Omnia sunt venena, nihil est sine veneno. Sola dosis facit venenum.

Transkrypt

1

2 Motto Omnia sunt venena, nihil est sine veneno. Sola dosis facit venenum. (Wszystko jest trucizną i nic nie jest trucizną, bo tylko dawka czyni truciznę) Paracelsus ( ) Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

3 Spis treści Spis treści... 3 Streszczenie... 4 Lista skrótów Wstęp Zakres tematyczny ekspertyzy Metodyka ekspertyzy Wyniki Polskie dane o nasileniu nadwagi i otyłości w populacji dzieci i młodzieży Analiza związku przyczynowo-skutkowego nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży z reklamami i innego rodzaju promocją produktów żywnościowych Zastosowanie kryteriów związku przyczynowo-skutkowego wg Bradford Hill a do oceny zależności przyczynowej między reklamą produktów żywnościowych a występowaniem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży Analiza technik marketingowych ukierunkowanych na dzieci i młodzież, jako odbiorcę promocji produktów żywnościowych oraz kanałów komunikacji na podstawie literatury fachowej tematu oraz obserwacji własnych Marketing Reklama jako jedno z narzędzi komunikacji marketingowej Wymiar ekonomiczny Główni gracze rynku reklamowego Dziecko i młodzież jako adresaci i odbiorcy reklamy Sprzedaż wysokokalorycznych produktów żywnościowych i żywności o niskiej wartości odżywczej Promocja żywności w telewizji Internet jako ogniwo łączące i uzupełniające kampanie marketingowe oraz reklamy Studia najskuteczniejszych kampanii reklamowych produktów żywnościowych (na podstawie materiałów konkursowych Effie Awards ) Wnioski/Omówienie Proponowane regulacje prawne Podziękowanie Piśmiennictwo Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

4 Streszczenie Nadwaga i otyłość dzieci i młodzieży rosną alarmująco w ostatnich latach w Polsce. Występowanie nadwagi i otyłości populacji dzieci i młodzieży warszawskiej osiągnęło poziom 20%, a rejestrowane trendy są niekorzystne zjawisko będzie dalej narastać. Nadwaga i otyłość dzieci i młodzieży są niekorzystne ze zdrowotnego punktu widzenia. U dzieci z nadwagą ryzyko nadwagi w wieku dorosłym jest podwyższone wraz ze wszystkim konsekwencjami: anatomicznymi, fizjologicznymi, metabolicznymi, patologicznymi tego stanu. Modyfikowalnymi czynnikami warunkującymi prawidłową masę ciała są styl życia i środowisko życia. W związku z transformacją ustrojową ostatnich dwudziestu lat w Polsce nastąpiły znaczące zmiany w środowisku i stylu życia. Zmiany te są w wielu aspektach korzystne, ale tak jak zawsze czynnik korzystny ma również działania niekorzystne (niepożądane). W związku z wprowadzeniem gospodarki wolnorynkowej (jej elementów) pojawiły się nowe, wcześniej nie znane zagrożenia. Jednym z nich okazuje się promocja produktów żywnościowych prowadząca do nadmiernej konsumpcji. Nadmierna konsumpcja (nie wynikająca z fizjologicznych potrzeb), w przypadku żywności jest szkodliwa. W wielu badaniach przeprowadzonych w krajach Europy, Ameryki Północnej, Australii i in. wykazano wpływ promocji żywności na zwiększoną konsumpcję i skutki zdrowotne w postaci nadwagi i otyłości. Najlepiej udokumentowane jest oddziaływanie telewizji jako nośnika reklam (żywności). Związek przyczynowo-skutkowy między reklamą żywności a ryzykiem nadwagi i otyłości u dzieci został udowodniony w badaniach epidemiologicznych (przekrojowych i kohortowych) oraz eksperymentalnych (w tym randomizowanych i kontrolowanych) biorąc pod uwagę siłę tego związku, powtarzalność uzyskanych efektów, występowanie gradientu biologicznego, zależności czasowej poprzedzającej ekspozycji i następujących skutków, spójności i zasadności biologicznej oraz analogii. W Polsce nasilenie perswazyjnego oddziaływania reklam zwiększa się. Oglądalność telewizji, aktualnie podstawowego medium reklamy żywności, jest wśród dzieci i młodzieży polskiej wysoka i wynosi 2,5-3 godzin dziennie. Wzrasta liczba emitowanych reklam, a za tym wzrasta percepcja reklam żywności wśród dzieci i młodzieży, mierzona wskaźnikiem gross rating point (GRP). Reklama żywności jest wszechobecna, oprócz telewizji występuje na billboardach, plakatach, w prasie, radiu, kinie. Internet jest medium, którego rola w przekazywaniu komunikatów marketingowych kierowanych do dzieci i młodzieży znacząco rośnie. Reklamodawcy posługują się zaawansowanymi technikami psychologicznymi i pedagogicznymi w dotarciu do dzieci jako ważnej kategorii konsumentów. Promocja produktów i marek żywności jest wzmacniana przez sponsorowanie, reklamo-zabawa (advertainment), lokowanie produktu (product placement) i przede wszystkim udział w konkursach z nagrodami rzeczowymi dla wybijających się konsumentów. Ww. działania skutkowały w latach wzrostem sprzedaży słodyczy, słodzonych napojów gazowanych i przekąsek o 10-34%. Dzieci, jako najbardziej wrażliwa na perswazję marketingową grupa, wymagają szczególnej ochrony. Niezbędne w tym celu są właściwe regulacje prawne. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

5 Lista skrótów Skrót objaśnienie Au Australia BMI Body Mass Index wskaźnik masy ciała CI Confidence Interval (przedział ufności) Godz. Godzina GRP Gross Rating Point (suma pojedynczych oglądalności w całej kampanii reklamowej) HBSC Health Behavior in School-Aged Children IOTF International Obesity Task Force KRRiT Krajowa Rada Radiofonii i Telewizji NS Non significant (termin statystyczny: bez istotności statystycznej) OR Odds ratio (iloraz szans) Pow. Powyżej Prc Percentyl Ryc Rycina Tab Tabela TV Telewizja UOKiK Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów UK United Kingdom (Zjednoczone Królewstwo) USA United States of America (Stany Zjednoczone Ameryki Północnej) x razy Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

6 1. Wstęp Styl życia i sposób żywienia w głównej mierze determinują stan zdrowia [1]. Nawyki żywieniowe utrwalane w dzieciństwie kształtują zdrowie nie tylko w wieku rozwojowym, ale i w dorosłym. Nadwaga i otyłość wśród dzieci przybiera obecnie rozmiary epidemii i staje się problemem zdrowia publicznego w kraju. Jakkolwiek wiele czynników wpływa na zachowania związane z konsumpcją produktów żywnościowych, to komunikacja marketingowa, w tym reklama jest jednym z mających istotne znaczenie. Sport i formy spędzania czasu wolnego Brak sprzętu i pomieszczeń w szkołach, Mało placów zabaw, Szeroko rozpowszechnione formy pasywnego spędzania czasu, Niebezpieczne ulice, Mało ścieżek rowerowych. Rodzina Predyspozycje genetyczne, Nadwaga u rodziców, Nie karmienie piersią, Brak świadomości zdrowotnej rodziców, Brak umiejętności zarządzania budżetem, robienia zakupów i gotowania. ŚRODOWISKO SPRZYJAJĄCE OTYŁOŚCI (ang. Obesogenic environment) Żywność wysokoenergetyczna promowana poprzez: Reklamy telewizyjne, Promocje cenowe, Marketing w szkołach, Sponsoring, Jedzenie na zewnątrz Edukacja i informacja: Lekcje w szkołach styl życia, żywienia, gotowanie. Przekazy mediów moda, wyobrażenie własnego ciała, wierzenia kulturowe. Ryc. 1 Czynniki środowiska sprzyjającego otyłości (za Obesity in Europe Case for Action [2]) Oddziaływanie komunikacji marketingowej jest wielokierunkowe - najważniejsze, modyfikowalne czynniki ryzyka nadwagi i otyłości: styl życia, dieta, aktywność fizyczna są pod jej wpływem. Komunikacja marketingowa i jej najbardziej rozpowszechniona postać - reklama są nieodłączną częścią współczesnego środowiska życia, szczególnie dzieci. Z tego punktu widzenia sama komunikacja marketingowa (ekspozycja na reklamy produktów żywnościowych) może być postrzegana jako czynnik ryzyka nadwagi i otyłości. Dzieci są poddawane działaniom coraz bardziej agresywnych form reklamy produktów żywnościowych. Zainteresowanie populacją dzieci i młodzieży ze strony specjalistów marketingu wynika z faktu ich potencjału finansowego jako obecnych i przyszłych - dorosłych klientów. Dla podejmowania skutecznych działań z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki otyłości, niezbędna jest pogłębiona wiedza na temat stosowanych w kraju technik Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

7 marketingowych i kanałów sprzedaży produktów żywnościowych. Ze względu na rozpowszechnienie nadwagi i otyłości w populacji wieku rozwojowego, zasadnym jest włączenie do działań profilaktycznych jak najszerszego grona zainteresowanych - w szczególności: rodziców dzieci, wychowawców, profesjonalistów medycznych sprawujących opiekę profilaktyczną nad tą grupą oraz odpowiedzialnych za kształtowanie polityki edukacyjnej i zdrowotnej państwa. 2. Zakres tematyczny ekspertyzy. Tematem ekspertyzy jest: zależność (związek) między ekspozycją dzieci i młodzieży na reklamę i inne metody komunikacji marketingowej produktów żywnościowych a występowaniem nadwagi i otyłości w populacji eksponowanej oraz ocena jakościowa i ilościowa aktualnej ekspozycji populacji krajowej dzieci i młodzieży na reklamę żywności. 3. Metodyka ekspertyzy. Składowymi ekspertyzy są: 1. Analiza krajowych danych o rozpowszechnieniu nadwagi i otyłości w populacji dzieci i młodzieży oraz zmian częstości występowania problemu w czasie w oparciu o publikowane w fachowej literaturze medycznej doniesienia oraz dane autorów ekspertyzy. 2. Analiza dostępnych dowodów medycznych związku między ekspozycją na reklamę i inne techniki komunikacji marketingowej a nadwagą i otyłością u dzieci i młodzieży przeprowadzona zgodnie zasadami przeglądu systematycznego. 3. Zastosowanie kryteriów związku przyczynowo-skutkowego wg Bradford Hill a do oceny zależności przyczynowej między reklamą produktów żywnościowych a występowaniem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. 4. Analiza technik marketingowych ukierunkowanych na dzieci i młodzież jako odbiorcę promocji produktów żywnościowych oraz kanałów komunikacji na podstawie literatury fachowej tematu oraz obserwacji własnych. 5. Analiza krajowych danych o nasileniu emisji reklam i innych technik promocji żywności w kraju na podstawie danych UOKiK, KRRiT oraz podmiotów komercyjnych wyspecjalizowanych w zbieraniu i analizie tych danych. 6. Analiza kanałów sprzedaży żywności oraz danych o sprzedaży wybranych produktów żywnościowych. 7. Wnioski. 8. Propozycje legislacyjne. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

8 4. Wyniki 4.1. Polskie dane o nasileniu nadwagi i otyłości w populacji dzieci i młodzieży. W Polsce nie przeprowadzono reprezentatywnego dla populacji dzieci i młodzieży przekrojowego badania nasilenia występowania nadwagi i otyłości. Dotychczas publikowane dane dotyczą wybranych populacji (zwykle ograniczonych do regionów lub wybranych grup wiekowych) lub badań przeprowadzanych w oparciu o metodologię nie gwarantującą losowego doboru, powtarzalności wyników pomiarów. Dodatkową trudnością jest przyjmowanie przez autorów różnych kryteriów rozpoznawania nadwagi i otyłości tj. opartych na krajowych siatkach centylowych (opracowanych na podstawie pomiarów antropometrycznych populacji dzieci i młodzieży warszawskiej), europejskich siatkach centylowych lub (w ostatnich latach) punktach odcięcia (cut-off points) opracowanych przez International Obesity Task Force (IOTF) [3]. Jednak dostępne dane wskazują na gwałtowne narastanie występowania nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży polskiej w ostatniej dekadzie. Wieloletnie obserwacje prowadzone przez Zakład Antropologii Polskiej Akademii Nauk we Wrocławiu, wskazują na narastanie częstości występowania zarówno nadwagi jak i otyłości w populacji 19-letnich mężczyzn [4] , ,59 odsetek ,21 5,33 0,79 9,6 11,8 14, nadwaga BMI>25 otyłość BMI>30 Ryc. 2 Częstość nadwagi i otyłości wśród poborowych w Polsce lata Częstość występowania otyłości w populacji 19-letnich mężczyzn stających przed komisją wojskową w celu określenia ich stanu zdrowia w latach wzrosła ponad 10-krotnie. Uderzające jest nasilanie się tego zjawiska od początku lat 90 ubiegłego stulecia. W latach 60, 70 i 80 przyrost częstości otyłości wśród młodych mężczyzn w Polsce wynosił 0,28% na dekadę. Od początku lat 90 następuje gwałtowne zwiększenie przyrostu otyłości, początkowo do 0,89% na dekadę, a najbardziej aktualny pomiar wskazuje na wielkość przyrostu 1,45% na dekadę patrz Ryc. 3. Dane dotyczące występowania otyłości wśród młodych, 19-letnich mężczyzn badanych przez komisje poborowe są o tyle istotne, że odzwierciedlają zjawiska występujące w populacji wieku rozwojowego w latach wcześniejszych. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

9 1,6 1,4 1,2 zmiana odsetka 1 0,8 0,6 0,4 0, Ryc. 3 Dynamika narastania częstości otyłości wśród poborowych w Polsce w latach zmiana odsetka w stosunku do wartości poprzedzającego pomiaru wyrażona w 10-letnim przedziale czasu (obliczenia własne) Obserwacje dotyczące naturalnego przebiegu nadwagi i otyłości w populacji wieku rozwojowego 5-17 lat [5] wskazują, że roczna zmiana wartości BMI wynosi średnio ok. 0,8 jednostki. Oznacza to, że osoby 19-letnie z wartością BMI pow. 30 albo były otyłe w wieku dziecięcym i młodzieńczym albo procesy prowadzące do otyłości rozpoczęły się u tych osób przed co najmniej sześcioma latami tj. w wieku 13 lat. Narastanie częstości występowania otyłości w latach 90 ubiegłego stulecia jest potwierdzana przez zwiększanie się średniej wartości BMI w populacji 19-letnich mężczyzn w kraju [4]. zmiana średniego BMI 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0, ,01 Ryc. 4 Roczna zmiana średniej wartości BMI w populacji 19-letnich poborowych w Polsce w okresie (obliczenia własne) W latach średni przyrost BMI na dekadę wynosił 0,12 jednostki. W latach przyrost był zerowy natomiast w latach nastąpił znaczny przyrost (0,48 jednostki BMI) [4]. Autorzy cytowanej pracy wiążą te fakty ze zmianą stylu życia wskazując na (m. in.) nowe obyczaje żywieniowe, siedzący tryb życia i wielogodzinne oglądanie TV, Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

10 jako potencjalne powody zwiększenia średniego BMI oraz nasilenia występowania otyłości w tej populacji. Badania przeprowadzone przez inne zespoły badawcze w kraju w latach wskazują na nasilenie występowania nadwagi i otyłości w populacji wieku rozwojowego w zakresie 11,8-16,3% (tabela 1). Tab. 1. Zestawienie wyników badań epidemiologicznych nadwagi i otyłości populacji wieku rozwojowego przeprowadzonych w latach Populacja i referencje Zakres wieku Wielkość próby Rok badania Poznań [6] 3-18 lat N= Definicja nadwagi i otyłości nadwaga prc otyłość > 97 prc Występowanie nadwagi (n) i otyłości (o) - wyniki % Dziewczęta Chłopcy n o n o 7,4 8,5 7,3 9,0 Polska [7] 1-18 lat N= Kraków [8] 3-20 lat N=4515 nadwaga prc otyłość > 97 prc 2000 wg IOTF Polska [9] 7-9 lat N= wg IOTF 7,2 4,6 8,0 4,6 10,8 1,1 12,3 2,6 12,1 3,7 11,4 3,6 W latach zostały przeprowadzone z udziałem dzieci i młodzieży warszawskiej w wieku 7-18 lat dwa badania antropometryczne [10, 11], które wykazały zwiększenie średniego BMI w prawie każdej kategorii wiekowej zarówno u dziewcząt jak i u chłopców wynoszące 0,2 1,6 w przypadku dziewcząt oraz 0,2 1,8 w przypadku chłopców (obliczenia własne). dziewczęta warszawskie średnie BMI wiek Ryc. 5 Zmiana średniego BMI dziewcząt warszawskich w wieku 7-18 lat w latach Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

11 chłopcy warszawscy średnie BMI wiek Ryc. 6 Zmiana średniego BMI chłopców warszawskich w wieku 7-18 lat w latach Zastosowanie definicji IOTF do danych antropometrycznych uzyskanych w trakcie cytowanych badań pozwala na stwierdzenie narastania częstości występowania nadwagi i otyłości w populacji dzieci warszawskich (częstości nadwagi i otyłości - dane pozyskane od autorów cytowanych opracowań; obliczenia istotności statystycznej różnicy - własne) odsetek * * p=0,024 0 nadwaga otyłość nadwaga+otyłość Ryc. 7 Zmiana nasilenia występowania nadwagi i otyłości w populacji chłopców warszawskich w latach Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

12 odsetek nadwaga otyłość nadwaga+otyłość Ryc. 8 Zmiana nasilenia występowania nadwagi i otyłości w populacji dziewcząt warszawskich w latach * p=0,056 * odsetek nadwaga otyłość nadwaga+otyłość Ryc. 9 Zmiana nasilenia występowania nadwagi i otyłości w populacji chłopców i dziewcząt warszawskich w latach Zmiany częstości występowania nadwagi osiągnęły w relatywnie krótkim czasie sześciu lat istotność statystyczną (w zaznaczonych na wykresach kategoriach; istotność statystyczna obliczona testem chi-kwadrat) oraz epidemiologiczną. Należy również zauważyć, że w porównaniu z innymi regionami w kraju, nadwaga i otyłość występują z większym nasileniem wśród dzieci warszawskich i jest w granicach średniej europejskiej [12]. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

13 4.2. Analiza związku przyczynowo-skutkowego nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży z reklamami i innego rodzaju promocją produktów żywnościowych. Przeprowadzony w roku 2003 przez autorów brytyjskich [13] systematyczny przegląd zgromadzonych dowodów naukowych wpływu promocji żywności na dzieci konkluduje, że: o aktualnie jest prowadzona intensywna promocja żywności kierowana do dzieci; o promowane produkty nie należą do grupy rekomendowanych jako składniki zdrowej diety; o dzieci chętnie przyjmują przekaz marketingowy również na zasadzie udziału w zabawie; o promocja żywności ma wpływ na wybory, decyzje o zakupie oraz konsumpcję; o powyższy efekt jest niezależny od innych czynników i dotyczy zarówno marki i kategorii produktu; o występuje zależność między promocją żywności, wyborami żywieniowymi i wielkością konsumpcji a skutkami zdrowotnymi w postaci otyłości. Zgodnie z opinią autorów raportu, przedstawione dowody są wystarczające dla stwierdzenia, że promocja żywności kształtuje wiedzę dzieci o produktach żywnościowych, oraz wybory i zachowania konsumenckie. Również opublikowany w tym samym roku raport Światowej Organizacji Zdrowia Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases [14] zwraca uwagę na silną zależność między oglądaniem telewizji a otyłością dzieci, co jest związane z reklamami żywności emitowanymi przez telewizję. Np. Nevill L, Thomas M i Baumann A [15] podają, iż ponad połowa reklam słodyczy i restauracji typu fast-food jest emitowana w czasie programów adresowanych do dzieci; połowa wszystkich reklam żywności dotyczyła produktów o wysokiej zawartości tłuszczu i/lub cukru. Polskie dane o reklamach żywności emitowanych przez telewizję są przedstawione w rozdziale Dane te uprawniają do twierdzenia, że czas oglądania telewizji jest równoważny ekspozycji na reklamy (w tym żywności). Autorzy niniejszej ekspertyzy przeprowadzili przegląd systematyczny literatury medycznej w oparciu o następujące zasady: 1. Problem badawczy: czy jest stwierdzany wpływ reklamy produktu żywnościowego na występowanie nadwagi i otyłości wśród dzieci i młodzieży. 2. Dokonano przeszukania bazy Medline w oparciu o słowa kluczowe: children, adolescents, overweight, obesity, advertising, marketing, food oraz TV, obesity, child zawężając publikowane artykuły do lat Przeprowadzono analizę publikacji selekcjonując doniesienia o badaniach z udziałem dzieci i młodzieży (0-18 lata), eksperymentalnych ekspozycji na reklamy żywności, gdzie wynik odnosił się albo do wyborów i konsumpcji żywności albo nadwagi i otyłości, oraz badań obserwacyjnych przekrojowych i prospektywnych kohortowych badających związek między oglądaniem telewizji, ekspozycją na reklamy a spożyciem wysokoenergetycznej żywności i otyłością. Rezultaty Przekrojowe badanie Adachi-Mejia AM i wsp. [16] wykazało, że dzieci w wieku 9-12 lat, które posiadają odbiornik telewizyjny w swoim pokoju, mają wyższą wartość zbmi oraz częściej, w porównaniu do tych, które nie mają w pokoju odbiornika TV, występuje u nich otyłość: 27,3% vs. 17,7% p<0,05. W badaniu Campbell KJ, Crawford DA i Ball K [17] wykazano, że większy czas oglądania telewizji jest związany ze zwiększoną konsumpcją energii, słodkich przekąsek i wysokoenergetycznych napojów oraz zmniejszonym spożyciem warzyw przez dzieci w wieku 5-6 lat. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

14 W prospektywnym, kohortowym badaniu Chamberlain LJ, Wang Y i Robinson TN [18] z udziałem dzieci w wieku 9 lat wykazano korelację między całkowitym czasem oglądania telewizji a żądaniem reklamowanej żywności i napojów współczynnik Spearmana r = 0,16, p<0,01. W longitudinalnym, prospektywnym badaniu dziewczynek poddanych obserwacji w wieku 7, 9 i 11 lat [19] wykazano, że dzieci, które oglądały telewizję więcej niż 2 godziny dziennie w porównaniu z tymi, które nie przekraczały tej granicy, były 13 razy częściej otyłe w wieku 11 lat oraz miały znacząco większe BMI i zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. W eksperymentalnym badaniu Halford JC i wsp. [20] dzieci w wieku 9-11 lat poddano, w kontrolowanych warunkach, ekspozycji na reklamy produktów nie-żywnościowych (zabawki) oraz żywności (po 8 reklam) w związku z oglądaniem filmu animowanego. Badanie miało charakter cross-over tj. w czasie pierwszej części eksperymentu ekspozycja połowy dzieci dotyczyła reklam zabawek, a drugiej połowy reklam żywności - po dwóch tygodniach odwrotnie dzieci eksponowane na reklamy żywności były eksponowane na reklamy zabawek. Po oglądaniu reklam dzieci miały możliwość wyboru żywności (pełnoziarniste krakersy o niskiej zawartości tłuszczu, słodkie żelki, czekolada, ciastka o wysokiej zawartości tłuszczu) oraz jej konsumpcji rejestrowano wagę spożytych produktów. Wyniki oceniano w podziale na trzy grupy: (1) dzieci o prawidłowej masie ciała, (2) dzieci z nadwagą oraz (3) dzieci z otyłością. Zmiennymi badanymi były: rozpoznawanie reklam i spożycie żywności. Dzieci z nadwagą i otyłością istotnie częściej rozpoznawały reklamy żywności w porównaniu do reklam zabawek (patrz Tab. 2). Tab. 2 Rozpoznawalność reklam w zależności od rodzaju reklamowanego produktu i kategorii masy ciała dziecka. Kategoria masy ciała Liczba rozpoznanych reklam Wartość p (vs reklama (średnia dla grupy) zabawek w grupie) zabawki żywność Prawidłowa masa ciała 6 6,25 NS Nadwaga 6 7,4 <0,001 Otyłość 6 7,6 <0,001 Rozpoznawalność reklamy była pozytywnie skorelowana ze spożyciem produktów żywnościowych (r=0,49, p<0,001). Pod wpływem reklam żywności (efekt kontrolowany reklamami zabawek) dzieci spożyły więcej produktów żywnościowych średnio (łącznie we wszystkich kategoriach masy ciała) o 18,4 g (p<0,001). Pod wpływem reklam żywności następowało również zwiększenie wyboru produktów o wysokiej zawartości tłuszczu oraz słodyczy w przeciwieństwie do reklam zabawek (nie-żywności), gdzie obserwowano większy wybór pełnoziarnistych krakersów o niskiej zawartości tłuszczu. Pod wpływem reklam żywności całkowita konsumpcja żywności wzrastała znacząco w zależności od kategorii masy ciała: dzieci o prawidłowej masie ciała zwiększyły spożycie o średnio 10 g, dzieci z nadwagą o 15 g, a dzieci z otyłością o 20 g. Dzieci z nadwagą i otyłością, w porównaniu do dzieci z prawidłową masą ciała, spożywały więcej produktów żywnościowych po emisji reklam nie-żywnościowych i podobnie po emisji reklam żywnościowych (p<0,001). Konkluzja eksperymentu: ekspozycja na reklamy żywności powoduje większe spożycie żywności zarówno u dzieci z prawidłową masą ciała jak i u dzieci z nadwagą i otyłością; efekt ten jest większy u dzieci z nadwagą i otyłościa. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

15 W podobnym, co do planu, eksperymencie (cross-over) Halford JC i wsp. [21] eksponowali na reklamy żywności dzieci w wieku 5-7 lat z prawidłową masą ciała oraz nadwagą i otyłością. Głównym wynikiem ekspozycji na reklamy żywności było zwiększenie konsumpcji kalorii: Tab. 3 Spożycie kalorii wg rodzajów produktów żywnościowych pod wpływem reklamy żywności (efekt kontrolowany reklamami produktów nie-żywnościowych). Kcal Spożycie po reklamach Spożycie po reklamach Różnica spożycia nie-żywności żywności Prawidłowa Nadwaga i Prawidłowa Nadwaga i Prawidłowa Nadwaga i masa ciała Otyłość masa ciała Otyłość masa ciała Otyłość winogrona 47,8 44,5 48,1 57,9 0,3 13,4 żelki 187,7 223,7 235,7 237, ,5 czekolada 225, ,1 264,6 30,2 26,6 prażynki 0,9 1 25,4 28,4 24,5 27,4 chipsy 82,4 87,1 91, ,2 16,9 razem 544,7 594,3 656,9 692,1 112,2 97,8 Efekt ten był istotny statystycznie (p<0,001). Hancox R i wsp. [22] obserwowali ok dzieci od urodzenia do 26 r. ż., poddając je ocenie w regularnych odstępach czasu (w wieku 3, 5, 7, 11, 13, 15, 18, 21 i 26 lat) oceniając czas oglądania telewizji i BMI. Wykazano zwiększenia ryzyka nadwagi (BMI 25) w wieku 26 lat w zależności od czasu oglądania telewizji między 5 a 15 r. ż.: współczynnik β=0,48; p=0,0121. Badanie wykazało, że ekspozycja na oglądanie telewizji poprzedza wystąpienie nadwagi. Badacze pod kierunkiem Jago R [23] w 3-letniej obserwacji dzieci 3-4 letnich (obserwowanych do wieku 6-7 lat), wykazali istotność statystyczną (p<0,05) korelacji między czasem oglądania telewizji w trakcie eksperymentu a BMI (r=0,214). Levin S i wsp. [24] badając losowo dobraną próbkę dzieci w wieku 4 lat, wykazali, iż 97% dzieci z BMI pow. 95 percentyla oglądało telewizję dłużej niż 1 godzinę dziennie, podczas gdy mniej niż 80% dzieci oglądało telewizję pow. 1 godziny dziennie wśród dzieci z BMI poniżej 95 percentyla (p=0,01). Lobstein T i Dibb S [25] wykazali w ekologicznym badaniu epidemiologicznym silną korelację między liczbą reklam żywności emitowanych w programach telewizyjnych dla dzieci poniżej 12 r. ż. a nasileniem występowania otyłość w populacji: r = 0,81; p<0,005; patrz rycina 10. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

16 Zależność miedzy nasileniem nadwagi u dzieci a reklamami słodyczy i żywności wysokotłuszczowej odsetek dzieci z nadwagą liczba reklam / 20 godzin programów dla dzieci Ryc. 10 Zależność między nasileniem nadwagi u dzieci a reklamami słodyczy i żywności wysokotłuszczowej w wybranych krajach Unii Europejskiej (Dania, Finlandia, Francja, Grecja, Holandia, Niemcy, Szwecja, Wielka Brytania), USA i Australii Metanaliza 52 doniesień przeprowadzona przez Marshall SJ i wsp. [26] wykazała pozytywny związek między oglądaniem telewizji przez dzieci w wieku od 0 do 18 lat (z czego 46% w wieku 7-12 lat) a miernikami otyłości (BMI, grubość fałdów skóry, pomiar tkanki tłuszczowej met. DEXA i metoda Sempe a) w 50 doniesieniach (całkowita liczebność n=44 707). Wykazano współczynnik korelacji Pearson a r=0,084; p<0.05. Autorzy wskazują na fakt, iż 90% doniesień uwzględnionych w analizie przedstawiało dane z badań epidemiologicznych o charakterze przekrojowym co stanowi, że tego rodzaju dowody mają kategorię C dowodu naukowego [27] oraz, że ze względu na oszacowaną wielkość zależności należy zachować ostrożność we wnioskowaniu. Proctor MH i wsp. [28] wykazali w longitudinalnej obserwacji dzieci w wieku 4-11 lat, że oglądanie telewizji więcej niż 3 godziny dziennie powoduje otyłość (mierzoną sumą grubości fałdów skórnych): u dzieci oglądających telewizję pow. 3 godzin dziennie średnia suma fałdów skórnych wynosiła 106,2 mm a u dzieci oglądających telewizję krócej niż 1,75 godzin dziennie wynosiła 76,5 mm; różnica ta była istotna statystycznie p=0,007. W tym badaniu wykazano, iż ekspozycja na oglądanie telewizji jest pierwotna do powstania otyłości (poprzedza ją). Reilly JJ i wsp. [29] przeprowadzili badanie kohortowe. Wykazano wzrost ryzyka otyłości w wieku 7 lat o 37% i o 55% u dzieci, które w wieku 3 lat oglądały telewizję odpowiednio 4-8 godzin tygodniowo i więcej niż 8 godzin tygodniowo (OR 95% CI odpowiednio: = 1,02 1,83 i =1,13-2,12) Taveras EM [30] publikuje wyniki badania przekrojowego z udziałem dzieci 2-5 letnich: każda dodatkowa godzina oglądania telewizji dziennie zwiększa ryzyko spożycia żywności typu fast-food częściej niż 1 raz tygodniowo o 55% (OR=1,55; 95% CI=1,03-2,49). Tremblay MS i Willms JD [31] donoszą, iż wśród dzieci 7-11 lat oglądanie telewizji 3-5 godzin dziennie zwiększa ryzyko otyłości o 51% (OR CI=1,22-1,87) i nadwagi o 36% (OR 95% CI=1,18-1,58). Utter J i wsp. [32] wykazali znaczący efekt ekspozycji dzieci i młodzieży na oglądanie telewizji w odniesieniu do ryzyka otyłości tabela 4; Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

17 Tab. 4 Częstość nadwagi i otyłości oraz OR (iloraz szans) nadwagi i otyłości w porównaniu do prawidłowej masy ciała w zależności od czasu oglądania TV. Nadwaga Otyłość Dzienna oglądalność TV n % OR (95% CI) % OR (95% CI) Dzieci 5-10 lat < 1 godz ,3 1,0 5,2 1,0 1-2 godz ,4 1,2 (0,8-1,9) 8,3 1,6 (0,9-2,8) 2 godz ,3 1,6 (1,0-2,6) 12,1 2,1 (1,1-4,0) Młodzież lat < 1 godz ,6 1,0 5,0 1,0 1-2 godz ,3 1,1 (0,7-1,8) 9,3 2,1 (1,1-4,1) 2 godz ,3 1,1 (0,7-1,8) 14,0 2,9 (1,5-5,7) jak i wpływu ekspozycji na reklamy żywności emitowane w telewizji na wybory żywności: dzieci, które oglądały telewizję więcej niż 2 godziny dziennie spożywały istotnie mniej owoców i warzyw tabela 5. Tab. 5 OR (iloraz szans) związku między wielkością spożycia owoców, warzyw i mleka w zależności od czasu oglądania telewizji. Żywność najrzadziej reklamowana owoce 3 lub więcej x dziennie warzywa 4 lub więcej x dziennie mleko 5 lub więcej x tygodniowo Dzienna oglądalność TV % OR (95% CI) % OR (95% CI) % OR (95% CI) Dzieci 5-10 lat < 1 godz. 37,0 1,0 29,2 1,0 47,9 1,0 1-2 godz. 29,5 0,7 (0,5-1,0) 28,3 0,9 (0,6-1,3) 45,1 0,9 (0,6-1,3) 2 godz. 20,4 0,5 (0,3-0,7) 21,0 0,6 (0,4-0,9) 43,5 0,9 (0,6-1,4) Młodzież lat < 1 godz. 27,7 1,0 35,5 1,0 49,2 1,0 1-2 godz. 26,0 0,9 (0,6-1,5) 33,1 0,9 (0,5-1,6) 44,4 0,8 (0,6-1,2) 2 godz. 21,1 0,7 (0,5-1,2) 27,0 0,6 (0,4-1,1) 40,2 0,7 (0,4-1,1) U dzieci, które oglądały telewizję więcej niż 2 godziny dziennie i młodzieży, która oglądała telewizję dłużej niż 1 godzinę dziennie, konsumpcja słodzonych, gazowanych napojów była istotnie większa tabela 6. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

18 Tab. 6 OR (iloraz szans) związku między wielkością spożycia napojów słodzonych i soków w zależności od czasu oglądania telewizji. Napoje Słodzone napoje gazowane 5 i więcej x tygodniowo Soki owocowe 1 i więcej x dziennie Dzienna oglądalność TV % OR (95% CI) % OR (95% CI) Dzieci 5-10 lat < 1 godz. 7,6 1,0 25,2 1,0 1-2 godz. 12,7 1,7 (1,0-2,8) 38,9 1,9 (1,3-2,7) 2 godz. 17,7 2,2 (1,2-4,0) 36,6 1,7 (1,1-2,6) Młodzież lat < 1 godz. 11,1 1,0 20,0 1,0 1-2 godz. 21,0 2,4 (1,2-4,6) 30,2 1,7 (0,8-3,5) 2 godz. 23,6 2,3 (1,2-4,4) 31,6 1,8 (1,0-3,4) Dzieci, które oglądały telewizję więcej niż 2 godziny dziennie spożywały istotnie więcej chipsów i słodyczy czekoladowych; młodzież, która oglądała telewizję więcej niż 1 godzinę dziennie spożywała istotnie więcej słodyczy czekoladowych tabela 7. Tab. 7 OR (iloraz szans) związku między wielkością spożycia słodyczy i przekąsek w zależności od czasu oglądania telewizji. Słodycze i przekąski Chipsy ziemniaczane 5 i więcej x tygodniowo Słodycze czekoladowe 3 i więcej x tygodniowo Ciastka 1 i więcej x dziennie Dzienna oglądalność TV % OR (95% CI) % OR (95% CI) % OR (95% CI) Dzieci 5-10 lat < 1 godz. 24,8 1,0 17,0 1,0 21,5 1,0 1-2 godz. 35,7 1,6 (1,1-2,4) 20,9 1,2 (0,8-1,9) 35,2 2,0 (1,3-3,1) 2 godz. 39,1 1,8 (1,3-2,6) 26,4 1,5 (1,0-2,3) 27,4 1,5 (1,0-2,2) Młodzież lat < 1 godz. 22,7 1,0 16,9 1,0 21,9 1,0 1-2 godz. 33,1 1,7 (1,0-2,9) 30,2 2,3 (1,3-4,2) 31,2 1,7 (0,9-3,1) 2 godz. 35,1 1,8 (1,0-3,2) 32,1 2,2 (1,3-3,6) 31,8 1,7 (0,9-3,2) Dzieci i młodzież oglądający telewizję więcej niż 2 godziny dziennie, istotnie częściej spożywały hamburgery i frytki tabela 8. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

19 Tab. 8 OR (iloraz szans) związku między wielkością spożycia żywności typu fast food w zależności od czasu oglądania telewizji. Fast food Hamburgery 1 i więcej x tygodniowo Frytki 1 i więcej x tygodniowo Pieczony kurczak 1 i więcej x tygodniowo Dzienna oglądalność TV % OR (95% CI) % OR (95% CI) % OR (95% CI) Dzieci 5-10 lat < 1 godz. 12,1 1,0 51,6 1,0 11,8 1,0 1-2 godz. 15,0 1,2 (0,8-1,9) 63,3 1,6 (1,2-2,3) 13,1 1,1 (0,7-1,8) 2 godz. 24,1 2,0 (1,2-3,2) 68,5 2,1 (1,4-3,1) 21,6 1,8 (1,1-2,9) Młodzież lat < 1 godz. 16,2 1,0 48,7 1,0 17,9 1,0 1-2 godz. 24,3 1,8 (1,1-2,9) 60,9 1,7 (1,1-2,7) 16,3 0,9 (0,6-1,4) 2 godz. 27,3 1,8 (1,2-2,9) 69,9 2,4 (1,4-4,0) 18,9 0,9 (0,6-1,5) Badacze Viner RM i Cole TJ [33] raportują wyniki kohortowego badania dzieci (5 lat, 10 lat) i dorosłych w wieku lat 30 czas oglądania telewizji w wieku lat 5 jest predyktorem BMI w wieku lat 30. Każda dodatkowa godzina oglądania, przez dziecko w wieku lat 5, telewizji w czasie weekend u, zwiększa ryzyko otyłości w wieku dorosłym (BMI 30 kg/m 2 ) o 7%. Wyniki badań HBSC dzieci w wieku lat przeprowadzonych w Europie, Północnej Ameryce i Izraelu, opublikowane przez Vereecken CA i wsp. [34] wskazują na istotną, dodatnią korelację między czasem oglądania telewizji a spożyciem słodzonych, gazowanych napojów i słodyczy oraz ujemną korelację ze spożyciem owoców i warzyw. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

20 4.3. Zastosowanie kryteriów związku przyczynowo-skutkowego wg Bradford Hill a do oceny zależności przyczynowej między reklamą produktów żywnościowych a występowaniem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży. Przedstawione w rozdziale 4.2. wyniki badań epidemiologicznych wykazują związek między dwiema zmiennymi: nadwagą i otyłością dzieci i młodzieży a oglądalnością telewizji i reklam żywności. Badania te udowadniają, iż związek nie jest przypadkowy. Czy obserwowana zależność ma charakter przyczynowy? Próba odpowiedzi na to pytanie zostanie przeprowadzona w oparciu o analizę kryteriów związku przyczynowo-skutkowego wg. Bradford Hill [35]. Kryteria te są stosowane do oceny zjawisk medycznych, w przypadku, gdy nie jest możliwe, bądź jest bardzo trudne do wykonania badanie eksperymentalne o charakterze dowodu naukowego mającego wysoką kategorię (patrz wnioski/omówienie) oraz gdy przyczyna schorzenia (zaburzenia stanu zdrowia) nie ma charakteru natychmiastowego i bezpośredniego. W celu uzyskania odpowiedzi na stawianą hipotezę: Czy zależność między reklamą produktów żywnościowych a występowaniem nadwagi i otyłości u dzieci i młodzieży ma charakter przyczynowy? przeprowadzono analizę w oparciu 9 założeń, zwanych kryteriami Hill a (wg oryginalnej metodologii Hill a), na które odpowiadają przytoczone poniżej badania wyszukane w bazie medycznej MEDLINE: (1) Siła (wielkość) zależności W longitudinalnym, prospektywnym badaniu dziewczynek poddanych obserwacji w wieku 7, 9 i 11 lat [19] wykazano, że dziewczynki, które oglądały telewizję więcej niż 2 godziny dziennie w porównaniu z tymi, które nie przekraczały tej granicy, były 13 razy częściej otyłe w wieku 11 lat oraz miały znacząco większe BMI i zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. W eksperymentalnym badaniu Halford JC i wsp. [20] dzieci w wieku 9-11 lat poddano, w kontrolowanych warunkach, ekspozycji na reklamy produktów nie-żywnościowych (zabawki) oraz żywności (po 8 reklam). Pod wpływem reklam żywności waga spożytych artykułów żywnościowych wzrastała o 14-16% ( g na posiłek). Badanie Halford JC i wsp. [21] wykazało wzrost spożycia energii o 21% i 16% pod wpływem ekspozycji na reklamy żywności dzieci w wieku 5-7 lat (odpowiednio: o prawidłowej masie ciała i z nadwagą i otyłością) różnica istotna statystycznie. Podczas badania Borzekowski DL i Robinson TN [36] (randomizowane, kontrolowane oglądaniem video bez reklam) dzieci w wieku 2-6 lat eksponowane na reklamy znacząco częściej (OR 1,2 3,1, p < 0,01) wybierały produkty reklamowane, niż dzieci nie eksponowane na reklamy; dwie reklamy miały istotnie większy wpływ na wybory (OR 3-3,1) niż jedna reklama (OR 1,2 2,1); zwiększenie zainteresowania wyborem reklamowanych produktów żywnościowych (kanapka, sok owocowy, pączek, batonik, płatki śniadaniowe, kurczak (fast-food), cukierki, masło orzechowe) było związane ze zmniejszeniem zainteresowania wyborem reklamowanej zabawki (zdalnie sterowany samochodzik), co wykazuje, że żywność i jej reklamy są silniejszymi bodźcami niż zabawki w wieku dziecięcym. Hitchings E i Moynihan PJ [37] wykazali w badaniu obserwacyjnym dzieci w wieku 9-11 lat korelację r=0,58 (dla napojów słodzonych i gazowanych r=0,68, a chipsów i przekąsek r=0,61) zapamiętanych reklam żywności i faktycznie skonsumowanej żywności, p=0,001. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

21 Badacze Viner RM i Cole TJ [33] raportują wyniki kohortowego badania dzieci (5 lat, 10 lat) i dorosłych w wieku lat 30 czas oglądania telewizji w wieku lat 5 jest predyktorem BMI w wieku lat 30. Każda dodatkowa godzina oglądania, przez dziecko w wieku lat 5, telewizji w czasie weekend u, zwiększa ryzyko otyłości w wieku dorosłym (BMI 30 kg/m 2 ) o 7%. Dietz WH i Gortmaker SL [38] raportują wyniki reprezentatywnego dla populacji USA badania przekrojowego: każda dodatkowa godzina oglądania telewizji dziennie zwiększa ryzyko otyłości o 2% u młodzieży w wieku lat. W prospektywnym, kohortowym badaniu Chamberlain LJ, Wang Y i Robinson TN [18] z udziałem dzieci w wieku 9 lat wykazali korelację między całkowitym czasem oglądania telewizji a żądaniem reklamowanej żywności i napojów współczynnik Spearmana r = 0.16, p<0,01. Lobstein T i Dibb S [25] wykazali w ekologicznym badaniu epidemiologicznym silną korelację między liczbą reklam żywności emitowanych w programach telewizyjnych dla dzieci poniżej 12 r. ż. a nasileniem występowania otyłość w populacji: r = 0,81; p<0,005. Lumeng J i wsp. [39] wykazali w prospektywnej obserwacji, iż ryzyko nadwagi u dzieci 36-miesięcznych i 54-miesięcznych oglądających telewizję 2 lub dłużej niż 2 godziny dziennie wynosiło, odpowiednio: OR=2,92 (95% CI, 1,36-6,24) i OR=1,71; 95% CI, 1,03-2,83). Robinson TN [40] raportuje zmniejszenie czasu oglądania telewizji (-5,53 godz./tydzień; 95% CI: -8,64 do -2,42; p<0,001) i parametrów otłuszczenia w 6-miesięcznej obserwacji: BMI (-0,45 kg/m 2 ; 95% CI: -0,73 do -0,17; p=0,002), grubości fałdów skórnych (-1,47 mm; 95% CI: -2,41 do -0,54; p=0,002), obwodu w pasie (-2,3 cm; 95% CI: -3,27 do -1,33; p<0,001), stosunku obwodu w pasie do obwodu w biodrach (0,02; 95% CI: -0,03 do -0,01; p<0,001) u dzieci o średniej wieku 8,9 lat, u których zastosowano interwencję edukacyjną mającą na celu ograniczenie oglądania telewizji, w porównaniu do grupy kontrolnej bez interwencji. Badanie Wiecha JL [41]: obserwacja prospektywna 548 dzieci (wiek 11,7 lat) zwiększenie oglądalności TV o 1 godzinę skutkowało w zwiększeniu konsumpcji 167 kcal/dobę na każdą godzinę oglądalności TV p<0,001; związek między oglądaniem TV a zwiększoną konsumpcją kalorii zachodził poprzez zwiększoną konsumpcję wysokoenergetycznej ubogiej we własności odżywcze żywności powszechnie reklamowanej w TV. Tremblay MS i Willms JD [31] donoszą, iż wśród dzieci 7-11 lat oglądanie telewizji 3-5 godzin dziennie zwiększa ryzyko otyłości o 51% (OR CI=1,22-1,87) i nadwagi o 36% (OR 95% CI=1,18-1,58). Utter J i wsp. [32] wykazali znaczący efekt ekspozycji dzieci i młodzieży (wiek 5-10 i lat) na oglądanie telewizji 2 godz. dziennie w odniesieniu do ryzyka otyłości OR=2,1 i =2,9 odpowiednio; i zwiększeni w tej grupie (oglądanie telewizji 2 godz.) ryzyka konsumpcji wysokoenergetycznej żywności i słodzonych napojów gazowanych OR w zakresie od 1,5 do 2,4. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

22 (2) Powtarzalność związek między reklamą a otyłością udowodniony w wielu różnych badaniach, wykonanych w różnym czasie z udziałem różniących się populacji oraz przez różnych badaczy i za pomocą różnych metodologii Analizowane badania [20, 21, 24, 32, 34, 39-41] zostały przeprowadzone w latach 80, 90 ubiegłego stulecia oraz w ostatnich sześciu latach. Doniesienia dotyczą populacji krajów europejskich, Ameryki Północnej, Australii, Nowej Zelandii i Izraela: Badania Halford JC Wielka Brytania, badanie eksperymentalne, prospektywne, skrzyżowane, kontrolowane; Badanie Robinson TN USA San Jose Ca., randomizowane, grupa kontrolna 192 uczestników; Badanie Lumeng JC 10 ośrodków w USA, (dobór losowy, 1016 uczestników w wieku 3-4,5 lat): nadmierne (pow. 2 godzin dziennie) oglądanie TV przez dzieci jest związane z ryzykiem nadwagi (OR 2,61; 95% CI: 1,21-5,62); Badanie Wiecha JL Boston USA, prospektywne, obserwacyjne, 548 uczestników; Badanie Vereecken CA USA, Kanada, Izrael i 29 krajów europejskich uczestników badania zwiększona oglądalność telewizji skutkuje zwiększoną konsumpcją słodyczy i napojów gazowanych (OR w zakresie 1,1 1,45) i zmniejszoną konsumpcją warzyw i owoców (OR w zakresie 0,805 0,977) w większości krajów wykazano istotność statystyczną różnicy; Badanie Utter J Nowa Zelandia przekrojowe, reprezentatywne, 3275 dzieci w wieku 5-14 lat konsumpcja słodyczy, żywności wysokoenergetycznej i napojów gazowanych była związana z większą oglądalnością TV i emitowanych reklam tej żywności; Lobstein T i Dibb S [25] wykazali w ekologicznym badaniu epidemiologicznym silną korelację między liczbą reklam żywności emitowanych w programach telewizyjnych dla dzieci w Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Holandii, Niemczech, Szwecji, Wielkiej Brytanii, USA i Australii a nasileniem występowania otyłości. Analizowane badania miały charakter badań przekrojowych, epidemiologicznoekologicznych (ecological studies), kohortowych, eksperymentalnych w tym randomizowanych, kontrolowanych. (3) Specyficzność: jeżeli pojedynczy podejrzany czynnik sprawczy może zostać powiązany z pojedynczym skutkiem Reklama żywności nie jest specyficznym, w rozumieniu wyłączności, czynnikiem wpływającym na występowanie nadwagi i otyłości. Nadwaga i otyłość są pod wpływem wielu czynników takich jak m. in.: aktywność fizyczna, genetyczne (otyłość rodziców), środowiskowe, socjoekonomiczne [42-44], dieta badacze pod kierunkiem Sochy J [45] wykazali, że zbyt duża podaż białka w okresie niemowlęcym jest czynnikiem nadmiernego rozwoju adipocytów; niektóre z wymienionych czynników mają większe znaczenie (wywierają silniejszy efekt) niż wpływ reklamy żywności. Autor metodologii oceny związku przyczynowo-skutkowego wskazywał na ograniczenia specyficzności jako parametru tego związku: Milk as a carrier of infection and, in that sense, the cause of disease can produce such a disparate galaxy as scarlet fever, diptheria, tuberculosis, undulant fever, sore throat, dysentary and typhoid fever. Before the discovery of the underlying factor, the bacterial origin of disease, harm would have been done by pushing too firmly the need for specificity as a necessary feature before convicting the dairy. [35]. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

23 (4) Zależność czasowa: ekspozycja poprzedza wystąpienie stanu patologicznego Zależność czasowa tj. poprzedzanie spożycia żywności reklamami i poprzedzanie ekspozycji na oglądanie telewizji i reklam żywności zostało wykazane w wielu badaniach eksperymentalnych i prospektywnych kohortowych. Badania eksperymentalne wykazujące większe spożycie lub wybór produktów żywnościowych pod wpływem uprzedniej ekspozycji na reklamy: Robinson TN [40] raportuje zmniejszenie czasu oglądania telewizji (-5,53 godz./tydzień; 95% CI: -8,64 do -2,42; p<0,001) i parametrów otłuszczenia w sześciomiesięcznej obserwacji: BMI (-0,45 kg/m 2 ; 95% CI: -0,73 do -0,17; p=0,002), grubości fałdów skórnych (-1,47 mm; 95% CI: -2,41 do -0,54; p=0,002), obwodu w pasie (-2,3 cm; 95% CI: -3,27 do -1,33; p<0,001), stosunku obwodu w pasie do obwodu w biodrach (0,02; 95% CI: -0,03 do -0,01; p<0,001) u dzieci o średniej wieku 8,9 lat u których zastosowano interwencję edukacyjną mającą na celu ograniczenie oglądania telewizji, w porównaniu do grupy kontrolnej bez interwencji. W eksperymentalnym badaniu Halford JC i wsp. [20] dzieci w wieku 9-11 lat, pod wpływem reklam żywności waga spożytych artykułów żywnościowych wzrastała o 14-16%. Badanie Halford JC i wsp. [21] - wzrost spożycia energii o 21% i 16% po ekspozycji dzieci (5-7 lat) na reklamy żywności. Badanie Borzekowski DL i Robinson TN [36] (randomizowane, kontrolowane oglądaniem video bez reklam) - dzieci wiek 2-6 lat eksponowane na reklamy znacząco częściej (OR 1,2 3,1, p < 0,01) wybierały produkty reklamowane, niż dzieci nie eksponowane na reklamy; dwie reklamy miały istotnie większy wpływ na wybory (OR 3-3,1) niż jedna reklama (OR 1,2 2,1); zwiększenie zainteresowania wyborem reklamowanych produktów żywnościowych (kanapka, sok owocowy, pączek, batonik, płatki śniadaniowe, kurczak (fast-food), cukierki) było związane ze zmniejszeniem zainteresowania wyborem reklamowanej zabawki (zdalnie sterowany samochodzik), co wykazuje, że żywność i jej reklamy są silniejszymi bodźcami niż zabawki w wieku dziecięcym. Badania prospektywne obserwacyjne: W longitudinalnym, prospektywnym badaniu dziewczynek poddanych obserwacji w wieku 7, 9 i 11 lat [19] wykazano, że dzieci które oglądały telewizję więcej niż 2 godziny dziennie w porównaniu z tymi, które nie przekraczały tej granicy, były 13 razy częściej otyłe w wieku 11 lat oraz miały znacząco większe BMI i zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. Hancox R i wsp. [22] obserwowali ok dzieci od urodzenia do 26 r. ż., poddając je ocenie w regularnych odstępach czasu (w wieku 3, 5, 7, 11, 13, 15, 18, 21 i 26 lat) oceniając czas oglądania telewizji i BMI. Wykazano zwiększenie ryzyka nadwagi (BMI 25) w wieku 26 lat w zależności od czasu oglądania telewizji między 5 a 15 r. ż.: współczynnik β=0,48; p=0,0121. Badanie wykazało, że ekspozycja na oglądanie telewizji poprzedza rozwinięcie się nadwagi. Hitchings E i Moynihan PJ [37] wykazali, w badaniu obserwacyjnym dzieci w wieku 9-11 lat, korelację r=0,58 (dla napojów słodzonych i gazowanych r=0,68, a chipsów i przekąsek r=0,61) zapamiętanych reklam żywności i faktycznie skonsumowanej żywności, p=0,001. Badacze Viner RM i Cole TJ [33] raportują wyniki kohortowego badania dzieci (5 lat, 10 lat) i dorosłych w wieku lat 30 czas oglądania telewizji w wieku lat 5 jest predyktorem BMI w Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

24 wieku lat 30. Każda dodatkowa godzina oglądania, przez dziecko w wieku lat 5, telewizji w czasie weekend u, zwiększa ryzyko otyłości w wieku dorosłym (BMI 30 kg/m 2 ) o 7%. Badanie Wiecha JL [41]: obserwacja prospektywna 548 dzieci (wiek 11,7 lat) zwiększenie oglądalności TV o 1 godzinę skutkowało w zwiększeniu konsumpcji 167 kcal/dobę na każdą godzinę oglądalności TV p<0,001; związek między oglądaniem TV a zwiększoną konsumpcją kalorii zachodził poprzez zwiększoną konsumpcję wysokoenergetycznej ubogiej we właściwości odżywcze żywności powszechnie reklamowanej w TV. Badacze pod kierunkiem Jago R [23] w 3-letniej obserwacji dzieci kohorty 3-4 letnich (obserwowanych do wieku 6-7 lat), wykazali istotność statystyczną (p<0,05) korelacji między czasem oglądania telewizji w trakcie eksperymentu a BMI (r=0,214). Proctor MH i wsp. [28] wykazali w longitudinalnej obserwacji dzieci w wieku od 4 do 11 lat że oglądanie telewizji więcej niż 3 godziny dziennie powoduje otyłość (mierzoną sumą grubości fałdów skórnych) u dzieci oglądających telewizję pow. 3 godziny dziennie średnia sumy fałdów skórnych wynosiła 106,2 mm a u dzieci oglądających telewizję krócej niż 1,75 godziny dziennie wynosiła 76,5 mm; różnica ta była istotna statystycznie p=0,007. W tym badaniu wykazano, iż ekspozycja na oglądanie telewizji jest pierwotna do powstania otyłości (poprzedza ją). Reilly JJ i wsp. [29] przeprowadzili badanie kohortowe. Wykazano wzrost ryzyka otyłości w wieku 7 lat o 37% i o 55% u dzieci, które w wieku 3 lat oglądały telewizję odpowiednio 4-8 godzin tygodniowo i więcej niż 8 godzin tygodniowo (OR 95% CI odpowiednio: = 1,02 1,83 i =1,13-2,12). W badaniu prospektywnym 3-letniej obserwacji kohorty dzieci wieku lat wykazano dwukrotny wzrost ryzyka otyłości w grupie oglądających telewizję więcej niż 2 godziny dziennie [46]. (5) Gradient biologiczny, czyli zwiększenie efektu (skutku) wraz ze wzrostem ekspozycji Narastanie ryzyka nadwagi i otyłości dzieci i młodzieży w zależności narastania (zwiększania) ekspozycji na oglądanie telewizji i reklamy żywności, zostało wykazane w wielu badaniach zarówno przekrojowych, prospektywnych, obserwacyjnych jak i eksperymentalnych: W badaniu Taveras [30] OR ryzyka konsumpcji fast-food u wynosiło 1,6 (przedział ufności 1.04 do 2.31) na każdą dodatkową godzinę oglądania telewizji dziennie (dzieci 2-6 lat). Badanie Borzekowski [36] (randomizowane, kontrolowane, wiek 2-6 lat) dwie reklamy miały istotnie większy wpływ na wybory (OR 3-3,1) niż jedna reklama (OR 1,2 2,1) Badanie Lobstein T i Dibb S [25] dane z USA, Au, UK, Niemiec, Francji, Danii, Finlandii, Grecji, Holandii, Szwecji, nasilenie występowania otyłości wśród dzieci tych krajów jest proporcjonalne do liczby reklam słodyczy i żywności wysokotłuszczowej emitowanych przez telewizję: R = 0,81; p<0,005. Dietz WH i Gortmaker SL [38] raportują wyniki reprezentatywnego dla populacji USA badania przekrojowego: każda dodatkowa godzina oglądania telewizji zwiększa ryzyko otyłości o 2% u młodzieży w wieku lat. Badanie Wiecha JL [41]: obserwacja prospektywna 548 dzieci (wiek 11,7 lat) zwiększenie oglądalności TV o 1 godzinę skutkowało w zwiększeniu konsumpcji 167 kcal/dobę na każdą Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,

25 godzinę oglądalności TV p<0,001; związek między oglądaniem TV a zwiększoną konsumpcją kalorii zachodził poprzez zwiększoną konsumpcję wysokoenergetycznej ubogiej we właściwości odżywcze żywności powszechnie reklamowanej w TV. Badanie Crespo CJ [47] analiza danych od ponad 4000 dzieci amerykańskich w wieku 8-16 lat, wykazało zwiększanie się nasilenia otyłości w zależności do dziennego czasu oglądania telewizji w zakresie od 1 do 5 godzin tabela 9. Tab 9 Iloraz szans (OR) otyłości dzieci amerykańskich wieku 8-16 lat w zależności od czasu oglądania TV. oglądanie TV godz./dzień chłopcy dziewczęta ,4 1,18 3 1,57 2,83 4 1,72 3,85 5 2,63 2,53 Utter J i wsp. [32] wykazali narastanie ryzyka spożywania słodzonych napojów gazowanych, żywności wysokoenergetycznej w związku ze zwiększaniem ekspozycji na oglądanie telewizji: do 1 godz., 1-2 godz. i 2 godz. dziennie (tabele 6-8) oraz narastanie ryzyka otyłości wśród młodzieży lat - tabela 4. Reilly JJ i wsp. [29] przeprowadzili badanie kohortowe. Wykazano wzrost ryzyka otyłości w wieku 7 lat o 37% i o 55% u dzieci, które w wieku 3 lat oglądały telewizję odpowiednio 4-8 godzin tygodniowo i więcej niż 8 godzin tygodniowo (OR 95% CI odpowiednio: = 1,02 1,83 i =1,13-2,12). Taveras EM [30] publikuje wyniki badania przekrojowego z udziałem dzieci 2-5 letnich: każda dodatkowa godzina oglądania telewizji dziennie zwiększa ryzyko spożycia żywności typu fast-food częściej niż 1 raz tygodniowo o 55% (OR=1,55; 95% CI=1,03-2,49). (6) Zasadność biologiczna-możliwość przyjęcia związku (prawdopodobieństwo związku) w zgodzie z aktualnym stanem wiedzy Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy otyłość jest wynikiem nadmiernej konsumpcji kalorii w stosunku do wydatku energetycznego. Jednocześnie promocja/reklama produktów skutkuje w zwiększonej sprzedaży. Zakupione (nadmiarowe) pod wpływem promocji/reklamy zwiększone ilości żywności są konsumowane, co przy stałym (niezmienionym) wydatku energetycznym ustroju powoduje akumulację tłuszczu i otyłość. Wiele eksperymentów wykazuje, iż widok (lub zapach) żywności stymuluje nieplanowaną wcześniej konsumpcję żywności [48, 49], m. in. osoby, które otrzymały kanapki w przezroczystym opakowaniu zjadały więcej od osób, którym podano kanapki w opakowaniu nieprzezroczystym [50]. Aktualnie marketing posługuje się głównie obrazem żywności w reklamie, ale należy pamiętać, że marketing zapachowy jest jedną z najszybciej rozwijających się i najbardziej obiecujących form marketingu. Widok żywności (podstawowe narzędzie marketingu żywności) wzmaga uczucie głodu, [51-53] i jest skorelowany ze zwiększoną jej konsumpcją [54]. Widok żywności zwiększa uwalnianie dopaminy w prążkowiu, która jest mediatorem uczucia głodu i stymuluje do konsumpcji żywności [55]. Tekst i wybór literatury w punkcie Zasadność biologiczna za Wansink B [56]. Zakład Zdrowia Publicznego IPCZD, Warszawa,