prawa do stypendium szkolnego. UWAGA: Wniosek składa osobiście osoba ubiegająca się o stypendium szkolne wnioskodawca. Przed złożeniem wniosku należy uważnie zapoznać się z jego treścią i dokładnie go wypełnić (m.in. skład rodziny, numer konta,, podpisy wnioskodawcy we właściwych miejscach, oraz proszę wyjaśnić sytuację zawodową i dochodową wszystkich pełnoletnich członków rodziny)! Wypełniony wniosek należy złożyć wraz z kompletem dokumentów w postaci kserokopii (oryginały dokumentów do wglądu). Wniosek o stypendium szkolne wraz z załącznikami należy składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej z siedzibą przy ulicy Markowej 20 od 1 sierpnia 2015 roku do dnia 15 września 2015 roku, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października 2015 roku. Godziny urzędowania Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej Biuro Obsługi Świadczeń Rodzinnych, Alimentacyjnych i Pomocy Materialnej Uczniom - pokój 5: w okresie od 01 września do 30 listopada: poniedziałek i czwartek od 8:00 do 16:30 wtorek od 8:00 do 15:00 środa i piątek od 8:00 do 13:30 w okresie od 01 grudnia do 31 sierpnia: poniedziałek od 8:30 do 16:30 wtorek, środa i czwartek od 8:30 do 15:00 piątek od 8:30 do 13:30 W poniedziałki i czwartki po godzinie 14:00 przyjmowane są tylko osoby pracujące. 10