Informacje podstawowe

Transkrypt

1 Informacje podstawowe Ustawa Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o wiadczeniach opieki zdrowotnej nansowanych ze rodków publicznych. (Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz 1027 z pó n. zm.) Fundusz Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). wiadczeniodawca ka dy podmiot, np. lekarz, piel gniarka, poradnia, szpital, gabinet stomatologiczny czy gabinet zykoterapii, który udziela wiadcze na podstawie umowy z NFZ. Pacjent wiadczeniobiorca, który zwraca si o udzielenie lub korzysta ze wiadcze opieki zdrowotnej nansowanych ze rodków publicznych. Informacje podstawowe Prawo do ochrony zdrowia oraz prawo do wiadcze opieki zdrowotnej nansowanej ze rodków publicznych to podstawowe prawa zagwarantowane w Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Odpowiedzialno za zapewnienie obywatelom równego dost pu do wiadcze opieki zdrowotnej nansowanej ze rodków publicznych spada na w adze publiczne. Warunki i zakres udzielenia wspomnianych wiadcze oraz zadania w adz publicznych w zakresie zapewnienia dost pu do nich okre la Ustawa. W Ustawie zde niowane s tak e zasady i tryb nansowania wiadcze oraz zasady ubezpieczenia zdrowotnego, którego podstaw jest solidaryzm spo eczny. O z n a c z a t o, e k a dy ubezpieczony, bez wzgl du na to, jak wysoka jest sk adka, któr p aci, otrzymuje takie same wiadczenia opieki zdrowotnej. W roku 2012 sk adka p acona na ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy wymiaru (najcz ciej przychodu). 5

2 VADEMECUM Podstawow instytucj, wskazan w ustawie, zapewniaj c i nansuj c wiadczenia opieki zdrowotnej dla ubezpieczonych oraz osób uprawionych do wiadcze opieki zdrowotnej jest Narodowy Fundusz Zdrowia. W jego sk ad wchodz Centrala oraz 16 oddzia ów wojewódzkich. wiadczeniobiorcy maj, na zasadach okre lonych w ustawie, prawo do wiadcze opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, piel gnacja oraz zapobieganie niepe nosprawno ci i jej ograniczanie (art. 15. ust. 1. Ustawy). wiadczenia opieki zdrowotnej obejmuj : wiadczenia zdrowotne, czyli wszelkie czynno ci s u ce zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne dzia ania medyczne wynikaj ce z procesu leczenia lub odr bnych przepisów, a zwi zane z: badaniem i porad lekarsk, leczeniem, rehabilitacj lecznicz, opiek nad kobiet ci arn i dzieckiem, badaniami diagnostycznymi, piel gnacj chorych i niepe nosprawnych, oraz opiek nad nimi, pro laktyk zdrowotn, z orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia, czynno ciami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i rodki pomocnicze. wiadczenia zdrowotne rzeczowe leki, wyroby medyczne, przedmioty ortopedyczne i rodki pomocnicze zwi zane z procesem leczenia. wiadczenia towarzysz ce np. zakwaterowanie i wy ywienie w placówce ca odobowej lub ca odziennej, czy te us ugi transportu sanitarnego. 6

3 wiadczenia opieki zdrowotnej wiadczenia mog by udzielane zarówno przez podmioty publiczne i niepubliczne, jak te przez osoby wykonuj ce zawód medyczny, czy przez grupow praktyk lekarsk lub grupow praktyk piel gniarek i po o nych. Forma w asno ci wiadczeniodawcy nie jest istotna. Wszystkie podmioty powinny traktowa pacjenta jednakowo. Odp atno za wiadczenia rodki na wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych, które s udzielane osobom ubezpieczonym, pochodz w wi kszo ci ze sk adek na ubezpieczenie zdrowotne. Leczenie pozosta ych osób, innych ni ubezpieczone, pokrywane jest z bud etu pa stwa. Zapewnienie przez pa stwo prawa do ochrony zdrowia i dost pu do wiadcze opieki zdrowotnej nansowanych ze rodków publicznych nie jest równoznaczne z gwarancj realizowania wszystkich rodzajów wiadcze. Nie oznacza tak e ich pe nej bezp atno ci. W wi kszo ci przypadków leczenie jest bezp atne i pacjent nie ponosi adnych op at. Zdarza si jednak, e musi pokry koszty niektórych wiadcze. Nie nansowane przez NFZ s wiadczenia, które nie znajduj si w w ykazach wiadcze gwarantowanych okre lonych w rozporz dzeniach ministra zdrowia. Z poniesieniem kosztów przez pacjenta mo e wi za si tak e wykupienie zleconych przez lekarza leków, rodków pomocniczych czy te przedmiotów ortopedycznych. Dop aci trzeba równie do zakwaterowania i wy ywienia w sanatorium oraz zak adzie opieku czo-leczniczym. Pacjent mo e te zosta obci ony kosztami niektórych us ug transportu sanitarnego. Pacjent powinien si liczy tak e z tym, e b dzie musia pokry koszty wydania: orzeczenia o zdolno ci do prowadzenia pojazdów mechanicznych; orzeczenia i za wiadczenia lekarskiego wydawanego na yczenie wiadczeniobiorcy, je eli nie jest zwi zane z dalszym leczeniem, rehabilitacj, niezdolno ci do pracy, kontynuowaniem nauki, 7

4 VADEMECUM uczestnictwem dzieci, uczniów, s uchaczy zak adów kszta cenia nauczycieli i studentów w zaj ciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku; orzeczenia i za wiadczenia lekarskiego wydawanego na yczenie wiadczeniobiorcy, je eli nie jest wydawane w celach pomocy spo ecznej, orzecznictwa o niepe nosprawno ci, uzyskania zasi ku piel gnacyjnego, dodatku z tytu u urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytu u urodzenia dziecka. Koszty badania, wydania orzeczenia lub za wiadczenia, zwi zanego z orzekaniem o niezdolno ci do pracy w celach rentowych lub ustaleniem uprawnie w ramach ubezpiecze spo ecznych s nansowane przez podmiot, na którego zlecenie zostaje przeprowadzone badanie, wydane orzeczenie lub za wiadczenie. Koszty wydania takiego za wiadczenia powinny obci y Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych lub Kas Rolniczego Ubezpieczenia Spo ecznego, a nie pacjenta. Koszty badania, wydania orzeczenia lub za wiadczenia na zlecenie prokuratury lub s du pokrywane s z bud etu pa stwa, jednak strony post powania mog zosta zobowi zane do ich pokrycia. 8

5 Prawo do wiadcze Prawo do wiadcze Konstytucja gwarantuje ka demu prawo do ochrony zdrowia, jednak nie ka dy ma prawo do wiadcze opieki zdrowotnej nansowanych ze rodków publicznych. Zgodnie z Ustaw, prawo do leczenia i korzystania ze wiadcze na zasadach w niej okre lonych maj ubezpieczeni, czyli: wszystkie osoby obj te powszechnym, obowi zkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia; zg oszeni do ubezpieczenia cz onkowie rodziny osoby ubezpieczonej: - dzieci w asne, dzieci ma onka, dzieci przysposobione, wnuki, dzieci obce, dla których ustanowiono opiek lub dzieci obce w ramach rodziny zast pczej do uko czenia przez nie 18. roku ycia. Je li dziecko kontynuuje nauk po uko czeniu 18 lat, mo e by zg oszone do ubezpieczenia jako cz onek rodziny, nie d u ej jednak ni do uko czenia 26. roku ycia. Po tym czasie, o ile nie jest ubezpieczone z adnego innego tytu u, powinno powiadomi szko lub uczelni, która b dzie zobowi zana zg osi je do ubezpieczenia w NFZ. Dzieci posiadaj ce orzeczenie o znacznym stopniu niepe nosprawno ci lub inne traktowane na równi mog by zg aszane do ubezpieczenia bez ograniczenia wieku. - ma onkowie m, ona (ale nie konkubenci). - krewni wst pni ( rodzice, dziadkowie) pozostaj cy z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym; Ka da osoba ubezpieczona ma obowi zek zg oszenia do ubezpieczenia zdrowotnego cz onków rodziny, je li nie maj oni innego tytu u do ubezpieczenia. 9

6 VADEMECUM oraz: osoby nieubezpieczone (posiadaj ce obywatelstwo polskie i zamieszkuj ce na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej): - które spe niaj kryterium dochodowe do otrzymywania wiadcze z pomocy spo ecznej i otrzyma y decyzj np. wójta, burmistrza, - dzieci i m odzie do uko czenia 18. roku ycia, - kobiety w okresie ci y i po ogu do 42. dnia po porodzie; Kryteria dochodowe do otrzymywania wiadcze pomocy spo ecznej obowi zuj ce w 2012 r. osoby samotnie gospodaruj ce dochód do 477 z ; osoby w rodzinie dochód na osob do 351 z. osoby bezrobotne zarejestrowane w urz dzie pracy podlegaj obowi zkowi ubezpieczenia zdrowotnego niezale nie od tego, czy posiadaj status cz onka rodziny; osoby uprawnione do wiadcze na podstawie przepisów o koordynacji ubezpieczone w innym ni Polska pa stwie cz onkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywaj ce na terenie RP. Poza wymienionymi, do wiadcze maj równie prawo nast puj ce osoby: które by y nara one na zaka enie poprzez kontakt z osobami zaka onymi lub materia em zaka nym w zakresie bada w kierunku b onicy, cholery, czerwonki, duru brzusznego, durów rzekomych A, B i C, nagminnego pora enia dzieci cego; uzale nione od alkoholu w zakresie leczenia odwykowego; uzale nione od narkotyków; z zaburzeniami psychicznymi w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej; pozbawione wolno ci; cudzoziemcy umieszczeni w strze onym o rodku lub przebywaj cy w areszcie w celu wydalenia; 10

7 Przynale no do oddzia u NFZ posiadacze Karty Polaka, w zakresie korzystania ze wiadcze opieki zdrowotnej w stanach nag ych, chyba e umowa mi dzynarodowa, w której RP jest stron, przewiduje zasady bardziej korzystne. Koszty wiadcze opieki zdrowotnej udzielanych wy ej wymienionym osobom pokrywane s z bud etu pa stwa. Przynale no do oddzia u NFZ Ka da pacjent korzystaj cy ze wiadcze zdrowotnych nansowanych ze rodków publicznych jest przyporz dkowany do oddzia u wojewódzkiego NFZ. Przynale no do konkretnego oddzia u zale y od miejsca zamieszkania i zg oszenia. Czasowa zmiana miejsca pobytu nie poci ga za sob konieczno ci jednoczesnej zmiany oddzia u Funduszu. Je eli jednak osoba zmienia miejsce zamieszkania na sta e, powinna powiadomi o tym p atnika sk adki, który dokona stosownej zmiany. P atnikami sk adek s m.in.: dla rolników i ich domowników KRUS, dla pracowników pracodawca, dla bezrobotnych urz d pracy, dla emerytów i rencistów najcz ciej ZUS lub KRUS, dla uczniów i studentów, którzy nie s zg oszeni jako cz onkowie rodziny lub nie podlegaj ubezpieczeniu z innego tytu u i uko czyli 26 lat szko a lub uczelnia wy sza. Wymienione instytucje zg aszaj do ubezpieczenia zdrowotnego osoby podlegaj ce obowi zkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu oraz cz onków ich rodzin. Osoby, które na przyk ad: prowadz pozarolnicz dzia alno gospodarcz, ubezpieczy y si dobrowolnie, s uprawnione do wiadcze alimentacyjnych na podstawie ugody s dowej lub prawomocnego orzeczenia s du, zg aszaj si do ubezpieczenia zdrowotnego samodzielnie. Wszelkich zg osze oraz aktualizacji dokonuj w ZUS. Dane dotycz ce zg osze oraz sk adki na ubezpieczenie zdrowotne ZUS i KRUS przekazuj do Narodowego Funduszu Zdrowia. 11

8 VADEMECUM Potwierdzenie prawa do wiadcze Osoba, która zamierza skorzysta ze wiadcze opieki zdrowotnej u wiadczeniodawców, którzy maj podpisan umow z NFZ, ma obowi zek przedstawi potwierdzenie prawa do ich uzyskania. Obowi zek ten nie dotyczy dzieci do 6. miesi ca ycia, które nie zosta y zg oszone do ubezpieczenia zdrowotnego. Do czasu wydania Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzaj cym prawo do wiadcze jest ka dy dokument, który potwierdza uprawnienia do wiadcze opieki zdrowotnej (tak e karta elektroniczna), w szczególno ci dokument potwierdzaj cy op acanie sk adek na ubezpieczenie zdrowotne, np.: dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o prac druk zg oszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesi czny ZUS RMUA wydawany przez pracodawc (nie dotyczy osób na urlopie bezp atnym powy ej 30 dni); aktualne za wiadczenie z zak adu pracy lub podstemplowana legitymacja ubezpieczeniowa (od 1 stycznia 2010 roku ZUS nie wydaje ju legitymacji ubezpieczeniowych. dla osoby prowadz cej dzia alno gospodarcz druk zg oszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wp aty sk adki na ubezpieczenie zdrowotne; dla osoby ubezpieczonej w KRUS dokument okre laj cy zobowi zanie z tytu u sk adek wystawiony przez KRUS na rolnika lub domownika podlegaj cego obowi zkowemu ubezpieczeniu spo ecznemu rolników, na którym ta osoba zosta a wskazana; za wiadczenie; podstemplowana przez KRUS legitymacja; decyzja o podleganiu ubezpieczeniu spo ecznemu rolników dowód wp aty sk adki w przypadku prowadzenia dzia ów specjalnych produkcji rolnej; dla emerytów i rencistów legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawiera oznaczenie oddzia u NFZ (patrz s.108). 12

9 Potwierdzenie prawa do wiadcze Je eli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki --, legitymacja nie jest dokumentem potwierdzaj cym uprawnienia do wiadcze zdrowotnych. W takim przypadku nale y przedstawi inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobieraj ca rent /emerytur ZUS, ale zamieszka a na terenie innego pa stwa, powinna przedstawi aktualn kart EKUZ; za wiadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA); aktualny odcinek emerytury lub renty; dokument potwierdzaj cy kwot przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególno ci odcinek przekazu lub wyci g (art. 240 ust. 2 Ustawy); dla osoby bezrobotnej aktualne za wiadczenie z urz du pracy o zg oszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego; dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzaj cy zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem op acenia sk adki zdrowotnej; dla cz onka rodziny osoby ubezpieczonej dowód op acenia sk adki zdrowotnej przez osob, która zg osi a cz onków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopi zg oszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA je eli zg oszenie nast pi o po 1 lipca 2008 r. (ZUS ZCZA je eli zg oszenie nast pi o przed dniem 1 lipca 2008 r.); aktualne za wiadczenie wydane przez pracodawc ; za wiadczenie z KRUS o ubezpieczeniu cz onków rodziny; legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi cz onków rodziny wraz z aktualn dat i piecz tk zak adu pracy lub ZUS; legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi cz onkami rodziny podlegaj cymi ubezpieczeniu, potwierdzaj ca dokonanie zg oszenia w dniu 1 stycznia 1999 r. lub pó niej, wraz z aktualnym odcinkiem wyp aty wiadczenia dotyczy tylko KRUS; w przypadku dzieci ucz cych si pomi dzy 18. a 26. rokiem ycia dodatkowo nale y przedstawi dokument potwierdzaj cy fakt kontynuacji nauki np. legitymacj szkoln /studenck lub dokument potwierdzaj cy znaczny stopie niepe nosprawno ci; 13

10 VADEMECUM w przypadku studentów po uko czeniu 26. roku ycia zg oszenie do ubezpieczenia przez uczelni (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka; Dzieci i m odzie do uko czenia 18. roku ycia, posiadaj ce obywatelstwo polskie (potwierdzone np. dowodami osobistymi obojga rodziców), maj zagwarantowane prawo do wiadcze Nie powinny by odsy ane z powodu braku dowodu ubezpieczenia, nawet je eli ubezpieczony rodzic nie dokona zg oszenia dziecka do ubezpieczenia mimo ustawowego obowi zku. dla osoby nieubezpieczonej, spe niaj cej kryterium dochodowe uprawniaj ce do otrzymywania wiadcze z pomocy spo ecznej decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy w a ciwej ze wzgl du na miejsce zamieszkania tej osoby; dla osoby ubezpieczonej w innym ni Polska pa stwie cz onkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu po wiadczenie wydane przez NFZ w przypadku zamieszkiwania na terenie RP; karta EKUZ (lub certy kat j zast puj cy) wydana przez inny ni Polska kraj cz onkowski UE lub EFTA w przypadku pobytu na terenie RP; dla osoby przebywaj cej na zasi ku chorobowym lub wypadkowym po wyga ni ciu ubezpieczenia zdrowotnego za wiadczenia z ZUS informuj ce o wyp acie zasi ku. Takie osoby maj prawo do wiadcze do ostatniego dnia zwolnienia; W przypadku braku dokumentu potwierdzaj cego prawo do wiadcze, pacjent, który je posiada mo e z o y o wiadczenie o zg oszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, które powinno zawiera : imi i nazwisko, dat urodzenia, PESEL, nazw instytucji, która zg osi a pacjenta do ubezpieczenia, nazw oddzia u NFZ, do którego pacjent zosta zg oszony. 14

11 Potwierdzenie prawa do wiadcze Je eli pacjent przebywaj cy w szpitalu nie posiada aktualnego za wiadczenia potwierdzaj cego prawo do wiadcze, mo e taki dokument przedstawi w innym czasie: nie pó niej ni w terminie 30 dni od dnia przyj cia, lub terminie 7 dni od dnia zako czenia udzielania wiadczenia. Niedostarczenie dokumentu w wy ej wymienionych terminach mo e skutkowa obci eniem pacjenta kosztami udzielonego wiadczenia. Pó niejsze ni przewidziane przedstawienie dokumentu nie powinno stanowi podstawy odmowy zwolnienia z kosztów albo ich zwrotu. Powy sze zasady dotycz tak e obywateli innych krajów UE lub EFTA uprawnionych do wiadcze na podstawie przepisów o koordynacji. Wa no dokumentu potwierdzaj cego prawo do wiadcze Przyjmuje si, e dokument potwierdzaj cy prawo do wiadcze jest wa ny przez 30 dni od: daty wystawienia za wiadczenie z zak adu pracy, za wiadczenia ZUS i KRUS, daty po wiadczenia np. legitymacja ubezpieczeniowa, daty op acenia sk adki ZUS RMUA, dowód wp aty sk adki na ubezpieczenie zdrowotne, daty wa no ci dokumentu legitymacja rencisty. Wyj tkami od tej zasady s : legitymacja emeryta wa na bezterminowo, za wiadczenie z urz du pracy o zg oszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego do ko ca terminu wa no ci, decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wa na 90 dni od dnia okre lonego w decyzji. W przypadku stanu nag ego, brak dokumentu potwierdzaj cego prawo do korzystania z bezp atnej opieki zdrowotnej nie mo e by powodem odmowy udzielenia wiadczenia. 15

12 VADEMECUM Ustanie prawa do wiadcze Prawo do wiadcze opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po up ywie 30 dni od dnia wyga ni cia obowi zku ubezpieczenia zdrowotnego, na przyk ad: w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytu u umowy o prac ) po up ywie 30 dni od dnia rozwi zania umowy o prac ; w przypadku zako czenia prowadzenia pozarolniczej dzia alno ci gospodarczej po up ywie 30 dni od dnia zako czenia prowadzenia takiej dzia alno ci; w przypadku osób zatrudnionych, pozostaj cych na urlopie bezp atnym po up ywie 30 dni od dnia rozpocz cia urlopu; w przypadku osób bezrobotnych po up ywie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego; w przypadku mierci osoby, która zg osi a cz onków rodziny do ubezpieczenia cz onkowie rodziny trac prawo do wiadcze po up ywie 30 dni od daty mierci. Osobom, które: uko czy y szko redni lub wy sz lub zosta y skre lone z listy uczniów lub studentów prawo do wiadcze opieki zdrowotnej przys uguje przez 4 miesi ce od zako czenia nauki lub skre lenia z listy uczniów lub studentów; ubiegaj si o przyznanie emerytury lub renty prawo do wiadcze opieki zdrowotnej przys uguje w okresie trwania post powania o przyznanie tych wiadcze ; pobieraj zasi ek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym prawo do wiadcze opieki zdrowotnej przys uguje w okresie pobierania przez te osoby zasi ku; maj zawieszone prawa do renty socjalnej w przypadkach, o których mowa w art. 10 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz. U. Nr 135, poz. 1268, z pó n. zm.) prawo do wiadcze opieki zdrowotnej przys uguje przez 90 dni od ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Funduszu. Po tym up ywie tego czasu osoba, która chce nadal korzysta ze wiadcze zdrowotnych w ramach ubezpieczenia w NFZ, powinna uzyska inne prawo do ubezpieczenia, np. ubezpieczy si dobrowolnie. Je eli tego nie uczyni, mo e ponie samodzielnie koszty udzielonych jej wiadcze. 16