DIAGNOSTYKA RAKA PŁUCAP. Jolanta Szelachowska Katedra Onkologii WYWIAD Z UWZGLEDNIENIEM NASTEPUJACYCH ELEMENTOW:

Transkrypt

1 Rak płucap Jolanta Szelachowska Katedra Onkologii Wrocław PIERWOTNY RAK PŁUCA P JEST NAJCZĘŚ ĘŚCIEJ WYSTĘPUJACYM NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM Z W POLSCE ŚREDNIA WIEKU WYNOSI 60 LAT U MĘŻM ĘŻCZYZN POWODUJE 27,6% NOWYCH ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I 33,2% ZGONÓW W Z POWODU NOWOTWORÓW U KOBIET POWODUJE 7,6% NOWYCH ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I 10,5% ZGONÓW W Z POWODU NOWOTWORÓW GŁÓWNE ZAGROŻENIA KARCYNOGENNE W RAKU PŁUCAP NAWYKI KULTUROWE - Palenie tytoniu CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE - Narażenie na radon NARAŻENIA CHEMICZNE Narażenie na azbest > 3-4% 3 zachorowań Inne czynniki: Benzydyna, Eter metylowy chlorometylowy (CHME), Eter bis-chlorometylowy (BCME), Smoła a pogazowa, Gaz musztardowy, Sadze, Chlorek winylu, Węglowodory W aromatyczne Procesy produkcyjne przy których występuje narażenie: Produkcja koksu, Podziemne kopalnie hematytów, Huty miedzi (narażenie na związki zki arsenu), Kopalnie uranu, Wytwórnie akumulatorów w (narażenie na ołów), o Przetwórstwo rstwo berylu, Przetwórstwo rstwo chromu, Przetwórstwo rstwo niklu, Gazyfikacja węglaw CZYNNIKI GENETYCZNE SZERZENIE SIĘ RAKA PŁUCAP PRZEZ CIĄGŁOŚĆ DROGĄ PRZERZUTÓW DROGĄ CHŁONN ONNĄ DROGĄ KRWIONOŚNĄ OBJAWY RAKA PŁUCAP OBJAWY GUZA PIERWOTNEGO - PŁUCNE KASZEL % NAWROTY ZAPALENIA MIĄŻ ĄŻSZU PŁUC P 20% KRWIOPLUCIE 30% BÓL L 35% DUSZNOŚĆ 40% OBJAWY NACIEKANIA POZAPŁUCNEGO CHRYPKA TRUDNOŚCI W POŁYKANIU ZESPÓŁ ŻYŁY Y GŁÓWNEJ GÓRNEJ BÓL L BARKU I ZESPÓŁ HORNERA ZESPOŁY Y PARANOWOTWOROWE Objawy endokrynologiczne gonadotropiny (ginekomastia, laktacja), hormon antydiuretyczny (hiponatremia), parathormon (hiperkalcemia), ACTH (zesp( zesp. Cushinga) Objawy neurologiczne (zespół miasteniczny, neuropatia obwodowa, podostre zwyrodnienie móżdżku, zwyrodnienie kory mózgowej) Inne (zap. wielomięś ęśniowe,, wędrujw drujące zap. żył - zesp.troussea,, niebakteryjne zap. wsierdzia, DIC, niedokrwistość ść, zesp.. nerczycowy. Objawy ogólne (utrata masy ciała, a, podwyższona temperatura) OBJAWY SPOWODOWANE PRZEZ OBECNOŚĆ PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH DIAGNOSTYKA RAKA PŁUCAP WYWIAD Z UWZGLEDNIENIEM NASTEPUJACYCH ELEMENTOW: 1. SPADEK MASY CIALA 2. PALENIE TYTONIU 3. WYWIAD RODZINNY 4. NARAŻENIE ZAWODOWE BADANIE FIZYKALNE BADANIA LABORATORYJNE (MORFOLOGIA KRWI I BIOCHEMIA) BADANIA CZYNNOŚCIOWE CIOWE PŁUC P (GAZOMETRIA, BADANIA SPIROMETRYCZNE) 1

2 BADANIA RADIOLOGICZNE KLATKI PIERSIOWEJ 1. RTG AP i boczne, tomografia liniowa, fluoroskopia 2. tomografia komputerowa objęcie nadbrzusza 3. rezonans magnetyczny 4. PET/CT wymaga potwierdzenia hist.pat. Mediastinoskopia USG przezprze przezprzełykowe 7,8,9 VATS 5,6 1,2R,2L,3,4R,4L,7 7,8,9 1. USG LUB/I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA J.BRZUSZNEJ 2. SCYNTYGRAFIA UKŁADU KOSTNEGO U CHORYCH NA SCLC, W PRZYPADKU NSCLC GDY SĄS DOLEGLIWOŚCI 3. TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA LUB REZONANS MÓZGU M U CHORYCH NA SCLC ORAZ >II STOPNIA W RAKU GRUCZOŁOWYM OWYM I WIELKOKOM. ORAZ GDY ISTNIEJĄ OBJ. NEUROLOGICZNE 4. TREPANOBIOPSJA SZPIKU U CHORYCH NA SCLC. ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE I CYTOLOGICZNE 1. bronchoskopia lub biopsja przez ścianę kl.piersiowej,, w przypadku braku możliwo liwości uzyskania materiału u do badania patologicznego w/w metodami stosuje się metody alternatywne: 2. biopsja zmiany przerzutowej 3. mediastinoskopia w każdym przypadku NDRP gdy węzły w y chłonne śródpiersia w TK > 1-1,5 cm po PET 4. mediastinotomia (wgląd d w śródpiersie przednie i w. okienka aortalno płucnego) p 5. wideotorakoskopia HISTOPATOLOGIA RAKA PŁUCAP RAK PŁASKONABP ASKONABŁONKOWY ( PLANOEPITHELIALE) ONKOWY (CARCINOMA RAK DROBNOKOMÓRKOWY ( MICROCELLULARE) RAK GRUCZOŁOWY OWY RKOWY (CARCINOMA (ADENOCARCINOMA) Podtyp oskrzelikowo pęcherzykowy (carcinoma bronchioloalveolare) RAK WIELKOKOMÓRKOWY (CARCINOMA MACROCELLULARE) RAK WIELKOKOM RAK MIESZANY GRUCZOŁOWO OWO PŁASKONABŁONKOWY ONKOWY (CA. ADENOPLANOEPITHELIALE) RAKOWIAK (CARCINOID) RAKI GRUCZOŁÓW W OSKRZELOWYCH INNE SKALA ZUBRODA 0 NORMALNA AKTYWNOŚĆ BEZ OGRANICZEŃ 1 OGRANICZONY W WIĘKSZYCH WYSIŁKACH FIZYCZNYCH, CHODZĄCY, CY, OBJAWY CHOROBY 2 CHODZĄCY, CY, ZDOLNY DO CZYNNOŚCI CI OSOBISTYCH, ALE NIEZDOLNY DO PRACY, SPĘDZA W ŁÓŻKU DO 50% DNIA 3 ZDOLNY DO CZYNNOŚCI CI OSOBISTYCH W STOPNIU OGRANICZONYM. SPĘDZA W ŁÓŻKU PONAD 50% CZASU W CIĄGU DNIA 4 CHORY OBŁOŻNIE LEŻĄ ŻĄCY, WYMAGA STAŁEJ OPIEKI OSÓB B TRZECICH WYBÓR R METODY LECZENIA ZALEŻY Y OD: 1.TYPU HISTOPATOLOGICZNEGO RAK NIE-DROBNOKOM DROBNOKOMÓRKOWYRKOWY (NSCLC) RAK DROBNOKOMÓRKOWY RKOWY (SCLC) 2.ZAAWANSOWANIA TNM w raku NSCLC Postać ograniczona ( do jednej połowy owy klatki piersiowej, w. Chłonne łącznie z nadobojczykowymi po stronie przeciwnej, płyn p w jamie opłucnej po str. Guza, zespół żyły y głównej g górnej) g i postać rozległa w SCLC 3.STANU FIZYCZNEGO CHOREGO skala Zubroda skala Karnofskiego 2

3 NIEDROBNOKOMÓRKOWY RKOWY RAK PŁUCAP W USA: 25% - I; 7% - II; 32% - III; 36% - IV stopień zaawansowania w chwili rozpoznania choroby 5 lat przeżywa 47% w I, 26% w II, 8,4% w III i 1,6% w IV stopniu zaawansowania W Polsce: Postać operacyjna 15% przeżycia 5 letnie 35% Postać nieoperacyjna 85% przeżycia 5 letnie 3% Razem przeżycia 5 letnie 8% LECZENIE W NIEDROBNOKOMÓRKOWYM RKOWYM RAKU PŁUCAP W chwili rozpoznania, pacjenci mogą być podzieleni na 3 grupy, które odzwierciedlają zasięg g choroby i możliwo liwości stosowanego leczenia. Pierwsza grupa pacjenci z chirurgicznie resekcyjnym guzem płuca p (głównie I i II stopień TNM), jest to grupa z najlepszą prognozą. Pacjenci z resekcyjnym guzem, którzy mają medyczne przeciwwskazania do leczenia operacyjnego mogą być zakwalifikowani do radykalnej radioterapii. Druga grupa pacjenci z lokalnie (T3 T4) lub regionalnie (N2 N3) zaawansowanym rakiem płuca. Ta grupa jest leczona radioterapią lub w sposób b skojarzony radioterapią z chemioterapią. Wyselekcjonowani pacjenci z tej grupy mogą być leczeni z zastosowaniem chirurgii. Trzecia grupa pacjenci z obecności cią przerzutów w odległych. Ta grupa może e być leczona radioterapią lub chemioterapią z założeniem paliatywnym. Leczenie chirurgiczne jest podstawową metodą dającą największ kszą szansę na wyleczenie pacjenta. Radioterapia powoduje wyleczenie mniejszości i paliację u większo kszości pacjentów. W zaawansowanych stadiach choroby chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę mediany przeżycia i krótkotrwa tkotrwałe e zmniejszenie dolegliwości związanych zanych z chorobą. 3

4 LECZENIE CHIRURGICZNE Przeżycia 5 letnie po leczeniu operacyjnym: CEL - doszczętne wycięcie cie guza pierwotnego i ewentualnych przerzutów nowotworowych w węzłach w wnęki ( N1 ) i śródpiersia ( N2 ) DOSZCZĘTNO TNOŚĆ OPERACJI R 0 zabieg radykalny mikroskopowo R 1 zabieg makroskopowo radykalny, ale mikroskopowo nieradykalny R 2 zabieg makro- i mikroskopowo nieradykalny Ponadto najbardziej obwodowo od guza położone one węzły w y chłonne sąs wolne od nowotworu, a minimalna m liczba usuniętych węzłów w w chłonnych śródpiersia i wnęki płuca = 6, co najmniej 3 stacje N2 zbadane Stopień IA 66% Stopień IB 53% Stopień II 30% Stopień IIIA 15% Resekcja płata p górnego g i środkowego prawego płuca p - 2R, 4R, 7 Resekcja płata p dolnego prawego płuca p - 4R, 7, 8, 9 Resekcja górnego g płata p lewego płuca p - 5, 6, 7 Resekcja dolnego płata p lewego płuca p - 7, 8, 9 CZYNNIKI OGRANICZAJĄCE CE SKUTECZNOŚĆ LECZENIA OPERACYJNEGO NIEDOSTATECZNA MIEJSCOWA DOSZCZĘTNO TNOŚĆ ZABIEGU OBECNOŚĆ MIKROPRZERZUTÓW LECZENIE SKOJARZONE (CTH I RTH) W CELU POPRAWY WYNIKÓW LECZENIA CHEMIOTERAPIA UZUPEŁNIAJ NIAJĄCA ADJUWANTOWA W ostatnim okresie radykalna zmiana. Kilka badań randomizowanych wykazało o pozytywny wpływ na przeżycia w przypadku radykalnie zoperowanych pacjentów NEOADJUWANTOWA na podstawie wyników w kontrolowanych badań klinicznych poprawia wyniki leczenia w stopniu III. (stosowana w skojarzeniu z chirurgią,, jak równier wnież w schematach z radioterapią). Badanie BLOT pozytywny wpływ równier wnież w II PALIATYWNA wyniki badań randomizowanych wskazują, że e chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę przeżyć w porównaniu do najlepszego leczenia podtrzymującego, u pacjentów w z nieoperacyjnym rakiem w stopniu IIIB i IV, dotyczy to głównie g pacjentów w w dobrym stanie ogólnym (0 lub 1 WHO), bez znaczącego cego ubytku masy ciała POOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA Radioterapia IALT (2004) (radykalnie zoperowany rak w stopniu I, II i III) poprawa przeżyć o 4% CALGB 9633 (2004) (stopień IB) przeżycia 4 letnie 71% vs 59% NCIC CTG JBR (2005) (stopień IB i II) przeżycia 5 letnie 69% vs 54% ANITA (2005) (stopień I, II i IIIA) przeżycia 5 letnie I/II/III stopień 62%/52%/42% vs 63%/39%/26% Skojarzona z leczeniem chirurgicznym, jako leczenie uzupełniaj niające Radykalna radioterapia Paliatywna radioterapia 4

5 PRZEDOPERACYJNA RADIOTERAPIA POOPERACYJNA RADIOTERAPIA - CEL Całkowita remisja u 1/3 pacjentów Brak wpływu na przeżycia Większa toksyczność leczenia Przydatność w guzie Pancoasta (skojarzona z chth,, dawki Gy) ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTÓW GUZA W KLATCE PIERSIOWEJ WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA PORT METAANALIZA (1998) I i II stopień zaawansowania wzrost o 21% względnego ryzyka zgonu III stopień zaawansowania brak poprawy przeżycia całkowitego, zmniejszenie odsetka nawrotów miejscowych Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do 48% PORT METAANALIZA (2006) Poprawa przeżycia w grupie N2, pogorszenie w grupie N0 i N1 WNIOSKI Konieczne nowe badania randomizowane RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJ NIAJĄCA LECZENIE CHIRURGICZNE WSKAZANIA? Przerzuty do węzłów w w chłonnych śródpiersia pn2, zwłaszcza przy naciekaniu torebki i szerzeniu się do tkanek okołow owęzłowychowych Niewiarygodne oznaczenie cechy pn2 Obecność komórek nowotworowych w linii cięcia cia w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym ZALECANY UDZIAŁ W BADANIACH KLINICZNYCH RADIOTERAPIA RADYKALNA PRZECIWWSKAZANIA DO RADIOTERAPII O ZAŁOŻENIU RADYKALNYM: może e być rozważana ana u: pacjentów w z resekcyjnym guzem płuca p którzy odmówili leczenia operacyjnego lub z medycznymi przeciwwskazaniami do operacji wybranych pacjentów w z nieresekcyjnym rakiem płuca (preferowane jest leczenie skojarzone z chemioterapią) stopień sprawności gorszy niż 2 obecność płynu w jamie opłucnowej obecność czynnego zakażenia ubytek masy ciała a powyżej 10% w ciągu ostatnich 3 miesięcy 5

6 RADYKALNA RADIOTERAPIA Dla pacjentów w z lokalnie lub regionalnie zaawansowaną chorobą jest to standard leczenia, ale wyniki sąs złe (mediana przeżycia po Rt w latach 90 - I 21 miesięcy, II 14 miesięcy, a bez leczenia odpowiednio 14 i 9 miesięcy, brak różnic r w przeżyciach 5 letnich - I 15 vs 14%, II 11 vs 10%) Małe e dawki frakcyjne (ale stereotaktyczna radiochirurgia w grupie z guzem T1-2 2 położonym onym obwodowo z N0-85% kontroli miejscowej w ciągu 2 lat) Gy (wg.. NCCN 74 Gy) Wysoka dawka całkowita >60 Gy TOKSYCZNOŚĆ RT Wczesna w trakcie Rt zapalenie przełyku, suchy kaszel Opóźnione wczesne m-ce po radioterapii zapalenie popromienne płucp Późne zwłóknienie płuc, p popromienna uszkodzenie rdzenia kręgowego, uszkodzenie mięś ęśnia sercowego RADIOTERAPIA RADYKALNA sposoby poprawy wyników w leczenia Zaawansowane techniki planowania Skojarzona radio-chemioterapia Zastosowanie niekonwencjonalnych schematów frakcjonowania dawki Radioterapia konformalna 4D CT, bramkowanie oddechu RADIO-CHEMIOTERAPIA Niewielkie, ale znaczące ce wydłużenie czasu przeżycia Większa toksyczność Radio-chemioterapia równoczasowa bardziej skuteczna niż sekwencyjna, ale kosztem większej toksyczności ci leczenia Konieczność badań klinicznych RADIOTERAPIA PALIATYWNA BRACHYTERAPIA Krótki czas trwania leczenia Wysokie dawki frakcyjne Mały y obszar napromieniany Łagodzenie objawów - kaszel, duszność ść,, ból b l w klatce piersiowej, zespół żyły y głównej g górnej, g trudności w połykaniu, przerzuty odległe e ( np. przerzuty do mózgu, m kości ), krwioplucie. Potencjalne korzyści muszą być większe niż ewentualne powikłania leczenia Z założeniem paliatywnym i radykalnym w połą łączeniu z teleterapią 6

7 Ca pulmonis sin ciiib.. St. post chemiotherapiam (2 k. Cisplatyna + Navelbina) Hist.pat Carcinoma non microcellulare probabiliter adenogenes. TK z dnia r Uwidoczniono oskrzele górnopg rnopłatowe lewe zamknięte przez guz o wymiarach 43 x 34 - wydaje się nieco większy aniżeli w badaniu poprzednim spoza tut. zakładu adu z 25 lipca br. Guz nacieka opłucn ucną,, zwłaszcza od strony śródpiersia, nacieka równier wnież lewą gałąź t. płucnej. p Wokół guza pogrubiałe przegrody - obraz lymphangiosis ca. Powiększone węzły w y chłonne do 14 mm przytchawicze dolne lewe i 21 x 17 mm pod rozwidleniem, we wnęce lewej 12 x 7 mm. Poza tym obraz płuc p i śródpiersia w normie. Zwraca uwagę lewostronne wodonercze jak w badaniu poprzednim wykonanym poza tut. zakładem. adem. Badanie naczyń.. Lewa tętnica t tnica płucna p widoczna na odcinku 15 mm od podziału pnia płucnego, p fragment środkowy słabo s widoczny, na górnej g ścianie zwapnienie - po chth?, dystalny fragment LTP wydaje się wciągniety w obręb nacieku. Nieprawidłowa masa widoczna jest w okolicy spływu żył płucnych do lewego przedsionka, zwłaszcza żyły y płucnej p lewej górnej. g W tym miejscu ściana żyły y płucnej p oraz osierdzie sąs sztywno związane zane z naciekiem. RAK DROBNOKOMÓRKOWY RKOWY Większo kszość pacjentów w z drobnokomórkowym rkowym rakiem płuca p umiera pomimo zastosowania najlepszego dostępnego leczenia. POSTAĆ OGRANICZONA ustalona na podstawie pełnej procedury diagnostycznej CHEMIOTERAPIA obecnie stosowane programy dają odsetek odpowiedzi 65 90%, i 45 75% odsetek całkowitych odpowiedzi (CR) Najczęś ęściej zalecana zwłaszcza przy równoczasowej radiochemioterapii cisplatyna + etopozyd Inne schematy: Karboplatyna + etopozyd Irinotecan + cisplatyna Cyclofosfamid +doxorubicyna + vivcrystyna Cyclofosfamid + doxorubicyna + etopozyd W leczeniu 2 go rzutu stosowane: taksany, topotecan, gemcytabina,, CAV, winorelbina DROBNOKOMÓRKOWY RKOWY RAK PŁUCAP rola radioterapii Napromienianie klatki piersiowej u chorych z postacią ograniczoną (poprawa przeżyć 2 letnich o 5 7%, 30% redukcja nawrotów w miejscowych) Elektywne napromienianie mózgowia m (3 lata meta w OUN u 58,6% pacjentów w w grupie kontrolnej i 33,3% po PCI) Napromienianie paliatywne PODSTAWY DO NAPROMIENIANIA KLATKI PIERSIOWEJ Masa guza pierwotnego jest większa niż innych ognisk Wznowy najczęś ęściej w obrębie bie klatki piersiowej tam gdzie największe ogniska npl (po samej chth w 80% nawrót t lokalny) Heterogenność guza- niektóre chemiooporne komórki sąs promieniowrażliwe Kontrowersje radioterapia w SCLC Objęto tość napromienianych tkanek Dawka całkowita i frakcyjna Czas rozpoczęcia cia i sekwencja leczenia (w odniesieniu do chemioterapii) 7

8 Radioterapia w LD Nieznaczny, ale istotny wzrost odsetka długotrwad ugotrwałych przeżyć Dawka Gy/2 Gy lub 45 Gy przy 2x dziennym frakcjonowaniu po 1,5 Gy Zalecane wczesne rozpoczęcie cie napromieniania i ewentualna hiperfrakcjonacja dawki U pacjentów w w dobrym stanie ogólnym preferowane leczenie równoczasowe z chth Schemat Turrisiego Radioterapia 2x1,5 Gy do dawki 45Gy w ciągu 3 tygodni Chemioterapia 4 kursy cisplatyna i etopozyd co 21 dni Równoczesne rozpoczęcie cie radioterapii i chemioterapii 1999 rok - mediana przeżycia 23 m-ce,, OS 2 lata 47%, 5 lat - 26% ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGU Niedostateczna przepuszczalność bariery krew mózgm Częsta lokalizacja przerzutów Wzrost względnej często stości przerzutów w wraz z poprawą skuteczności ci chemioterapii Większo kszość pacjentów w z CR nawrót t tylko w OUN prawie wszyscy z nich umierają z powodu meta do mózgu PROFILAKTYCZNE NAPROMIENIANIE MÓZGU powinno być rozważane ane u wszystkich pacjentów (zarówno LD jak i ED) z całkowit kowitą remisją zmian. Redukuje o ponad 50% ryzyko ujawnienia meta do CUN. Ponad to u pacjentów w z CR poprawia 3 letnie przeżycie całkowite z 15 do 21% PCI zmniejsza często stość objawowych przerzutów w do OUN (u pacjentów w z ED) z 40,4% do 27,1% Nie zalecane u pacjentów w z licznymi schorzeniami dodatkowymi, w złym z stanie ogólnym WHO 3-4, 3 lub upośledzon ledzoną funkcją mentalną POSTAĆ ROZLEGŁA CHEMIOTERAPIA odsetek odpowiedzi 70 85% i 20 30% odsetek odpowiedzi całkowitych (CR) RADIOTERAPIA PALIATYWNA przerzuty do kości, CUN, zespół żyły y głównej g górnej ROKOWANIE 2 LETNIE PRZEŻYCIA SĄS UDZIAŁEM OKOŁO O 40 % PACJENTÓW W Z LD I 5 % Z ED MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI OGRANICZONEJ SIĘGA MIESIĘCY MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI ROZLEGŁEJ EJ WYNOSI 9-11 MIESIĘCY W POLSCE 5 LETNIE PRZEŻYCIA WYNOSZĄ 2% STADIUM LD -40% CHORYCH (5 LAT 5%) STADIUM ED -60% CHORYCH (5 LAT 0%) 8