dr n med. Aleksandra Garbusińska Kierownik Centralnej Sterylizacji Centrum Onkologii Gliwice Prątki w procesach dekontaminacyjnych

Transkrypt

1 dr n med. Aleksandra Garbusińska Kierownik Centralnej Sterylizacji Centrum Onkologii Gliwice Prątki w procesach dekontaminacyjnych Prątki to liczna grupa bakterii szeroko rozpowszechniona w przyrodzie. Występują w organizmie człowieka i zwierząt oraz w otaczającym nas środowisku. Nieliczne gatunki wywołują gruźlicę, natomiast zdecydowana większość odpowiada za zakażenia oportunistyczne. W sytuacji wystąpienia ryzyka skażenia prątkami, preparaty o ogólnym działaniu przeciwbakteryjnym są nieskuteczne i dlatego nie należy ich stosować. Eradykacja tych bakterii z powierzchni sprzętu medycznego czy środowiska wymaga więc użycia preparatów o wyraźnie określonym, sprawdzonym mikrobiologicznie działaniu przeciwprątkowym. Dlaczego właśnie prątki są wyróżnioną grupą wśród bakterii, wymagającą stosowania specjalnych środków dezynfekcyjnych? Ogólnie o prątkach Prątki zwane są też mikobakteriami. Należą do rodzaju Mycobacterium liczącego ponad 130 gatunków. Są to tlenowe, nieprzetrwalnikujące, kwasooporne bakterie w kształcie pręcików o wymiarach 0,2-0,6 x 1-10µm. Poniższa tabela zawiera ogólny podział prątków na grupy zakwalifikowane jako patogenne oraz niepatogenne, odpowiedzialne za zakażenia oportunistyczne. Tab.1 Grupy prątków 1. Mycobacterium tuberculosis complex - MTC - to bezwzględnie patogenne prątki gruźlicze, wywołujące klasyczną postać gruźlicy 2. MOTT (ang. Mycobacterium other than tuberculosis), inaczej NTM (ang. non tuberculosis mycobacterium) to prątki inne niż gruźlicze, inaczej prątki atypowe, wywołujące mikobakteriozy 3.Prątki trądu - występujące poza Europą Przykłady gatunków prątków M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum MAI complex (M. avium i M. intracellulare) M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum M. xenopii, M. fortuitum, M. chelonae, M. gordonae, M. ulcerans i inne Mycobacterium leprae Mycobacterium tuberculosis jako czynnik etiologiczny gruźlicy, należy do groźnych patogenów człowieka. Źródłem zakażenia jest chory prątkujący. Bakterie przenoszą się

2 drogą kropelkową oraz powietrzno-pyłową na osoby z bliskiego kontaktu. Prątki gruźlicy odpowiadają w około 95% przypadkach za postacie płucne tej choroby. Z powodu unoszącego się aerozolu zawierającego prątki, dochodzi do skażenia powietrza, powierzchni oraz sprzętu, co często wymaga przeprowadzenia procedur fumigacyjnych. Pozostałe 5% zakażeń to postacie pozapłucne, wiążące się głównie z infekcją węzłów chłonnych, kości, stawów, układu moczowego, skóry, tkanki podskórnej, przewodu pokarmowego, dróg rodnych, opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. Prątki MOTT, podobnie jak gruźlicze, również powodują zmiany chorobowe skóry, tkanki podskórnej i narządów wewnętrznych, lecz o łagodniejszych objawach klinicznych. W odróżnieniu od prątków gruźliczych, związane są ściśle ze środowiskiem. Ich naturalnym rezerwuarem jest gleba, woda rzeczna, woda ze zbiorników wodnych oraz wszelkie miejsca wilgotne. Z tych naturalnych środowisk mogą zostać przeniesione do środowiska szpitalnego poprzez niesprawne systemy dystrybucji wody. Wadliwe uszczelki, nieszczelne złącza, zawory, liczne rozgałęzienia instalacji z zalegającą wodą sprzyjają transmisji tych bakterii ze środowiska do pomieszczeń. Najczęściej hodowanymi gatunkami z instalacji wodnych i wilgotnych miejsc są: M. kansasii, M. marinum, M. fortuitum, M. xenopii, M. gordonae, M. ulcerans. Izolowano je nie tylko z próbek wody, ale także z osadów kranowych i prysznicowych. Woda, która jest uboga w substancje odżywcze nie stanowi bariery dla prątków. W tym środowisku przeżywają i namnażają się. Znoszą również wysoką temperaturę wody, nawet do 70 0 C, a ponadto - co ma ogromne znaczenie, są zdolne do tworzenia biofilmu. Skoro ze środowiskiem wodnym należy wiązać zakażenia prątkami MOTT, istotne znaczenie w zahamowaniu rozprzestrzeniania się tych bakterii ma prawidłowo przeprowadzana dezynfekcja wody pitnej. Wykazano wysoką skuteczność prątkobójczą dezynfekowania wody metodą termiczną oraz dwutlenkiem chloru, natomiast niską nadtlenkiem wodoru oraz nanosrebrem. Ściana komórkowa prątków a odporność na środki chemiczne Prątki odznaczają się szczególną odpornością na działanie środków dezynfekcyjnych, detergentów, leków i szeregu innych substancji chemicznych. Ta cenna właściwość prątków jest uwarunkowana posiadaniem przez te bakterie unikalnej struktury ściany komórkowej, niespotykanej u innych grup bakterii. Stanowi ona silną barierę przepuszczalności zarówno dla związków hydrofilowych jak i hydrofobowych. Blisko 60% trójwarstwowej ściany komórkowej wypełniają liczne rodzaje związków lipidowych o składzie chemicznym zależnym od gatunku. Pierwsza, zewnętrzna warstwa to wolne lipidy, stosunkowo łatwe do usunięcia rozpuszczalnikami organicznymi. Należą do tzw. lipidów amfifilowych, tj.

3 związków składających się z regionu hydrofilowego (wodolubnego) i hydrofobowego (lipofilnego). Druga warstwa to kwasy mikolowe, będące dominującym lipidem ściany. Wolne lipidy warstwy zewnętrznej tworzą z kwasami mikolowymi wiązania hydrofobowe. Trzecia warstwa to najgłębiej położony, przylegający do błony komórkowej kompleks peptydoglikan - arabinogalaktan. Z tym kompleksem związane są kwasy mikolowe tworząc tzw. szkielet ściany. Cząsteczki kwasów mikolowych ściśle i równolegle przylegają do siebie, a prostopadle do peptydoglikanu. Wolne przestrzenie pomiędzy łańcuchami kwasów mikolowych wypełniają charakterystyczne dla mikobakterii lipidy złożone woski, które dodatkowo uszczelniają ścianę. Zauważono, że mutanty prątków o zmniejszonych ilościach w ścianie kwasów mikolowych czy też wosków posiadają ścianę komórkową z wyraźnie osłabioną barierą przepuszczalności. Kolejną cechą właściwą tylko dla prątków jest obecność w składzie lipidów specyficznych, długołańcuchowych, nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych: mikolipenowych, flejowych, ftionowych i ftioceranowych. Obfitość związków lipidowych warunkuje jeszcze inną, istotną diagnostycznie cechę prątków, tzw. kwasoodporność. Właściwość ta objawia się brakiem zdolności odbarwiania kwasem i alkoholem komórek, które wcześniej były zabarwione na gorąco specjalnymi technikami. Ocena prątkobójczego działania środków dezynfekcyjnych Norma PN-EN14348 definiuje środki o aktywności przeciwprątkowej jako produkty, które w określonych warunkach zabijają prątki oraz wyróżnia dwie grupy tych produktów, tj. środki bójcze wobec Mycobacterium tuberculosis oraz środki określane ogólnie jako bójcze wobec prątków (a więc w pełnym zakresie). W ocenie prątkobójczego działania preparatów dezynfekcyjnych są stosowane metodyki badawcze zalecane w normach PN-EN, a także opracowane w instytucjach naukowych, w Polsce - w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie (IGiChP). Poniższa tabela zawiera kryteria oceny aktywności środków dezynfekcyjnych z uwzględnieniem środków działania bójczego wobec prątków gruźlicy oraz działania prątkobójczego: Tab.2. Kryteria oceny aktywności przeciwprątkowej środków dezynfekcyjnych PN-EN 14348:2006 ( faza 2, etap 1) - wg PN-EN Norma dotyczy: - mikrobiologicznego badania ilościowego produktu, które wykonano metodą zawiesinową, w warunkach odpowiadających praktycznemu użyciu produktu w obszarze medycznym

4 1. Organizmy testowe dostępne w kolekcjach krajowych: - do określenia działania bójczego wobec prątków gruźlicy - do określenia działania prątkobójczego badanie w symulowanych warunkach: - czystych - brudnych obowiązujące warunki badania dodatkowe warunki badania uzyskany poziom redukcji liczby zdolnych do życia komórek Mycobacterium terrae: ATCC 15755; DSM 43227; CIP Mycobacterium avium: ATCC 15769; DSM 44157; CIP Mycobacterium terrae: ATCC 15755; DSM 43227; CIP z roztworem albuminy wołowej 0,3 g/l - z mieszaniną 3,0 g/l albuminy wołowej i 3,0 ml/l przepłukanych erytrocytów baranich Produkt rozcieńcza się w wodzie / wodzie twardej. Produkt może być również badany w postaci dostarczonej o stężeniu max.80%. - w temperaturze 20 0 C i czasie 60 min kontaktu zawiesiny komórek z roztworem środka - w temperaturze w odstępach co 10 0 C od obowiązującej, - w czasach kontaktu: 5 min; 15 min; 30 min, - w obecności dodatkowych substancji obciążających (norma określa maksymalne odchylenia od podanych wartości) - w obowiązujących warunkach 4,0 log 10 - w dodatkowych warunkach badania dopuszcza się uzyskanie niższego poziomu redukcji od obowiązującego W metodzie zawiesinowej opisanej w PN-EN (faza 2, etap 1), homogenizowaną zawiesinę wzorcowych szczepów prątków o odpowiedniej gęstości (cfu/ml), poddaje się działaniu rozcieńczonego środka dezynfekcyjnego, przestrzegając warunków ekspozycji opisanych w normach. Symulowane warunki tzw. czyste odnoszą się do sytuacji, kiedy dezynfekowane są powierzchnie, które wg zapisów normy,,zostały poddane stosownej procedurze czyszczenia i/lub, o których wiadomo, że zawierają minimalne ilości substancji organicznych i/lub nieorganicznych. Z kolei symulowane warunki brudne dotyczą przypadków odkażania zanieczyszczonych powierzchni,,o których wiadomo, że zawierają lub mogą zawierać substancji organiczne i/lub nieorganiczne. Po zakończeniu wymaganej ekspozycji, ocenie podlega poziom redukcji liczby zdolnych do życia komórek.

5 Analogiczne wartości parametrów oceny aktywności produktu zawarte są również w metodzie nośnikowej PN-EN (faza2, etap 2). W odróżnieniu jednak od metody zawiesinowej, w tej metodzie stosowane są symulujące zanieczyszczony sprzęt medyczny szklane nośniki skażone odpowiednimi szczepami wzorcowymi prątków. Ekspozycja na badany środek odbywa się poprzez zanurzenie nośników w roztworze badanego preparatu, w warunkach określonych w normie. Tak przeprowadzona procedura dezynfekcyjna naśladuje praktyczne wykonanie dezynfekcji narzędzi metodą zanurzeniową. Poziom redukcji ocenia się poprzez zliczenie usuniętych z nośników komórek, które przeżyły dezynfekcję. W innej metodzie opracowanej przez IGiChP, nośnikami są metalowe cylinderki i batysty skażone wzorcowym, wolnorosnącym gruźliczym szczepem Mycobacterium tuberculosis H 37 Rv. Są one poddawane działaniu badanego środka w warunkach ściśle określonych, z białkowym obciążeniem odpowiednim dla warunków czystych i brudnych. Przeżywalność prątków w badanym roztworze ocenia się przez porównanie wzrostu prątków w hodowli zawierającej badany środek, z analogiczną, dodatnią hodowlą nie zawierającą tego środka. NIZP-PZH dopuszcza stosowanie w badaniach wykonywanych przez IGiChP szczepów wzorcowych oraz obciążeń białkowych innych niż zalecane w normach PN-EN. Uzyskanie pozytywnych wyników badań mikrobiologicznych pozwala na definiowanie przeciwprątkowego działania zbadanego produktu w sposób następujący: 1. Działanie bójcze wobec prątków gruźlicy - zdolność produktu do zabicia Mycobacterium tuberculosis wyrażona zdolnością do redukowania, w określonych warunkach, liczby zdolnych do życia komórek odpowiedniego organizmu testowego Mycobacterium terrae. 2. Działanie bójcze wobec prątków - zdolność produktu do redukowania, w określonych warunkach, liczby zdolnych do życia komórek prątków odpowiednich organizmów testowych: Mycobacterium avium i Mycobacterium terrae (wg PN-EN 14348). Środki dezynfekcyjne wykazujące dostateczną aktywność wobec prątków należą do różnych grup chemicznych: aldehydów, związków nadtlenowych, alkoholi, fenoli, związków chloru (w wyższych stężeniach), związków nadtlenowych, jodoforów, glukoprotaminy i innych. Nie są natomiast zalecane np. środki na bazie czwartorzędowych związków amoniowych. Wymogiem jest, by dezynfekcja w zakresie przeciwprątkowym zawsze dotyczyła narzędzi i sprzętu, który według klasyfikacji Spauldinga należy do tzw. średniego poziomu ryzyka (np. sprzęt anestezjologiczny, zestawy do intubacji czy endoskopy). Z uwagi na termolabilność materiałów, z których zwykle ten sprzęt jest wykonany, podlega przeważnie tylko rutynowej

6 dezynfekcji wysokiego poziomu. Przeprowadzenie skutecznej dekontaminacji tych wyrobów, zwłaszcza metodami manualnymi może jednak stwarzać problemy. Przykładem są termolabilne endoskopy. Otóż pojawiają się doniesienia o izolowaniu prątków MOTT ze zdezynfekowanego sprzętu, a zwłaszcza gatunku Mycobacterium xenopii. Norma PN-EN ISO określająca wymogi odnośnie dekontaminacji termolabilnych endoskopów, zobowiązuje użytkowników urządzeń dezynfektorów do stosowania środków o aktywności przeciwprątkowej, gwarantujących osiągnięcie poziomu inaktywacji mikobakterii co najmniej o 5,0 log 10 Kolejnym zaleceniem jest, by narzędzia medyczne bezpośrednio po zabiegach przebiegających z naruszeniem ciągłości tkanek rutynowo, wstępnie dezynfekować w zakresie prątkobójczym. W sytuacji uzasadnionej epidemiologicznie, środki o tej aktywności powinny być stosowane nawet wobec sprzętu niskiego ryzyka, czyli kontaktującego się z nieuszkodzoną skórą. Podsumowanie Infekcje prątkowe mogą dotyczyć różnych tkanek i narządów. Najczęściej dochodzi do zajęcia płuc, ale występują są również zakażenia innych tkanek: węzłów chłonnych, kości, stawów, układu moczowego, skóry, tkanki podskórnej, przewodu pokarmowego, dróg rodnych, czy innych narządów i układów. Każde więc narzędzie medyczne dotykające tych obszarów należy traktować jako potencjalnie skażone prątkami. Każde narzędzie i sprzęt zanieczyszczony materiałami biologicznymi: plwociną, popłuczynami dróg oddechowych, płynami z jam ciała, wydzieliną z narządów moczowo-płciowych, moczem itp., należy również traktować jako potencjalnie skażone prątkami. W sytuacji wystąpienia ryzyka skażenia, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się patogenu, należy chorego izolować w dobrze wentylowanym pomieszczeniu poddawanym regularnie dekontaminacji, z użyciem prawidłowo dobranych i sporządzonych preparatów. Obowiązuje ponadto przestrzeganie procedur postępowania z bielizną i pościelą pacjenta. Nie należy również zapominać o obowiązku stosowania środków ochrony osobistej.

7 Piśmiennictwo: 1. PN-EN 14348: Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne. Ilościowa zawiesinowa metoda określania prątkobójczego działania chemicznych środków dezynfekcyjnych stosowanych w obszarze medycznym, w tym środków do dezynfekcji narzędzi. Metody i wymagania (faza 2, etap 1) 2. PN-EN 14563:2012. Chemiczne środki dezynfekcyjne i antyseptyczne. Ilościowa nośnikowa metoda określania działania prątkobójczego lub bójczego na prątki gruźlicy chemicznych środków dezynfekcyjnych stosowanych do narzędzi w obszarze medycznym. Metoda badania i wymagania (faza 2, etap 2) 3. NIZP Państwowy Zakład Higieny. Zakład Zwalczania Skażeń Biologicznych. Preparaty dezynfekcyjne przeznaczone do stosowania w zakładach opieki zdrowotnej pozytywnie zaopiniowane przez NIZP -PZH. Warszawa Fol M., Olek J., Kowalewska-Kulbat M. i inni: Prątki niegruźlicze: M. marinum, M. ulcerans, M. xenopii - krótka charakterystyka drobnoustrojów i zmian klinicznych przez nie wywoływanych. Postępy Hig. Med. Dośw. 2011;65; Rumijowska-Galewicz A., Korycka-Machała M., Sedlaczek L,. Lipidy ściany komórkowej rodzaju Mycobacterium. Post. Mikrob. 2002; 41; Korycka-Machała M., Rumijowska-Galewicz A., Sedlaczek L.: Fizyczna organizacja składników ściany komórkowej mikobakterii i jej przepuszczalność dla związków chemicznych. Post. Mikrob. 2002; 41; Raporty z wykonanych badań mikrobiologicznych potwierdzających prątkobójczość środków dezynfekcyjnych.

8