PREZYDENT M. ST. WARSZAWY BIURO DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ I ZEZWOLEŃ ul. CANALETTA WARSZAWA

Transkrypt

1 F 1 Pieczęć kncelryjn: PREZYDENT M. ST. WARSZAWY BIURO DZIAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ I ZEZWOEŃ ul. CANAETTA WARSZAWA WNIOSEK o udzielenie licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego [wymgne dodtkowe formulrze: F2, F3, F4] o zminę licencji numer.. n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego, udzielonej n... lt z owodu: zminy dresu zminy nzwy zminy numeru w rejestrze rzedsiębiorców lub ewidencji dziłlności gosodrczej* (KRS/CEIDG/EDG*) ktulizcji tboru (informcj) [wymgne dodtkowe formulrze: F2] wydni duliktu licencji wydni wyisu z owodu utrty wyisu inne... o udzielenie dodtkowych wyisów z licencji numer.. n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego, udzielonej n... lt [wymgne dodtkowe formulrze: F2, F3] 1. Oznczenie rzedsiębiorcy - (Imię i Nzwisko / Nzw Przedsiębiorcy) 2. Adres zmieszkni lub siedzib rzedsiębiorcy: ) kod, owość - b) ulic, numer - 3. Numer w rejestrze rzedsiębiorców (KRS/CEIDG/EDG*) 4. Ustnowieni ełnomocnicy - (osidjący stłe i formlne uowżnienie) 5. NIP - 6. Telefon kontktowy - (z zgodą wnioskodwcy) 8. Rodzj wykonywnego trnsortu drogowego (zkreślić znkiem X włściwy rodzj trnsortu): rzewóz osób rzewóz rzeczy sedycj 9. Rodzj i ilość ojzdów zgłoszonych (wyrżone cyfrą): smochód osobowy utobus smochód ciężrowy o d.m.c. owyżej 3,5t 10. Wnioskowny okres n jki m być udzielon licencj (od 2 do 50 lt): ** (odć liczbę lt) */NUMER W EWIDENCJI DZIAŁANOSCI GOSPODARCZEJ DOTYCZY WYŁĄCZNIE PRZEDSIĘBIORCÓW, KTÓRZY NIE ZOSTAI JESZCZE WPISANI W CENTRANEJ EWIDENCJI I INFORMACJI O DZIAŁANOSCI GOSPODARCZEJ **/DOT. WNIOSKU O UDZIEENIE ICENCJI VERTE

2 . Informcje dodtkowe:... UWAGA! Konsekwencje błędnego wyełnieni formulrz onosi rzedsiębiorc... Miejscowość Dt Czytelny odis Wnioskodwcy Do wniosku złączono: Kserokoi certyfiktu kometencji zwodowych Zświdczenie lbo oświdczenie o niekrlności Dokumenty otwierdzjące osidnie sytucji finnsowej, o której mow w rt. 5 ust. 3 kt. 3 Oświdczenie o zmirze ztrudnini kierowców Wykz ojzdów (mrk, nr rejestrcyjny ojzd, nr ndwozi VIN) wrz z kserokoimi dowodów rejestrcyjnych i dokumentmi otwierdzjącymi rwo dysonowni nimi Dowód uiszczeni ołty Kserokoi umowy sółki w rzydku gdy wniose k skłdny jest rzez wsólników sółki cywilnej, chcących uzyskć wsólną licencję Inne.. włściwe zznczyć

3 F2 WYKAZ POJAZDÓW do: wniosku o udzielenie licencji informcji o zistniłych zminch (dot. wyminy tboru / zminy nr rej) Dotyczy rzewozu: OSÓB RZECZY A. Wnoszę o objęcie licencją rzewozową n/w ojzdów smochodowych (nie dotyczy ncze) (wyełnijąc niektóre z oniższych ół nleży osługiwć się symbolmi wskznymi n końcu formulrz) Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 1 *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 2 *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 3 *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN 4 *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego

4 Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego

5 Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego Numer rejestrcyjny Mrk ojzdu Numer odwozi VIN *Rodz oj. zes.oj./ojzdu *Prwo dys. *Wżność rw użytkowni Dot. wyminy tboru lub zminy numerów rej. Nr rejestrcyjny ojzdu wycofywnego OBJAŚNIENIE sosobu wyełnini formulrz: oz. 6 oznczenie rodzju ojzdu oz. 9 oznczenie rw dysonowni ojzdem B sm. osobowy D dzierżw O utobus F wsółwłsność rzedsiębiorcy lub włsność sółki osobowej C ciągnik siodłowy lesing T smochód ciężrowy N njem... Dt, ieczęć i odis rzedsiębiorcy - wnioskodwcy P R ojzd ciężrowy z rzyczeą ojzd ciężrowy z młą rzyczeą (3,5 t łd. lub 6 t DMC) O P Z włsność rzedsiębiorcy innego niż sółk osobow umow użyczeni rzewłszczenie (dysonownie ojzdem n odstwie umowy kredytowej zwrtej z bnkiem) - w oz. 6 dne w tym u owinny być sisne z dowodu rejestrcyjnego; - w oz. 7 dne w tym u winny być sisne z dowodu rejestrcyjnego (ozycj F3); - w oz. 10 wisć do kiedy trw rwo dysonowni ojzdem (dzień/miesiąc/rok), jeżeli rwo do dysonowni ojzdem jest bezterminowe wisć X. ZAKREŚIĆ WŁAŚCIWE UWAGA! Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wyełnieni onosi rzedsiębiorc.

6 F 3... owość, dt... ieczęć rzedsiębiorcy POUCZENIE Przewoźnik drogowy jest obowiązny zgłszć n iśmie wszelkie zminy dnych o których mow w rt. 8 ustwy o trnsorcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, oz. 874 z óźn. zm.), nie óźniej niż w terminie 14 dni od dni ich owstni. Zgodnie z rt. 95 ustwy z dni 6 wrześni 2001 r. o trnsorcie drogowym, od dni 1 mrc 20 r.: Kto, będąc rzedsiębiorcą: 1.nie zgłsz n iśmie orgnowi który udzielił licencji, wszelkich zmin dnych, o których mow w rt. 8 ust. 2 ustwy o trnsorcie drogowym, (tj. zminy: w zkresie oznczeni; siedziby i dresu; numeru w rejestrze rzedsiębiorców - KRS lub w ewidencji dziłlności gosodrczej EDG; ojzdu ekslotownego w rmch osidnej licencji), w terminie 14 dni od dni ich owstni, 2. nie zwrc licencji lub wyisów z licencji orgnowi, który udzielił licencji w terminie 14 dni od dni, w którym decyzj o cofnięciu licencji stł się ostteczn - odleg krze ieniężnej w wysokości 1000 zł. Kry owyższe nkłd w drodze decyzji dministrcyjnej orgn włściwy w srwch udzieleni licencji.... odis rzedsiębiorcy

7 F 4... owość, dt... ieczęć rzedsiębiorcy OŚWIADCZENIE A. dotyczy rzedsiębiorcy ztrudnijącego kierowców J niżej odisny, będąc urzedzony o odowiedzilności krnej z skłdnie fłszywych zeznń, stosownie do treści rt. 233 ustwy z dni 6 czerwc 1997 r.-kodeks krny (Dz. U. Nr 88, oz. 553 z óźn zm.) oświdczm, że wykonujący rzewozy i ztrudnieni rzeze mnie kierowcy, tkże inne osoby nieztrudnione rzeze mnie, lecz wykonujące osobiście rzewozy n moją rzecz, sełniją wymgni określone w rzeisch ustwy z dn. 20 czerwc 1997r.- Prwo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2005 r. Nr 108, oz. 908 z óźn. zm.) orz w innych rzeisch określjących wymgni w stosunku do kierowców, tkże nie byli skzni rwomocnym wyrokiem sądu z rzestęstw umyślne rzeciwko bezieczeństwu w komunikcji, mieniu, wirygodności dokumentów lub środowisku. Niniejsze oświdczenie zostło złożone n wniosek strony w ostęowniu dministrcyjnym o udzielenie licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego. O wszelkich zminch zobowiązuję się oinformowć orgn dministrcyjny w terminie 14 dni od chwili ich zistnieni.... odis rzedsiębiorcy * B. dotyczy rzedsiębiorcy nieztrudnijącego kierowców J niżej odisny, będąc urzedzony o odowiedzilności krnej z skłdnie fłszywych zeznń, stosownie do treści rt. 233 ustwy z dn. 6 czerwc 1997 r. kodeks krny (Dz. U. Nr 88, oz. 553 z óźn zm.) oświdczm, że osobiście wykonuję rzewozy, sełnim wymgni określone w rzeisch ustwy z dni 20 czerwc 1997r.- Prwo o ruchu drogowym (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 108, oz. 908 z óźn. zm.) orz w innych rzeisch określjących wymgni w stosunku do kierowców, tkże nie byłem skzny rwomocnym wyrokiem sądu z rzestęstw umyślne rzeciwko bezieczeństwu w komunikcji, mieniu, wirygodności dokumentów lub środowisku. Niniejsze oświdczenie zostło złożone n wniosek strony w ostęowniu dministrcyjnym o udzielenie licencji n wykonywnie krjowego trnsortu drogowego. O wszelkich zminch zobowiązuję się oinformowć orgn dministrcyjny w terminie 14 dni od chwili ich zistnieni. zkreślić włściwe... odis rzedsiębiorcy * * w rzydku, gdy rzedsiębiorc zrówno ztrudni kierowców jk i jednocześnie osobiście wykonuje rzewozy, winien złożyć odisy od obydwom oświdczenimi. Kto, skłdjąc zeznnie mjące służyć z dowód w ostęowniu sądowym lub w innym ostęowniu rowdzonym n odstwie ustwy, zeznje nierwdę lub ztj rwdę, odleg krze ozbwieni wolności do lt 3 (rt kodeksu krnego). Przeisy 1-3 orz 5 stosuje się odowiednio do osoby, któr skłd fłszywe oświdczenie, jeżeli rzeis ustwy rzewiduje możliwość odebrni oświdczeni od rygorem odowiedzilności krnej.(rt kodeksu krnego).