MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ. WP-VIII Protokół

Transkrypt

1 MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ WP-VIII Protokół kontroli problemowej przeprowadzonej lipca 2014 r. w utworzonym przez podmiot leczniczy NZOZ PROFAMILIA MARIUSZ PLICHTA, Porąbka Uszewska 301, Porąbka Uszewska, przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego NZOZ PROFAMILIA, Porąbka Uszewska 301, Porąbka Uszewska. Kontrolę przeprowadził pracownik Wydziału Polityki Społecznej Małopolskiego Urzędu Wojewódzkiego w Krakowie inspektor wojewódzki Małgorzata Jakubiak, na podstawie upoważnienia nr 184/14 z dnia 4 lipca 2014 r. wydanego przez Zastępcę Dyrektora Wydziału Polityki Społecznej, z upoważnienia Wojewody Małopolskiego. Ilekroć w dalszej części protokołu jest mowa o: 1. Podmiocie należy przez to rozumieć podmiot leczniczy: NZOZ PROFAMILIA MARIUSZ PLICHTA. 2. Przedsiębiorstwie należy przez to rozumieć przedsiębiorstwo podmiotu leczniczego: NZOZ PROFAMILIA. Dyrektor Przedsiębiorstwa lek. Mariusz Plichta. Przedmiot i zakres kontroli: prawidłowość funkcjonowania podmiotu leczniczego zgodnie z wpisem do rejestru, ze szczególnym uwzględnieniem podstawowej opieki zdrowotnej, w tym opieki pediatrycznej, położniczej i medycyny szkolnej oraz poprawność prowadzenia dokumentacji medycznej. Okres objęty kontrolą: od 1 stycznia 2013 r. do dnia kontroli. Czynności kontrolne zostały przeprowadzone 16 i 17 lipca 2014 r. W toku kontroli materiały udostępniali i informacji udzielali: 1. lek. Mariusz Plichta Właściciel/Dyrektor Przedsiębiorstwa, 2. lek. Ewa Plichta Kierownik Przedsiębiorstwa, 3. mgr Anita Lachowicz pielęgniarka, 4. Małgorzata Marmol pielęgniarka, 5. Bogusława Kluska rejestratorka medyczna. W toku kontroli ustalono, co następuje: Ustalenia wstępne: 1. Podmiot działa w oparciu o przepisy ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). 2. Podmiot został wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonego przez Wojewodę Małopolskiego pod numerem Podmiot rozpoczął działalność 1 września 2008 r., co jest zgodne z wpisem do księgi rejestrowej. 3. Podmiot wpisany jest do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Rzeczypospolitej Polskiej w zakresie m.in. prowadzenia praktyki lekarskiej ogólnej.

2 Ustalenia szczegółowe: 1. Zgodnie z wpisem w księdze rejestrowej Podmiotu, w Przedsiębiorstwie funkcjonuje jedna jednostka organizacyjna pod nazwą: NZOZ PROFAMILIA wraz z 12 komórkami organizacyjnymi udzielającymi świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, zlokalizowanymi zarówno pod adresem: Porąbka Uszewska 301, Porąbka Uszewska jak i pod adresem: Łysa Góra 283, Łysa Góra, tj.: Poradnią medycyny rodzinnej, Gabinetem zabiegowym, Punktem szczepień, Poradnią (gabinetem) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinetem położnej środowiskowej-rodzinnej, Gabinetem medycyny szkolnej. Ponadto w Podmiocie funkcjonuje komórka organizacyjna pn. Poradnia medycyny pracy. 2. W trakcie kontroli przedstawiono regulamin organizacyjny zatwierdzony przez Dyrektora Przedsiębiorstwa, obowiązujący od 1 lipca 2012 r. Regulamin organizacyjny zawiera zapisy odnośnie zadań Podmiotu, realizowanych przez Przedsiębiorstwo, w zakresie udzielania świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej przez lekarza, pielęgniarkę, położną i pielęgniarkę szkolną, co jest zgodne ze stanem faktycznym. W regulaminie organizacyjnym użyto nieprawidłowej nazwy Podmiotu, tj. Niepubliczny Zakład Medyczny Profamilia lub w innym miejscu Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Profamilia, podczas gdy w księdze rejestrowej Podmiotu widnieje wpis: NZOZ PROFAMILIA MARIUSZ PLICHTA. Wykazane w regulaminie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych odpowiadają wpisom w księdze rejestrowej Podmiotu. Struktura organizacyjna w regulaminie organizacyjnym nie zawiera wyszczególnienia Przedsiębiorstwa i 7 komórek organizacyjnych, tj. Poradni medycyny rodzinnej, Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej, Gabinetu medycyny szkolnej, Punktu szczepień i 2 Gabinetów zabiegowych. Natomiast wymienione nazwy komórek organizacyjnych tj. Poradnia medycyny rodzinnej POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskowo rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo rodzinnej nie odpowiadają nazwom wpisanym w księdze rejestrowej Podmiotu, tj. odpowiednio: Poradnia medycyny rodzinnej, Poradnia (gabinet) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowej-rodzinnej. W rozdziale VI dotyczącym przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych widnieją nieaktualne zapisy o: wymogu posiadania przy rejestracji dokumentu potwierdzającego objęcie pacjenta ubezpieczeniem zdrowotnym (przy czym wymóg ten nie obowiązuje od chwili wejścia w życie systemu e-wuś) oraz konieczności złożenia oświadczenia o upoważnieniu określonej osoby do wglądu w dokumentację medyczną za życia pacjenta i po jego śmierci lub o nieupoważnieniu nikogo, które aktualnie ma inną treść. W rozdziale VII dotyczącym zadań poszczególnych komórek organizacyjnych użyto nieprawidłowych w stosunku do wpisanych w rejestrze nazw komórek organizacyjnych, tj.: Poradnia medycyny rodzinnej POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo-rodzinnej (w księdze rejestrowej komórki te widnieją odpowiednio jako: Poradnia medycyny rodzinnej, Poradnia (gabinet) pielęgniarki środowiskowejrodzinnej, Gabinet położnej środowiskowej-rodzinnej). Do regulaminu organizacyjnego dołączone są: Cennik opłat za udostępnianie dokumentacji medycznej (Załącznik Nr 1) oraz Cennik opłat za badania wykonywane w Podmiocie dla pacjentów nie posiadających uprawnień do bezpłatnych świadczeń oraz za procedury nie objęte finansowaniem NFZ (Załącznik Nr 2). 3. W kontrolowanym okresie Podmiot zawarł umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z Towarzystwem Ubezpieczeń INTER Polska S.A. Polisa seria PLC nr 1420 z 31 sierpnia 2012 r., obowiązująca na okres od 1 września 2012 r. do 31 sierpnia 2013 r. 2

3 i Polisa seria PLC nr z 31 sierpnia 2013 r., obowiązująca na okres od 1 września 2013 r. do 31 sierpnia 2014 r. Aktualna polisa ubezpieczeniowa nie została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. W trakcie kontroli poinformowano o konieczności składania kontynuacji ubezpieczenia wraz z wnioskiem o wpis zmian ze stosownym oświadczeniem, w momencie wygaśnięcia umowy oraz zawarcia nowej. 4. Podmiot mieści się w dwóch lokalizacjach, przy czym pomieszczenia na parterze budynku w Porąbce Uszewskiej zajmowane są na podstawie Umowy sprzedaży nieruchomości Akt notarialny Repertorium A Nr 9014/2008 z 6 czerwca 2008 r., a pomieszczenia na parterze budynku w Łysej Górze zajmowane są na podstawie Umowy najmu zawartej 20 stycznia 2009 r. z Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w Brzesku, obowiązującej na okres od 1 lutego 2009 r. do 31 stycznia 2019 r.). 5. Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Brzesku wydał dla Podmiotu: - Postanowienie znak: NZ /10 z 15 grudnia 2010 r. stwierdzające, że stan sanitarny oraz wyposażenie fachowe pomieszczeń użytkowanych przez Podmiot pod adresami: Porąbka Uszewska 301 i Łysa Góra 283, w tym nowotworzonej komórki organizacyjnej, tj. Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowejrodzinnej, sytuowanej w obu wskazanych wyżej lokalizacjach, spełniają wymagania określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 213, poz z późn. zm.), - Decyzję znak NZ /11 z 3 sierpnia 2011 r., stwierdzającą, że warunki ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne jakie zapewniono dla pomieszczeń i wyposażenia Poradni (gabinetu) położnej środowiskowej-rodzinnej w budynkach w miejscowości Porąbka Uszewska 301 i Łysa Góra 283, spełniają wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 31, poz. 158), Ponadto w trakcie opracowywania materiałów pokontrolnych przedstawiono Decyzję znak: NZ /14 z dnia 24 lipca 2014 r. stwierdzającą, że warunki ogólnoprzestrzenne, sanitarne i instalacyjne jakie zapewniono dla pomieszczeń i wyposażenia komórek organizacyjnych Przedsiębiorstwa Podmiotu, pod adresami: Porąbka Uszewska 301, Porąbka Uszewska i w Łysej Górze 283, Łysa Góra, spełniają wymagania określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r. poz. 739). 6. W kontrolowanym okresie na podstawie umów z podwykonawcami Podmiot zabezpieczał następujące świadczenia medyczne: - badania analityczne, mikrobiologiczne, radiologiczne i ultrasonograficzne Umowa Nr DAM-SO /13 z 11 grudnia 2012 r., obowiązująca na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r. i Umowa Nr DAM-SO /14 z 3 stycznia 2014 r., wraz z Aneksem Nr 1 z 17 czerwca 2014 r. (dot. cennika), obowiązująca na okres od 1 stycznia 2014 r. do 31 grudnia 2015 r., obie zawarte z Samodzielnym Publicznym Zespołem Opieki Zdrowotnej w Brzesku, - badania laboratoryjne i mikrobiologiczne Umowa Nr 05/10 z 20 września 2010 r., zawarta z Laboratorium Medycznym mgr Krystyna Gródecka Niepublicznym Zakładem Opieki Zdrowotnej z siedzibą w Tarnowie, obowiązująca bezterminowo, począwszy od 2 stycznia 2011 r. 3

4 7. W okresie kontrolowanym sterylizację sprzętu wykonywał dla Podmiotu Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku, na podstawie: Umowy Nr DAM-SO /13 z dnia 11 grudnia 2012 r., obowiązującej na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2013 r. i Umowy Nr DAM-SO /14 z dnia 4 grudnia 2013 r., obowiązującej na okres od 1 stycznia do 31 grudnia 2014 r. 8. W okresie kontrolowanym realizację świadczeń transportu sanitarnego w podstawowej opiece zdrowotnej, dla populacji pacjentów zadeklarowanych do Podmiotu, zapewniał Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Brzesku. 9. Personel medyczny realizujący wizyty domowe wykorzystuje samochody prywatne (ryczałt). 10. Odpłatne świadczenie usług w zakresie odbioru, transportu i przekazywania do unieszkodliwiania odpadów medycznych realizuje dla Podmiotu firma KOBOST Bobka Piotr, Kozioł Bogdan z siedzibą w Woli Rzędzińskiej, na podstawie Umowy Nr 3080/2008 z 15 września 2008 r., obowiązującej na czas nieokreślony. 11. W Przedsiębiorstwie świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane są bezpłatnie pacjentom ubezpieczonym oraz uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów na podstawie zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia Umowy Nr 065/200094/POZ/03/2012 z 11 stycznia 2012 r. o udzielanie świadczeń gwarantowanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (świadczenia: lekarza poz, pielęgniarki poz, położnej poz i pielęgniarki szkolnej), wraz z aneksami, obowiązującej na okres od 1 stycznia 2012 r. do 31 grudnia 2015 r. Pacjentom nieubezpieczonym udzielane są świadczenia odpłatne wg. cennika stanowiącego Załącznik Nr 2 do regulaminu organizacyjnego. 12. W okresie kontrolowanym świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej udzielane były przez: a) 4 lekarzy (od 1 stycznia 2013 r. do 23 grudnia 2013 r.), aktualnie 3 lekarzy (właściciel Przedsiębiorstwa i 2 lekarzy na umowy kontraktowe), w tym: - 1 lekarz specjalista medycyny rodzinnej, - 1 lekarz z Iº specjalizacji w zakresie medycyny ogólnej, - 1 lekarz w trakcie specjalizacji w zakresie chorób wewnętrznych, b) 7 pielęgniarek (w tym: 1 z tytułem licencjata pielęgniarstwa i 2 trakcie specjalizacji z pielęgniarstwa rodzinnego), zatrudnionych na umowy o pracę w wymiarach pełnych etatów, które ukończyły: - kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego 7 pielęgniarek, - kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa środowiska nauczania i wychowania - 1 pielęgniarka, - kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego 3 pielęgniarki, - kurs specjalistyczny w zakresie szczepień ochronnych 5 pielęgniarek, - kurs specjalistyczny w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej dla pielęgniarek i położnych 3 pielęgniarki, - kurs specjalistyczny w zakresie wykonywania i interpretacji zapisu elektrokardiograficznego dla pielęgniarek i położnych 3 pielęgniarki, - kurs specjalistyczny w zakresie leczenia ran 1 pielęgniarka, - kurs specjalistyczny w zakresie opieki geriatrycznej dla pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej 2 pielęgniarki, - kurs specjalistyczny Edukator w cukrzycy 3 pielęgniarki, - kurs specjalistyczny w zakresie wykonywania i oceny testów skórnych 1 pielęgniarka, - szkolenie w zakresie prowadzenia fluoryzacji grupowej w środowisku nauczania i wychowania 1 pielęgniarka, 4

5 c) 1 położna zatrudniona na umowę o pracę w wymiarze pełnego etatu, która ukończyła kurs kwalifikacyjny pielęgniarstwo rodzinne dla położnych. W trakcie kontroli przedstawiono kopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje zawodowe pracowników, tj.: dyplomy ukończenia szkół lub studiów, prawa wykonywania zawodu oraz aktualne zaświadczenia lekarskie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania pracy na zajmowanych stanowiskach. 13. Organizacja udzielania świadczeń zdrowotnych w kontrolowanych komórkach. Podczas kontroli zwizytowano pomieszczenia, w których udzielane są świadczenia zdrowotne w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej mieszczące się na parterze budynków zlokalizowanych pod adresami: Porąbka Uszewska 301 i Łysa Góra 283. W skład pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowanych w Porąbce Uszewskiej wchodzą: 1 gabinet lekarski Poradni medycyny rodzinnej (posiadający wewnętrzne przejście do gabinetu zabiegowego), wspólne pomieszczenie dla Gabinetu zabiegowego, Punktu szczepień, Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej i Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej funkcjonujących w rozdziale czasowym, poczekalnia z wydzieloną rejestracją, pomieszczenie na dokumentację medyczną, pokój socjalny, toaleta dla pacjentów (dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych) i toaleta dla personelu. Oznaczenie pomieszczeń w Porąbce Uszewskiej było zgodne z nazewnictwem komórek organizacyjnych w księdze rejestrowej za wyjątkiem: Poradni medycyny rodzinnej, której pomieszczenie opisano jako: Poradnia lekarza rodzinnego oraz Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej i Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej, których wspólne pomieszczenie opisano jako Gabinet pielęgniarki i położnej środowiskowo-rodzinnej. W skład pomieszczeń, w których udzielane są świadczenia w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej zlokalizowanych w Łysej Górze wchodzą: 1 gabinet lekarski (posiadający wewnętrzne przejście do gabinetu zabiegowego), wspólne pomieszczenie dla Gabinetu zabiegowego, Punktu szczepień, Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej i Gabinetu medycyny szkolnej funkcjonujących w rozdziale czasowym, poczekalnia z wydzieloną rejestracją, pomieszczenie socjalne, toaleta (dostosowana do potrzeb osób niepełnosprawnych). W tej samej lokalizacji mieści się również inny podmiot leczniczy udzielający świadczeń w zakresie stomatologii i korzystający ze wspólnych pomieszczeń: poczekalni, pokoju socjalnego i toalety. Oznaczenie pomieszczeń w Łysej Górze było niekompletne przy gabinecie lekarskim brak było nazwy Podmiotu i komórki organizacyjnej, a Poradnia (gabinet) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej i Gabinet położnej środowiskowej-rodzinnej opisane były niezgodnie z nazewnictwem widniejącym w księdze rejestrowej Podmiotu. Harmonogramy pracy poszczególnych komórek organizacyjnych wykazano w Załączniku Nr 1 do Listy kontrolnej. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej pracują w komórkach organizacyjnych pn. Poradnia medycyny rodzinnej (w Porąbce Uszewskiej i Łysej Górze) od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, według indywidualnych godzin pracy pomiędzy 8.00 a Opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej objętych jest ogółem 4655 osób, w tym 832 osoby w wieku od 0 do 18 r. ż. Lekarze udzielają świadczeń zdrowotnych w gabinetach lekarskich, a w razie potrzeby w domu pacjenta. Patronaże lekarskie realizowane są po uzyskaniu zgłoszenia o urodzeniu i powrocie matki z noworodkiem ze szpitala, w uzgodnionym z nią terminie. 5

6 Gabinet zabiegowy w Porąbce Uszewskiej czynny jest codziennie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00, natomiast Gabinet zabiegowy w Łysej Górze w poniedziałki, czwartki i piątki od 8.00 do oraz we wtorki i środy od 8.00 do Świadczeń zdrowotnych w Gabinecie zabiegowym w Porąbce Uszewskiej udziela 1 pielęgniarka od poniedziałku do piątku od 8.00 do 15.35, a w pozostałych godzinach, tj. od do świadczeń udzielają pielęgniarki pracujące jednocześnie w Poradni (gabinecie) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej. W Łysej Górze, świadczeń zdrowotnych w Gabinecie zabiegowym udzielają pielęgniarki zatrudnione jednocześnie w Poradni (gabinecie) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej. Materiał do badań analitycznych pobierany jest w obu Gabinetach zabiegowych (w Porąbce Uszewskiej i w Łysej Górze) w poniedziałki, środy i piątki od 8.30 do Szczepienia ochronne dzieci i młodzieży wykonywane są po uprzednim badaniu lekarskim kwalifikującym do szczepienia ochronnego, w Porąbce Uszewskiej we wtorki od 8.00 do i od do 16.00, a w Łysej Górze w czwartki od 8.00 do Szczepienia ochronne osób dorosłych wykonywane są na podstawie zlecenia lekarskiego w godzinach pracy gabinetu zabiegowego. Uprawnienia do wykonywania szczepień ochronnych posiada 5 pielęgniarek. Pielęgniarki środowiskowo-rodzinne (3 w Porąbce Uszewskiej i 3 w Łysej Górze) obejmują opieką ogółem 4940 osób. Harmonogramy pracy pielęgniarek środowiskoworodzinnych zabezpieczają godziny funkcjonowania obu komórek organizacyjnych pn. Poradnia (gabinet) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, wykazane w Załączniku Nr 1 do Listy kontrolnej, tj. w Porąbce Uszewskiej: codziennie od poniedziałku do piątku od 8.00 do 18.00, a w Łysej Górze: w poniedziałki, czwartki i piątki od 8.00 do oraz we wtorki i środy od 8.00 do 18.00, przy czym aktualnie w Porąbce Uszewskiej jedna z pielęgniarek przebywa na długim zwolnieniu chorobowym, w związku z czym ww. Poradnia czynna jest w poniedziałki i piątki od 8.00 do 15.35, we wtorki i środy od do i w czwartki od 8.00 do Położna środowiskowo-rodzinna obejmuje opieką 1263 osoby. Harmonogram pracy położnej środowiskowo-rodzinnej zabezpiecza godziny funkcjonowania komórek organizacyjnych pn. Gabinet położnej środowiskowej-rodzinnej (w Porąbce Uszewskiej i Łysej Górze) wykazanych w Załączniku Nr 1 do Listy kontrolnej, tj. w Porąbce Uszewskiej: w poniedziałki i piątki od 8.00 do oraz w środy od do 18.00, a w Łysej Górze: we wtorki od 8.00 do i w czwartki od do pielęgniarka środowiska nauczania i wychowania obejmuje opieką ogółem 616 uczniów uczęszczających do 9 szkół, w tym: 5 szkół podstawowych, 3 gimnazjów i 1 szkoły ponadgimnazjalnej. Pielęgniarka pracuje zgodnie z opracowanym harmonogramem wykazanym w Załączniku Nr 1 do Listy kontrolnej, tj. we wtorki i czwartki od 8.00 do w Porąbce Uszewskiej oraz w poniedziałki, środy i piątki od 8.00 do w Łysej Górze, przy czym godziny funkcjonowania Gabinetu medycyny szkolnej wykazane na wywieszkach w obu budynkach były niezgodne ze stanem faktycznym wykazano harmonogram od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do Rejestracja w Porąbce Uszewskiej czynna jest od poniedziałku do piątku od 8.00 do (rejestratorka zatrudniona jest codziennie od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 15.35, a w pozostałych godzinach rejestrację pacjentów prowadzą pielęgniarki środowiskowo-rodzinne), a w Łysej Górze w poniedziałki, czwartki i piątki od 8.00 do oraz we wtorki i środy od 8.00 do (rejestracja obsługiwana jest przez pielęgniarki środowiskowo-rodzinne). Zgodnie z wpisem w regulaminie organizacyjnym pacjenci rejestrowani są osobiście, telefonicznie lub przez osoby trzecie na umówiony dzień i godzinę. 6

7 14. W trakcie wizytacji pomieszczeń stwierdzono, że kontrolowane komórki organizacyjne, w których udzielane są świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej spełniają wymogi dotyczące wyposażenia w sprzęt, aparaturę medyczną i produkty lecznicze. Wykaz wyposażenia ww. komórek organizacyjnych stanowią Załączniki Nr 4, 4a, 4b i 4c do Listy kontrolnej. 15. Aparatura medyczna znajdująca się na wyposażeniu kontrolowanych komórek organizacyjnych i poddawana okresowym przeglądom technicznym to 2 aparaty EKG (1 w Porąbce Uszewskiej ASCARD Mr Red i 1 w Łysej Górze EDAN SE-300B), 2 ultrasonografy (1 w Porąbce Uszewskiej ALOKA SSD 4000 i 1 w Łysej Górze SONOSCAPE SSI-1000 BW), 2 aparaty do mierzenia ciśnienia tętniczego krwi. Paszporty ww. aparatury medycznej zawierały wpisy aktualnych przeglądów technicznych, które wykonała Firma Usługowo Handlowa ALAB ELECTRONICS Adam Bieniek z siedzibą w Brzesku. Serwisowanie aparatury medycznej, odbywa się na zlecenie telefoniczne Podmiotu. 16. Dokumentacja medyczna w części prowadzona jest papierowo, a w części elektronicznie w systemie mmedica. Zbiorcza dokumentacja medyczna prowadzona elektronicznie drukowana jest raz w miesiącu przez osobę upoważnioną i podpisana oraz opieczętowana jej pieczęcią. Indywidualna dokumentacja medyczna prowadzona elektronicznie drukowana jest na bieżąco i dołączana do Historii zdrowia i choroby danego pacjenta (wkładki są opisane imieniem, nazwiskiem i numerem PESEL pacjenta i ułożone w kolejności chronologicznej). Dokumentacja medyczna zabezpieczona jest przed dostępem osób nieupoważnionych i przechowywana jest: w Porąbce Uszewskiej w osobnym zamykanym na klucz pomieszczeniu, sąsiadującym z rejestracją, a w Łysej Górze w zamykanej na klucz szafce znajdującej się w rejestracji. Kartoteki pacjentów ułożone są wg. miejscowości i numerów domów. Z uzyskanych podczas kontroli informacji wynika, że w Przedsiębiorstwie (w obu lokalizacjach, tj. w Porąbce Uszewskiej i Łysej Górze) prowadzona jest następująca dokumentacja medyczna: - dla obu Poradni medycyny rodzinnej prowadzone są odrębne księgi: Księga przyjęć, Księga przyjęć pacjentów w trybie nagłym, Księga Przyjęć pacjentów z ubezpieczeniem EKUZ, Książka ewidencji noworodków, Zeszyt zgłoszeń noworodków, Zeszyt chorób zakaźnych. W komórkach tych prowadzona jest też indywidualna dokumentacja medyczna w postaci Historii zdrowia i choroby, - dla obu Gabinetów zabiegowych prowadzona jest odrębna dokumentacja zbiorcza w postaci: Książki gabinetu zabiegowego, Książki rozchodu szczepionek, Książki ewidencji pobranych badań laboratoryjnych, Zeszytu ekspozycji zawodowych, Zeszytu sterylizacji, Zeszytu kontroli temperatury w lodówce oraz dokumentacja indywidualna w postaci: Zleceń na wykonywanie zabiegów, Kart uodpornienia, - dla obu Punktów szczepień prowadzona jest odrębna dokumentacja zbiorcza, tj.: Zeszyt ruchu kart uodpornienia, Zeszyt odczynów poszczepiennych, Zeszyt sterylizacji, Zeszyt kontroli temperatury w lodówce oraz dokumentacja indywidualna w postaci Kart uodpornienia, - dla obu Poradni (gabinetów) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, dokumentację zbiorczą prowadzoną odrębnie dla poszczególnych komórek stanowią: Książka pracy terenowej pielęgniarki, Książka zabiegów oraz Zeszyt sterylizacji. Dokumentację indywidualną stanowią Zlecenia na wykonywanie zabiegów, Karty odwiedzin pielęgniarki w środowisku, Karty wizyt patronażowych u dzieci, - dla obu Gabinetów położnej środowiskowej-rodzinnej, dokumentację zbiorczą prowadzoną odrębnie dla poszczególnych komórek stanowi Dziennik położnej, natomiast dokumentację indywidualną stanowią: Karty wizyt patronażowych 7

8 u położnicy, Karty wizyt patronażowych u noworodka, Karty opieki nad położnicą i Karty opieki nad noworodkiem, - dla obu Gabinetów medycyny szkolnej prowadzone są odrębne dokumentacje zbiorcze w postaci: Dokumentacji pracy środowiskowej pielęgniarki szkolnej i List klasowych. Indywidualna dokumentacja medyczna uczniów prowadzona jest w postaci Kart zdrowia ucznia i Wniosków bilansowych 6-cio i 10-ciolatków oraz uczniów I klasy gimnazjum. Do dokumentacji indywidualnej dołączane są Oświadczenia pacjentów o upoważnieniu osoby (lub nieupoważnieniu nikogo) do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej oraz Oświadczenia o wyrażeniu zgody na zaproponowany zabieg. Właściciel/Dyrektor Przedsiębiorstwa złożył pisemne oświadczenie, że dokumentacja medyczna prowadzona jest zgodnie z obowiązującymi wzorami Oświadczenie stanowi załącznik do niniejszego protokołu. Identyfikatory używane na dokumentacji medycznej nie odpowiadają wymogom określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r., poz. 177). Pieczęci używane w komórkach organizacyjnych na dokumentacji papierowej nie mają nazwy Podmiotu, a numer I części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, odnoszący się do numeru księgi rejestrowej jest nieaktualny. Ponadto pieczęci Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej i Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej mają nazwy komórek organizacyjnych niezgodne z nazwami wpisanymi w księdze rejestrowej Podmiotu. Oznaczenie Podmiotu na dokumentacji elektronicznej Poradni medycyny rodzinnej (z siedzibą w Porąbce Uszewskiej) również jest niezgodne z wymogami prawnymi określonymi ww. rozporządzeniem nazwy: Podmiotu, Przedsiębiorstwa i komórki organizacyjnej są niezgodne z nazwami wykazanymi w księdze rejestrowej Podmiotu, ponadto brak numeru budynku w adresie Przedsiębiorstwa, a numer I części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, odnoszący się do numeru księgi rejestrowej jest nieaktualny. 17. Na tablicach informacyjnych i wywieszkach podana jest do wiadomości publicznej informacja o zakresie i rodzaju udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz informacja nt. danych podmiotu leczniczego, udzielającego świadczeń w ramach nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej pacjentom zadeklarowanym do Podmiotu. Ponadto umieszczone są informacje o: możliwości złożenia skargi lub wniosku, udostępnianiu w rejestracji cennika świadczeń zdrowotnych oraz Karty praw pacjenta. 18. Dyrektor Przedsiębiorstwa w sprawach skarg przyjmuje we wtorki od do Książka skarg i wniosków znajduje się w rejestracji. W okresie objętym kontrolą nie wpłynęły skargi dotyczące podstawowej opieki zdrowotnej. 19. Poinformowano o konieczności powiadamiania organu rejestrowego o wszelkich zmianach stanu faktycznego i prawnego oraz o zmianach zakresu udzielanych świadczeń, powstałych po wpisie do rejestru, które podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest zgłosić organowi prowadzącemu rejestr stosownie do postanowień art. 107 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217 z późn. zm.). Lista kontrolna podpisana przez Kierownika Przedsiębiorstwa, stanowi załącznik do protokołu. 8

9 W wyniku przeprowadzonej kontroli, kontrolowana działalność została oceniona pozytywnie z nieprawidłowościami w zakresie: 1. W regulaminie organizacyjnym użyto nieprawidłowej nazwy Podmiotu, tj. Niepubliczny Zakład Medyczny Profamilia lub w innym miejscu Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Profamilia, podczas gdy w księdze rejestrowej Podmiotu widnieje wpis: NZOZ PROFAMILIA MARIUSZ PLICHTA. Struktura organizacyjna wyszczególniona w regulaminie nie zawiera nazwy Przedsiębiorstwa i 7 komórek organizacyjnych, tj. Poradni medycyny rodzinnej, Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej, Gabinetu medycyny szkolnej, Punktu szczepień i 2 Gabinetów zabiegowych. Natomiast wymienione nazwy komórek organizacyjnych, tj. Poradnia medycyny rodzinnej POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskowo rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo rodzinnej nie odpowiadają nazwom wpisanym w księdze rejestrowej Podmiotu, tj. odpowiednio: Poradnia medycyny rodzinnej, Poradnia (gabinet) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowej-rodzinnej. W rozdziale VI dotyczącym przebiegu procesu udzielania świadczeń zdrowotnych widnieją nieaktualne zapisy o: wymogu posiadania przy rejestracji dokumentu potwierdzającego objęcie pacjenta ubezpieczeniem zdrowotnym (przy czym wymóg ten nie obowiązuje od chwili wejścia w życie systemu e-wuś) oraz konieczności złożenia oświadczenia o upoważnieniu określonej osoby do wglądu w dokumentację medyczną za życia pacjenta i po jego śmierci lub o nieupoważnieniu nikogo, które aktualnie ma inną treść. W rozdziale VII dotyczącym zadań poszczególnych komórek organizacyjnych użyto nieprawidłowych w stosunku do wpisanych w rejestrze nazw komórek organizacyjnych, tj.: Poradnia medycyny rodzinnej POZ, Gabinet pielęgniarki środowiskowo-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowo-rodzinnej (w księdze rejestrowej komórki te widnieją odpowiednio jako: Poradnia medycyny rodzinnej, Poradnia (gabinet) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej, Gabinet położnej środowiskowej-rodzinnej). 2. Aktualna polisa ubezpieczeniowa nie została złożona do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. 3. Identyfikatory używane na dokumentacji medycznej nie odpowiadają wymogom określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2014 r., poz. 177). Pieczęci używane w komórkach organizacyjnych na dokumentacji papierowej nie mają nazwy Podmiotu, a numer I części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, odnoszący się do numeru księgi rejestrowej jest nieaktualny. Ponadto pieczęci Poradni (gabinetu) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej i Gabinetu położnej środowiskowej-rodzinnej mają nazwy komórek organizacyjnych niezgodne z nazwami wpisanymi w księdze rejestrowej Podmiotu. Oznaczenie Podmiotu na dokumentacji elektronicznej Poradni medycyny rodzinnej (z siedzibą w Porąbce Uszewskiej) również jest niezgodne z wymogami prawnymi określonymi ww. rozporządzeniem nazwy: Podmiotu, Przedsiębiorstwa i komórki organizacyjnej są niezgodne z nazwami wykazanymi w księdze rejestrowej Podmiotu, ponadto brak numeru budynku w adresie Przedsiębiorstwa, a numer I części systemu resortowych kodów identyfikacyjnych, odnoszący się do numeru księgi rejestrowej jest nieaktualny. 4. Godziny pracy pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych zatrudnionych w Poradni (gabinecie) pielęgniarki środowiskowej-rodzinnej pokrywają się w części z godzinami pracy w Gabinecie zabiegowym i rejestracji. 5. Wskazane na wywieszkach w budynkach godziny funkcjonowania obu Gabinetów medycyny szkolnej nie odpowiadały faktycznym harmonogramom pracy tych komórek. Wynik kontroli będzie zamieszczony w księdze rejestrowej. 9

10 Inne zagadnienia: W Książce kontroli z datą lipca 2014 r. pozostawiono wpis o przeprowadzonej kontroli problemowej. Pouczenie Kierownikowi podmiotu wykonującego działalność leczniczą przysługuje na podstawie art. 112 ust. 6 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r., poz. 217z późn. zm.) prawo do wniesienia zastrzeżeń co do sposobu przeprowadzenia czynności kontrolnych oraz ustaleń zawartych w protokole w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu. Do ustaleń zawartych w protokole wniesiono/nie wniesiono zastrzeżeń.* Protokół sporządzono w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden po przeczytaniu i podpisaniu przekazano Właścicielowi/Dyrektorowi jednostki kontrolowanej, drugi pozostaje w komórce przeprowadzającej kontrolę. Podpis i pieczątka Właściciela/Dyrektora jednostki kontrolowanej D Y R E K T O R NZOZ PROFAMILIA w Porąbce Uszewskiej z filią w Łysej Górze (-) lek. med. Mariusz Plichta Podpis osoby kontrolującej Inspektor Wojewódzki (-) mgr Małgorzata Jakubiak 065/ Pieczęć firmowa jednostki kontrolowanej NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ PROFAMILIA Porąbka Uszewska 301 tel NIP REGON Tarnów, dnia 29 lipca 2014 r. * niepotrzebne skreślić 10