Okluzja jako kluczowy problem w implantologii dentystycznej

Transkrypt

1 Stanisław Majewski, PIOTR MAJEWSKI Okluzja jako kluczowy problem w implantologii dentystycznej Occlussion as a key problem in dental implantology 4 Streszczenie Wychodząc z założenia, iż norma fizjologiczna jest podstawą i stanowi wzorzec dla wszelkich działań rekonstrukcyjnych w artykule tym przedstawiono morfologiczno-funkcjonalne uwarunkowania dla protetycznej i implantoprotetycznej procedury terapeutycznej, zmierzającej do przywrócenia prawidłowych warunków okluzyjnych. W praktyce implantoprotetycznej należy przyjąć zasadę, że wszelkie zaburzenia dysfunkcjonalne układu stomatognatycznego winny być wyeliminowane przed podjęciem inwazyjnych procedur implantacyjnych oraz, że kardynalnym warunkiem przystąpienia do chirurgicznej fazy zabiegowej jest opracowanie docelowego planu zaopatrzenia protetycznego na bazie wszczepów filarowych, z uwzględnieniem wymogów prawidłowej okluzji. Istotną treścią artykułu i jego głównym celem jest wyeksponowanie problemu okluzji w aspekcie implantologii oraz zdefiniowanie aparatu pojęciowego wg współczesnych poglądów na okluzję z uprzywilejowaniem na użytek nowej dziedziny stomatologii jaką jest implantoprotetyka stomatologiczna w teorii i praktyce. W szczególności zaś czytelnik znajdzie odpowiedzi na następujące pytania: jak wg współczesnej wiedzy i praktyki definiować okluzję i artykulację oraz pojęcia pochodne? Dlaczego w implantoprotetyce ważne jest właściwe rozumienie znaczenia fizjologicznych norm okluzji? Jakie znaczenie w postępowaniu rekonstrukcyjnym mają odniesienia do stanów artykulacyjnych i przestrzennych pozycji żuchwy? Jakie powinno być odniesienie stosunków okluzyjnych uzębienia naturalnego do uzębienia rekonstruowanego metodami protetycznymi, a w tym implantoprotetycznymi? Abstract Assuming that physiological norm is a basics and pattern for every reconstructive action - in the article authors have presented morphologic and functional aspects for prosthetic and implantoprosthetic therapeutic procedure leading to the restoration of normal occlussion. In implantoprosthetic practice a rule should be engaged that every disfunctional abnormalities of sthomatognatic system should be eliminated before invasive implantological procedures are carried out and that major condition to start surgical operative phase is to create final prosthetic plan basing on dental implants and including rules of normal occlussion. The main part of the article and its major aim is to underline the problem of occlussion in implantology and to define rules according to state-of-the-art information concerning occlusion in dental implantoprosthetics, both in theory and practice. The reader will find answers to following questions: how, according to state-of-the-art knowledge and practice define occlusion and articulation and derivative definitions? Why in implantoprosthetics it is implartant ot correctly understand importance of physiolgicall occlusal norms? What is the meaning of articluation satges and spatial positions of mandible in reconstructive procedure? What should be the realition of natural and reconstructed occlusion, including occlusion reconstructed with implantoprosthetic method? Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii UJ w Krakowie Kierownik: prof. zw. dr hab. Stanisław Majewski Słowa kluczowe implantoprotetyka, normy okluzji, implanty dentystyczne, rekonstrukcja uzębienia KEY WORDS implanto-prosthetics, occlusal norms, implants Wprawdzie nie ma dziedziny stomatologii, dla której wiedza o okluzji byłaby zbędna, to jednak w implantologii którą należy rozumieć jako implantoprotetykę jest to zagadnienie kluczowe. To najbardziej skomplikowana i daleko bardziej od innych inwazyjna metoda rekonstrukcji czynnościowej układu stomatognatycznego zarówno w normie fizjologicznej, jak i zaburzeniach jego funkcji [1, 2, 3]. Norma fizjologiczna jest bowiem stanem, do którego dążymy m.in. na drodze działań rekonstrukcyjnych w zakresie łuków zębowych i wzajemnej relacji okluzyjnej szczęki i żuchwy, natomiast zaburzenia czynnościowe towarzyszące brakom zębowym muszą być wyeliminowane przed zabiegową fazą implantacji wszczepów zębowych. Jest to podstawowy warunek kwalifikacji pacjentów do leczenia implantoprotetycznego [1, 3]. Celowo używamy takiej terminologii, bowiem określenie implantoprotetyka najtrafniej wyraża istotę tej metody leczenia i procedury, która wprawdzie rozpoczyna się fazą chirurgiczną, ale ta zawsze musi być podporządkowana głównemu celowi, jakim jest rekonstrukcja protetyczna uzębienia z przywróceniem warunków prawidłowej okluzji [1, 2]. Dlatego drugim warunkiem przystąpienia do implantacji musi być uprzednie zdefiniowanie rodzaju i dokładne rozplanowanie elementów przyszłej konstrukcji protetycznej, a w szczególności lokalizacji jej implantowanych podparć filarowych tak, aby uzyskać gwarancję odtworzenia okluzji zrównoważonej [3, 4]. Oznacza to także, że owo planowanie musi uwzględniać

2 2009, tom X, nr 4 (37) Implantoprotetyka sytuację nie tylko w rejonie implantacji, lecz obejmować całość łuków zębowych w szczęce i żuchwie wraz z ich wzajemnymi relacjami przestrzennymi, a w szczególności kontaktami okluzyjnymi. Postępowanie odwrotne, sprowadzające się do implantacji wszczepów tam, gdzie są najlepsze warunki kostne bez przemyślenia, jakie będzie docelowe rozwiązanie protetyczne jest karygodnym, a niestety często w praktyce spotykanym błędem. Warto w tym momencie przypomnieć oczywisty fakt: powodem, dla którego pacjent zgłasza się do naszego gabinetu nie jest chęć poddania się zabiegowi implantacji (którego efektem jest umieszczenie w kości śrub), lecz uzyskanie estetycznego i sprawnego funkcjonalnie, a przy tym trwałego uzębienia. Warto też pamiętać, że współczesne zaawansowane techniki chirurgii przedimplantacyjnej stwarzają ogromne możliwości lokalizacji wszczepów w takiej ich ilości i rozmieszczeniu, które zagwarantuje zastosowanie na ich bazie optymalnego rozwiązania protetycznego, tak pod względem trwałości, jak i funkcji i estetyki. Trzeba więc z tych możliwości korzystać. Jednak zadań tych nie mogą realizować amatorzy, lecz najlepiej przygotowani specjaliści ukierunkowani w swojej praktyce na umiejętność określoną urzędowo jako implantologia stomatologiczna, a będącą w istocie procedurą implanto-protetyczną. I dobrze się stało, że Ogólnopolskie Stowarzyszenie Implantologii Stomatologicznej OSI- S-EDI wytypowało ośrodki akredytowane do realizowania dwuletniego programu doszkalającego specjalistów z chirurgii, protetyki i periodontologii, oraz że wydawane certyfikaty umiejętności trafią do osób dających gwarancje kwalifikacji na poziomie jakiego oczekują nasi pacjenci. Na marginesie trzeba też ostrzegawczo nadmienić, że w częstych niestety sprawach sądowych z powództwa poszkodowanych pacjentów pierwszym pytaniem, na które ma odpowiedzieć biegły jest pytanie o kwalifikacje i specjalistyczne kompetencje lekarza pozwanego do odpowiedzialności za błędne postępowanie. Jeżeli zatem chcemy zajmować się tą dziedziną w naszej praktyce trzeba prócz wyposażenia gabinetu spełnić warunek podstawowy, tj. zdobyć stosowne kwalifikacje specjalistyczne i to w równej mierze chirurgiczne, jak i protetyczne. Implantoprotetyka bowiem to wspaniała metoda, pozwalająca uchronić naszych pacjentów od upokarzających prymitywnych protez. To znakomite narzędzie do realizacji tego celu jednak jak każdy najlepszy nawet instrument spełnia swoje zadania wyłącznie w rękach mistrza. Powyższą zachętę do szkolenia się w tym zakresie wspieramy cyklem artykułów drukowanych w czasopiśmie IMPLANTO- PROTETYKA, a których uzupełnieniem ma być niniejszy tekst poświecony w całości zdefiniowaniu podstawowych pojęć związanych z okluzją w warunkach normy fizjologicznej. Wszak do uzyskania (przywrócenia) tej normy dążymy również metodą implantoprotetycznej rekonstrukcji uzębienia w różnych konfiguracjach braków zębowych. Do tego opracowania, które zostało zrealizowane na podstawie poglądów współcześnie obowiązujących, skłoniły nas obserwacje poczynione podczas różnych kongresów i konferencji implantologicznych, a też drukowanych opracowań, gdzie prelegenci, wykładowcy i dyskutanci często mają trudności w przekazie, operując aparatem pojęciowym i określeniami nieprecyzyjnymi o różnym rozumieniu ich znaczenia. Najwięcej niejednoznaczności i nieporozumień występuje w odniesieniu do terminologii związanej ze współczesnym pojmowaniem okluzji i związanych z tym zagadnień dotyczących stanów artykulacyjnych żuchwy oraz przestrzennych relacji międzyszczękowych. W praktyce są to podstawowe punkty odniesienia do zabiegowych procedur rehabilitujących US, a w tym rekonstrukcyjnego postępowania implanto-protetycznego, a w ujęciu teoretycznym to zagadnienia z zakresu gnatofizjologii stomatologicznej będącej częścią gnatologii ogólnej w obszarze obejmującym normy morfologiczne i funkcje układu stomatognatycznego (US) w odniesieniu do uwarunkowań ogólnoustrojowych [4]. Synonimy czy pojęcia różnoznaczne? Według współczesnych poglądów, dwa zbliżone terminy tj. układ stomatognatyczny i narząd żucia nie powinny być rozumiane równoznacznie jako synonimy [4, 5]. Zatem niezbędne jest od nowa zdefiniowanie tych i im pokrewnych pojęć w celu wyeliminowania niejasności terminologicznych w dalszych rozważaniach związanych z problematyką okluzyjną. Pod pojęciem narząd zębowy należy rozumieć zęby wraz z przyzębiem, zbudowane z różnych histologicznie tkanek, ale stanowiące organiczną i czynnościową całość. Układ zębowy oznacza łuki zębowe górny i dolny oraz ich wzajemne stosunki okluzyjne. Natomiast narząd żucia jest pojęciem szerszym, obejmuje bowiem tkanki i narządy jamy ustnej, biorące udział w akcie żucia, w tym: szczękę i żuchwę wraz z zębami, stawy skroniowo-żuchwowe i mięśnie żucia oraz inne tkanki i narządy, biorące udział w czynności żucia. Określenie narząd żucia dobitnie akcentuje główną funkcję wymienionych tkanek i narządów jamy ustnej, związaną z przyjmowaniem i rozdrabnianiem pokarmów. Narząd żucia można więc zdefiniować jako zespół tkanek biorących udział w akcie żucia, czyli procesie przyjmowania i rozdrabniania pokarmów co nie oddaje jednak pełnego zakresu działania współczesnej stomatologii. Terminologicznie i merytorycznie najwłaściwsze jest określenie układ stomatognatyczny (US), jako pojęcie biologicznoczynnościowe, szersze od określenia narząd żucia, które można zdefiniować następująco: układ stomatognatyczny oznacza morfologiczno-czynnościowy zespół wzajemnie współdziałających tkanek i narządów jamy ustnej i twarzowej części czaszki, które jako funkcjonalna całość, sterowana przez ośrodkowy układ nerwowy, biorą udział w akcie żucia, wstępnego trawienia, połykania, formowania dźwięków i oddychania oraz współuczestniczą w wyrażaniu stanów emocjonalnych [4]. Pod względem anatomicznym nie jest to więc narząd jednolity, ale stanowią go struktury tkankowe, zorientowane czynnościowo. Poszczególne części składowe tego układu wzajemnie na siebie oddziałują, tworząc biologiczny zespół morfologiczno-czynnościowy. To holistyczne pojmowanie układu stomatognatycznego podziela wielu współczesnych autorów, przy czym należy podkreślić, że układ ten, podobnie jak cały organizm ludzki, w trakcie życia osobniczego podlega dynamicznym przemianom, a w miarę upływu czasu mogą w nim zachodzić zmiany spowodowane procesami związanymi ze starzeniem się organizmu [4, 6, 7]. W układzie stomatognatycznym główny zespół dynamiczny stanowi żuchwa z zespołem mięśniowym i stawami skroniowo-żuchwowymi, a jej ruchy są sterowane przez bodźce, wysyłane z zakończeń nerwowych w przyzębiu, mięśniach i stawach skroniowo-żuchwowych oraz z błony śluzowej jamy ustnej i języka. W związku z tym w literaturze fachowej spotkać można również określenie układ ruchowy narządu żucia. 5

3 Układ stomatognatyczny jest więc pojęciem oznaczającym rodzaj narządu, który pod kontrolą ośrodkowego układu nerwowego spełnia określone funkcje fizjologiczne z udziałem zróżnicowanego zespołu tkanek, co można przedstawić jako system trzech współistniejących zespołów funkcjonalnych, tj.: 1) zespół mięśniowo-stawowy (mięśnie twarzoczaszki i stawy skroniowo-żuchwowe), 2) zespół zębowo-zębodołowy (zęby wraz z przyzębiem, tworzące tzw. narząd zębowy), 3) zespół zębowo-zębowy (okluzyjny układ zębów dolnego i górnego łuku zębowego) [4]. Jak wg współczesnej wiedzy i praktyki należy definiować okluzję i artykulację oraz pojęcia pochodne 6 W opisach fizjologii jamy ustnej człowieka pojęcie artykulacja odnoszone jest najczęściej do czynności tkanek i narządów związanych z mową. W stomatologii natomiast o stanach artykulacyjnych mówi się w odniesieniu do czynności układu ruchowego narządu żucia, a w szczególności przestrzennych relacji żuchwy w stosunku do szczęki, w różnych stanach dynamicznych, co oznacza, że termin artykulacja określa ruchy żuchwy bez kontaktów zębowych tzw. wolne ruchy żuchwy [4]. Natomiast termin okluzja stanowi określenie pozycji żuchwy, zarówno statycznej, jak i dynamicznej, przy zachowanych ciągłych kontaktach zębów szczęki i żuchwy. Okluzja jest więc w tym rozumieniu definiowana jako wzajemny kontakt powierzchni zębów przeciwstawnych łuków zębowych zarówno w ułożeniu statycznym, jak i podczas ruchów [4, 5, 6, 7]. Z okluzją wiąże się wiele pojęć pochodnych, stosowanych w stomatologii, takich jak, okluzja centralna, pozacentralna, prawidłowa, nieprawidłowa lub urazowa i powierzchnia okluzyjna. Okluzja centralna (okluzja prawidłowa, maksymalne zaguzkowanie, maksymalna interkuspidacja, okluzja statyczna) określa wzajemne ułożenie powierzchni żujących przeciwstawnych łuków zębowych z równomiernym wielopunktowym kontaktem (obustronnie) w obrębie zębów bocznych odpowiadającym pierwszej klasie Angle a. Okluzja nieprawidłowa skompensowana to inne niż prawidłowe kontakty pomiędzy zębami, jednak bez towarzyszących zaburzeń funkcjonalnych. Natomiast okluzja nieskompensowana zwana okluzją urazową jest typem okluzji nieprawidłowej, wywołującej zmiany destrukcyjne w układzie stomatognatycznym w rozumieniu zaburzeń morfologiczno-czynnościowych [4]. W trakcie analizy ruchów żuchwy rejestruje się tzw. położenia skrajne i ruchy graniczne. Położenie skrajne występuje przy maksymalnym wysunięciu (odwiedzeniu) żuchwy lub przy jej przesunięciu bocznym, a ruchy graniczne stanowią przemieszczenia żuchwy pomiędzy położeniami skrajnymi. Są one powtarzalne, dzięki czemu można określić ich granice czynnościowe. W celu przeprowadzenia analizy ruchów żuchwy, określono stałe punkty orientacyjne, takie jak punkt sieczny (incision), wyznaczony na styku brzegów siecznych siekaczy dolnych, i punkty kłykciowe, zlokalizowane w środkach głów żuchwy. W wyniku połączenia tych punktów, wytwarza się trójkąt z trzema współrzędnymi na każdym z jego wierzchołków jest to tzw. trójkąt Bonwille a. Do analizy ruchów żuchwy jedno z tych miejsc przyjmuje się jako stały punkt odniesienia w stosunku do trzech płaszczyzn: strzałkowej, horyzontalnej i czołowej. Ruchy punktu siecznego są ilustrowane na tzw. diagramie Posselta, z analizy którego wynika, że z pozycji okluzji centralnej żuchwa może przemieszczać się w znacznym stopniu ku przodowi i tylko nieznacznie w kierunku dotylnym. To dotylne (retruzyjne) położenie kontaktowe żuchwy występuje przy jej nieznacznym dotylnym przemieszczeniu (z pozycji okluzji centralnej), w kontakcie zębów na odcinku w granicy do 1,5 mm (retruzyjne położenie graniczne żuchwy). Fizjologicznie ruch przebiegający wzdłuż linii środkowej ciała od tyłu ku przodowi, do położenia okluzji centralnej definiowany jest jako poślizg centralny. Z dotylnym położeniem kontaktowym wiąże się termin pozycja referencyjna, wprowadzony przez Slavička jako odniesienie do sytuacji klinicznej [6]. Termin ten określa położenie żuchwy, osiągane w wyniku jej prowadzenia do pozycji dotylnej, w której ruch w stawach skroniowo-żuchwowych stanowi wyłącznie rotację głów wokół stabilnej osi stawowej. W normie fizjologicznej w pozycji maksymalnego otwarcia ust odległość mierzona między brzegami siecznymi zębów górnych i dolnych wynosi mm. W pierwszej fazie odwodzenia (ok. 20 mm) w obu stawach dochodzi tylko do ruchu obrotowego, natomiast dalsze odwodzenie do pozycji granicznej następuje w wyniku ruchu ślizgowo-rotacyjnego. Diagram Posselta obrazuje pozycję żuchwy w tzw. położeniu spoczynkowym, przyjmowanym w stanie równowagi mięśniowej. Między zębami przeciwstawnymi powstaje wówczas 2,0-4,0 mm odstęp, zwany szparą spoczynkową. We wzajemnej relacji okluzyjnej przeciwstawnych łuków zębowych ważną rolę odgrywają nie tylko powierzchnie żujące poszczególnych zębów, ale suma powierzchni zębów pozostających ze sobą w kontakcie podczas okluzji, którą określa się jako powierzchnię okluzyjną. Zgodna z nachyleniem powierzchni guzków zębowych i toru ruchów głów żuchwy, podporządkowana funkcji żucia powierzchnia okluzyjna nie leży na jednej płaszczyźnie, tylko ma kształt charakterystycznej krzywizny, zwróconej wypukłością ku dołowi. Jest powierzchnią ukształtowaną indywidualnie, hipotetycznie wyznaczaną przez punkty szczytów policzkowych i językowych guzków zębów bocznych, po obu stronach łuku oraz krawędzi siecznych zębów przednich żuchwy. Natomiast płaszczyzna okluzyjna określana jest hipotetycznie jako powierzchnia utworzona w wyniku połączenia punktów zlokalizowanych na brzegu siecznym przyśrodkowych siekaczy dolnych (punkt sieczny) i na szczytach policzkowych dystalnych guzków pierwszych zębów trzonowych dolnych. W teoretycznych rozważaniach nad prawidłowym przebiegiem powierzchni okluzyjnego kontaktu zębów łuku górnego i dolnego istotne znaczenie praktyczne mają tzw. krzywe Spee i Wilsona (Monsona). W praktyce klinicznej krzywe te, nazywane krzywymi kompensacyjnymi, służą do ustalenia przebiegu, kształtu i usytuowania rekonstruowanych protetycznie lub implantoprotetycznie powierzchni okluzyjnych łuków zębowych szczęki i żuchwy. Na koniec tych rozważań trzeba podkreślić, że pozycja żuchwy zwana okluzją centralną występuje przy maksymalnym zaguzkowaniu zębów przeciwstawnych, natomiast okluzja pozacentralna oznacza inne niż centralne pozycje żuchwy z kontaktem zębów, np. pozycje doboczne, doprzednie, dotylne. W każdej innej niż okluzja centralna pozycji żuchwy z kontaktem zębów, liczba punktów kontaktu zmniejsza się. W trakcie ruchów okluzyjnych w warunkach fizjologicznych pewne grupy zębów przeciwstawnych zawsze kontaktują ze sobą. Powstaje wtedy pewien model ruchów żuchwy, zwany prowadzeniem zębowym. Model ten obowiązuje również w rekonstrukcji implantoprotetycznej w przypadkach, gdy na bazie implantów filarowych osadzane są uzupełnienia stałe.

4 2009, tom X, nr 4 (37) Znajomość położenia żuchwy w okluzji centralnej, rozumianej jako pozycja statyczna, nie wystarcza jednak obecnie do celów poznawczych czy praktycznych. Konieczne jest zapoznanie się z szerszym kompleksem pojęć, związanych ze stanami artykulacyjnymi żuchwy, co stanowi przedmiot dalszej części opracowania. Dlaczego w implantoprotetyce ważna jest umiejętność wyznaczania położenia spoczynkowego żuchwy i respektowanie tzw. szparspoczynkowej Aby odpowiedzieć na to pytanie trzeba znać prawidłową definicję ww pojęć. Otóż spoczynkowe położenie żuchwy jest to przyjmowana odruchowo, a więc bez udziału świadomości, statyczna pozycja żuchwy, występująca w stanie fizjologicznej równowagi napięcia mięśni żucia, bez kontaktu zębów przeciwstawnych przy obustronnie jednakowym ułożeniu głów żuchwy w pionowej pozycji ciała. Jest to pozycja wyjściowa w stosunku do innych przestrzennych ułożeń żuchwy, która nie zależy od obecności zębów, stopnia ich destrukcji lub przemieszczenia, ponieważ stanowi mimowolnie przyjmowane położenie bez kontaktu zębów, utrzymywane dzięki fizjologicznej równowadze (które równoważą ciężar żuchwy). Spoczynkowe położenie żuchwy jest pozycją najczęściej przyjmowaną w ciągu doby, a większość ruchów żuchwy zaczyna się i kończy w jej położeniu spoczynkowym. Spoczynkowe ułożenie jest indywidualną cechą osobniczą i najczęściej przyjmowaną pozycją żuchwy, z jej nieznacznym przesunięciem ku dołowi i przodowi oraz swobodnym (bez napięcia), linijnym kontaktem wargi górnej i dolnej. U pacjentów uzębionych oznacza to stan nieznacznego rozwarcia łuków zębowych, co należy uwzględniać w każdej rekonstrukcji, w tym także implantoprotetycznej. Między powierzchniami żującymi zębów górnych i dolnych pozostaje wtedy przestrzeń zwana szparą spoczynkową, której wielkość w praktyce protetycznej służy do określania tzw. wysokości zwarciowej. W celu ustalenia wysokości zwarciowej wykonuje się odpowiednie pomiary, zazwyczaj zewnątrzustne, pomiędzy umownymi punktami w linii środkowej twarzy. Uwzględniając neuromięśniową aktywność aparatu ruchowego US, położenie spoczynkowe definiuje się jako stan równowagi z niską aktywnością mięśni unoszących i obniżających oraz wysuwających i cofających żuchwę, co można określić jako nieświadome zatrzymanie w odległości. Włókna mięśniowe zachowują wtedy optymalną długość i znajdują się w najmniejszym progu pobudliwości, z gotowością do natychmiastowego uzyskania najwyższego potencjału siły skurczu. W praktyce klinicznej, szczególnie w przypadkach utraty stref podparcia i w bezzębiu, określenie położenia spoczynkowego żuchwy jest punktem wyjścia do prawidłowego przestrzennego usytuowania rekonstruowanych zębów i łuków zębowych we wzajemnych kontaktach okluzyjnych. Klinicznym atrybutem położenia spoczynkowego żuchwy jest szpara spoczynkowa, której indywidualne wielkości mogą być różne, ponieważ podlega ona osobniczym zmianom na skutek działania czynników fizjologicznych i patologicznych, zmieniających napięcie mięśni, i tak np. u ludzi w wieku podeszłym zmiana położenia spoczynkowego żuchwy przejawia się powiększeniem szpary spoczynkowej. Dzięki obecności szpary spoczynkowej odciążone zostają struktury US (kości, mięśnie, więzadła, ozębna, Implantoprotetyka stawy skroniowo-żuchwowe). Likwidacja (zablokowanie) szpary może prowadzić do szkodliwych następstw, co w praktyce bywa wynikiem jej sztucznego wypełnienia w wyniku odbudowy powierzchni okluzyjnej w nadmiernej wysokości okluzyjnej. W celach diagnostycznych i leczniczych wielkość szpary spoczynkowej ustala się, określając różnicę między oddaleniem żuchwy od szczęki w położeniu spoczynkowym i w położeniu okluzji centralnej. Odpowiedzią zatem na postawione w tym podrozdziale pytanie jest stwierdzenie, że w rekonstrukcyjnym postępowaniu protetycznym obowiązuje zasada prawidłowego ustalania pozycji spoczynkowej żuchwy, gdyż np. zablokowanie szpary spoczynkowej wiążące się z nagłym podwyższeniem wysokości zwarciowej zaburza złożony system fizjologicznej równowagi w całym układzie stomatognatycznym i może prowadzić m.in. do zaburzeń neuromięśniowych, stawowych i okluzyjnych. Jest to w praktyce jedna z przyczyn jatrogennych dysfunkcji, będących powikłaniem stosowania aparatów rekonstrukcyjnych zarówno w protetyce tradycyjnej, jak też w implantoprotetyce. Jakie znaczenie w implantoprotetycznym postępowaniu rekonstrukcyjnym mają odniesienia do fizjologicznych norm okluzji W związku z tym, że w literaturze stomatologicznej nadal można spotkać różne określenia relacji centralnej, na użytek dalszego ciągu rozważań dotyczących tzw. norm okluzji, proponuje się następującą definicję relacji centralnej: relacja centralna jest to pojęcie gnatologiczne, określające wzajemne stosunki między elementami anatomicznymi w obrębie stawów skroniowo-żuchwowych, zdeterminowane równowagą mięśniową w pozycji, w której krążki stawowe, usytuowane na głowach stawowych, kontaktują się z powierzchnią dołów stawowych swoją najcieńszą częścią [4, 5, 6]. W rozumieniu klinicznym relacja centralna określa pozycje przyjmowane przez żuchwę wtedy, gdy w stawach skroniowo-żuchwowych jest wykonywany wyłącznie ruch obrotowy. Głowy stawowe są wówczas ułożone centralnie w dołach stawowych, a z tej niewymuszonej pozycji możliwe jest wykonywanie ruchów bocznych. W celach diagnostycznych i terapeutycznych, konieczne jest ustalenie parametrów składających się na fizjologiczną normę okluzji, którą definiuje się w odniesieniu do okluzji centralnej i pozacentralnej, w przypadkach bez zaburzeń morfologii i czynności US. Za normę określającą warunki okluzji centralnej w odniesieniu do zębów bocznych przyjmuje się kontakty zębowe, odpowiadające pierwszej klasie Angle a, przy czym maksymalne zaguzkowanie zębów występuje w płaszczyźnie środkowej, co przestrzennie odpowiada położeniu żuchwy w pozycji centralnej (4). W okluzji centralnej zęby żuchwy kontaktują ze swoimi odpowiednikami w szczęce oraz z zębami stojącymi wcześniej w łuku, z wyjątkiem dolnych siekaczy przyśrodkowych, natomiast zęby szczęki kontaktują ze swoimi odpowiednikami w żuchwie oraz z zębem stojącym dystalnie, z wyjątkiem ostatnich zębów trzonowych górnych. W zakresie zębów siecznych występuje ich nożycowe zachodzenie na ok. 2,0 mm w kierunku pionowym (zachodzenie sieczne) oraz w kierunku przednio-tylnym (tzw. pole okluzyjne). Odległość ta zapewnia kontakt pomiędzy powierzchnią podniebienną siekaczy górnych i brzegami siecznymi siekaczy dolnych, przy 7

5 mocno zaciśniętych zębach bocznych, tj. przy znacznej sile zwarciowej. Jeżeli kontakt w obrębie zębów bocznych jest słabszy, to pomiędzy siekaczami powinna powstać nieznaczna, wolna przestrzeń. Jako prawidłowy uznaje się również tzw. zgryz prosty, czyli linijny kontakt brzegów siecznych siekaczy górnych i dolnych w okluzji centralnej. Wyniki badań przeprowadzonych wśród licznej grupy osób bez zaburzeń i wad zgryzowych wykazały, że w około 10% przypadków występuje zgodność pomiędzy dotylnym (retruzyjnym) położeniem kontaktowym żuchwy a jej położeniem okluzyjnym centralnym, czyli pozycją w maksymalnym zaguzkowaniu zębów. W pozostałych 90% przypadków stwierdza się natomiast brak takiej zgodności [4, 5, 7]. Pomiędzy tymi dwoma położeniami żuchwy zauważa się fizjologiczny poślizg środkowy, zwany także poślizgiem centralnym. Poślizg pomiędzy dotylnym (retruzyjnym) położeniem kontaktowym żuchwy a okluzją centralną odbywa się w płaszczyźnie środkowej, z równoczesnym kontaktem obustronnym zębów bocznych, bez przeszkód okluzyjnych. W praktyce klinicznej pojęcie zaadaptowanej okluzji centralnej oznacza stany odchylenia od okluzji prawidłowej, związane z nieprawidłowościami zębowymi i(lub) okluzyjnymi, niepowodujące zaburzeń ruchów żuchwy w okluzji pozacentralnej. Odchylenia od wyżej określonych norm mogą, ale nie muszą, prowadzić do patologii czynności, czyli do pojawienia się objawów dysfunkcji w obrębie układu stomatognatycznego (4). Pojęcie okluzji nieprawidłowej uzupełnia się więc wskazując, czy jest to okluzja nieprawidłowa, ale skompensowana, czy też nieprawidłowa i czynnościowo nieskompensowana tzw. okluzja urazowa [4]. Dlatego podczas kwalifikacji do wykonywania korekt okluzyjnych, w pierwszej kolejności trzeba rozstrzygnąć, czy zachodzą zmiany czynnościowo-zaadaptowane, czy też nabyte zmiany morfologiczne, czynnościowo-niezaadaptowane. Analizując okluzję, poza rozpoznaniem jej odchyleń od parametrów określających normę, należy więc wyróżnić zmiany niezaadaptowane, nieskompensowane czynnościowo, czyli będące przyczyną występujących objawów dysfunkcji. Z tych powodów w kwalifikacji do leczenia implantoprotetycznego jednym z podstawowych warunków jest usunięcie nieprawidłowości okluzyjnych niezaadaptowanych, nieskompensowanych, w okresie poprzedzającym przystąpienie do zabiegu implantacji. Sformułowane wyżej warunki okluzji prawidłowej odnoszą się głównie do uzębienia naturalnego, jednak mają także zastosowanie przy projektowaniu uzupełnień protetycznych, a w tym implantoprotetycznych. Mimo istnienia u osób dorosłych nieznacznych odchyleń w odniesieniu do morfologii układu zębowego, przy braku towarzyszących objawów patologii ze strony układu stomatognatycznego, nie zaleca się zmiany warunków okluzyjnych, które zostały zaadoptowane i nie towarzyszą im zaburzenia czynnościowe. W dotylnym (retruzyjnym) położeniu kontaktowym oznaczającym pozycję żuchwy w krańcowo dotylnym położeniu głów stawowych zęby szczęki i żuchwy uzyskują pierwsze (jeszcze niepełne) kontakty okluzyjne. W warunkach fizjologicznych, podczas prawidłowych czynności narządu żucia, dotylne (retruzyjne) położenie kontaktowe żuchwy może być usytuowane do tyłu w stosunku do relacji centralnej. Jest to w zasadzie jedyna powtarzalna pozycja, możliwa do wyznaczenia u pacjentów bezzębnych. Z pozycji tej, po nieznacznym przesunięciu doprzednim, uzyskuje się położenie żuchwy 8 w okluzji centralnej. W praktyce, dotylne położenie kontaktowe, jako stała i powtarzalna pozycja żuchwy, może służyć do ustalania okluzji metodą graficznej rejestracji wewnątrzustnej. W trakcie wykonywania testów diagnostycznych pierwszy kontakt na stokach guzków zębowych można uzyskać w najbardziej dotylnym, tj. retruzyjnym położeniu żuchwy, skąd po nieznacznym poślizgu centralnym żuchwa dochodzi do okluzji centralnej. W przypadkach szczęk uzębionych, pozycję retruzyjną uzyskuje się w wyniku biernego lub czynnego, dotylnego prowadzenia żuchwy do pierwszego, lekkiego kontaktu zębów przeciwstawnych. Jakie powinno być odniesienie stosunków okluzyjnych uzębienia naturalnego do uzębienia rekonstruowanego metodami protetycznymi, a w tym implantoprotetycznymi U osób młodych, z pełnym uzębieniem stałym, jeszcze bez fizjologicznego starcia związanego z wiekiem, guzki zębów mają kształt owalny, a więc kontakty zębów przeciwstawnych nie są powierzchniowe, tylko punktowe. W miarę ścierania się zębów przeciwstawnych powierzchnie kontaktu są coraz większe. Podawany w literaturze [4, 5, 6] opis kontaktu guzków zębów przeciwstawnych powinien być wzorem dla protetycznej rekonstrukcji, lecz należy pamiętać, że stan ten dotyczy warunków zwarcia zębów, których guzki nie uległy starciu, a więc osób młodych podczas gdy leczenie protetyczne i implantoprotetyczne zwykle obejmuje ludzi w wieku już zaawansowanym. Wówczas potrzebna jest racjonalna modyfikacja dostosowana do warunków indywidualnych. Norma jest jednak wzorem. W normie morfologicznej, po zakończonym rozwoju kształt łuku zębowego górnego przypomina połowę elipsy, a kształt dolnego parabolę. Górny i dolny łuk zębowy tworzą zęby o zróżnicowanym kształcie i funkcji, ustawione na szczytach wyrostków zębodołowych. Szerokość łuku zębowego szczęki jest większa od szerokości łuku zębowego żuchwy, co wpływa na bardziej przedsionkowe usytuowanie zębów górnych w stosunku do dolnych. Guzki policzkowe zębów dolnych kontaktują się w zwarciu z bruzdą międzyguzkową zębów górnych. Guzki podniebienne zębów górnych wnikają natomiast w bruzdę międzyguzkową zębów dolnych. Policzkowe guzki zębów bocznych dolnych i podniebienne guzki zębów górnych określa się jako guzki podpierające. Miejsca kontaktu pomiędzy guzkami i odpowiadającymi im bruzdami nie są płaszczyznowe, tylko punktowe. Powoduje to, że w miejscu kontaktu guzka podniebiennego górnego z przeciwległą bruzdą i guzka policzkowego dolnego z odpowiadającą bruzdą w obrębie jednego zęba, w kierunku policzkowo-językowym (podniebiennym), powstają trzy punkty kontaktu. Podczas żucia, pomiędzy szczytami tych guzków a powierzchniami bruzd pozostają więc przestrzenie na miażdżony pokarm. Inny rodzaj kontaktu występuje między szczytami guzków a listewkami brzeżnymi, których powierzchnia jest stosunkowo płaska. W tych miejscach pokarm jest rozdrabniany i może ulegać przemieszczaniu we wszystkich kierunkach. Uważa się ponadto, że takie stosunki okluzyjne są jednym z elementów zabezpieczających otaczające tkanki miękkie przed uszkodzeniem, w wyniku przemieszczenia błony śluzowej języka i policzków pomiędzy łuki zębowe.

6 2009, tom X, nr 4 (37) Łuki zębowe utrzymywane są w stanie napięcia fizjologicznego dzięki obecności miejsc stycznych na anatomicznie wypukłych powierzchniach zębów. Wypukłość zębów w kierunku przedsionkowo-językowym oraz występowanie punktów stycznych zapobiegają wtłaczaniu pokarmu do kieszonek dziąsłowych, a stan napięcia fizjologicznego, tj. boczne oparcie zębów i ich ustawienie w łuku, umożliwiające przenoszenie sił okluzyjnych wzdłuż ich długiej osi, stanowi ochronę dla przyzębia. Uważna analiza szeregów zębowych od strony powierzchni żujących wskazuje, że brzegi sieczne i szczyty guzków układają się w jednorodne, geometrycznie linie i krzywizny, wzajemnie sobie odpowiadające. Opisywane są trzy łuki funkcjonalne i trzy linie funkcjonalne tj. aktywna, pasywna i estetyczno-funkcjonalna. Jako normy uzębienia naturalnego uznaje się następujące typy okluzji pozacentralnej : 1) okluzję prowadzoną przez kły (występuje wtedy prowadzenie kłowe po stronie laterotruzji, z równoczesną dyskluzją zębów pozostałych), 2) okluzję z grupowym kontaktem kłów i zębów przedtrzonowych po stronie laterotruzji, z równoczesną dyskluzją zębów po stronie mediotruzji. W okluzji prowadzonej przez kły, obciążeniom w trakcie ruchów podlegają tylko zęby przednie, tj. siekacze i kły, natomiast pozostałe tracą kontakt okluzyjny. W leczeniu protetycznym i implantoprotetycznym ten typ okluzji stosuje się podczas rekonstrukcji brakujących, pojedynczych zębów przednich lub w przypadkach niezbyt rozległych braków bocznych, kwalifikujących do stosowania mostów, przy zachowanych zębach przednich. Stosunki okluzyjne w przypadku uzębienia sztucznego kształtują się inaczej niż opisane wyżej warunki okluzji odnoszące się do uzębienia naturalnego osób młodych. W konstrukcjach ruchomych, zwłaszcza w protezach całkowitych, niezbędne jest zwiększenie liczby kontaktów zwarciowych na żujących powierzchniach zębów łuku górnego i dolnego. Oznacza to, że kontakt trójpunktowy powinien być traktowany jako minimalny, z tendencją do kontaktów wielopunktowych, przechodzących w kontakty płaszczyznowe. W przypadku protez całkowitych, konieczne jest wytworzenie okluzji obustronnie wybalansowanej, czyli tzw. zwarcia zrównoważonego. Występuje wtedy korzystny dla stabilizacji protez, równomierny kontakt zębów bocznych, zarówno po stronie pracującej, jak i balansującej. Metody prowadzące do uzyskania okluzji wybalansowanej (zwarcia zrównoważonego) są różne, podobnie jak rodzaje kształtowania powierzchni zębów sztucznych, np. ze zredukowaną rzeźbą guzków, tzw. płaskoguzkowe lub bezguzkowe, posiadające tylko rzeźby rowków. Optymalizacja okluzji zrównoważonej wymaga wyznaczenia kąta prowadzenia stawowego i nastawienia go w artykulatorze. Kąt ten (tj. kąt doprzedniego nachylenia toru głowy żuchwy w stosunku do płaszczyzny poziomej) oznacza się, stosując technikę rejestracji graficznej (np. za pomocą aksjografii, kondylografii lub rejestratów zewnątrzustnych). Najkorzystniejsze jest (zwłaszcza w przypadku bezzębia) dostosowanie kąta pochylenia powierzchni zwarciowych zębów sztucznych do kąta pochylenia ślizgowych powierzchni stawów skroniowożuchwowych. Technika pomiarowa z łukiem twarzowym umożliwia montaż modeli w stosunku do osi zawiasowej stawów. Zastosowanie sztyftu wewnątrzustnego pozwala na graficzne przedstawienie ułożenia żuchwy w relacji centralnej. Jest to postępowanie bardziej precyzyjne niż rejestracja konwencjonalna za pomocą wzorników woskowych. W odniesieniu do stałych suprastruktur protetycznych osadzanych na implantowanych filarach, Luckerath [8] w oparciu Implantoprotetyka o badania własne stwierdził, że podstawowym warunkiem długotrwałego utrzymania pozytywnych wyników leczenia implantoprotetycznego jest czynnościowe kształtowanie morfologii zgryzu. Wprowadza on pojęcie tzw. funkcjonalnej morfologii okluzji, która charakteryzuje się następującymi cechami: w stosunku do wysokości guzków istniejących w naturalnym zgryzie należy zmniejszyć potencjał zwarciowych powierzchni zgryzu w linii mesialno-dystalnej poprzez redukcję realną wysokości guzków w kierunku mesialno-dystalnym, pionowe zaguzkowanie antagonistów ulegnie zmniejszeniu wskutek przestrzennego zwiększenia powierzchni kontaktu guzków dojęzykowych, kształtowanie poprzecznego zakresu swobody zgryzu w obszarze bliskim powierzchni zwarcia ma istotne znaczenie dla obciążenia zgryzowego implantowanych filarów, umieszczenie statycznych punktów zwarciowych (guzki podpierające) w wyższych częściach powierzchni okluzyjej daje możliwość ukształtowania większej swobody ruchów bocznych, ze względu na to, że średnia wartość kątów rozwarcia okluzji w pozycji mediotruzyjnej jest mniejsza niż w pozycji laterotruzyjnej, należy zwrócić szczególną uwagę na strefy rezerwy w bezpośrednim otoczeniu statycznych punktów zwarciowych strony mediotruzyjnej, w przypadku dośrodkowych i odśrodkowych tzw. pustych ruchów żucia zagrożony jest przede wszystkim obszar medioprotruzyjny, w którym powstają przeciążenia funkcjonalne, w zależności od sprawności układu stomatognatycznego i rozległości konstrukcji implantoprotetycznej wybór odpowiedniej metody określania wzajemnych relacji szczęki i żuchwy pozwoli uniknąć powstawania kontaktów przedwczesnych. Lückerath stwierdza ponadto, że zaletą czynnościowego kształtowania zgryzu jest mniejszy, w porównaniu z innymi metodami, nakład pracy klinicznej, bowiem podczas rutynowej pracy w laboratorium protetycznym oraz planowania konstrukcji uzupełnienia protetycznego można uwzględnić wolne przestrzenie zgryzowe. Wymaga to jednak dobrych umiejętności i doświadczenia protetycznego, oraz zachowania wysokiej precyzji. Szczególną zaletę stanowi fakt, że mimo stosowania konwencjonalnych metod pracy, można stworzyć szeroki zakres ruchomości zgryzu, bez konieczności używania do rejestracji ruchów żuchwy skomplikowanych urządzeń mechanicznych i elektronicznych. Metoda ta nie stwarza problemów i można ją stosować zawsze wtedy, gdy wykonuje się rejestrację średnich wartości pozycji w stawach SŻ z zastosowaniem odpowiednich systemów artykulacyjnych, np. wkładek do ruchów boczno-tylnych Bennett`a (0,5-1,0 mm), ustawienie dużego kąta Bennett`a (30 ) oraz ustawienie niskich kątów toru ruchu wyrostków kłykciowych w płaszczyźnie strzałkowej (35 ). Z profilaktycznego punktu widzenia, w przypadku protezy osadzonej na wszczepach przy rekonstrukcji powierzchni żujących, nieodzowne wydaje się zastosowanie tzw. ochronnej koncepcji zgryzu z funkcjonalnymi strefami rezerwowymi, co pozwala na bezurazowe funkcjonowanie implantoprotezy. Ochronne ukształtowanie powierzchni zgryzu w przypadku protetyki implantacyjnej ze strefami rezerwowymi w bezpośrednim otoczeniu punktów kontaktu statycznego, stanowi próbę zbliżenia się w codziennej praktyce do prawdziwej funkcjonalnej morfologii zgryzu [8]. W podsumowaniu powyższego poglądu można stwierdzić, że ze względu na różnorodność spotykanych przypadków w leczeniu implantoprotetycznym wypracowanie jednolitej 9

7 koncepcji wg szczegółowo zdefiniowanych reguł nie jest możliwe. Wybór metody musi być uzależniony od konkretnych warunków anatomiczno-fizjologicznych, możliwych do oceny indywidualnej. Praktycznie w przeważającej liczbie przypadków istniejące warunki dyktują konieczność stosowania okluzji obustronnie zrównoważonej co odnosi się zarówno do protez konwencjonalnych, jak i wspartych na wszczepach filarowych. Piśmiennictwo 1. Majewski S.: Implantoprotetyka dentystyczna interdyscyplinarna dziedzina współczesnej stomatologii. Implantoprotetyka 2000, I, 1, Majewski S.: Szczególne cechy implantoprotetycznej odbudowy uzębienia. Zasady konstrukcji suprastruktur oraz sposoby połączenia i mocowania elementów protetycznych. Implantoprotetyka 2005, VI, 4, Majewski S.: Program i metody długoterminowych badań kontrolnych po zabiegowych etapach leczenia implantoprotetycznego. Implantoprotetyka 2007, VIII, 1-2, Majewski S.; Gnatofizjologia stomatologiczna. Normy okluzji i funkcje układu stomatognatycznego. PZWL Warszawa Gerber A., Steinhardt G.: Dental Occlusion and the Temporomandibular Joint. Quintessence Publishing Co, Chicago, London, Toronto, Slavicek R.: The Masticatory Organ. GAMMA Medizinischwissenschaftliche Fortbildungs-AG, Klosterneuburg, The Glossary of Prosthodontics Terms. J. Prosthet. Dent. 2005, 94(1), Lückerath W.: Koncepcje w Implantoprotetyce. Rozdz. w podręczniku Implantologia pod redakcją S. Majewskiego. Urban & Partner, Wrocław 2004, Adres do korespondencji: Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej IS CMUJ Kraków, ul. Montelupich 4 10