Analiza nowych norm i specyfikacji usług świadczonych na rzecz pacjentów

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Analiza nowych norm i specyfikacji usług świadczonych na rzecz pacjentów"

Transkrypt

1 Proponowane normy i specyfikacje usług dotyczące wrodzonych wad serca: konsultacje w terminie od 15 września 2014 r. do 8 grudnia 2014 r. Wprowadzenie Dziękujemy za pobranie formularza opinii do wypełnienia w ramach konsultacji. Odpowiedzi należy przesłać do firmy Dialogue by Design. Jest to niezależna organizacja, która wykona profesjonalną analizę odpowiedzi udzielonych w ramach niniejszych konsultacji przeprowadzanych na zlecenie NHS England. Po wypełnieniu formularz należy przesłać na następujący adres CHDconsultation@dialoguebydesign.co.uk Jeśli wysłanie odpowiedzi w formie elektronicznej jest niemożliwe, prosimy o wydrukowanie formularza na matowym (niebłyszczącym) papierze i przesłanie go pocztą na adres: Dialogue by Design 252B Gray s Inn Road London WC1X 8XG Osoby, które wolą wypełnić formularz konsultacyjny w wersji internetowej, prosimy o przejście bezpośrednio do naszego centrum konsultacyjnego: Dane respondenta A: Czy udziela Pan/Pani odpowiedzi w imieniu jakiejś organizacji? Tak Nie Jeśli zaznaczono odpowiedź Tak, proszę podać nazwę organizacji: B: Które z poniższych określeń odnosi się do Pana/Pani? Osoba z wrodzoną wadą serca Członek rodziny lub opiekun osoby z wrodzoną wadą serca Osoba pracująca bezpośrednio z osobami Osoba pracująca w służbie zdrowia lub opiece społecznej, ale nie bezpośrednio z osobami Członek organizacji charytatywnej lub grupy udzielającej wsparcia osobom Inne W przypadku zaznaczenia odpowiedzi Inne proszę sprecyzować: 1

2 C: Gdzie Pan/Pani mieszka? W Anglii W Szkocji W Walii W Irlandii Północnej W Irlandii W innym regionie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi Inne, proszę sprecyzować: Jeśli mieszka Pan/Pani w Anglii, proszę zaznaczyć hrabstwo: Bath and North East Somerset Bedford Blackburn with Darwen Blackpool Bournemouth Bracknell Forest Brighton and Hove Buckinghamshire Cambridgeshire Central Bedfordshire Cheshire East Cheshire West and Chester City of Bristol City of Kingston upon Hull Cornwall County Durham County of Herefordshire Cumbria Darlington Derby Derbyshire Devon Dorset East Riding of Yorkshire East Sussex Essex Gloucestershire Greater London 2

3 Greater Manchester Halton Hampshire Hartlepool Hertfordshire Isles of Scilly Isle of Wight Kent Lancashire Leicester Leicestershire Lincolnshire Luton Medway Merseyside Middlesbrough Milton Keynes Norfolk North East Lincolnshire Northamptonshire North Lincolnshire North Somerset Northumberland North Yorkshire Nottingham Nottinghamshire Oxfordshire Peterborough Plymouth Poole Portsmouth Reading Redcar and Cleveland Rutland Shropshire Slough Somerset Southampton South Gloucestershire 3

4 South Yorkshire Southend-on-Sea Staffordshire Stockton-on-Tees Stoke-on-Trent Suffolk Surrey Swindon Telford and Wrekin Thurrock Torbay Tyne and Wear Warrington Warwickshire West Berkshire West Midlands West Sussex West Yorkshire Wiltshire Windsor and Maidenhead Wokingham Worcestershire York Chcemy mieć pewność, że odpowiedzi udzielone w ramach konsultacji odzwierciedlają szeroki zakres poglądów wszystkich osób w dowolny sposób związanych z problematyką wrodzonych wad serca. Jeśli jest Pan/Pani osobą z wrodzoną wadą serca lub członkiem rodziny lub opiekunem osoby z wrodzoną wadą serca, będziemy wdzięczni za udzielenie odpowiedzi na poniższe trzy pytania, dzięki czemu dowiemy się, od kogo uzyskaliśmy te opinie. Jeśli udziela Pan/Pani odpowiedzi w imieniu osoby z wrodzoną wadą serca, prosimy o podanie danych tej osoby. D: Wiek: Mniej niż 12 lat lat lat lat Więcej niż 66 lat 4

5 E: Pochodzenie etniczne: Walia / Anglia / Szkocja / Irlandia Płn. / Brytania Irlandia Romowie lub przedstawiciele wędrującej społeczności irlandzkiej Karaiby (osoby biało- i czarnoskóre) Afryka (osoby biało- i czarnoskóre) Przedstawiciele rasy białej i Azjaci Indie Pakistan Bangladesz Chiny Karaiby Kraje afrykańskie Kraje arabskie Inne W przypadku zaznaczenia odpowiedzi Inne, proszę sprecyzować: F: Czy Pana/Pani codzienna aktywność jest ograniczona z powodu problemu zdrowotnego lub niepełnosprawności, trwających lub mających według przewidywań trwać co najmniej przez 12 miesięcy? Proszę uwzględnić również problemy związane z podeszłym wiekiem. Tak, bardzo ograniczona Tak, trochę ograniczona Nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi Tak proszę podać rodzaj niepełnosprawności: Wzrok (np. problemy związane z całkowitą lub częściową utratą wzroku) Słuch (np. problemy związane z całkowitą lub częściową utratą słuchu) Poruszanie się (np. problemy z przebywaniem krótkich odległości, wchodzeniem po schodach, podnoszeniem i przenoszeniem przedmiotów) Uczenie się, koncentracja lub zapamiętywanie Zdrowie psychiczne Wytrzymałość lub problemy z oddychaniem Problemy społeczne lub behawioralne (np. problemy związane z różnymi schorzeniami neurologicznymi, takimi jak autyzm, zespół deficytu uwagi lub zespół Aspergera) 5

6 Pytania w ramach konsultacji CELE NOWEJ ANALIZY DOTYCZĄCEJ WRODZONYCH WAD SERCA 1a: Czy projektowane normy i specyfikacje usług są zgodne z tymi celami? Zdecydowanie się zgadzam Zgadzam się Nie mam zdania Nie zgadzam się Zdecydowanie się nie zgadzam Nie wiem 1b: Proszę wyjaśnić odpowiedź: MODEL OPIEKI 2: Co sądzi Pan/Pani na temat modelu opieki, który proponujemy? 3: Co sądzi Pan/Pani na temat naszych propozycji dotyczących specjalistycznych ośrodków kardiologicznych poziomu 2? 6

7 SIECI (część A) 4: Co sądzi Pan/Pani na temat naszych propozycji dotyczących rozwoju sieci? PERSONEL I UMIEJĘTNOŚCI (część B) 5: Co sądzi Pan/Pani na temat naszych propozycji dotyczących personelu świadczącego usługi na rzecz pacjentów? 6: Co sądzi Pan/Pani na temat naszej propozycji, zgodnie z którą chirurdzy mieliby pracować w zespołach złożonych z co najmniej czterech lekarzy, z których każdy przeprowadzałby rocznie co najmniej 125 operacji? Proszę wyjaśnić odpowiedź: 7

8 7: Co sądzi Pan/Pani na temat proponowanego przez nas podejścia do podziału specjalizacji? WSPÓŁZALEŻNOŚCI (część D) 8: Co sądzi Pan/Pani na temat proponowanych norm dotyczących współzależności usług oraz ich wzajemnej lokalizacji? WPROWADZENIE DO PROPONOWANYCH SPECYFIKACJI USŁUG (część 3) 9: Co sądzi Pan/Pani na temat proponowanych specyfikacji usług? 8

9 REALIZOWANIE NORM W RAMACH ISTNIEJĄCYCH ZASOBÓW (część 4) 10: Aby zapewnić działanie w ramach dostępnych zasobów, konieczne może być podjęcie trudnych decyzji. Które elementy naszych propozycji mają dla Pana/Pani największe znaczenie? WDROŻENIE (część 5) 11: Czy ma Pan/Pani do przekazania jakieś uwagi dotyczące proponowanych sposobów działania mających zapewnić spełnienie norm w każdym ze szpitali świadczących usługi na rzecz pacjentów z wrodzonymi wadami serca? POZOSTAŁE PRZEMYŚLENIA 12: Czy chce nam Pan/Pani przekazać coś jeszcze lub może chce nas Pan/Pani o coś zapytać lub poddać nam coś pod rozwagę? Jeśli Pana/Pani uwagi są związane z którąś z norm lub części, proszę określić, do której z nich się odnoszą. 9

10 Więcej informacji na temat przeprowadzanej przez NHS England analizy nowych norm i specyfikacji usług świadczonych na rzecz pacjentów można uzyskać na naszej stronie internetowej: 10

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 270/21

Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 270/21 13.10.2007 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 270/21 DECYZJA KOMISJI z dnia 12 października 2007 r. zmieniająca decyzję 2007/554/WE dotyczącą niektórych środków ochronnych przeciwko pryszczycy w Zjednoczonym

Bardziej szczegółowo

STYCZEŃ stycznia Bristol, Colston Hall. 20 stycznia Norwich, The Forum. 20 stycznia Nottingham, Motorpoint Arena

STYCZEŃ stycznia Bristol, Colston Hall. 20 stycznia Norwich, The Forum. 20 stycznia Nottingham, Motorpoint Arena Szukasz pracy? Chcesz zmienić obecną pracę na lepszą? Weź udział w targach pracy, organizowanych w Twojej okolicy. Targi pracy to dla pracodawców jeden z najskuteczniejszych sposobów rekrutacji pracowników,

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy C 344

Dziennik Urzędowy C 344 Dziennik Urzędowy C 344 Unii Europejskiej Rocznik 61 Wydanie polskie Informacje i zawiadomienia 26 września 2018 Spis treści II Komunikaty KOMUNIKATY INSTYTUCJI, ORGANÓW I JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH UNII

Bardziej szczegółowo

Londyn, dnia 17 maja 1955 r. Nr, 2. CZĘSC I

Londyn, dnia 17 maja 1955 r. Nr, 2. CZĘSC I DZIENNIK RZECZYPOSPOLITEJ USTAW POLSKIEJ Londyn, dnia 17 maja 1955 r. Nr, 2. CZĘSC I ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. poz.2 z dnia 12 maja 1955 r. o Delegatach Rzę.du Rzeczypospolitej Polskiej w Wielkiej

Bardziej szczegółowo

łączy Cię z tysiącami uczelni w Wielkiej Brytanii Wstęp do Introduction m/international

łączy Cię z tysiącami uczelni w Wielkiej Brytanii Wstęp do Introduction m/international łączy Cię z tysiącami uczelni w Wielkiej Brytanii 2013 Introduction Wstęp do to UCAS UCAS m/international CO TO JEST UCAS? UCAS jest organizacją zajmującą się przyjmowaniem podań na przeszło 40 000 kierunków

Bardziej szczegółowo

Propozycje wprowadzenia norm w zakresie leczenia wrodzonych chorób serca u dzieci i dorosłych na terenie Wielkiej Brytanii - podsumowanie konsultacji

Propozycje wprowadzenia norm w zakresie leczenia wrodzonych chorób serca u dzieci i dorosłych na terenie Wielkiej Brytanii - podsumowanie konsultacji Propozycje wprowadzenia norm w zakresie leczenia wrodzonych chorób serca u dzieci i dorosłych na terenie Wielkiej Brytanii - podsumowanie konsultacji Propozycje wprowadzenia norm w zakresie leczenia wrodzonych

Bardziej szczegółowo

tak zdania się nie Miejsce na dodatkowe uwagi:

tak zdania się nie Miejsce na dodatkowe uwagi: Zespół ds. kontraktacji świadczeń medycznych w Cambridgeshire i Peterborough Państwa opinia w sprawie: propozycji poprawy systemu opieki zdrowotnej dla osób w podeszłym wieku oraz lokalnych ośrodków zdrowia

Bardziej szczegółowo

Proponowane zmiany w zakresie wsparcia i usług dla dzieci i ich rodzin w County Council - Kwestionariusz konsultacyjny

Proponowane zmiany w zakresie wsparcia i usług dla dzieci i ich rodzin w County Council - Kwestionariusz konsultacyjny Proponowane zmiany w zakresie wsparcia i usług dla dzieci i ich rodzin w County Council - Kwestionariusz konsultacyjny Rada Hrabstwa stara się uzyskać opinie na temat propozycji mających na celu zmniejszenie

Bardziej szczegółowo

CO CHCIAŁBYŚ ZMIENIĆ?

CO CHCIAŁBYŚ ZMIENIĆ? CO CHCIAŁBYŚ ZMIENIĆ? Pomóż nam kształtować przyszłość opieki zdrowotnej w Bath i północno - wschodnim Somerset oraz Swindon i Wiltshire www.ourhealthourfuture.org ourhealth.ourfuture@nhs.net 03333 219464

Bardziej szczegółowo

Przestrzenne zróżnicowanie poziomu rozwoju gospodarczego Wielkiej Brytanii

Przestrzenne zróżnicowanie poziomu rozwoju gospodarczego Wielkiej Brytanii Nemeziusz Pazio, Witold Rakowski Przestrzenne zróżnicowanie poziomu Rocznik rozwoju... Żyrardowski 149 tom VII Nemeziusz Pazio, Witold Rakowski Przestrzenne zróżnicowanie poziomu rozwoju gospodarczego

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz konsultacyjny

Kwestionariusz konsultacyjny Proponowane priorytety dla NHS Grampian Kwestionariusz konsultacyjny Niniejszy kwestionariusz jest załącznikiem do dokumentu konsultacji NHS Grampian przedstawiającego proponowane priorytety na najbliższe

Bardziej szczegółowo

Szanowny Pacjencie / Szanowna Pacjentko

Szanowny Pacjencie / Szanowna Pacjentko Szanowny Pacjencie / Szanowna Pacjentko Służby ds. zdrowia psychicznego Primary Care Plus (PCP) Mental Health Service zapewniają pomoc osobom cierpiącym na schorzenia obejmujące zdrowie psychiczne od łagodnej

Bardziej szczegółowo

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. VOCALMED VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji. Ankieta kierowana jest do osób, które miały pod opieką pacjentów mówiących innymi językami niż język

Bardziej szczegółowo

Marek Proniewski* streszczenie. Słowa kluczowe: Unia Europejska, rozwój regionalny, innowacyjność, HDI Klasyfikacja JEL: 052, R11,

Marek Proniewski* streszczenie. Słowa kluczowe: Unia Europejska, rozwój regionalny, innowacyjność, HDI Klasyfikacja JEL: 052, R11, Kwartalnik ISSN 1898 2255 Tom XII, nr 3/2013 http://www.ekonomia.i.prawo.umk.pl Szczegóły artykułu: Złożono: 25.03.2013 Zmieniono: 25.05.2013 Zaakceptowano: 03.07.2013 Proniewski M., Innowacyjność a rozwój

Bardziej szczegółowo

Konsultacje na temat proponowanych norm i specyfikacji dotyczących wrodzonych wad serca

Konsultacje na temat proponowanych norm i specyfikacji dotyczących wrodzonych wad serca Konsultacje na temat proponowanych norm i specyfikacji dotyczących wrodzonych wad serca NHS England to instytucja, której zadaniem jest troska o najlepszą możliwą opiekę w ramach dostępnych zasobów dla

Bardziej szczegółowo

Podstawowa opieka zdrowotna w ramach Usług Opieki Zdrowotnej (HSE) Your service your say: Ankieta

Podstawowa opieka zdrowotna w ramach Usług Opieki Zdrowotnej (HSE) Your service your say: Ankieta Podstawowa opieka zdrowotna w ramach Usług Opieki Zdrowotnej (HSE) Your service your say: Ankieta Nazwa zespołu podstawowej opieki zdrowotnej, z którą ą miał(a) Pan(i) kontakt dzisiaj: Dzisiejsza data:

Bardziej szczegółowo

Baza danych CRANE. Informacje o tym, jak rejestrujemy dane o dzieciach i dorosłych z rozszczepem wargi lub podniebienia. Zespół projektowy CRANE

Baza danych CRANE. Informacje o tym, jak rejestrujemy dane o dzieciach i dorosłych z rozszczepem wargi lub podniebienia. Zespół projektowy CRANE Baza danych CRANE Informacje o tym, jak rejestrujemy dane o dzieciach i dorosłych z rozszczepem wargi lub podniebienia Zespół projektowy CRANE Kim jesteśmy? Baza danych CRANE rejestruje informacje o dzieciach

Bardziej szczegółowo

Jakie są Państwa opinie na temat zaproponowanych priorytetów NHS Grampian na najbliższe trzy lata?

Jakie są Państwa opinie na temat zaproponowanych priorytetów NHS Grampian na najbliższe trzy lata? Jakie są Państwa opinie na temat zaproponowanych priorytetów NHS Grampian na najbliższe trzy lata? Dokument podsumowujący konsultacje od połowy października do połowy grudnia 2009 Jeżeli życzą sobie Państwo:

Bardziej szczegółowo

Karta Opiekuna Nasze zobowiązania wobec opiekunów

Karta Opiekuna Nasze zobowiązania wobec opiekunów Karta Opiekuna Nasze zobowiązania wobec opiekunów Kim jest opiekun? Opiekun to osoba, która nieodpłatnie udziela praktycznej pomocy lub wsparcia emocjonalnego innej osobie dotkniętej chorobą fizyczną lub

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia przestępstwa na tle nienawiści

Formularz zgłoszenia przestępstwa na tle nienawiści Formularz zgłoszenia przestępstwa na tle nienawiści Wszelkie dane osobiste zawarte w niniejszym formularzu zostaną wykorzystane w celu umożliwienia nam zrozumienia, gdzie doszło do zdarzenia, a także pozwoli

Bardziej szczegółowo

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie.

Potwierdzam także, że ww. spółka otrzymała moje dane osobowe bezpośrednio ode mnie. Szanowni Państwo, Firma Quintiles Poland Sp. z o.o., zajmująca się prowadzeniem badań klinicznych, poszukuje obecnie nowych ośrodków chętnych do współpracy. Jeżeli są Państwo zainteresowani współpracą

Bardziej szczegółowo

Od wizji do rzeczywistości Dziesięć lat dewolucji w Walii

Od wizji do rzeczywistości Dziesięć lat dewolucji w Walii Od wizji do rzeczywistości Dziesięć lat dewolucji w Walii Bartłomiej H. Toszek Elżbieta Kużelewska Od wizji do rzeczywistości Dziesięć lat dewolucji w Walii Warszawa Praca naukowa finansowana ze środków

Bardziej szczegółowo

Jakie są zabezpieczenia dotyczące pozbawienia wolności na mocy Ustawy o Władzach Umysłowych z 2005 roku (Mental Capacity Act 2005 Deprivation of

Jakie są zabezpieczenia dotyczące pozbawienia wolności na mocy Ustawy o Władzach Umysłowych z 2005 roku (Mental Capacity Act 2005 Deprivation of Jakie są zabezpieczenia dotyczące pozbawienia wolności na mocy Ustawy o Władzach Umysłowych z 2005 roku (Mental Capacity Act 2005 Deprivation of Liberty Safeguards)? Jakie są zabezpieczenia dotyczące pozbawienia

Bardziej szczegółowo

IMIĘ I NAZWISKO PESEL... NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... ADRES *... Data urodzenia... Numer telefonu stacjonarnego...komórkowy...

IMIĘ I NAZWISKO PESEL... NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... ADRES *... Data urodzenia... Numer telefonu stacjonarnego...komórkowy... Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 roku /poz. 1694/ Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI

Bardziej szczegółowo

jesteśmy i co robimy Kim Nasza rola w Szkocji

jesteśmy i co robimy Kim Nasza rola w Szkocji Kim jesteśmy i co robimy Nasza rola w Szkocji Niniejsza ulotka wyjaśnia Kim jesteśmy Standardy opieki i leczenia, które według nas, się Tobie należą Ustawa o zdrowiu psychicznym i co ona oznacza dla Ciebie

Bardziej szczegółowo

Wyniki badania satysfakcji pacjentów Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach

Wyniki badania satysfakcji pacjentów Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej ul. Radomska 70 27-200 Starachowice Wyniki badania satysfakcji pacjentów Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) NR /2011 Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr

Bardziej szczegółowo

Dodatkowe, bezpłatne wsparcie przy awariach zasilania. Usługi Priorytetowe - rejestracja.

Dodatkowe, bezpłatne wsparcie przy awariach zasilania. Usługi Priorytetowe - rejestracja. Dodatkowe, bezpłatne wsparcie przy awariach zasilania. Usługi Priorytetowe - rejestracja. Dodatkowa pomoc dla najbardziej potrzebujących Jesteśmy firmą dbającą o kable i przewody doprowadzające elektryczność

Bardziej szczegółowo

Euro rzecznik. Europejskie wzorce polityki informacyjnej policji

Euro rzecznik. Europejskie wzorce polityki informacyjnej policji Euro rzecznik. Europejskie wzorce polityki informacyjnej policji RAPORT Z REALIZACJI PROJEKTU Projekt został finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Leonardo da Vinci- Uczenie się przez

Bardziej szczegółowo

Community Children and Young People s Service (Wydział usług dla dzieci i młodzieży) Newcastle, Northumberland oraz South of Tyne

Community Children and Young People s Service (Wydział usług dla dzieci i młodzieży) Newcastle, Northumberland oraz South of Tyne Community Children and Young People s Service (Wydział usług dla dzieci i młodzieży) Newcastle, Northumberland oraz South of Tyne Informator dla młodzieży Rozjaśniamy przyszłość Shining a light on the

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania* Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

NAUKI O MEDIACH / MEDIA STUDIES

NAUKI O MEDIACH / MEDIA STUDIES INTERNETOWE MEDIA POLONIJNE W WIELKIEJ BRYTANII W XXI WIEKU 7 ISSN 2392-0300 Civitas et Lex 2014 / 3 NAUKI O MEDIACH / MEDIA STUDIES INTERNETOWE MEDIA POLONIJNE W WIELKIEJ BRYTANII W XXI WIEKU 1. Wstęp

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Nr Beneficjenta złożenia... FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę wypełnić poniższy formularz nie pomijając żadnego punktu. W przypadku kategorii do wyboru proszę wstawić w odpowiednim miejscu znak X. 1. Imię/imiona...

Bardziej szczegółowo

/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim

/ Raport Medyczny * /Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim Raport Medyczny * Proszę o wypełnienie formularza w j. angielskim PL-KR 5A A. DO WYPEŁNIENIA PRZEZ UBEZPIECZONEGO OSOBĘ SKŁADAJĄCĄ WNIOSEK 1) Ubezpieczony 2) () Numer telefonu (wraz z numerem kierunkowym

Bardziej szczegółowo

Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec niepełnosprawności

Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec niepełnosprawności Od kompleksowej diagnozy sytuacji osób niepełnosprawnych w Polsce do nowego modelu polityki społecznej wobec (istnieje możliwość wypełnienia poniższego formularza telefonicznie, w razie chęci skorzystania

Bardziej szczegółowo

Moje Dobre Moje Dobr S e Samopoczucie Plan Dzia amopoczucie Plan Działania ania

Moje Dobre Moje Dobr S e Samopoczucie Plan Dzia amopoczucie Plan Działania ania Moje Dobre Samopoczucie Plan Działania Imię i nazwisko:... Wprowadzenie i wskazówki WPROWADZENIE Jest to plan, w którym możesz zapisywać informacje, jakie mogą okazać się przydatne dla zarządzania chorobami

Bardziej szczegółowo

Fundacja Dziecko i Rodzina

Fundacja Dziecko i Rodzina ILOŚCIOWA I JAKOŚCIOWA ANALIZA USŁUG ŚWIADCZONYCH NA RZECZ DZIECI I RODZIN ANKIETA DLA POWIATOWYCH CENTRÓW POMOCY RODZI Szanowni Państwo, Fundacja Dziecko i Rodzina od marca 2016 roku rozpoczęła realizację

Bardziej szczegółowo

Wielka Brytania. POLONIA TRANSPORT Linia nr PT-01a POLSKA - ANGLIA ZAMOŚĆ - LONDYN - NEWCASTLE

Wielka Brytania. POLONIA TRANSPORT Linia nr PT-01a POLSKA - ANGLIA ZAMOŚĆ - LONDYN - NEWCASTLE Wielka Brytania Legenda: Każda cyfra oznacza dzień tygodnia 1 - poniedziałek 2 - wtorek 3 - środa 4 - czwartek 5 - piątek 6 - sobota 7 - niedziela Trasy: Polska Anglia Polska - Walia Polska Szkocja Polska

Bardziej szczegółowo

Sztum. Miasto i Gmina

Sztum. Miasto i Gmina Miasto i Gmina Sztum ANKIETA Szanowni Państwo, chcąc poznać Państwa potrzeby i oczekiwania została przygotowana ankieta, której celem jest zebranie opinii na temat Gminy Sztum i jej mieszkańców. Ankieta

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania* ( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*. Nr telefonu...

Bardziej szczegółowo

JUNIOR SUMMER CAMP w Bournemouth

JUNIOR SUMMER CAMP w Bournemouth Wakacje letnie 2014 JUNIOR SUMMER CAMP w Bournemouth Minimalny czas pobytu: 1 tydzień, w okresie od 22 czerwca 2014 do 30 sierpnia 2014. Wiek uczestników: 10-18 lat Kurs: 20 godzin lekcyjnych (20 x 40

Bardziej szczegółowo

Formularz poufnego zgłoszenia

Formularz poufnego zgłoszenia Nienawiść Zgłoś to w Walii Całą dobę 0300 30 31 982 (FREE) Formularz poufnego zgłoszenia Jeśli wolisz, wypełnij formularz anonimowo Dla osób, które nie chcą iść na policję. #seeithearitreportit Przestępstwa

Bardziej szczegółowo

(Paragraf 7 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.)

(Paragraf 7 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.) OPIEKA (Paragraf 7 Ustawy o zdrowiu psychicznym [Mental Health Act 1983] z 1983 r.) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Dane opiekuna 2.1 Imię i nazwisko 2.2 Adres 2.3 Nr telefonu: 3. Lokalne władze opieki

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) PC.4130..2012 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracyi Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. (poz.1694) Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ...

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*... ... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania* Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

Państwa dane osobowe o czym powinni Państwo wiedzieć

Państwa dane osobowe o czym powinni Państwo wiedzieć Państwa dane osobowe o czym powinni Państwo wiedzieć Z tej broszury można dowiedzieć się, jakie informacje na Państwa temat są przez nas przechowywane i w jakim celu oraz jak można zapoznać się z tymi

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon..

Adres zamieszkania*... ... Data urodzenia...telefon.. Numer sprawy... Wniosek o dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny. I. Wymogi formalne. Część A. Dane osobowe. Imiona: Nazwisko: Płeć: kobieta mężczyzna. Obywatelstwo. polskie inne (jakie?

Formularz rekrutacyjny. I. Wymogi formalne. Część A. Dane osobowe. Imiona: Nazwisko: Płeć: kobieta mężczyzna. Obywatelstwo. polskie inne (jakie? Załącznik nr 1 do Regulamin rekrutacji do programu pn. Międzywydziałowa Szkoła Przedsiębiorczości Formularz rekrutacyjny I. Wymogi formalne. Część A. Dane osobowe Imiona: Nazwisko: Płeć: kobieta mężczyzna

Bardziej szczegółowo

Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej. United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland

Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej. United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Rok przystąpienia: 1973 Flaga Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej:

Bardziej szczegółowo

Wyniki badania satysfakcji pacjentów Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach

Wyniki badania satysfakcji pacjentów Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej ul. Radomska 7 27-2 Starachowice Wyniki badania satysfakcji pacjentów Powiatowego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Starachowicach na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE Caritas Archidiecezji Poznańskiej Biuro: Rynek Wildecki 4a 61-546 Poznań Tel. 61 835 68 50 lub 55 www.caritaspoznan.pl e-mail: sekretariat@caritaspoznan.pl ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA

Dziennik Ustaw Nr 100 Poz. 926 WYPEŁNIA LEKARZ INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Załączniki do Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 maja 2003 r. Załącznik nr 1 WYPEŁNIA LEKARZ Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego INFORMACJA

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015 Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 205 Dane projektodawcy: Imię i nazwisko: Wiek (Formularz mogą składać jedynie osoby, które ukończyły 6 lat) Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

OKRĘG TRANZYTOWY GREATER HARTFORDADA (Ustawa o niepełnosprawnych) APLIKACJA NA PARATRANZYT

OKRĘG TRANZYTOWY GREATER HARTFORDADA (Ustawa o niepełnosprawnych) APLIKACJA NA PARATRANZYT Nr ID Otrzym. dn. Wysłano elektr. Zakończ. plik/inicjały OKRĘG TRANZYTOWY GREATER HARTFORDADA (Ustawa o niepełnosprawnych) APLIKACJA NA PARATRANZYT NA WSZYSTKIE PYTANIA NALEŻY UDZIELIĆ PEŁNYCH ODPOWIEDZI

Bardziej szczegółowo

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE

ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE Caritas Archidiecezji Poznańskiej Biuro: Rynek Wildecki 4a 61-546 Poznań Tel. 61 835 68 50 lub 55 www.caritaspoznan.pl e-mail: sekretariat@caritaspoznan.pl ZGŁOSZENIE UCZESTNIKA WYJAZDU NA WCZAOREKOLEKCJE

Bardziej szczegółowo

Trening INTEGRA Dodatkowe dialogi

Trening INTEGRA Dodatkowe dialogi Trening INTEGRA Dodatkowe dialogi Pobieranie pieniędzy z banku Wersja 1 - Chciałbym/abym wypłacić pieniądze. - Ile dokładnie? - 100 Euro - Proszę o okazanie dokumentu tożsamości. - Mam ze sobą mój paszport

Bardziej szczegółowo

RAPORT Z PONOWNEJ OCENY

RAPORT Z PONOWNEJ OCENY (REEVALUATION REPORT, RR) Wiek szkolny Imię i nazwisko ucznia: Data raportu (mm/dd/rr): Data przekazania raportu rodzicowi / opiekunowi / rodzicowi zastępczemu: Data urodzenia ucznia: Wiek: Ocena: Lokalna

Bardziej szczegółowo

Zgłaszanie wątpliwości lub skargi

Zgłaszanie wątpliwości lub skargi Zgłaszanie wątpliwości lub skargi Informacja dla pacjentów, krewnych i opiekunów - Polish Udoskonalanie poprzez słuchanie i naukę Z kim mam się skontaktować? Składanie zażalenia to zabieranie głosu w sprawie

Bardziej szczegółowo

M ł M Z óż ł U E D Ś ą

M ł M Z óż ł U E D Ś ą Mł M Zóż ł U E D Śą Wprowadzenie Celem wystąpienia jest ocena poziomu kapitału w regionach NUTS 2 Unii Europejskiej w ujęciu dynamicznym. Kapitał ludzki oceniono wykorzystując informacje na temat wykształcenia

Bardziej szczegółowo

Jak... Wystąpić o mieszkanie komunalne (Council Housing) www.nwleics.gov.uk

Jak... Wystąpić o mieszkanie komunalne (Council Housing) www.nwleics.gov.uk Jak... Wystąpić o mieszkanie komunalne (Council Housing) www.nwleics.gov.uk Jak mam wystąpić o przyznanie mi mieszkania komunalnego? Jeżeli masz 18 lub więcej lat możesz wystąpić o umieszczenie Cię w rejestrze

Bardziej szczegółowo

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE

Korzystałem/am z dofinansowania do turnusu rehabilitacyjnego ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE WNIOSEK O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko......... PESEL Nr dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania

Bardziej szczegółowo

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim. UWAGA: Wnioskodawca może dokonać rezerwacji miejsca na turnusie rehabilitacyjnym dopiero po rozpatrzeniu wniosku przez Dyrektora Centrum i otrzymaniu informacji o przyznanym dofinansowaniu do uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania do udziału osób niepełnosprawnych w turnusach rehabilitacyjnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU

OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU Nazwa organizatora i adres (z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów turnusów*...... Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani...

Bardziej szczegółowo

ANKIETA BADAWCZA NA TEMAT ZJAWISKA PRZEMOCY W RODZINIE. 1. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie na terenie naszej gminy?

ANKIETA BADAWCZA NA TEMAT ZJAWISKA PRZEMOCY W RODZINIE. 1. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie na terenie naszej gminy? Szanowni Mieszkańcy Gminy Lutowiska Zwracamy się do Państwa z prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, która pomoże w opracowaniu Diagnozy potrzeb oraz oceny problemu przemocy w rodzinie na terenie gminy

Bardziej szczegółowo

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą Nr akt: ON.70...2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH W KOMUNIKOWANIU SIĘ UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje

Bardziej szczegółowo

Służba do Zapobiegania Upadkom

Służba do Zapobiegania Upadkom Służba do Zapobiegania Upadkom Ważne informacje dla osób, które doznały uszkodzeń ciała w wyniku upadku, lub którym grozi upadek Dzieci i Rodziny Lokalne Ośrodki Zdrowia Zdrowie Psychiczne Usługi Ochrony

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia ***

WNIOSEK. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** PCPR-822/ /2012 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Imię

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do budżetu obywatelskiego Gminy Kęty na 2016 rok wraz z listą mieszkańców danej jednostki pomocniczej Gminy Kęty popierających tę propozycję Uwaga: 1. Wypełnienie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr wniosku PCPR.IV.4030. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej... PESEL lub numer dokumentu tożsamości...

Bardziej szczegółowo

Działania orzecznicze w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sulęcinie podejmowane są zgodnie z:

Działania orzecznicze w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sulęcinie podejmowane są zgodnie z: Działania orzecznicze w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Sulęcinie podejmowane są zgodnie z: Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008 roku w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM Nr sprawy : PCPR.8213/T/ W/. WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice

Bardziej szczegółowo

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM.

DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA. Osoba kontaktowa TEL. TEL. KOM. DEKA SMARTLIPO - LASER LIPOLISI - ADIPOCYTOLIZA LASEROWA IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA Data urodzenia Wiek Waga kg Wzrost cm Leczony obszar.. Wymiary dotyczące obszaru- obwód.. Osoba kontaktowa Zawód ADRES

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów

Imię i nazwisko osoba składającego podanie. Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo. Rok i kierunek studiów WYPEŁNIA OSOBA SKŁADAJĄCY PODANIE Wypełniać należy wielkimi literami Imię i nazwisko osoba składającego podanie Data, miejscowość Miejsce stałego zamieszkania: miejscowość, gmina, województwo PESEL Rok

Bardziej szczegółowo

Elektroniczne Kartoteki Pacjenta w ramach NHS

Elektroniczne Kartoteki Pacjenta w ramach NHS Prosimy o zapoznanie się z treścią niniejszej ulotki. Musisz dokonać wyboru. Elektroniczne Kartoteki Pacjenta w ramach NHS Twoja skrócona kartoteka w razie konieczności udzielenia Ci pomocy medycznej w

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W USŁUGACH WYPOŻYCZANIA SPRZĘTU MEDYCZNEGO W RAMACH WSPARCIA INDYWIDUALNEGO NAD PACJENTEM realizowanego przez Zakład Opiekuńczo Leczniczy w Krakowie, w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON ** POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE WE WROCŁAWIU NR wniosku... Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Bardziej szczegółowo

1. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie na terenie naszej gminy?

1. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie na terenie naszej gminy? ANKIETA BADAWCZA NA TEMAT ZJAWISKA PRZEMOCY W RODZINIE Szanowni Mieszkańcy Gminy Orla! Zwracamy się do Państwa z prośbą o wypełnienie anonimowej ankiety, która pomoże w opracowaniu Diagnozy potrzeb oraz

Bardziej szczegółowo

Raport z badań przeprowadzonych w ramach projektu Wzmocnienie konsultacji społecznych w powiecie oleckim. grudzień 2014

Raport z badań przeprowadzonych w ramach projektu Wzmocnienie konsultacji społecznych w powiecie oleckim. grudzień 2014 Projekt Wzmocnienie konsultacji społecznych w powiecie oleckim współfinansowany jest ze środków Formy informowania potencjalnych pacjentów podmiotów leczniczych świadczących usługi z zakresu opieki długoterminowej

Bardziej szczegółowo

PCPR.8213/TRW/ /2007. Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Numer telefonu kontaktowego... Data urodzenia...

PCPR.8213/TRW/ /2007. Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania... Numer telefonu kontaktowego... Data urodzenia... ...... Pieczęć PCPR i podpis pracownika wpływu wniosku do PCPR PCPR.8213/TRW/ /2007 WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI

Bardziej szczegółowo

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu. Strona 1... PCPR 8215/ / /2010 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zakup materiałów i urządzeń

Bardziej szczegółowo

Założenia planowania przestrzennego i projektowania architektonicznego w Wielkiej Brytanii

Założenia planowania przestrzennego i projektowania architektonicznego w Wielkiej Brytanii Założenia planowania przestrzennego i projektowania architektonicznego w Wielkiej Brytanii Mgr inż. arch. Marzena Zajączkowska, PDG Architects Ltd. Wielka Brytania 1. Źródła prawa zagospodarowania przestrzennego

Bardziej szczegółowo

ANKIETA. Szanowni Państwo.

ANKIETA. Szanowni Państwo. ANKIETA Szanowni Państwo. Chcąc poznać Państwa potrzeby i oczekiwania została przygotowana ankieta, której celem jest zebranie opinii na temat naszej gminy i jej mieszkańców. Ankieta ta jest ważnym elementem

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*..... urodzenia...telefon. Planowany

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk

WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, Ełk ... WNIOSEK osoby ubiegającej się o umieszczenie w Domu Pomocy Społecznej Misericordia ul. ks. prał. Mariana Szczęsnego 5, 19-300 Ełk 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. Adres zamieszkania...

Bardziej szczegółowo

Zgłaszanie zażaleń do NHS od 1 kwietnia 2011

Zgłaszanie zażaleń do NHS od 1 kwietnia 2011 Poprawiamy relacje Zgłaszanie zażaleń do NHS od 1 kwietnia 2011 NHS (Państwowa Służba Zdrowia) w Walii dąży do zapewnienia pacjentom jak najlepszej opieki medycznej. Dlatego bardzo istotne jest przyjmowanie

Bardziej szczegółowo

Biuletyn informacyjny SEND Partnership

Biuletyn informacyjny SEND Partnership Biuletyn informacyjny SEND Partnership Jesień 2016 r. 0 Wsparcie na rzecz dzieci i młodych osób (0-25 lat) posiadających specjalne potrzeby edukacyjne oraz członków ich rodzin Czy zespół ds. wczesnej pomocy

Bardziej szczegółowo

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE

Korzystałem(am) z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok).. NIE Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej

Bardziej szczegółowo

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą

UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy ze Starostą Nr akt:on.705......2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH UWAGA! Dofinansowanie nie obejmuje kosztów

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

Wyniki badania satysfakcji pacjentów Podstawowej Opieki Zdrowotnej MEDYK na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego w roku 2017

Wyniki badania satysfakcji pacjentów Podstawowej Opieki Zdrowotnej MEDYK na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego w roku 2017 Powiatowy Zakład Opieki Zdrowotnej ul. Radomska 70 27-200 Starachowice Wyniki badania satysfakcji pacjentów Podstawowej Opieki Zdrowotnej MEDYK na podstawie badania ankietowego przeprowadzonego w roku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run WNIOSEK O PRZYZNANIE DOTACJI w ramach akcji charytatywnej Danfoss Run osoba składająca wniosek na rzecz: swojego dziecka dziecka innej osoby instytucji INSTRUKCJA wypełnia części: A, B1, B2 A, B1, B2,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Strona1 Nr wniosku Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wypełnia PCPR. (data wpływu wniosku do PCPR). (pieczęć

Bardziej szczegółowo

ANKIETA 1. Czy dostrzega Pan/ Pani, w gminie, niżej wymienione problemy społeczne? L.p. Problem TAK NIE NIE WIEM

ANKIETA 1. Czy dostrzega Pan/ Pani, w gminie, niżej wymienione problemy społeczne? L.p. Problem TAK NIE NIE WIEM ANKIETA Szanowni Państwo, chcąc poznać Państwa potrzeby i oczekiwania została przygotowana ankieta, której celem jest zebranie opinii na temat naszej gminy i jej mieszkańców. Ankieta ta jest ważnym elementem

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon...

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon... Numer sprawy... Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby

Bardziej szczegółowo

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Jest ona skierowana do mieszkańców Gminy Niebylec i ma na celu zdiagnozowanie głównych

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP

Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP Kwestionariusz dla kandydata na studia w WSIiE TWP lub studenta WSIiE TWP posiadającego orzeczenie o stopniu niepełnosprawności imię:.. nazwisko:....... adres zamieszkania:... tel.: e-mail:. wydział:.

Bardziej szczegółowo