EBM. dr hab. n. med. Józef J

Transkrypt

1 EBM dr hab. n. med. Józef J Haczyński

2 EBM co to jest? EBM - Evidence based medicine medycyna oparta na dowodach, medycyna oparta na faktach, praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (POWAP) sztuka podejmowania trafnych decyzji w opiece nad pacjentami

3 Po co EBM? Jesteśmy zalewani informacją potrzebną i niepotrzebną (szum informacyjny) Ponad tytułów czasopism biomedycznych Ponad publikacji naukowych dziennie Największa baza medyczna Medline 3800 czasopism biomedycznych Ponad 7300 nowych publikacji w kaŝdym tygodniu

4 Po co EBM? Jesteśmy zalewani informacją potrzebną i niepotrzebną (szum informacyjny) Ponad tytułów czasopism biomedycznych Ponad publikacji naukowych dziennie Największa baza medyczna Medline 3800 czasopism biomedycznych Ponad 7300 nowych publikacji w kaŝdym tygodniu Czy ktoś jest w stanie to wszystko: przeczytać? wyselekcjonować najwaŝniejsze informacje uporządkować wiedzę

5 Wiedza lekarzy w czasie Wiedza na temat leczenia nadciśnienia Lata po studiach

6 Po co EBM? Większość lekarzy praktyków nie czyta publikacji naukowych Jeśli czyta to zwykle wybiórczo Większość lekarzy nie potrafi krytycznie ocenić publikacji naukowych, zrozumieć wyników, wskazać mocne i słabe strony metodologii, analizy statystycznej, przedstawianych wniosków pracy Wobec tego korzysta z opinii ekspertów, autorytetów, bardziej doświadczonych kolegów Bardzo często buduje swoją wiedzę na informacjach dostarczanych przez firmy farmaceutyczne EBM pozwala w sposób łatwy klasyfikować prace i odróŝnić publikacje wiarygodne od bezuŝytecznych

7 Hierarchia wiarygodności badań naukowych

8 Badania kohortowe Badania kliniczne kontrolne Opisy przypadków wiarygodność Komentarze redakcyjne, opinie Badania przedkliniczne Badania in vitro

9 Czubek piramidy Systematyczne przeglądy RCT Badania randomizowane (RCT) wiarygodność

10 Podstawowe pojęcia EBM

11 Badanie kliniczno-kontrolne case-control study badanie obserwacyjne wyłącznie retrospektywne, dotyczące danej choroby lub naraŝenia na nią, gdzie istnieje grupa z określonym stanem chorobowym, a grupa kontrolna obejmująca zdrowe osoby jest do niej dobrana za pomocą restrykcji lub parowania, tak aby róŝnica dotyczyła jedynie naraŝenia na czynnik szkodliwy lub występowania określonych czynników prognostycznych

12 Badanie kliniczno-kontrolne

13 Badanie epidemiologiczne epidemiological study badanie mające na celu uzyskanie informacji o przyczynach, rozwoju i drogach szerzenia się określonego schorzenia w onkologii badanie mające na celu uzyskanie danych odnośnie występowania i rozwoju nowotworów, wykorzystywanych m.in. w planowaniu narodowych i regionalnych programów zwalczania raka (cancer control). Badania epidemiologiczne moŝna ogólnie podzielić na: badania opisowe, analityczne i eksperymentalne (interwencyjne)

14 Kohorta zbiór jednostek (osób), które przeŝyły jeden i ten sam typ wydarzenia demograficznego w ciągu pewnego czasu, najczęściej jednego roku, np. urodziły się w danym roku, zapadły na określoną chorobę

15 Badanie kohortowe cohort study badanie obserwacyjne obejmujące kohortę, czyli jednolitą pod pewnym względem grupę osób naraŝonych i nie naraŝonych na określony czynnik ryzyka, wyłonioną z populacji ogólnej, zgodnie z kryteriami włączenia i wykluczenia, u których obserwuje się występowanie danego punktu końcowego. MoŜe być zarówno badaniem prospektywnym (najczęściej), jak i retrospektywnym/historycznym (gdy kohorta jest wyłaniana w przeszłości)

16 Badanie naprzemianległe cross-over desing study eksperyment kliniczny oparty na załoŝeniu, Ŝe grupa chorych, po przyjęciu serii danego leku, otrzymuje serię następnego leku, a inna grupa chorych przyjmuje te leki w odwrotnej kolejności. Przy ocenie wyników badania naleŝy uwzględniać moŝliwość przeniesienia efektu działania pierwszego leku na okres podawania kolejnego leku

17 Badanie prospektywne prospective study model badania, w którym oceniane punkty końcowe (efekty zdrowotne) pojawią się w obserwowanej próbie w przyszłości w stosunku do początku obserwacji badanie, w którym grupa uczestników jest rekrutowana i obserwowana zgodnie z kryteriami opisanymi w protokole

18 Badanie przekrojowe cross-sectional study badanie oceniające występowanie określonego stanu chorobowego w danym punkcie lub przedziale czasu (stan na dany dzień, w konkretnym miesiącu lub roku. W przypadku występowania określonego schorzenia ocenia się chorobowość. MoŜe dotyczyć całej populacji lub wyłonionej reprezentatywnej próby badanie związku między występowaniem określonej choroby a ekspozycją na dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym. Ekspozycję i wystąpienie punktu końcowego (choroby) ocenia się jednocześnie, w przeciwieństwie do badań kliniczno-kontrolnych (wychodzi się od punktu końcowego i wstecz ocenia ekspozycję) i kohortowych (wychodzi się od ekspozycji i prospektywnie ocenia występowanie punktu końcowego)

19 Kontrolowana próba kliniczna badanie kliniczne z grupą kontrolną. Dotyczy porównania jednej lub więcej grup badanych z jedną lub więcej grupami kontrolnymi. O ile nie wszystkie badania kontrolowane są randomizowane, to wszystkie próby randomizowane są kontrolowane

20 Randomizacja Losowy przydział pacjentów do grup w badaniu w sposób nieprzewidywalny w celu wyeliminowania wpływu czynników zakłócających na obserwowany związek przyczynowo-skutkowy. Przy zastosowaniu randomizacji kaŝdy pacjent ma identyczną szansę trafienia do kaŝdej z grup w badaniu klinicznym. Metoda losowego przypisania pacjentów do porównywanych grup w badaniu, np. poprzez zastosowanie tabeli liczb losowych lub komputerowo generowanej listy randomizacyjnej.

21 Badanie randomizowane badanie eksperymentalne dotyczące oceny efektywności klinicznej technologii medycznych, w którym pacjenci są losowo przypisywani do grupy badanej i kontrolnej, gdzie następnie wyniki uzyskane w grupach są porównywane. Grupa badana otrzymuje testowaną interwencję, a grupa kontrolna standardową interwencję lub placebo Ten rodzaj badań jest szczególnie przydatny do oceny skuteczności i bezpieczeństwa interwencji profilaktycznych i leczniczych, i uznawany za najbardziej wiarygodny.

22 Badanie retrospektywne model badania, w którym przyczyn zdarzeń zdrowotnych poszukuje się w przeszłości, początek badania znajduje się w przeszłości.

23 Badanie kliniczne otwarte badanie kliniczne, w którym nie zastosowano zaślepienia próby, czyli zarówno pacjent uczestniczący w badaniu, jak i lekarz wiedzą, jaką interwencję otrzymuje konkretny uczestnik badania. Badanie moŝe być randomizowanym lub bez randomizacji badanie kliniczne, w którym badacz decyduje, jaką interwencję otrzyma określony pacjent (alokacja nielosowa); czasem tego typu badania nazywane są: open label

24 Maskowanie double blind double dummy technika przygotowania leków w badaniu eksperymentalnym z grupą kontrolną w celu uzyskania zaślepienia, w sytuacji gdy dwa (lub więcej) leki są podawane: róŝnymi drogami (np. jeden doŝylnie, a drugi doustnie) w przypadku róŝnej częstości stosowania leków (np. jeden lek raz dziennie, drugi 3 razy dziennie)

25 Przegląd systematyczny Jakościowy przegląd doniesień naukowych w celu rozwiązania problemu badawczego (np, przegląd wszystkich badań dotyczących tego samego pytania klinicznego z podobną: badana populacja, interwencja i punkty końcowe)

26 Przegląd systematyczny przegląd moŝna nazwać systematycznym, gdy spełnione są 4 z 5 kryteriów: 1 - jasno sprecyzowane pytanie badawcze; 2 - przedstawiona strategia wyszukiwania; 3 - predefiniowane kryteria włączenia i wykluczenia dla pierwotnych badań klinicznych; 4 - (critical apprisal) krytyczna analiza wiarygodności włączonych badań klinicznych, ocena ich mocnych i słabych stron względem metodyki; 5 - prawidłowo przeprowadzona analiza statystyczna obejmująca kompilację homogennych badań klinicznych i prawidłowo wyciągnięte wnioski

27 Metaanaliza sformalizowany przegląd rezultatów prac naukowych, dotyczących wybranego tematu, pozwalający na połączenie i ocenę wyników róŝnych badań. Metaanaliza często opiera się na zsumowaniu danych źródłowych, uzyskanych z róŝnych eksperymentalnych badań klinicznych, z których kaŝde jest za małe na samodzielne wykazanie istotnych wyników.

28 Metaanaliza Badania włączone do metaanalizy muszą być odpowiednio wysokiej jakości i muszą być porównywalne pod względem terapii, kryteriów włączenia i wykluczenia pacjentów, efektu zdrowotnego oraz randomizacji i ślepej próby. Powstające w ten sposób duŝe bazy danych zwierające wyniki eksperymentów klinicznych, są oceniane pod względem poprawności metodycznej przez międzynarodowe zespoły ekspertów. Pozwala to na ocenę wszystkich wiarygodnych badań klinicznych, dotyczących danego zagadnienia, w celu sformułowania zaleceń do stosowania w bieŝącej praktyce lekarskiej

29 Próba ślepa pojedyncza element konstrukcji eksperymentalnego badania klinicznego, w którym badacz wie jaką interwencję pacjent otrzymuje (np. aktywne leczenie czy np. placebo), natomiast pacjent nie wie, czy został przypisany do grupy badanej czy kontrolnej (pacjent nie wie, czy otrzymuje aktywne leczenie, czy np. placebo) [11] badanie, w którym jedna ze stron, albo badacz albo uczestnik, nie wie czy jest podawane uczestnikowi aktywne leczenie czy placebo, nazywane takŝe single-masked study.

30 Próba ślepa podwójna element konstrukcji eksperymentalnego badania klinicznego, w którym ani pacjent uczestniczący w badaniu, ani lekarz nie wiedzą, jaką interwencję otrzymuje określony pacjent. Celem zastosowania zaślepienia, zarówno wobec pacjentów, jak i wykonujących interwencję jest uniknięcie błędu wykonania. Celem zaślepienia badacza jest uniknięcie błędu detekcji - badacz, który wie czy dany pacjent otrzymuje placebo, czy aktywne leczenie, moŝe świadomie i nieświadomie wpływać na związek przyczynowo skutkowy między interwencją, a uzyskiwanym punktem końcowym

31 Próba ślepa potrójna utrzymywanie w tajemnicy przed pacjentami, lekarzami oraz osobami oceniającymi i analizującymi wyniki (np. statystykami), do której grupy w badaniu zostali przypisani poszczególni pacjenci badanie, w którym wiedza, do której grupy terapeutycznej przydzieleni są uczestnicy jest niedostępna dla zespołu, który organizuje i analizuje dane z badania, jak równieŝ dla uczestników badania i dla badaczy

32 Czynniki ryzyka risk factors czynnik związany przyczynowo ze stanem chorobowym, zwiększający prawdopodobieństwo wystąpienia choroby (ale nie zawsze będący przyczyną wystąpienia choroby), np. palenie papierosów jest czynnikiem ryzyka wystąpienia raka płuc

33 Czynniki ryzyka Oddziaływanie niektórych czynników ryzyka i związane z nim prawdopodobieństwo zachorowania moŝna zmniejszyć poprzez odpowiednie działania interwencyjne. Czynniki ryzyka mogą być związane ze stylem Ŝycia, naraŝeniem środowiskowym, wrodzoną lub odziedziczoną cechą lub innymi zmiennymi, których związek z rozwojem choroby nowotworowej ustalono w oparciu o badania epidemiologiczne. Wpływ niektórych czynników moŝna eliminować lub ograniczać poprzez działanie indywidualne, jak i w skali całej populacji

34 Grupa kontrolna control condition grupa osób badanych w eksperymencie kontrolowanym, o tych samych właściwościach, co grupa eksperymentalna i podlegająca tym samym procedurom z tym wyjątkiem, Ŝe nie poddaje się jej oddziaływaniu zmiennej niezaleŝnej, której wpływ jest badany w danym eksperymencie w onkologii grupa osób (lub zwierząt) dobranych według ustalonych kryteriów, stworzonych w celu dokonywania porównań z badaną grupą osób grupa uczestników w badaniu kontrolowanym, która nie jest poddawana interwencji, otrzymuje inną interwencję niŝ badana (często tzw. standardowe leczenie albo np. inną dawkę leku) lub placebo.

35 Grupa kontrolna Przepisy FDA wyróŝniają pięć rodzajów kontroli: placebo, inną dawką badanego leku, innym aktywnym leczeniem brakiem interwencji kontrolną grupę historyczną

36 Istotność statystyczna statistical significance ocena przypadkowości wystąpienia określonych zdarzeń. Prawdopodobieństwo, Ŝe obserwowany efekt jest dziełem przypadku. Wynik jest uznawany za istotny statystycznie wobec przyjętego poziomu. W naukach przyrodniczych najczęściej przyjmuje się wynik za istotny statystycznie, jeśli prawdopodobieństwo, Ŝe był on dziełem przypadku nie jest większe niŝ 5% JeŜeli wartość p 0,05, to wynik jest istotny statystycznie; jeŝeli wartość p > 0,05 to wynik jest nieistotny statystycznie, naleŝy go traktować, jako dzieło przypadku

37 Istotność kliniczna subiektywna ocena zdolności wyniku lub wniosku do zmiany lub potwierdzenia prawidłowości postępowania medycznego. Wynik moŝe być nieistotny statystycznie, ale istotny klinicznie, gdy potwierdza brak róŝnic między opcjonalnymi interwencjami. Wynik moŝe być istotny statystycznie, ale nieistotny klinicznie, gdy obserwowana róŝnica jest niewielka względem wpływu na zdrowie pacjenta

38 Punkt końcowy pierwszorzędowy cel profilaktyki, leczenia lub diagnostyki istotny klinicznie, główny efekt zdrowotny będący przedmiotem pomiaru w badaniach. Pierwszorzędowe punkty końcowe to: śmiertelność, chorobowość lub zapadalność (w tym działania niepoŝądane i powikłania) oraz jakość Ŝycia

39 Punkt końcowy drugorzędowy marker fizjologiczny lub biochemiczny, którego związek z pierwszorzędowym punktem końcowym wykazano w badaniach obserwacyjnych. Z większym bądź mniejszym prawdopodobieństwem moŝna go uznać za predykcyjny w stosunku do wystąpienia głównych punktów końcowych. Występowanie drugorzędowych punktów końcowych moŝe być np. oceniane, kiedy wystąpienie najwaŝniejszych klinicznie punktów końcowych wymaga długotrwałych obserwacji

40 Złoty standard w medycynie pojęcie złoty standard odnosi się uznanego przez najszersze grono klinicystów, najbardziej optymalnego ich zdaniem i jednocześnie najbardziej rozpowszechnionego postępowania medycznego w rozwiązywaniu określonego problemu medycznego.

41 Sztuka formułowania pytania klinicznego KaŜde precyzyjnie sformułowane pytanie kliniczne powinno zawierać: elementy opisu populacji pacjentów (P - patients), ocenianej interwencji (I - intervention), interwencji alternatywnej, z którą była ona porównywana (C - comparison), i sposobu pomiaru ich efektu (O - outcome). Strukturę prawidłowo sformułowanego pytania klinicznego odzwierciedla akronim PICO.

42 Ocena wiarygodności artykułu Przeczytaj artykuł i oceń go wiarygodność Prawidłowa metodologia Istotność kliniczna wyników zastosowanie u mojego pacjenta

43 Ocena wiarygodności artykułu Odpowiedzi sobie na cztery kolejne pytania: Czy temat danego doniesienia mnie interesuje? jeŝeli tak, to Czy dane i wnioski z tego doniesienia są wiarygodne? jeŝeli tak, to Jakie są te wyniki? Jakie jest ich znaczenie kliniczne? Czy obserwowane róŝnice mogą być dziełem przypadku? Proces oceny kończy odpowiedź na pytanie: Czy zastosowanie wyników tego doniesienia pomoŝe mi w optymalnej opiece nad pacjentami?

44 Ocena wiarygodności artykułu Sprawdź kiedy artykuł został opublikowany Last year s best might not be this year s best KsiąŜki jako źródło wiedzy podstawowej i teoretycznej (patofizjologia, anatomia, morfologia, etiologia)

45 Podstawowe kryteria oceny wiarygodności badań 1. Jaki był cel badania i czy został zrealizowany? 2. Badanie jedno czy wieloośrodkowe? 3. Dobór pacjentów losowy czy nie? 4. Czy randomizacja była skuteczna? 5. Czy liczba pacjentów się zgadza (wszyscy, którzy rozpoczęli badanie, zostali opisani po jego zakończeniu i zanalizowani)? 6. Badanie ślepe czy otwarte? 7. Czy procedury badania były podobne dla badanych grup?

46 Ocena wiarygodności artykułu Prawidłowość randomizacji Brak informacji o randomizacji 0 Metoda randomizacji nieopisana 1 Właściwy sposób randomizacji 2 Metoda przeprowadzenia ślepej próby Brak informacji o ślepej próbie 0 Metoda nieopisana 1 Właściwa metoda 2 Opis wszystkich pacjentów Brak opisu 0 Jest opis 1 Jadad Control Clin Trials 1996

47 Zasady cytowań Kolejność wymieniania pozycji literatury odpowiada: a) alfabetycznej kolejności autorów (nazwisko pierwszego autora artykułu czy ksiąŝki) b) jeŝeli jest kilka prac tego samego autora wymieniamy najpierw prace starsze potem nowsze c) jeśli kilka prac tego samego autora opublikowane w jednym roku to wymieniamy alfabetycznie wg pierwszego słowa tytułu d) praca jednego autora poprzedza prace zespołowe (najpierw prace samodzielne potem wspólne) e) jeśli jest kilka prac zespołowych tym samym pierwszym autorem porządkujemy alfabetycznie wg nazwiska drugiego autora f) jeśli autorzy mają to samo nazwisko wymieniamy w kolejności inicjałów imienia g) jeśli powołujemy się na kolejne wydania pracy naleŝy podać równieŝ rok pierwszego wydania (np. 1994/1996)

48 Zasady cytowań Artykuł w czasopiśmie naukowym: Nazwisko A. A., Nazwisko A. B. Tytuł. Nazwa czasopisma rok; numer: strony Burt VL i wsp. (et al.). Prevalence of hypertension in the US population. Hypertension 1995;25:

49 Zasady cytowań KsiąŜka: Nazwisko A. Tytuł ksiąŝki. Miejscowość, rok, Wydawca. McKenzie I.S i wsp. Nadciśnienie tętnicze. Wrocław, 2008, Urban&Partner