BIULETYN FORUM DEBATY PUBLICZNEJ NUMER 26 LUTY 2013

Transkrypt

1

2

3 BIULETYN FORUM DEBATY PUBLICZNEJ NUMER 26 LUTY 2013

4 Rada programowa: Olgierd Dziekoński, Sekretarz Stanu w Kancelarii Prezydenta RP (redaktor naczelny) Irena Wóycicka, Podsekretarz Stanu w Kancelarii Prezydenta RP Maciej Klimczak, Podsekretarz Stanu w Kancelarii Prezydenta RP Sekretarz redakcji: Anna Jórasz Adres redakcji: Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ul. Wiejska 10, Warszawa (22) fax: Projekt graficzny okładki: Marcin Bogusławski Wydawca: Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ul. Wiejska 10, Warszawa (22) fax: Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania skrótów. Kopiowanie całości bądź części artykułów może odbywać się za zgodą redakcji. Biuletyn opiera się na stenogramie ze spotkania i zawiera teksty autoryzowane. Druk, oprawa: Centrum Obsługi KPRP, Kancelaria Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ul. Wiejska 10, Warszawa Warszawa 2013 Biuletyny w formie elektronicznej są dostępne na oficjalnej stronie internetowej Prezydenta RP (prezydent.pl) w zakładce Forum Debaty Publicznej

5 Spis treści Wstęp... 6 Wystąpienia otwierające... 7 Bronisław Komorowski, Prezydent RP... 7 Maciej Piróg, Doradca Prezydenta RP ds. zdrowia... 8 Wystąpienia prelegentów... 9 Zdrowie publiczne a polityka prozdrowotna państwa, prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtczak... 9 Zdrowie Polaków wciąż aktualnym wyzwaniem, prof. nadzw. Bogdan Wojtyniak Aspekty zdrowia publicznego, prof. Bolesław Samoliński Epidemia otyłości najważniejsze zagrożenie zdrowia i cywilizacji XXI wieku (Nie stać nas na leczenie, czas na prewencję), prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz Zdrowie publiczne w polityce państwa, Adam Kozierkiewicz Sytuacja makroekonomiczna Polski i jej wpływ na finanse sektora opieki zdrowotnej, prof. dr hab. Krzysztof Opolski, mgr Marcin Dwórznik Wystąpienia przedstawicieli Rządu, Parlamentu i Kancelarii Prezydenta RP Igor Radziewicz-Winnicki, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia Maciej Jakubowski, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Edukacji Narodowej Beata Małecka-Libera, Przewodnicząca Podkomisji Stałej do spraw Zdrowia Publicznego Irena Wóycicka, Podsekretarz Stanu w Kancelarii Prezydenta RP Rekomendacje z debaty Notki biograficzne prelegentów Lista instytucji, których przedstawiciele uczestniczyli w debacie

6 Wstęp Niniejsze opracowanie stanowi podsumowanie debaty publicznej zorganizowanej z udziałem Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Bronisława Komorowskiego, w ramach Forum Debaty Publicznej Jak wspierać zdrowie Polaków? Zdrowie publiczne na rzecz zdrowia społeczeństwa. Spotkanie odbyło się 19 września 2012 roku w Pałacu Prezydenckim. Program spotkania obejmował wystąpienia specjalistów z dziedziny zdrowia publicznego oraz przedstawicieli administracji rządowej. Po prezentacjach miała miejsce otwarta dyskusja wszystkich uczestników debaty, której zwieńczeniem są rekomendacje, stanowiące podsumowanie w niniejszym dokumencie. Celem debaty z założenia było opracowanie rekomendacji stanowiących podstawę do utworzenia regulacji prawnych w dziedzinie zdrowia publicznego, zgodnych z zasadami solidaryzmu społecznego, publicznej odpowiedzialności państwa i organów samorządu terytorialnego. Dyskusja dotyczyła nakreślenia obszarów i instrumentów niezbędnych do zaspokojenia potrzeb zdrowotnych społeczeństwa oraz umiejscowienie w polityce państwa roli profilaktyki i medycyny naprawczej, leczenia i zapobiegania chorobom cywilizacyjnym, czy potrzeby edukacji zdrowotnej wobec przemian społeczno-ekonomicznych. Debata stanowiła podsumowanie dotychczasowych dyskusji w środowisku ekspertów zajmujących się zdrowiem publicznym. Powstałe w jej efekcie rekomendacje umożliwiają właściwe umiejscowienie w polityce państwa systemu zdrowia publicznego. Spotkanie odbywało się pod hasłem: Jak wspierać zdrowie Polaków? Proponowana ustawa powinna zawierać czytelną odpowiedź na to pytanie, oferując narzędzia, środki, partnerów i strony konieczne do podjęcia działań na rzecz zdrowia wszystkich Polaków, pozwalająca im na długie i szczęśliwe życie w zdrowiu. 6

7 Wystąpienia otwierające Bronisław Komorowski Prezydent RP Największą wartością każdego narodu jest zdrowie. Czyni to temat zdrowia publicznego ważną inicjatywą krajową, a kluczowym zagadnieniem jest pytanie o wpływ stanu zdrowia społeczeństwa na długość życia i przyszłą kondycję państwa. Ogromny wpływ na jakość życia i zdrowie Polaków ma niedocenienie roli zdrowia publicznego, w tym przede wszystkim profilaktyki, promocji zdrowia i medycyny naprawczej. Aktualnie brakuje podejścia kompleksowego, obejmującego wszystkie te dziedziny. Dlatego tak niezwykle ważne jest zainicjowanie debaty publicznej na temat roli zdrowia publicznego oraz wypracowanie rekomendacji stwarzających Polakom poczucie bezpieczeństwa i wsparcia w zdrowotnych wyborach. Pragnę podkreślić, że do osiągnięcia tych celów powinny być wykorzystane wszystkie środki i metody stosowane w polityce społecznej i gospodarczej państwa, jest ono bowiem odpowiedzialne za tworzenie systemu prawa i warunków społeczno-ekonomicznych oddziałujących na procesy demograficzne. W Polsce, podobnie jak w Unii Europejskiej, jedynym z istotnych zjawisk demograficznych jest proces starzenia się społeczeństwa. Wpływa to na zmianę struktury chorób, znacząco podnosząc koszty i zagrażając równowadze systemu ochrony zdrowia. Trend ten, stosunkowo nowy, wydaje się nieodwracalny, co sprawia, że skala problemów, przed jakimi stoimy, jest coraz większa. Obecnie obchodzimy Europejski Rok Aktywności Osób Starszych i Solidarności Międzypokoleniowej. Promując aktywne starzenie się, musimy pamiętać, że jego warunkiem koniecznym jest utrzymanie wysokiej jakości życia, w tym zachowanie zdrowia. Ważna jest również dyskusja na temat właściwego startu i dobrego dzieciństwa Polaków, które wpływa na całe późniejsze życie. Potrzebna jest ustawa o zdrowiu publicznym, koordynowana przez Ministerstwo Zdrowia. Powinna ona objąć swoim zakresem w szczególności: ustalenie zasad organizacji i funkcjonowania systemu zdrowia publicznego, strategię jego finansowania, działania na rzecz profilaktyki chorób, promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Widzę konieczność przygotowania ustawy o zdrowiu publicznym która stworzy możliwość realnego koordynowania działań różnorodnych instytucji mających wpływ na zdrowie Polaków. Dyskusja na temat zdrowia publicznego zorganizowania w ramach Forum Debaty Publicznej Solidarne społeczeństwo, bezpieczna rodzina powinna zakończyć się konkluzjami i propozycjami działania. Obecnie żyjemy emocjami i kwestiami związanymi z reformą służby zdrowia, przeżywamy problemy, których doświadczają instytuty czy szpitale kliniczne. Mniej ważnym, a także mniej dostrzeganym obszarem jest funkcjonowanie zdrowia publicznego w szerokim znaczeniu, łącznie z promocją zdrowia, zdrowego stylu życia, z edukacją prozdrowotną. Powinno to stanowić wspólny kompleks z propozycjami i założeniami szeroko zakrojonej reformy systemu opieki zdrowotnej. W moim przekonaniu jest potrzebna ustawa, która mówiłaby o zdrowiu publicznym w szerokim ujęciu, jakim jest problem funkcjonowania, ustroju, zasad i finansowania służby zdrowia. Chciałbym stworzyć możliwość realnego koordynowania działań bardzo różnorodnych instytucji mających wpływ na zdrowie Polaków. 7

8 Zjawiskiem niezwykle pozytywnym jest to, że Polacy coraz większą uwagę zwracają na te aspekty życia, które pozwalają zachować sprawność organizmu i zdrowie. Działania te trzeba wesprzeć poprzez skoordynowaną i skuteczną politykę państwa w obrębie zdrowia publicznego. Zdrowie publiczne w tym ujęciu to edukacja, profilaktyka, promocja, bezpieczne zachowania. Nasze zdrowie w naszych rękach powinno przestać być hasłem, a stać się materią żywą, zorganizowaną, finansowaną i podlegającą regulacjom ustawowym. Podsumowując, należy stwierdzić, iż zdrowie społeczeństwa stanowi dobro publiczne i jest niepodważalnym prawem każdego obywatela. Troska o osiąganie oczekiwanego przez społeczeństwo poziomu zdrowia jest powinnością państwa, w tym samorządów, organizacji pozarządowych oraz każdego z nas. Zdrowie publiczne pełni ważną rolę i powinno stanowić element wszelkich działań społecznych podejmowanych na rzecz utrzymania zdrowia, tj. właściwych warunków życia, pracy, mieszkania, odżywiania, wypoczynku, a nawet chorowania. Należy również podkreślić znaczenie rodziny i szkoły w kształtowaniu nawyków i zachowań prozdrowotnych społeczeństwa, a wychowywanie dla zdrowia jako jedno z ich najważniejszych zadań. Debata chciałbym to podkreślić z całą mocą to odpowiedź na potrzebę wypracowania rekomendacji stanowiących podstawę do utworzenia regulacji prawnych w zakresie zdrowia publicznego. Maciej Piróg Doradca Prezydenta RP ds. zdrowia Zdrowie publiczne, edukacja, profilaktyka, promocja, bezpieczne zachowania, choroba i medycyna naprawcza, Ministerstwo Zdrowia czy ministerstwo choroby, nasze zdrowie w naszych rękach - te i wiele innych haseł, które towarzyszą mówieniu o zdrowiu publicznym, powinny przestać być tylko hasłami, a stać się materią żywą, zorganizowaną, finansowaną, podlegającą regulacjom ustawowym. Pamiętajmy o procesach demograficznych, o zdrowym starzeniu się którym powinny przyświecać hasła: dodaliśmy lat do życia, a musimy dodać życia do lat, czy: zdrowie dzieci i młodzieży podstawą zdrowia dorosłych i ludzi starszych. Znaczenie dla idei zdrowia publicznego nabierają działania wszystkich zaangażowanych instytucji publicznych i niepublicznych na poziomie rządu, w tym działania ponadsektorowe, działania samorządu, organizacji obywatelskich, wreszcie nas samych. Istotna staje się potrzeba regulacji prawnych i ustawowych dla organizacji zdrowia publicznego i jego finansowania, takiego finansowania, którego efekty będą bardzo wymierne, ale w odległym przedziale czasowym a jest to jeden z problemów, w związku z którymi problematyce zdrowia publicznego trudniej przebić się przez działania polityczne. Dyskusja na temat zdrowia publicznego powinna zacząć się od właściwego określenia zasad funkcjonowania, ale także ustalenia priorytetów; od trafnego zdefiniowania koniecznych do podjęcia działań, których celem będzie właściwe zarządzenia problematyką w tym obszarze. Dyskusja publiczna na temat potrzeby skoordynowanego systemu zdrowia publicznego to również umiejętność ustosunkowania się i przełożenia na konkretne działania rozwiązań, które obowiązują w Unii Europejskiej, a tym samym działanie również w oparciu o ścisłe aspekty ekonomiczne zdrowia publicznego. To również właściwe umiejscowienie zdrowia publicznego z punktu widzenia rządu i parlamentu. 8

9 Wystąpienia prelegentów Zdrowie publiczne a polityka prozdrowotna państwa prof. dr hab. n. med. Andrzej Wojtczak Zainicjowana przez Pana Prezydenta dyskusja w gronie osób na co dzień związanych z problemami zdrowia, stanowi niezwykłą okazję do zastanowienia się nie tyle nad przyczynami, ale przede wszystkim nad drogami możliwie szybkiej poprawy stanu zdrowia współobywateli. Niestety, stan zdrowia Polaków, w porównaniu z wieloma krajami Unii Europejskiej, pozostawia wiele do życzenia. Podczas gdy w krajach zachodniej Europy wskaźnik przedwczesnej umieralności mężczyzn przed 60 rokiem życia jest jednocyfrowy, to w Polsce jest on niemal dwukrotnie wyższy. Wartym przypomnienia jest fakt, że tylko zdrowe społeczeństwo może zapewnić wzrost gospodarczy i społeczny kraju, bowiem ludzie chorzy sami potrzebują bardzo kosztownej pomocy ze strony państwa. Nic dziwnego, że walka o utrzymanie zdrowia społeczeństwa powinna pozostawać w centrum uwagi władz państw. Obserwowane w wielu krajach gospodarczo rozwiniętych przedłużenie przeciętnego trwania życia do 80 lat i powyżej oraz zmniejszenie przedwczesnych zachorowań i zgonów jest efektem przede wszystkim zmiany stylów życia ludzi i ograniczenia nałogów, a także poprawy warunków życia i pracy w skali populacji, a nie interwencji leczniczych. Mimo że większość ludzi uznaje werbalnie zdrowie jako wartość której nie można kupić, to jednak w praktyce jest ono doceniane w różnym stopniu i ze zmienną konsekwencją, przeważnie gdy jest utracone. Jednak działania umacniające i zachowujące zdrowie, co jest celem zdrowia publicznego, pomimo że są znacznie efektywniejszą inwestycją społeczną, przegrywają z coraz kosztowniejszymi interwencjami leczniczymi. Interwencje te niejednokrotnie przywracają lekkomyślnie tracone zdrowie i stwarzają wrażenie, że są w stanie je zapewnić. Z drugiej strony działania zdrowia publicznego, które wymagają aktywnego współudziału ludzi są niepopularne, bowiem utrudniają życie, zmuszając do samokontroli zachowań: niepalenia, ograniczenie spożywania alkoholu, ograniczenia ilości spożywanego cukru czy soli, czy zwiększenia aktywności fizycznej. Nikt tego nie lubi i chętniej słucha głosów typu jeśli wystąpią niepokojące objawy, zdiagnozujemy i podejmiemy leczenie. Nic więc dziwnego, że działania lecznicze przykuwają znacznie większą uwagę tak ludzi, jak i państwa. A warto dodać, że powszechnie dostępna, dobrze zorganizowana i wyposażona w sprzęt i leki opieka medyczna jest w stanie zmniejszać cierpienia chorych, a w licznych przypadkach również przywracać zdrowie. Daje to ludziom poczucie bezpieczeństwa i stwarza wrażenie, że interwencje lecznicze są w stanie zapewnić zdrowie wszystkim obywatelom. Jednak nawet najskuteczniejsze interwencje medyczne, nie mogą poprawić stanu zdrowia społeczeństw, bowiem nie mają one wpływu na zmniejszenie liczby przedwczesnych zachorowań i zgonów w skali populacji, w przeciwieństwie do programów zdrowia publicznego. Określenie zdrowie publiczne, które weszło do słownictwa medycznego w Polsce dopiero w latach 90-tych, wraz ze zmianami w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej, nadal odbierane jest niejednoznacznie, również przez środowisko medyczne. Często utożsamiane jest ono z różnego 9

10 rodzaju programami leczniczymi, inicjowanymi i finansowanymi przez Ministerstwo Zdrowia, a ukierunkowanymi na grupy specjalnej troski np. opieka nad matką i dzieckiem, walka z uzależnieniem od leków czy alkoholu lub zwalczaniem chorób o znaczeniu społecznym, jak choroby układu krążenia czy nowotwory lub niebezpiecznych, jak gruźlica czy HIV. Czym jest więc zdrowie publiczne? Z punktu widzenia nauki nie jest ono specjalnością ale dziedziną nauki i działań praktycznych, wspartych wieloma dyscyplinami naukowymi, takimi jak: epidemiologia, nauki biomedyczne, nauki społeczne, socjologia, psychologia, antropologia, nauki behawioralne, nauki ekonomiczne, prawne, informatyka i zarządzanie. W wymiarze praktycznym zdrowie publiczne obejmuje różnego rodzaju programy i działania ukierunkowane na poprawę i umocnienie zdrowia społeczeństwa. Wiąże się to z aktywnym zaangażowaniem ludzi, a także rożnych sektorów społecznych i gospodarczych, administracji państwa oraz w bardzo dużym stopniu samorządów terytorialnych. Tak więc, nowoczesna koncepcja zdrowia publicznego i jego zakres, to mozaika założeń polityki i celów zdrowotnych realizowanych aktywnym udziałem społeczności lokalnych, z pełnym wsparciem rządu i organizacji społecznych. W tej wielosektorowej współpracy kluczowym słowem jest zachowanie zdrowia, a słowo publiczne podkreśla, że działania ukierunkowane są na umacnianie i zachowanie zdrowia ludzi, a wsparte są przez zorganizowany wysiłek społeczeństwa z pełnym wsparciem rządu i organizacji społecznych. Potencjalnym pacjentem tych działań jest całe społeczeństwo, a ich istotą jest nie leczenie ludzi zdrowie tracących, ale zapobieganie chorobom i umacnianie zdrowia całej populacji. Zasadniczy wpływ na ukształtowanie nowoczesnej koncepcji zdrowia publicznego miała Światowa Organizacja Zdrowia, która od początku wspierała rozwój zdrowia publicznego w krajach członkowskich. Przyjęcie przez 30-te Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 1977 r. rezolucji Zdrowie dla Wszystkich, zapoczątkowało zmianę w tradycyjnym spojrzeniu na zdrowie jako obszar działań medycznych, ukierunkowanych na walkę z chorobami. To nowe podejście do spraw zdrowia publicznego znalazło pełny wyraz w tzw. Ottawskiej Karcie Promocji Zdrowia, uchwalonej przez uczestników Międzynarodowej Konferencji zorganizowanej przez Światową Organizację Zdrowia wraz z rządem Kanady w 1986 r. w Ottawie. Uczestnicy Konferencji przyjęli też używaną obecnie powszechnie definicję zdrowia publicznego, jako sztukę i naukę zapobiegania chorobom, promowania zdrowia oraz wydłużania życia poprzez zorganizowane wysiłki społeczeństwa. Powyższe działania zapoczątkowały głębokie zmiany w spojrzeniu na rolę ochrony zdrowia społeczeństw, które wybiega daleko poza ramy tradycyjnych działań medycznych, ukierunkowanych na walkę z chorobami. Słowem o podstawowym znaczeniu stało się zachowanie i umacnianie zdrowia, a nie jego przywracanie poprzez zabiegi lecznicze. Punktem wyjścia są czynniki ryzyka wiążące się ze stylami życia ludzi oraz stanem środowiska i warunkami, w których żyją i pracują. Jednym z haseł przyjętych na tej Konferencji było Twoje zdrowie w Twoich rękach, co wskazuje wyraźnie na współodpowiedzialność wszystkich obywateli za swoje zdrowie pod warunkiem, że spełnione jest drugie hasło brzmiące Zdrowe wybory łatwymi wyborami, które nakłada obowiązek na administrację państwową i samorządy terytorialne do zapewnienia obywatelom warunków do dokonywania zdrowych wyborów, gdzie zdrowa żywność jest tańszą żywnością, istnieją możliwości uprawiania aktywności fizycznej (dróżki rowerowe, boiska sportowe), a warunki mieszkaniowe, pracy i nauki sprzyjają zdrowiu. Warto przypomnieć, że podczas gdy do połowy XX wieku, jako główna przyczyna zachorowań i zgonów, dominowały choroby zakaźne, to od lat 60-tych XX wieku zanotowano szybki wzrost 10

11 przewlekłych chorób niezakaźnych, takich jak udary mózgu, zawały serca, czy choroby nowotworowe, które stały się główną przyczyną przedwczesnych zachorowań i zgonów. W etiologii tych chorób czynnikami ryzyka są palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, dieta bogata w kwasy tłuszczowe nasycone, brak aktywności fizycznej. Kontrola tych czynników stała się centralnym zadaniem programów promocji zdrowia, a spadek przedwczesnej umieralności z powodu wspomnianych chorób notowany w ostatnich dekadach, to niezaprzeczalny sukces działań zdrowia publicznego. Obecnie, kiedy kraje rozwinięte stoją w obliczu narastającej epidemii nadwagi i otyłości, palenia tytoniu, nadużywania leków i alkoholu, braku aktywności fizycznej oraz starzenia się społeczeństw, Światowa Organizacje Zdrowia oraz Unia Europejska kładą duży nacisk na rozwój polityki prozdrowotnej, wyrażonej w działaniach zdrowia publicznego w krajach członkowskich. Działania te zależą zarówno od zdrowia publicznego, jak i interwencji medycznych. Są one inwestycją w zdrowie, bowiem tylko zdrowe społeczeństwo jest zdolne efektywnie tworzyć dobra kulturowe, społeczne i ekonomiczne. Z drugiej strony zmniejszenie liczby osób wymagających kosztownych wysoko-specjalistycznych interwencji medycznych pozwoli w efekcie na lepszą dostępność i wyższą jakość opieki medycznej. Warto dodać, że wysoki wzrost gospodarczy państw nie zawsze przekłada się wprost na sytuację ekonomiczną i społeczną (a pośrednio na stan zdrowia ludności), ponieważ zależy to także od redystrybucyjnej interwencji państwa, a nie tylko od niewidzialnej ręki rynku. Bezrefleksyjne więc traktowanie wzrostu ekonomicznego, jako celu samego w sobie, w perspektywie średnio i długoterminowej, wywierać może negatywny wpływ na zdrowie ludzi, na wielkość przedwczesnych zachorowań i zgonów. Należy bardzo mocno podkreślić to, że przyszłość zdrowia naszego społeczeństwa zależeć będzie od szybkiego opracowania kompleksowej polityki zdrowotnej państwa i harmonijnej współpracy przedstawicieli zdrowia publicznego oraz opieki medycznej. Przeszkodą w tej współpracy jest brak orientacji profilaktycznej w kształceniu naszych lekarzy. Wynika też z odbywania studiów klinicznych w warunkach szpitalnych, ukierunkowanych na leczenie w dużej mierze przypadków chorób o szybkim przebiegu, a nauka i technologia medyczna ukierunkowane są na pacjenta, a nie na zapobieganie w skali społeczeństwa. Polityka prozdrowotna państwa powinna zapewnić respektowanie działań umacniających zdrowie populacji w polityce i programach wszystkich sektorów społeczno-gospodarczych, w szczególności w rolnictwie, pracy i polityce społecznej, handlu, edukacji, przemyśle i komunikacji. Jest sprawą polityki prozdrowotnej rządu, aby wszystkie te resorty w porozumieniu z resortem zdrowia były odpowiedzialne za zapewnienie aspektów zdrowotnych w ich resortowych planach i programach działań i odpowiadały za konsekwencje podejmowanych decyzji. Wymaga to pilnych regulacji ustawowych, które powinny stworzyć ramy prawne działań tego systemu, a w szczególności określić jasno cele i obszary działań zdrowia publicznego. Ustawa o zdrowiu publicznym powinna określić narzędzia kształtowania polityki zdrowotnej państwa, rodzaj i zakres zadań instytucji odpowiedzialnych za realizację polityki zdrowotnej oraz wprowadzić profesjonalizację zatrudnienia w systemie zdrowia publicznego. Warto dodać, że od szeregu lat kształceni są w szkołach wyższych, państwowych i prywatnych, fachowi pracownicy zdrowia publicznego na poziomie studiów licencjackich oraz magisterskich. Są oni przygotowani do opracowywania i realizacji programów zdrowotnych oraz zarządzania systemem opieki zdrowotnej, pozostając nadal niewykorzystani, na marginesach systemu. 11

12 Narzędziem tworzenia i realizacji polityki zdrowotnej państwa powinien być Narodowy Program Zdrowia, którego tradycje są już ponad 20-letnie, który dobrze precyzuje strategiczne cele zdrowotne. Powinien stać się on rządowym dokumentem polityki prozdrowotnej państwa, zatwierdzanym przez Sejm z odpowiednią alokacją budżetową. Realizacja tych programów ukierunkowanych na całą populację kraju wymaga współdziałania wielu sektorów gospodarczospołecznych, administracji państwowej i samorządów terytorialnych oraz aktywnego zaangażowania społeczeństwa. Opracowywanie programów zdrowia publicznego i ich wdrażanie wymaga koordynatora na wysokim szczeblu rządowym, bowiem jest sprawą decyzji rządu, aby wszystkie resorty społeczne i gospodarcze w porozumieniu z resortem zdrowia były odpowiedzialne za zapewnienie aspektów zdrowotnych w ich resortowych planach i programach działań. Muszą one również odpowiadać za konsekwencje podejmowanych decyzji. Najlepszymi przykładami skuteczności takich rozwiązań może być program poprawy zdrowia Kanadyjczyków opracowany w 1973 roku przez Ministra Zdrowia Marc Lalonde Nowe Perspektywy Zdrowia Kanadyjczyków, który postawił za cel zapobieganie przedwczesnej umieralności i niepełnosprawności poprzez szeroko zakrojone działania prozdrowotne. Podobnie ukierunkowanym programem jest program opracowany w tym samym czasie pod kierunkiem Profesora Pekka Puska w Finlandii. Programy te konsekwentnie wdrażane przez lata sprawiły, że społeczności tych krajów są przykładem zdrowia obywateli, mierzonego wskaźnikami niskiej przedwczesnej zachorowalności i umieralności, oraz wysoką przeciętną średnia życia obywateli w zdrowiu. Programy zdrowia publicznego ukierunkowane na populację w żadnym wypadku nie pretendują do zastępowania interwencji medycznych niosących pomoc potrzebującym. Skuteczność programów zdrowia publicznego w zakresie tzw. profilaktyki pierwotnej, wymierzonych w czynniki zagrażające zdrowiu i ukierunkowanych na populację, zależy od wdrażania ich od możliwie jak najwcześniejszego wieku. Wymagają jednak zaangażowania osobistego i konsekwencji. Chciałbym tu zacytować słowa wypowiedziane przez Johanna Wolfganga Goethego, jako motto naszej debaty: Wiedzieć to nie wystarcza, trzeba to stosować, chcieć to nie wystarcza, trzeba to czynić. Zdrowie Polaków wciąż aktualnym wyzwaniem prof. nadzw. Bogdan Wojtyniak Dlaczego uważam, że zdrowie Polaków jest tak bardzo aktualnym i ważnym wyzwaniem? Z pewnym uproszczeniem można powiedzieć, że są dwa zasadnicze powody. Pierwszy to ten, że stan zdrowia naszego społeczeństwa - ogólnie biorąc - jest wciąż znacznie gorszy niż ludności większości krajów Unii Europejskiej, a drugi powód to bardzo duże zróżnicowanie społeczno-ekonomiczne stanu zdrowia Polaków. Krótko przedstawię istotne fakty w tym zakresie. Jak Polacy sami oceniają stan swojego zdrowia? Wyniki Europejskiego Badania Warunków Życia Ludności (EU-SILC) koordynowanego przez Eurostat, które w Polsce od 2005 r. prowadzi Główny Urząd Statystyczny na losowej próbie mieszkańców kraju, pokazują, że w latach % mężczyzn i 54% kobiet w wieku 16 lat i więcej oceniało swój stan zdrowia jako bardzo dobry 12

13 lub dobry, a jako zły lub bardzo zły oceniało odpowiednio 14% i 17%. Jak wynika z danych Eurostatu wyniki samooceny stanu zdrowia polskich mężczyzn i kobiet są gorsze od wartości średnich dla mieszkańców Unii Europejskiej (UE27), które wynosiły w przypadku oceny bardzo dobrej lub dobrej 71% i 66% odpowiednio dla mężczyzn i kobiet, a w przypadku oceny złej 8% i 10%. Należy podkreślić, że różnice na niekorzyść ludności Polski powiększają się wraz z wiekiem. Jeżeli przyjrzeć się sytuacji w często występujących ostatnio w dyskusjach ze względów emerytalnych grupach wieku lata i lat, to odsetek osób oceniających swój stan zdrowia jako co najmniej dobry jest w Polskim społeczeństwie o ponad połowę niższy od przeciętnego dla krajów UE27 (ryc. 1). Ryc. 1. Odsetek mężczyzn i kobiet oceniających swój stan zdrowia jako bardzo dobry lub dobry wg wieku w Polsce i przeciętny w krajach Unii Europejskiej w latach (obliczenia własne na podstawie danych Eurohex Database, EU SILC) Również najbardziej podstawowy i pozbawiony subiektywizmu wskaźnik stanu zdrowia, jakim jest przeciętna długość życia, wskazuje na znacznie gorszą sytuację mieszkańców Polski, a zwłaszcza mężczyzn, w porównaniu z ogółem mieszkańców Unii Europejskiej. W roku 2011 przeciętna długość życia mężczyzn wynosiła 72,4 lat a kobiet była o 8,5 roku dłuższa i wynosiła 80,9 lat. Długość życia mieszkańców Polski systematycznie wydłuża się po roku 1991 i w tym okresie zwiększyła się w przypadku mężczyzn o ponad sześć lat (6,5 roku) a w przypadku kobiet o niecałe sześć lat (5,8 roku). Nie wszyscy może uświadamiamy sobie fakt wyraźnego spowolnienia wzrostu długości trwania życia w latach Proszę zwrócić uwagę, że o ile w latach różnica między długością trwania życia mężczyzn w Polsce i przeciętną dla krajów Unii Europejskiej zmniejszyła się o ponad jeden rok (z 5,6 lat do 4,3 lat) to w latach dołożyliśmy niestety do tej różnicy 1 rok i wzrosła ona do 5,3 lat (ryc. 2). 13

14 Ryc. 2. Przeciętne trwanie życia w wieku 0 lat mężczyzn i kobiet w Polsce oraz średnie dla krajów UE27 w latach jego trendy oraz średnioroczne tempo wzrostu (dane GUS, WHO oraz obliczenia własne). Przeciętne roczne tempo wzrostu długości życia mężczyzn w Polsce w tych latach wynosiło 0,13 roku, o tyle z roku na rok zwiększała się długość trwania ich życia, podczas gdy średnia dla Unii Europejskiej wynosiła 0,3 roku, czyli Unia nam uciekała. Również w przypadku trwania życia kobiet nie zmniejszaliśmy w tym okresie różnicy jaka dzieliła Polki od przeciętnego poziomu w UE. Szczęśliwie, w ostatnich latach wzrost długości trwania życia mieszkańców Polski przyspieszył i jest większy od przeciętnego dla krajów UE co oznacza, że niekorzystna dla nas różnica znowu zaczęła się powoli zmniejszać. Szacuje się, że obecnie mężczyźni w Polsce żyją przeciętnie o ok. 4,8 lat krócej niż wynosi średnia długość życia mieszkańców UE, przy czym różnica w stosunku do najdłużej żyjących mieszkańców Szwecji wynosi 7,5 lat. W przypadku kobiet różnice są mniejsze i Polki żyją przeciętnie o ok. 2,1 lat krócej niż wynosi średnia długość życia dla ogółu mieszkanek UE a o ok. 4,6 lat krócej niż kobiety w Hiszpanii, które żyją najdłużej. Znacznie krótsza długość życia mężczyzn niż kobiet w Polsce wynika z niekorzystnego zjawiska dużej nadumieralności mężczyzn w stosunku do kobiet. Rodzący się w 2011 r. chłopcy mogli oczekiwać, że będą żyli przeciętnie o 8,5 lat krócej niż rodzące się dziewczynki, podczas gdy średnia różnica dla krajów UE wynosi ok. 5,9 lat, a w takich krajach jak Szwecja, Holandia czy Wielka Brytania wynosi tylko 4 lata. Nawet mężczyźni w wieku 65 lat mają przed sobą o 4,4 lat mniej życia niż kobiety w tym samym wieku (średnia różnica dla UE wynosi ok. 3,6 lat). Za niekorzystny należy uznać brak poprawy w tym zakresie, a problem znacznie krótszego trwania życia mężczyzn wydaje się być wciąż jeszcze niedostatecznie dostrzegany przez programy polityki zdrowotnej w naszym kraju. 14

15 Trzeba zadać pytanie co powoduje, że mieszkańcy Polski żyją krócej niż większość mieszkańców Unii Europejskiej? Otóż jest to w zasadniczym stopniu sprawa chorób układu krążenia, które wciąż są znacznie większym zagrożeniem życia Polaków niż ogółu mieszkańców Unii Europejskiej pomimo tego, że to właśnie spadek umieralności z powodu chorób układu krążenia w decydującym stopniu przyczynił się do wydłużenia życia mieszkańców Polski po roku Jak widać na rycinie 3 wyższa umieralność z powodu tych chorób zabiera polskim mężczyznom ponad trzy lata życia więcej w porównaniu z Francuzami, Hiszpanami, Holendrami, Włochami czy Brytyjczykami. Mniejszy, ale też znaczący, wkład w skracanie życia mężczyzn w Polsce w porównaniu z mężczyznami innych krajów UE mają nowotwory złośliwe oraz przyczyny zewnętrzne zgonów. Ryc. 3. O ile lat mężczyźni w Polsce żyją krócej niż mieszkańcy innych krajów w wyniku wyższej umieralności z powodu głównych przyczyn zgonów(obliczenia własne na podstawie danych z WHO Mortality Database). Natomiast w przypadku Polek choroby układu krążenia są zdecydowanie dominującą przyczyną tego, że żyją one krócej niż mieszkanki wielu innych krajów UE (na przykład aż w ok. 80% tłumaczą fakt krótszego życia Polek w porównaniu z Holenderkami czy Brytyjkami, ryc. 4). Jako swego rodzaju ciekawostkę można uznać, że choroby te zabierają polskim mężczyznom aż o blisko 4 lata życia więcej, a polskim kobietom aż 5 lat życia więcej niż mieszkańcom Japonii, którzy jeszcze do niedawna żyli najdłużej na świecie. 15

16 Ryc. 4. O ile lat kobiety w Polsce żyją krócej niż mieszkanki innych krajów w wyniku wyższej umieralności z powodu głównych przyczyn zgonów(obliczenia własne na podstawie danych z WHO Mortality Database). Pan Profesor Wojtczak wspomniał o problemie przedwczesnej umieralności mieszkańców Polski. Jest to rzeczywiście problem niezwykle palący. Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) zaprezentowała ostatnio wskaźniki porównujące rozmiar tego problemu w krajach członkowskich. Wskaźniki te pokazują względną wielkość utraconych potencjalnych lata życia (PYLL). Idea tego wskaźnika jest następująca. Otóż jeżeli przyjąć, że zgon w wieku poniżej 70 lat jest w obecnych warunkach zgonem przedwczesnym, gdyż przynajmniej takiego wieku powinno się dożywać, to jego fakt przynosi utratę takiej liczby potencjalnych lat życia, jaka brakuje do 70 lat. I tak na przykład mężczyzna który zmarł w 2010 r. w wieku 20 lat utracił 50 potencjalnych lat dalszego życia, a kobieta, która zmarła mając 60 lat utraciła 10 potencjalnych lat życia. Z tego względu zgony w młodszym wieku mają większe znaczenie niż w wieku starszym. Uwzględniając ten fakt obliczono, ile potencjalnych lat życia utracili mieszkańcy krajów członkowskich OECD. Utrata potencjalnych lat życia przez polskich mężczyzn i kobiety zalicza się do jednej z największych w europejskich krajach członkowskich tej organizacji. Współczynnik utraconych potencjalnych lat życia w przeliczeniu na 100 tys. mężczyzn w wieku do 70 lat tylko w Estonii i na Węgrzech jest wyższy niż w Polsce, a w przypadku kobiet - tylko na Węgrzech i na Słowacji. Obliczyliśmy w jakim stopniu poszczególne przyczyny zgonów przyczyniają się do straty potencjalnych lat życia przez mieszkańców Polski. Otóż około jedna czwarta utraconych przez polskich mężczyzn potencjalnych lat życia była wynikiem zgonów spowodowanych przyczynami zewnętrznymi, wśród których, na co należy zwrócić szczególną uwagę, największe znaczenie miały samobójstwa (8,3% ogółu utraconych potencjalnych lat życia), a dopiero po nich były wypadki komunikacyjne (6,3%) (ryc.5). 16

17 Ryc. 5. Udział procentowy najważniejszych przyczyn zgonów w utraconych potencjalnych latach życia mężczyzn w Polsce, 2010 r. (obliczenia własne). W trochę mniejszym stopniu niż przyczyny zewnętrzne za przedwczesne zgony mężczyzn odpowiedzialne są choroby układu krążenia (24%), wśród których wiodącą rolę odgrywają choroby serca inne niż choroba niedokrwienna (9,0% ogółu utraconych potencjalnych lat życia) oraz właśnie choroba niedokrwienna serca (7,9%). Trzecie w ogólnej kolejności są choroby nowotworowe (19%), wśród których największą rolę odgrywa rak tchawicy, oskrzela i płuca (5,9% ). Natomiast w przypadku kobiet zdecydowanie dominującą przyczyną utraconych potencjalnych lat życia są nowotwory złośliwe, które odpowiadają za blisko 40% PYLL, natomiast choroby układu krążenia mają znaczenie o połowę mniejsze (ryc. 6). Warto zwrócić uwagę, że rak płuca powoduje wśród kobiet większą utratę potencjalnych lat życia niż rak sutka czy choroba niedokrwienna serca, a wypadki komunikacyjne mają większe znaczenie niż samobójstwa. 17

18 Ryc. 6. Udział procentowy najważniejszych przyczyn zgonów w utraconych potencjalnych latach życia kobiet w Polsce, 2010 r. (obliczenia własne). Chciałbym teraz krótko zwrócić uwagę na zróżnicowanie stanu zdrowia Polaków, a przede wszystkim społeczny wymiar tego zróżnicowania, gdyż jak wspomniałem na początku - jest to w naszym kraju problem naprawdę poważny i ma on duży wpływ na ogólny obraz stanu zdrowia naszego społeczeństwa. Otóż czynnikiem, który bardzo silnie jest związany z długością życia mieszkańców Polski, jest poziom ich wykształcenia. Jak wynika z szacunków Europejskiego Urzędu Statystycznego(Eurostatu), mężczyźni w wieku 30 lat z wykształceniem wyższym mogą oczekiwać, że będą żyli o ok. 12 lat dłużej niż mężczyźni z wykształceniem zasadniczym zawodowym i niższym, przy czym ta niekorzystna różnica wprawdzie zmniejsza się z wiekiem, ale nawet wśród mężczyzn w wieku 65 lat wynosi około 3 lat (ryc. 7). W przypadku kobiet te różnice są znacznie mniejsze i wynoszą odpowiednio ok. 5 lat i jeden rok. Trzeba również zwrócić uwagę, że wspomniana wcześniej duża nadumieralność mężczyzn w stosunku do kobiet wyrażająca się ich krótszym trwaniem życia, również szczególnie mocno zaznacza się wśród osób o niższym wykształceniu. Mężczyźni trzydziestoletni z wykształceniem zasadniczym zawodowym i niższym mogą oczekiwać, że będą żyli przeciętnie o blisko 12 lat krócej niż kobiety o takim samym wykształceniu, podczas gdy w przypadku osób o wykształceniu wyższym ta niekorzystna dla mężczyzn różnica zmniejsza się do 4,5 lat. 18

19 Ryc. 7. Przeciętne dalsze trwanie życia mężczyzn i kobiet w wieku 30, 45 i 65 lat w zależności od poziomu wykształcenia w Polsce, 2010 r. (dane Eurostatu). Zróżnicowanie stanu zdrowia związane ze statusem społeczno-ekonomicznym, mierzonym poziomem wykształcenia, obserwuje się we wszystkich krajach europejskich. Również w Skandynawii, z bardzo prospołecznym nastawieniem. Tyle tylko, że w krajach z przeszłością, a więc w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, w tym w Polsce, to zróżnicowanie jest znacznie większe niż w pozostałych krajach UE. W konsekwencji różnice w długości życia mieszkańców Polski i innych krajów europejskich są znacznie większe w przypadku osób o niższym poziomie wykształcenia niż wyższym. Szczególnie uderzające różnice występują wśród mężczyzn. I tak statystyczny młody Polak w wieku 30 lat z wykształceniem zasadniczym zawodowym lub niższym może oczekiwać, że będzie żył przeciętnie o 8 11 lat krócej niż jego rówieśnik też z tym wykształceniem mieszkający w Danii, Finlandii, Norwegii, Portugalii i Szwecji (ryc. 8). Natomiast Polak w tym samym wieku z wykształceniem wyższym będzie przeciętnie żył krócej niż mieszkańcy wspomnianych krajów już tylko o 1 3 lata. W przypadku kobiet problem ten również występuje, ale już nie tak ostro. Można zatem powiedzieć w pewnej przenośni, że pod względem zdrowia bardziej obecne w Unii Europejskiej są osoby lepiej wykształcone. 19

20 Ryc. 8. Różnica przeciętnego dalszego trwania życia mężczyzn i kobiet w wieku 30 lat w Polsce i w innych krajach europejskich w zależności od poziomu wykształcenia w 2010 r. (obliczenia własne na podstawie danych Eurostatu). Należy jeszcze wspomnieć o ważnym problemie, jakim jest zróżnicowanie geograficzne stanu zdrowia mieszkańców Polski, i to zarówno w skali makro, jak i lokalnej. Przedstawiona rycina 9 pokazuje przeciętną długość życia według powiatów. W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że południe Polski w przypadku mężczyzn, a południe i północny wschód w przypadku kobiet, są regionami gdzie mieszkańcy żyją najdłużej. Natomiast środek Polski i ściana zachodnia, są regionami mniej sprzyjającymi długiemu życiu. Ten podział Polski jest dosyć trwały. Różnica w długości życia mieszkańców najlepszego i najgorszego powiatu wynosi 7,8 lat w przypadku mężczyzn i 6,8 lat w przypadku kobiet, a zatem pozytywne wyrównanie tych nierówności w zasadniczy sposób zmieniłoby sytuację Polski na tle innych krajów UE. Od lat kłuje w oczy ekspertów zajmujących się zdrowiem publicznym sytuacja w Łodzi, gdzie mężczyźni żyją przeciętnie krócej o ponad 5 lat niż mężczyźni mieszkający w niezbyt odległej Warszawie. Jednak także w samej Warszawie występują dramatyczne wręcz różnice w stanie zdrowia mieszkańców dzielnic, gdyż przeciętna długość mężczyzn mieszkających na Pradze Północ jest według ostatnich obliczeń dla lat o 15 lat krótsza niż mieszkańców Wilanowa i o 11 lat krótsza niż mieszkańców Ursynowa. W przypadku kobiet różnice te wynoszą po 6 lat. Trzeba powiedzieć, że różnice te powoli zmniejszają się, ale wciąż jeszcze są czymś bardzo niedobrym. 20

21 Ryc. 9. Oczekiwana długość życia w wieku 0 lat wg powiatów w latach (obliczenia własne). Kończąc, chciałbym podkreślić, że nie powinniśmy mieć wątpliwości, iż sprawy zdrowia Polaków są wciąż aktualnym i naprawdę dużym wyzwaniem. Doganianie pod względem stanu zdrowia bogatszych krajów Unii Europejskiej jest możliwe tylko przy odpowiednim wzmocnieniu zdrowia publicznego i jego działań w zakresie skutecznej promocji zdrowia i prewencji chorób, prowadzonych w ramach polityki międzysektorowej. Aspekty zdrowia publicznego prof. Bolesław Samoliński Zdrowie publiczne nabrało obecnie szczególnego znaczenia w aspekcie nowych wyzwań demograficznych i gospodarczych. Starzejące się społeczeństwo, przy jednoczesnym spadku dzietności, daje nam bowiem wizję katastrofy ekonomicznej. Za 25 lat osoby w wieku 65+ będą stanowić 25% społeczeństwa. Jeżeli dzisiaj nie podejmiemy kroków zwiększających ich poziom aktywności w zdrowiu, to z ekonomicznego, społecznego i organizacyjnego punktu widzenia będą one istotnym obciążeniem. Zdrowie ma bowiem nie tylko wymiar moralny, lecz także ekonomiczny. Ludzie schorowani są kosztowni dla sytemu opieki zdrowotnej, ubezpieczeń społecznych i zdrowotnych. Są także problemem dla otaczającego społeczeństwa, czy najbliższych. Potrafią ograniczać zdolność zarobkową i aktywność życiową rodziny oraz innych osób z bezpośredniego otoczenia. Z kolei osoby aktywne, zdrowe i w dobrej kondycji psychicznej są wydolne zawodowo, społecznie i rodzinnie. Mogą pełnić wiele funkcji, ważnych i poprawiających sytuację ekonomiczną. Są w ten sposób produktywni w szerokim tego słowa znaczeniu - nie tylko przez aktywne 21

22 podejmowanie prac zarobkowych, choć ma to szczególne znaczenie w grupie osób wieku podeszłego, to dotyczy wszystkich przedziałów wiekowych. W ostatnim czasie w Polsce coraz wyraźniej zaczęła rysować się wizja, iż istnieje konieczność inwestycji w zdrowie publiczne jako system zapobiegania chorobom i walki o poprawę stylu życia całego społeczeństwa. Regulacje w tym zakresie winny być misją państwa i samorządów instytucji odpowiadających za dobrostan narodu. Dobrostan nie jest bowiem jedynie uzależniony od statusu ekonomicznego, lecz także, albo przede wszystkim, od zdrowia. Organizacja wszystkich struktur administracji publicznej i samorządowej na potrzeby realizacji promocji zdrowia, profilaktyki, wczesnej wykrywalności powszechnych chorób, przywracania do zdrowia, innowacyjności w tym zakresie, wymaga nowego podejścia. Warto, aby problemy te były uwzględniane w polityce wszystkich resortów, zgodnie z międzynarodowymi standardami wskazującymi wielosektorowy charakter problematyki zdrowotnej. Dzisiaj aktywne zdrowe starzenie się jest podstawowym nurtem w programach Unii Europejskiej i Światowej Organizacji Zdrowia, a więc główną misją zdrowia publicznego. Nowoczesne rozwiązania tych problemów w naszym kraju możemy uzyskać dzięki ustawie o zdrowiu publicznym. Ustawa o zdrowiu publicznym to trudny temat z politycznego punktu widzenia, bowiem międzysektorowy charakter działań w obszarze zdrowia publicznego znacznie wykracza poza resort zdrowia. Zaangażowane w te zagadnienia winny być bardzo liczne urzędy centralne, a w szczególności Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej, Ministerstwo Sportu i Turystyki, Ministerstwo Edukacji Narodowej, Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa Wyższego. Nie bez znaczenia byłoby zaangażowanie Ministerstwa Gospodarki, Ministerstwa Skarbu Państwa, a przede wszystkim Ministerstwa Finansów, bowiem działania prozdrowotne, znane powszechnie pod nazwą profilaktyki pierwszo- i drugorzędowej oraz edukacja w tym zakresie winny mieć miejsce na wszystkich poziomach kształcenia, być widoczne w programach badawczych oraz być odzwierciedleniem w polityce socjalnej zakładów pracy, polityce społecznej państwa itd. Każda ustawa i rozporządzenie powinny być analizowane również pod kątem efektów prozdrowotnych. Ponadto polityka ta winna być realizowana na wszystkich poziomach administracji centralnej i terenowej oraz w samorządach. Istnieje potrzeba stworzenia Narodowego Programu Zdrowia Publicznego, który zawierałby wytyczne dla wszystkich ww. instytucji i wskazywałby priorytety zarówno w skali narodowej jak i lokalnej społeczności, odnoszącej się do programów prozdrowotnych. Tak więc instytucja, która powstałaby w wyniku ustawy o zdrowiu publicznym, mająca na celu zarządzanie tą problematyką w skali kraju, winna z jednej strony podlegać Ministrowi Zdrowia, ale jednocześnie naczelny organ tej instytucji warto, aby był ciałem doradczym Premiera. Wobec tego, ustawa o zdrowiu publicznym znacznie wychodzi poza kompetencje jednego resortu zajmującego się tą problematyką i dlatego spozycjonowanie jej na poziomie Władz Centralnych Państwa, szczególnie na etapie przygotowania projektu ustawy, wydaje się być uzasadniona. Jest więc niezwykle ważne, iż problematyka ta została podjęta przez Prezydenta RR Bronisława Komorowskiego, o czym świadczy debata, podczas której przedstawione poglądy mogły zostać zaprezentowane. 22

23 Epidemia otyłości najważniejsze zagrożenie zdrowia i cywilizacji XXI wieku (Nie stać nas na leczenie, czas na prewencję) prof. dr hab. n. med. Mirosław Jarosz Obecnie otyłość stanowi ogromny problem epidemiologiczny na świecie. Od kilkudziesięciu lat w wielu krajach obserwuje się narastanie epidemii otyłości. Częstość jej występowania na świecie w ciągu ostatnich 30 lat wzrosła blisko dwukrotnie. Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w roku 1980 otyłość występowała u 5% mężczyzn i 8% kobiet, a w roku 2008 już u 10% mężczyzn i 14% kobiet. Uwzględniając również osoby z nadwagą oceniono, że nadmierna masa ciała (nadwaga i otyłość) występowała u 34% mężczyzn i 35% kobiet. Do regionów o dużym rozpowszechnieniu nadwagi i otyłości należy Europa. Nadmierna masa ciała występowała tu u blisko 60% mężczyzn i ponad 50% kobiet, przy czym ponad 1/3 mężczyzn i blisko połowa kobiet z tej grupy to osoby otyłe. W Polsce dotychczas przeprowadzono wiele badań oceniających częstość występowania nadwagi i otyłości. Najbardziej wiarygodnych informacji dostarczają badania reprezentatywne dla ludności całego kraju, prowadzone na podstawie pomiarów antropometrycznych. Do badań takich, przeprowadzonych wśród ludności dorosłej, należą badania Instytutu Żywności i Żywienia (IŻŻ) z 2000 r., badania NATPOL z 2002 r. (dane z roku 2011 są obecnie analizowane) oraz badania WOBASZ z lat Ich wyniki wskazują, że nadwaga i otyłość również w naszym kraju są poważnym problemem zdrowotnym, a występowanie tych nieprawidłowości w niektórych grupach niepokojąco narasta. Ocenia się, że obecnie w Polsce ok. 20% dorosłych osób jest otyłych, a nadmierna masa ciała występuje u 50 60% osób (Ryc. 1). Bardzo niepokojące jest częste występowanie nadwagi i otyłości wśród dzieci. Dane Światowej Organizacji Zdrowia wskazują, że w 2010 roku zbyt wysoką masą ciała w stosunku do wysokości odznaczały się 43 mln dzieci poniżej 5. roku życia Otyłość Nadwaga % IŻŻ 2000 NATPOL 2002 WOBASZ Mężczyźni IŻŻ 2000 NATPOL 2002 WOBASZ Kobiety Ryc. 1. Występowanie nadwagi i otyłości wśród mężczyzn i kobiet w Polsce 23

24 W Stanach Zjednoczonych w ostatnich latach odnotowano bardzo wyraźny wzrost częstości występowania nadwagi i otyłości. Badania prowadzone w latach wykazały, że wśród dzieci i młodzieży w wieku 2 19 lat występowały one ponad trzykrotnie częściej niż na początku lat 70. XX wieku. W Polsce nadwaga i otyłość wśród dzieci i młodzieży występują rzadziej niż wśród dorosłych. Wśród osób poniżej 18. roku życia uczestniczących w badaniach prowadzonych przez Instytut Żywności i Żywienia w 2000 r. otyłość stwierdzono u 4,0% chłopców i 3,4% dziewcząt. Natomiast nadmierna masa ciała występowała u ok. 20% chłopców i prawie 15% dziewcząt. W Instytucie Żywności i Żywienia od kilkudziesięciu lat zbierane są dane dotyczące m.in. występowanie nadwagi i otyłości wśród młodzieży warszawskiej w wieku lat. Badania te wskazują, że w latach roku częstość występowania nadwagi i otyłości w tej grupie stopniowo, lecz systematycznie wzrastała. W roku 1971 otyłość występowała u 1% i 0,3%, a w latach odpowiednio u 2,8% i 3,4%. Nadmierną masą ciała w 1971 r. odznaczało się ponad 10% chłopców i 8,5% dziewcząt, a 35 lat później już 21,5% chłopców i prawie 15% dziewcząt (Ryc. 2). W najbliższych latach spodziewany jest dalszy wzrost występowania nadwagi i otyłości, zarówno wśród osób dorosłych, jak i wśród dzieci i młodzieży Chłopcy Dziewczęta % Ryc. 2. Wzrastający trend w występowaniu nadwagi i otyłości wśród młodzieży warszawskiej w latach Coraz większe rozpowszechnienie otyłości pociąga za sobą istotne skutki zdrowotne i ekonomiczne. Jej występowanie znacznie zwiększa ryzyko rozwoju wielu chorób, m.in. cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, zawałów i udarów oraz nowotworów złośliwych. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że każdego roku co najmniej 2,8 mln osób na świecie umiera w wyniku powikłań otyłości. Bardzo poważne konsekwencje ma występowanie otyłości w dzieciństwie Wywołuje ona zaburzenia funkcji wielu narządów, przyczyniając się do rozwoju różnych chorób oraz gorszych wyników w nauce. Lista konsekwencji otyłości jest długa (Tabela 1). Otyłość w wieku dziecięcym często utrzymuje się również w późniejszym okresie życia, zwiększając przez to ryzyko wielu zaburzeń stanu zdrowia, które z otyłością są związane. Koszty opieki 24

25 medycznej osób z nadmierną masą ciała są o 44% wyższe niż osób z prawidłową masą ciała. Największy udział w zwiększeniu kosztów leczenia osób z otyłością mają wydatki związane ze stosowaniem leków na nadciśnienie, cukrzycę i choroby układu krążenia. Tabela 1. Powikłania otyłości u dzieci Psychosocjalne Neurologiczne Endokrynologiczne Sercowo-naczyniowe Płucne Żołądkowo-jelitowe Nerkowe Mięśniowo-szkieletowe Zła samoocena Lęk Depresja Zaburzenia jedzenia Izolacja socjalna Gorsze wyniki w nauce Guz rzekomy mózgu Insulinooporność Cukrzyca typu 2 Przedwczesne dojrzewanie Zespół policyklicznych jajników (dziewczęta) Hipogonadyzm (chłopcy) Zaburzenia lipidowe Nadciśnienie tętnicze Koagulopatia Przewlekłe zapalenie Dysfunkcja śródbłonka (endotelium) Zespół nocnego bezdechu Astma Nietolerancja ćwiczeń fizycznych Choroba refluksowa przełyku Choroba stłuszczeniowa wątroby Kamica żółciowa Zaparcia stolca Stwardnienie kłębuszków nerkowych (Glomerulosclerosis) Bóle pleców Zwichnięcie nasady głowy kości udowej Złamanie przedramienia Płaskostopie Niekorzystna z ekonomicznego punktu widzenia jest również rosnąca liczba otyłych pracowników. Osoby otyłe nie są w stanie wykonać niektórych prac np. wymagających większego wysiłku bądź sprawności. Otyłość wiąże się ze zwiększoną niezdolnością do pracy i absencją. Przewidywania są bardzo niepokojące otyłość stanie się wiodącą przyczyną zgonów, wyprzedzającą w tym względzie nawet palenie papierosów. W wielu krajach obserwuje się bardzo niepokojące zjawisko zahamowywania trendu wydłużania się przeciętnego trwania życia, a jest to konsekwencją narastania występowania otyłości. Wyniki programów prewencyjnych potwierdzają znaczenie działań profilaktycznych dla zmniejszenia rozwoju otyłości i jej powikłań. Typowym przykładem jest badanie fińskie Finnish Diabetes Prevention Study (DPS). Po około 3 latach interwencji wśród osób otyłych, 25

26 polegającej na zmianie sposobu żywienia i zwiększeniu aktywności fizycznej, osiągnięto średnią redukcję masy ciała o około 4 kg i w grupie tej było o 58% mniej przypadków cukrzycy niż w grupie kontrolnej. W amerykańskim badaniu Diabetes Prevention Programm uzyskano podobny wynik 58% redukcję progresji upośledzonej tolerancji glukozy u chorych na cukrzycę po 3 latach interwencji. Wyniki te potwierdzają, iż działania profilaktyczne przynoszą zdecydowane korzyści zdrowotne i finansowe. Obecnie w Polsce na cukrzycę choruje 2 2,5 mln osób, a odsetek chorych w dorosłej populacji Polski prawdopodobnie wzrośnie z 9% do około 11% w roku Na leczenie tej choroby w naszym kraju, jak wynika z badania przeprowadzonego przez MillwardBrown SMG/KRC na zlecenie Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków (2007), wydaje się rocznie z budżetu państwa ok. 2,5 mld zł. Łatwo więc ocenić, jaką oszczędność dałoby zmniejszenie częstości występowania cukrzycy, co przede wszystkim można osiągnąć przez zmniejszenie częstości występowania otyłości. Według Światowej Federacji Diabetologicznej, redukcja występowania otyłości na świecie o 25% pozwoliłaby ograniczyć występowanie cukrzycy, aż o dwie trzecie. Kolejnym istotnym powikłaniem nadmiernej masy ciała są choroby układu sercowonaczyniowego. Są one główną przyczyną przedwczesnej umieralności w Polsce. Powodują one śmierć średnio 476 osób dziennie, w tym co piąty zgon jest przedwczesny. W Polsce nadciśnienie tętnicze rozpoznano u około 11 milionów mieszkańców, czyli dotyczy 29% dorosłych obywateli naszego kraju. Szacunkowy koszt leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce wynosi obecnie około 14 miliardów złotych rocznie. Należy podkreślić, że nadmierna masa ciała jest jednym z głównych czynników ryzyka rozwoju nadciśnienia, a jej redukcja głównym sposobem prewencji tego schorzenia. W Polsce znaczenie działań prewencyjnych jest stale niedoceniane, co potwierdza fakt, że w roku 2010 na działania zapobiegawcze i zdrowie publiczne spożytkowano zaledwie 1,9% funduszy przeznaczonych na służbę zdrowia. Działania prewencyjne w służbie zdrowia są krotnie tańsze niż leczenie. W średnim i długim okresie dobrze prowadzone programy profilaktyczne i edukacyjne prowadzą do poprawy zdrowia społeczeństw, a w rezultacie spadku wydatków na leczenie i skrócenia czasu oczekiwania na wizytę u specjalisty. Profilaktyka jest niezwykle ważna także w związku z wydłużeniem średniej długości życia. Z danych GUS wynika, że 2011 roku w Polsce mężczyźni żyli przeciętnie 72,4 lat, natomiast kobiety 80,9 lat. W stosunku do 1990 r. mężczyźni żyją dłużej o 6,2 lat, natomiast kobiety o 5,7 lat. Co więcej, wydłużenie okresu aktywności zawodowej do 67 lat musi iść w parze z działaniami zmierzającymi do utrzymania w dobrym zdrowiu osób w wieku produkcyjnym. W obliczu dramatycznego wzrostu zagrożenia zdrowia publicznego otyłością i przewlekłymi chorobami niezakaźnymi Światowa Organizacja Zdrowia opracowała już w 2004 r. strategię dotyczącą żywienia, aktywności fizycznej i zdrowia. 22 maja 2004 r. na 57 Światowym Zgromadzeniu Zdrowia strategia została przyjęta do realizacji przez kraje członkowskie, również przez Polskę. Stwierdzono w niej, że nieprawidłowa dieta i mała aktywność fizyczna są jedną z wiodących przyczyn przewlekłych chorób niezakaźnych i w znacznym stopniu odpowiadają za ilość zachorowań, zgonów i przypadków inwalidztwa na świecie. Wezwano jednocześnie do wprowadzenia w życie skutecznej strategii zmniejszenia zachorowalności i umieralności poprzez zmianę diety i promowanie aktywności fizycznej. W ślad za tym eksperci Unii Europejskiej opracowali Europejską Kartę Walki z Otyłością, która została podpisana w listopadzie 2006 r. przez Ministrów Zdrowia 48 państw Regionu Europejskiego WHO. Sygnatariusze, w tym również Polska, deklarowali pełne zaangażowanie w działania na rzecz zwalczania otyłości, wzywając jednocześnie do wzmocnienia działań z tego zakresu, dostosowania ich do warunków lokalnych, poszukiwania innowacji i podjęcia nowych badań, które mogłyby wzmocnić 26

27 efektywność polityki. W Karcie zostało podkreślone, że epidemia otyłości stanowi jedno z najpoważniejszych wyzwań dla zdrowia publicznego w Regionie Europejskim. Za szczególnie alarmujący uznano trend narastania otyłości wśród dzieci i młodzieży, gdyż stanowi on zagrożenie epidemią otyłości następnego pokolenia i może mieć niekorzystny wpływ na rozwój gospodarczy i społeczny. Ograniczenie epidemii i odwrócenie trendu jest podstawowym celem działań w Regionie Europejskim. Odpowiedzią Polski na powyższe inicjatywy było opracowanie Narodowego Programu Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej POL-HEALTH na lata , który został zatwierdzony przez Ministra Zdrowia. Od roku 2010 program ten stanowi Moduł I Narodowego Programu Przeciwdziałania Chorobom Cywilizacyjnym. Celem Programu jest zmniejszenie częstości występowania nadwagi i otyłości w Polsce, zachorowalności i umieralności na przewlekłe choroby niezakaźne oraz wydatków na ochronę zdrowia związanych z leczeniem tych chorób i skutków ekonomicznych niepełnosprawności i przedwczesnej umieralności. W następnych latach planowana jest jego kontynuacja. W roku 2011 Instytut Żywności i Żywienia rozpoczął realizację Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy (SPPW), którego głównym celem jest promocja zdrowego stylu życia, w tym zapobieganie nadwadze i otyłości, oraz innym przewlekłym chorobom niezakaźnym poprzez edukację społeczeństwa w zakresie żywienia i aktywności fizycznej. Problem otyłości został uwzględniony również w Narodowym Programie Zdrowia (NPZ) na lata , który nie ma jednak odrębnego finansowania. Jako jeden z celów operacyjnych NPZ założono poprawę sposobu żywienia ludności i jakości zdrowotnej żywności oraz zmniejszenie występowania otyłości. Rekomendacje Istnieje potrzeba kontynuacji i znacznego rozszerzenia skoordynowanych działań dotyczących zapobiegania i zwalczania otyłości, prowadzonych w ramach narodowego programu. Działania te powinny koncentrować się w znacznym stopniu na ograniczeniu czynników sprzyjających otyłości, takich jak nieprawidłowe żywienie i mała aktywność fizyczna. Do priorytetów w tym zakresie należy zaliczyć: 1. Spójny program edukacji żywieniowej dostosowany do potrzeb wszystkich grup społecznych, ze szczególnym naciskiem na edukację dzieci i młodzieży oraz kobiet w okresie rozrodczym; 2. Ustawiczne kształcenie i podnoszenie kwalifikacji osób zawodowo zajmujących się zdrowiem człowieka, zwłaszcza lekarzy, pielęgniarek, dietetyków odnośnie problematyki żywienia i aktywności fizycznej; 3. Współpracę z przemysłem spożywczym, dotyczącą produkcji i wprowadzenia do obrotu szerokiego asortymentu żywności o walorach prozdrowotnych, w tym o zmniejszonej zawartości tłuszczu i cukru, a także z sektorem żywienia zbiorowego; 4. Zapewnienie dzieciom i młodzieży możliwości prawidłowego żywienia w przedszkolach, szkołach i innych placówkach oświatowo-wychowawczych, a także możliwości uczestniczenia w zajęciach sportowo-rekreacyjnych, zarówno na terenie tych placówek, jak i w miejscu zamieszkania; 5. Stworzenie możliwości spożywania racjonalnych posiłków w miejscu pracy; 6. Rozwój bazy obiektów i sprzętu sportowego i rekreacyjnego umożliwiającej uprawianie aktywności fizycznej dostosowanej do potrzeb i możliwości różnych grup ludności; 27

28 7. Wdrażanie systemu poradnictwa dietetycznego do podstawowej i specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz do szpitali a także poradnictwa dotyczącego poprawy aktywności ruchowej różnych grup pacjentów; 8. Wdrażanie standardów żywienia w szpitalach w celu poprawy skuteczności i obniżenia kosztów leczenia; 9. Monitorowanie zmian w żywieniu i stanie odżywienia ludności na podstawie systematycznych, ogólnokrajowych, reprezentatywnych badań, umożliwiające m.in. identyfikację nadwagi, otyłości oraz najważniejszych czynników ryzyka. W Polsce szansę taką mogłaby stworzyć realizacja II edycji Programu Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej POL-HEALTH, która zakłada rozszerzenie dotychczasowych działań, umożliwiające bardziej skuteczną walkę z otyłością i przewlekłymi chorobami niezakaźnymi (cukrzycą, chorobami układu sercowo-naczyniowego, nowotworami złośliwymi, osteoporozą). Działania planowane w czasie II edycji Programu POL-HEALTH są kompatybilne z działaniami podejmowanymi w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy (SPPW). Wspólna realizacja tych programów pozwoliłaby na intensyfikację dotychczasowych wysiłków zmierzających do zmniejszenia częstości występowania nadwagi i otyłości w naszym kraju. Piśmiennictwo 1. Global status report on noncommunicable diseases Geneva: World Health Organization; Obesity and overweight. Fact Sheets No 311. World Health Organization; Zdrojewski T., Bandosz P., Szpakowski P., Konarski R., Manikowski A., Wołkiewicz E., Jakubowski Z., Łysiak-Szydłowska W., Bautembach S., Wyrzykowski B.: Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004; 61 (Supl. IV): IV1-IV Szponar L., Sekuła W., Rychlik E., Ołtarzewski M., Figurska K.: Badania indywidualnego spożycia żywności i stanu odżywienia w gospodarstwach domowych. Warszawa: Instytut Żywności i Żywienia; Biela U., Pająk A., Kaczmarczyk-Chałas K., Głuszek J., Tendera M., Waśkiewicz A., Kurjata P., Wyrzykowski B.: Częstość występowania nadwagi i otyłości u kobiet i mężczyzn w wieku lat. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63 (Supl. IV): S632-S Chabros E., Charzewska J., Wajszczyk W., Rogalska-Niedźwiedź M., Chwojnowska Z., Fabiszewska J.: Częstość występowania nadwagi i otyłości u młodzieży warszawskiej w wieku pokwitania. [w:] Otyłość epidemią XXI wieku. (red.). J. Charzewska, P. Bergman, K. Kaczanowski, H. Piechnaczek. Warszawa: Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie; 2006: Kaur H., Hyder M.L., Poston W.S.: Childhood overweight: an expanding problem. Treat Endocrinol 2003; 2: Global strategy on diet, physical activity and health. Geneva: World Health Organization; Europejska Karta Walki z Otyłością. [w:] Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Otyłości oraz Przewlekłym Chorobom Niezakaźnym poprzez Poprawę Żywienia i Aktywności Fizycznej 28

29 Europejska Karta Walki z Otyłością. (red.) M. Jarosz. Warszawa: Instytut Żywności i Żywienia; 2006: Ogden C., Carroll M.: Prevalence of Obesity Among Children and Adolescents: United States, Trends Through NCHS Health E-Stat; Leczenie i koszty cukrzycy w Polsce. Raport z badania Desk Research przygotowany dla Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. Warszawa: MillwardBrown SMG/KRC; Więczkowska H., Bryl W., Hoffmann K.: Nadciśnienie tętnicze choroba trudna i kosztowna. Forum Zaburzeń Metabolicznych 2011; 2 (2): Projekt Badawczy NATPOL Narodowy Rachunek Zdrowia za 2010 rok. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny; Trwanie życia w 2011 r. Warszawa: Główny Urząd Statystyczny; Lindström J., Louheranta A., Mannelin M., Rastas M., Salminen V., Eriksson J., Uusitupa M., Tuomilehto J., and for the Finnish Diabetes Prevention Study Group: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003; 26 (12): Diabetes Prevention Program. National Diabetes Information Clearinghouse (NDIC);

30 Zdrowie publiczne w polityce państwa Adam Kozierkiewicz Badania opinii Europejczyków wskazują, że zdrowie zajmuje pierwsze miejsce na liście determinantów szczęścia (73% wskazań). Na kolejnych miejscach znalazły się takie wartości, jak: miłość (44%), praca (37%), pokój (35%) czy pieniądze (32%). Jednym z zadań podejmowanych przez władze publiczne współczesnych państw jest ochrona zdrowia, na którą składają się działania służące zapobieganiu utraty zdrowia (nie tylko zapobieganiu chorobom, ale także urazom, zatruciom itp.), diagnostyka, leczenie oraz rehabilitacja, a także opieka na etapie umierania, mimo że zdrowia na tym etapie już się nie chroni, ani nie poprawia. W większości krajów świata działają systemy, które można nazwać systemami ochrony zdrowia (healthsystems). Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia z 2005 r. system ochrony zdrowia stanowi sumę organizacji, instytucji i zasobów mających na celu poprawę, podtrzymywanie lub przywracanie zdrowia, jeśli dodamy do niej definicję zdrowia z 1946 r. oraz koncepcję wielosektorowej odpowiedzialności za zdrowie, można dojść do wniosku, że system ochrony zdrowia to właściwie całokształt aktywności społeczeństw i państw. Takie podejście jest jednak mało praktyczne, stąd już definicja Organizacji Współpracy Gospodarczej i Rozwoju z 2000 r. ogranicza pojęcie systemu ochrony zdrowia do systemu opieki zdrowotnej (healthcare system) oraz wybranych organizacji i działań, których głównym celem jest zapobieganie chorobom (np. służby sanitarno-epidemiologiczne). W klasycznej definicji Winslowa z 1920 roku, zdrowie publiczne z kolei to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia fizycznego, poprzez: wysiłek społeczności, higienę środowiska, kontrolę zakażeń, nauczanie zasad higieny indywidualnej, organizację służb medycznych i pielęgniarskich ukierunkowaną na zapobieganie chorobom i wczesną diagnozę, rozwój mechanizmów społecznych zapewniających każdemu indywidualnie i społeczności, warunki życia pozwalające na utrzymanie zdrowia. Nie podejmując dyskusji ze szczegółowymi elementami wymienionymi (lub niewymienionymi) przez Winslowa, można uznać, że pojęcie ochrony zdrowia obejmuje opiekę zdrowotną (healthcare) oraz co najmniej część działań z zakresu zdrowia publicznego (public health). Część z tych działań jednak do systemu ochrony zdrowia ewidentnie nie należą, jak na przykład szkoły czy system wodociągowo-kanalizacyjny, które poprzez swoją działalność w pewnej mierze także wpływają na stan zdrowia społeczności. Z powyższych rozważań można zatem wyciągnąć wniosek, że kategoria zdrowia publicznego obejmuje działania o następujących cechach: Koncentrują się na determinantach zdrowia wzmacniając czynniki pozytywnie i osłabiając czynniki negatywnie wpływające na zdrowie, Oddziałują na całe społeczności, choć często poprzez zmianę dotyczącą indywidualnych osób, Działania, jeśli mają charakter usług lub dóbr, często mają charakter dóbr publicznych, Podejmowane są przez osoby i instytucje, dla których, w większości, zdrowie nie jest jedynym, ani głównym celem działania, Działania są wielokierunkowe, wielowątkowe i heterogeniczne w swojej naturze. Z powodu tych cech, zarządzanie zdrowiem publicznym jest trudne. Podmiotem zarządzania są bowiem prawie wszystkie instytucje i organizacje działające w państwie, a dodatkowo instytucje te zwykle nie uznają zdrowia i jego ochrony za swój priorytet. Osoby indywidualne z kolei, uznają swoje zachowania i fakt ich wpływu na zdrowie za obszar prywatnych decyzji. Oddziaływanie na zachowania osób jest zatem do pewnego stopnia ingerencją w zakres wolności obywatelskiej. 30

31 Definiując zagadnienie zdrowia publicznego w Polsce w kontekście regulacji prawnych, warto zwrócić uwagę na kilka aspektów, które pojawiały się w podobnych sytuacjach gdzie indziej. Zasada pomocniczości,wywodząca się z nauki społecznej kościoła katolickiego, stanowi, że instytucje społeczne (w tym państwowe) nie powinny ingerować w sprawy, z którymi poszczególne jednostki są w stanie poradzić sobie same, a jedynie tam, gdzie pomoc jest niezbędna i w skali, jaka jest niezbędna. Zasada pomocniczości wymieniona jest w preambule Konstytucji RP jako jeden z fundamentów państwa polskiego, a także w traktatach stanowiących Wspólnotę Europejską, głównie w odniesieniu do relacji między Wspólnotą a poszczególnymi krajami członkowskimi. Proporcjonalność w stanowieniu prawa zasada stosowana w legislacji, która mówi, że nie należy podejmować działań regulacyjnych wykraczających poza to, co jest konieczne do osiągnięcia celów. Zasada proporcjonalności jest wymieniona m.in. w art. 5 Traktatu WE, gdzie ogranicza zakres działania Wspólnoty w stosunku do Krajów Członkowskich. Wolności obywatelskie Konstytucja RP w art. 41 zapewnia ochronę wolności i nietykalności osobistej. Prawo do wolności jest jednym z podstawowych praw człowieka. Jednocześnie jednak w Konstytucji wskazano, że zakres wolności jednostki (lub jej ograniczenia) określa się w ustawie. Władza prawodawcza może zatem zdecydować o ograniczeniu wolności osobistej, na przykład w zakresie dotyczącej zachowań wpływających na indywidualne zdrowie, Rozliczalność/odpowiedzialność (accountability) to niezgrabne polskie tłumaczenie ważnego pojęcia stosowanego w zarządzaniu oznacza, że podmiot odpowiedzialny za określone działania może zostać rozliczony ze swych działań. Dobrą praktyką w zarządzaniu, w tym w ustanawianiu regulacji na poziomie państwa jest zapewnienie rozliczalności z zadań nakładanych na instytucje i podmioty, czy osoby fizyczne. Zasada ta działa także w drugą stronę bezcelowe jest obarczanie zadaniami podmiotów i instytucji, jeśli nie ma możliwości rozliczenia tych podmiotów z realizacji tych zadań. Definiując zatem potencjalny zakres regulacji dotyczącej zdrowia publicznego, istotne wydaje się, by wymienione wyżej elementy wziąć pod uwagę. Obserwowana w naszym kraju praktyka legislacyjna napawa pewnymi obawami, że regulacje z dziedziny zdrowia publicznego, z powodu swojej wielosektorowości i adresowania ich do gremiów niezainteresowanych bezpośrednio zagadnieniem, może prowadzić do stworzenia regulacji biurokratycznych, niepraktycznych i w efekcie ignorowanych. Dobór narzędzi zdrowia publicznego powinien być zatem rozważny, a ich charakter umiarkowany. Jednym z takich narzędzi może być konieczność ujmowania oceny wpływu na zdrowie (healthimpactassessment) w procedurze tworzenia regulacji prawnych ze wszystkich dziedzin. Na zasadzie analogii z wymogiem określenia skutków finansowych nowo przygotowywanych aktów prawnych, można by nałożyć wymóg przygotowania oceny wpływu na zdrowie (HIA). Rozwiązanie to pozwoliłoby na uświadomienie kierownictwu poszczególnych resortów, wspólnej Odpowiedzialności za zdrowie (wielosektorowa odpowiedzialność) i mogłoby prowadzić do identyfikacji determinantów zdrowia występujących w społeczeństwie i gospodarce, a w rezultacie do wywierania wpływu na ich modyfikację. 31

32 Sytuacja makroekonomiczna Polski i jej wpływ na finanse sektora opieki zdrowotnej prof. dr hab. Krzysztof Opolski, mgr Marcin Dwórznik Celem niniejszej prezentacji jest pokazanie zależności pomiędzy podstawowymi danymi makroekonomicznymi oraz ich wpływu na sektor ochrony zdrowia. W pierwszej części zostanie dokonana charakterystyka zależności pomiędzy podstawowymi danymi makroekonomicznymi. Następnie zostanie przeprowadzona analiza wpływu zmian podstawowych danych makroekonomicznych na sektor ochrony zdrowia. W kolejnej części zostanie przeprowadzona analiza zmian podstawowych danych makroekonomicznych. Na końcu publikacji zostanie podjęta próba identyfikacji potencjalnych szans wynikających ze zmian w danych makroekonomicznych dla ochrony zdrowia. Zostanie pokazany potencjalny pozytywny wpływ negatywnych zmian danych makroekonomicznych na rozwój systemu ochrony zdrowia. Zależności pomiędzy podstawowymi danymi makroekonomicznymi Śledząc podstawowe dane makroekonomiczne: PKB, inflacja, płace, stopa bezrobocia, spożycie indywidualne, można zaobserwować oznaki spowolnienia gospodarczego w Polsce. W ostatnim okresie oraz zgodnie z projekcjami przedstawionymi przez NBP dynamika PKB spada, poziom inflacji nieco wzrósł i pozostaje na wysokim poziomie, płace realne spadają, stopa bezrobocia wzrasta oraz spada wielkość spożycia indywidualnego. Należy pamiętać, że zmian ww. zmiennych nie należy analizować odrębnie. Zmiany każdej danej makroekonomicznej wpływają na zmiany innej zmiennej. PKB to wartość wytworzonych dóbr i usług. Im więcej dóbr i usług jest wytwarzane w gospodarce tym więcej osób jest potrzebne do pracy, zatem wzrostowi PKB powinien towarzyszyć spadek stopy bezrobocia. W ostatnich latach możemy obserwować odwrotną sytuację, spadającej dynamice PKB towarzyszy wzrost stopy bezrobocia. Ze wzrostem liczby osób pozostających bez pracy (wzrost stopy bezrobocia) związany jest spadek dochodów ludności, a co z tym się wiąże - spadek ich wydatków na konsumpcję (spadek wielkości spożycia indywidualnego). Negatywne zjawiska w postaci spowolnienia gospodarczego, objawiającego się przede wszystkim spadkiem dynamiki wzrostu PKB, rosnącym bezrobociem oraz spadającą dynamiką spożycia indywidualnego wywołują zwiększenie niepewności w gospodarce i zwiększenie ryzyka związanego z projektami biznesowymi. Skutkuje to tym, że instytucje udzielające finansowania projektów (głównie banki) rekompensują sobie zwiększone ryzyko podnoszeniem kosztu kapitału (głównie oprocentowanie kredytów). Ponadto na rynku pojawiają się działania spekulacyjne przyczyniające się m.in. do wzrostu kosztu surowców, głównie ropy naftowej. Rezultatem wzrostu cen ropy naftowej na światowych rynkach połączonego z osłabieniem waluty krajowej (złotówka) jest wzrost kosztów działalności gospodarczej. Efektem wzrostu kosztu kapitału oraz kosztów surowców jest wzrost inflacji. Wzrost inflacji powoduje spadek płac realnych ludności. Ze spadkiem płac realnych połączony jest spadek spożycia indywidualnego. Wzrastająca stopa bezrobocia to mniej osób, które płacą podatki, a zatem mniejsze dochody budżetu państwa i samorządów. Ponadto pogarszająca się sytuacja przedsiębiorstw (główny przejaw to spadek dynamiki PKB) to również mniejsze wpływy do budżetu państwa (podatek CIT). Wreszcie spadająca dynamika spożycia indywidualnego to mniejsze, potencjalne wpływy do budżetu państwa z tytułu podatku od towarów i usług (VAT), czyli głównego źródła dochodów podatkowych. Spowolnienie gospodarcze, wynikające z negatywnych zmian danych makroekonomicznych wymienionych powyżej, wpływa także na spadek konkurencyjności Polski, jako kraju atrakcyjnego 32

33 do inwestycji. Powyższy fakt, powiązany z kłopotami krajów z Europy środkowo-wschodniej prowadziło osłabienia polskiej waluty względem walut obcych. Danymi makroekonomicznymi, które należy śledzić są także zmienne dotyczące demografii. Istotna jest tutaj zarówno ogólna liczba ludności, jak i zmiany struktury wiekowej społeczeństwa. Zgodnie z danymi historycznymi oraz prognozami prezentowanym przez Główny Urząd Statystyczny w najbliższych latach będą występować dwie negatywne tendencje. Liczba ludności Polski powinna spadać oraz powinno przybywać ludności w wieku poprodukcyjnym. Wzrost liczby ludności w wieku poprodukcyjnym to wynik z jednej strony wyżu demograficznego z lat wcześniejszych, przechodzącego do grupy osób w wieku poprodukcyjnym, z drugiej potencjalnych powrotów ludności z emigracji zawodowej. Wpływ zmian podstawowych danych makroekonomicznych na sektor ochrony zdrowia Mniejsze spożycie indywidualne to potencjalne mniejsze wydatki ludności na ochronę zdrowia (prywatne leczenie, ograniczanie zakupu leków tylko do tych niezbędnych). Podobny wpływ na wydatki na ochronę zdrowia ma pogarszająca się sytuacja przedsiębiorców. W związku ze spowolnieniem gospodarczym, a co za tym idzie potencjalnie mniejszymi przychodami przedsiębiorcy zmuszeni są do szukania oszczędności. Jednym ze źródeł pierwszych oszczędności są oszczędności związane z finansowaniem pracownikom dostępu do prywatnej ochrony zdrowia. Równocześnie mniejsze dochody budżetu państwa i samorządów to mniejsze środki, zmuszające administrację do szukania oszczędności. Podobnie jak w przypadku przedsiębiorstw, dla administracji wydatki na ochronę zdrowia to jedna ze sfer osiągnięcia oszczędności. Zmiany demograficzne będą wiązały się z większymi oczekiwaniami od ochrony zdrowia w zakresie liczby świadczonych usług. Więcej ludności w wieku poprodukcyjnym to większe, konieczne wydatki na ich opiekę zdrowotną. Jest to zjawisko negatywne również dlatego, że ludność w wieku poprodukcyjnym, to osoby, co do zasady, nie pracujące a zatem ich świadczenia trzeba finansować z innych źródeł. W przypadku osób, które przez okres swojej aktywności zawodowej przebywały w Polsce i odprowadzały składki na ubezpieczenie zdrowotne do polskiego budżetu zjawisko to nie będzie jeszcze istotnie negatywne. W przypadku osób wracających z tzw. emigracji zarobkowej, może to być istotne obciążenie dla budżetu państwa. W ich przypadku występuje konieczność finansowania świadczeń zdrowotnych dla osób, które wcześniej, w czasie swojej aktywności zawodowej, nie wnosiły wkładu na rzecz systemu ochrony zdrowia w Polsce. Deprecjacja (osłabienie złotówki) ma pozytywny wpływ na ochronę zdrowia, z punktu widzenia zmniejszenia kosztu zakupów środków medycznych (głównie leków) z zagranicy. Osłabienie złotówki może mieć również potencjalnie negatywny wpływ na ochronę zdrowia poprzez zmniejszenie konkurencyjności eksportu usług medycznych (oferowania turystyki medycznej ). Poniżej zostanie przedstawiona szczegółowa analiza podstawowych, wymienionych powyżej, danych makroekonomicznych. Zostanie także podjęta próba identyfikacji szans, jakie potencjalnie (i paradoksalnie) mogą wynikać ze spowolnienie gospodarczego dla ochrony zdrowia. Analiza zmian podstawowych danych makroekonomicznych Zgodnie z projekcją PKB, przedstawioną przez NBP, w lipcu 2012 roku, w I kw. przyszłego roku tempo wzrostu PKB spadnie do 2%. Od II kw roku tempo wzrostu PKB będzie się zwiększać, osiągając na koniec 2014 r. poziom 3% (patrz Rysunek 1). 33

34 Rysunek 1. Projekcja lipcowa dynamiki PKB na tle projekcji marcowej, lata , % Źródło: Projekcja inflacji i wzrostu gospodarczego Narodowego Banku Polskiego na podstawie modelu NECMOD, Instytut Ekonomiczny NBP, lipiec 2012 Jednocześnie Począwszy od III kw roku inflacja powinna zacząć spadać. Na koniec 2014 r. inflacja powinna być na poziomie nieco poniżej 2% (patrz Rysunek 2). Rysunek 2. Projekcja lipcowa inflacji CPI na tle projekcji marcowej, lata , % Źródło: Projekcja inflacji i wzrostu gospodarczego Narodowego Banku Polskiego na podstawie modelu NECMOD, Instytut Ekonomiczny NBP, lipiec 2012 Wzrastająca dynamika wytworzonych produktów i usług w kraju połączona ze spadającą dynamiką wzrostu cen powinna umożliwić wzrost dynamiki płac. Tempo wzrostu płac w latach powinno być na poziomie nieco poniżej 5%. Od roku 2014 tempo wzrostu płac powinno zacząć sukcesywnie rosnąć, osiągając 6% pod koniec 2014 roku. Lipcowa projekcja wzrostu płac jest na poziomie niższym w stosunku do marcowej (patrz Rysunek 3). 34

35 Rysunek 3. Dynamika płac, lata , % Źródło: Projekcja inflacji i wzrostu gospodarczego Narodowego Banku Polskiego na podstawie modelu NECMOD, Instytut Ekonomiczny NBP, lipiec 2012 Jednocześnie rozpoczęty wzrost dynamiki PKB powinien umożliwić ograniczenie wzrostu stopy bezrobocia. Stopa bezrobocia w latach powinna nieznacznie wzrosnąć i na koniec 2014 r. nieco przekroczyć poziom 10% (patrz Rysunek 4). Rysunek 4. Dynamika stopy bezrobocia, lata , % Źródło: Projekcja inflacji i wzrostu gospodarczego Narodowego Banku Polskiego na podstawie modelu NECMOD, Instytut Ekonomiczny NBP, lipiec 2012 Wzrost dynamiki płac i ograniczenie tempa wzrostu bezrobocia powinien przyczynić się do wzrostu środków pieniężnych posiadanych przez gospodarstwa domowe, którego efektem powinien być wzrost spożycia indywidualnego. Spożycie indywidualne powinno spadać do II kw r. (spadek dynamiki do niecałych 2%). Począwszy od III kw r. dynamika spożycia indywidualnego powinna wzrastać, osiągając na koniec 2014 r. poziom ok. 2,75% (patrz Rysunek 5). 35

36 Rysunek 5. Dynamika spożycia indywidualnego, lata , % Źródło: Projekcja inflacji i wzrostu gospodarczego Narodowego Banku Polskiego na podstawie modelu NECMOD, Instytut Ekonomiczny NBP, lipiec 2012 Wzrost spożycia indywidualnego potencjalnie powinien mieć pozytywny wpływ m.in. na wzrost skłonności ludności do wydatków na ochronę zdrowia. Należy jednak pamiętać, że w pierwszej kolejności będą wzrastać wydatki na dobra zaspokajające podstawowe potrzeby bytowe. Do tych artykułów należy zaliczyć przede wszystkim artykuły spożywcze. Wśród ludności w wieku poprodukcyjnym również do tych dóbr zaliczają się leki. Potencjalnie do tej grupy artykułów powinny zaliczać się również wydatki na prywatną ochrony zdrowia (np. prywatne wizyty u dentysty). Jednak prognozowany wzrost spożycia indywidualnego nie daje podstaw do postawienia tezy, że będzie on na tyle mocny, aby zwiększyć skłonność ludności do ponoszenia wydatków na prywatną ochrony zdrowia. Należy pamiętać, że wzrost spożycia indywidualnego powinien rozpocząć się od III kw roku. do II kw roku poziom spożycia indywidualnego powinien spadać, czemu może towarzyszyć spadek wydatków na ochronę zdrowia. W latach 2008 i 2011 można było zaobserwować deprecjację złotówki. W roku 2010 nastąpiło umocnienie polskiej waluty oraz na lata 2013 i 2014 zakładana jest dalsza aprecjacja złotówki (patrz Rysunek 6). Na zmiany wartości polskiej waluty główny wpływ miały czynniki zewnętrzne (początek światowego kryzysu finansowego, kłopoty z zadłużeniem kraju regionu). Rysunek 6. Nominalny kurs efektywny (NEER), lata Źródło: Projekcja inflacji i wzrostu gospodarczego Narodowego Banku Polskiego na podstawie modelu NECMOD, Instytut Ekonomiczny NBP, lipiec

37 Na popyt na usługi ochrony zdrowia z jednej strony negatywnie powinien wpływać fakt, prognozowanego spadku liczby ludności w Polsce (patrz Tabela 1). Tabela 1. Prognoza liczby ludności w latach Rok Ludność na 31 XII Źródło: Główny Urząd Statystyczny Z drugiej strony pozytywnie na wielkość popytu powinna wpłynąć prognozowana zmiana struktury ludności. Do roku 2014 (2015) powinna wzrastać grupa osób w wieku 60+/65+ (patrz Tabela 2). Zatem wzrastać będzie liczba ludności w wieku podeszłym, które szczególnie wymagają opieki medycznej. Tabela 2. Zmiany liczby ludności w poszczególnych grupach wiekowych, lata Ogółem / Źródło: Główny Urząd Statystyczny Negatywne zmiany danych makroekonomicznych (przedstawione powyżej) negatywnie wpływają na deficyt budżetowy sektora instytucji rządowych i samorządowych. W I kwartale 2012 r. wynik sektora instytucji rządowych i samorządowych był ujemny, był na poziomie 18,4 mln PLN. Na pogorszenie wyniku sektora instytucji rządowych i samorządowych złożyło się pogorszenie wyniku budżetu państwa o 2,9 mld PLN o 0,1 mld PLN oraz poprawa wyniku Funduszu Ubezpieczeń Społecznych o 1,9 mld PLN, Narodowego Funduszu Zdrowia o 0,4 mld PLN i Funduszu Pracy o 0,3 mld PLN. Szczegóły zostały zaprezentowane poniżej. 37

38 Rysunek 7. Szczebel centralnego sektora instytucji rządowych i samorządowych wg metodologii GFSM2001 w I kw i 2012 r., mld PLN Źródło: Informacja kwartalna o sytuacji makroekonomicznej i stanie finansów publicznych, Ministerstwo Finansów, lipiec 2012 Potencjalne szanse dla systemu ochrony zdrowia wynikające ze spowolnienia gospodarczego Spowolnienie gospodarcze może być potencjalnie źródłem szans dla ochrony zdrowia. Pierwszą szansą jest konieczność wprowadzania usprawnień organizacyjnych w systemie ochrony zdrowia, wynikających ze spadku środków na jej finansowanie. Nie oznacza to, że dotychczas nie było wskazane wprowadzanie usprawnień organizacyjnych. W czasie ożywienia gospodarczego próby wprowadzania usprawnień organizacyjnych spotykały się z oporem społecznym zarówno ze strony pacjentów, jak i pracowników służby zdrowia. Obecna sytuacja wymusza oraz usprawiedliwia podejmowanie działań mających na celu wprowadzenie usprawnień. Powinny one dotyczyć wszystkich aspektów funkcjonowania ochrony zdrowia i polegać przede wszystkim na wprowadzeniu zasad biznesowych działania podmiotów ochrony zdrowia. Spowolnienie gospodarcze i spadające środki budżetów samorządów, jakie mogą przeznaczać na finansowania podmiotów ochrony zdrowia (w tym głównie szpitali) to okazja do komercjalizacji placówek lub tworzenia sieci podmiotów ochrony zdrowia. Stworzony jeden, duży podmiot, w skład którego wchodzi kilku mniejszych, odrębnych dotychczas podmiotów, to większa pozycja przetargowa w zakupach. Dotyczy to zarówno zakupu środków trwałych jak i pozyskiwania źródeł ich finansowania (koszty kapitału). Ze względu na ograniczenia w możliwości zaciągania długu przez samorządy, często komercjalizacja szpitala może być jedynym wyjściem, aby możliwe było podniesienie jakości świadczonych przez niego usług, poprzez zakup nowoczesnego sprzętu. Duży podmiot może również prowadzić grupowe zakupy takich dóbr i usług jak m.in.: energia (czyli jednego z istotnych czynników kosztowych szpitali), usługi wspierające (usługi pralnicze, catering czy sprzątanie). Mocna siła przetargowa to również potencjalna możliwość do negocjowania preferencyjnych warunków zakupu leków dla pacjentów. Usprawnienia organizacyjne powinny również dotyczyć sfery zarządzania, kreowania polityki ekonomiczno-finansowej. W ochronie zdrowia, zwłaszcza w czasie spowolnienia gospodarczego, powinna być zwracana uwaga na rachunek ekonomiczny. Jednak należy patrzeć na rachunek ekonomiczny nie tylko przez pryzmat realizacji tylko rentownych przedsięwzięć, ale wyboru 38