WYTYCZNE DLA WYKONAWCY W ZAKRESIE POZYSKIWANIA TYTUŁÓW PRAWNYCH DO KORZYSTANIA Z NIERUCHOMOŚCI

Transkrypt

1 Załącznik nr 5 do SIWZ WYTYCZNE DLA WYKONAWCY W ZAKRESIE POZYSKIWANIA TYTUŁÓW PRAWNYCH DO KORZYSTANIA Z NIERUCHOMOŚCI A. Definicje... 2 B. Warunki ogólne... 2 C. Uzyskanie trwałego tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości w formie umowy zobowiązującej do ustanowienia służebności przesyłu D. Uzyskanie tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości - w formie umowy zobowiązującej do udostępnienia nieruchomości.błąd! Nie zdefiniowano zakładki. E. Załączniki.... Błąd! Nie zdefiniowano zakładki. Strona 1 z 8

2 Załącznik nr 5 do SIWZ A. Definicje 1 1. Właściciel osoba fizyczna lub prawna, której przysługuje prawo własności lub użytkowania wieczystego nieruchomości, na której/ych planowana jest lokalizacja sieci gazowej. 2. Klient/Podmiot przyłączany osoba fizyczna lub prawna, jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej, będąca właścicielem nieruchomości, do której projektowane jest przyłączenie do sieci gazowej, będące przedmiotem umowy o wykonanie dokumentacji projektowej, zgodnie z wydanymi warunkami, przekazanymi Wykonawcy. 3. Sieć gazowa obiekty sieci gazowej połączone i współpracujące ze sobą, służące do transportu gazu ziemnego. 4. Spółka lub Zamawiający Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie. B. Warunki ogólne 1. Wykonawca zobowiązany jest w ramach wynagrodzenia umownego do uzyskania na rzecz Spółki tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości na cele budowlane, zabezpieczającego w najwyższym stopniu interesy Spółki. Tytuł prawny do korzystania z nieruchomości należy uzyskać w formie określonej w pkt. C - tj. umowy zobowiązującej jej właściciela/użytkownika wieczystego do ustanowienia służebności przesyłu. W uzasadnionych przypadkach po uzyskaniu pisemnej akceptacji Zamawiającego Wykonawca może uzyskać tytuł prawny do korzystania z nieruchomości w formie określonej w pkt. D - tj. umowy zobowiązującej jej właściciela/użytkownika wieczystego do udostępnienia nieruchomości lub w innej formie każdorazowo uzgodnionej z Zamawiającym i przez niego zaakceptowanej w formie pisemnej. Z zastrzeżeniem, iż przy nieodpłatnych służebnościach przesyłu, Wykonawca doprowadza również do notarialnego, nieodpłatnego ustanowienia na rzecz Zamawiającego służebności przesyłu na nieruchomości będącej we władaniu osób trzecich. 2. W przypadku gdy Klient/podmiot przyłączany jest właścicielem nieruchomości, do której ma być doprowadzone paliwo gazowe, a zgoda dotyczy lokalizacji przyłącza gazowego, kurka głównego wraz z szafką gazową, punktu gazowego lub stacji gazowej/zespołu gazowego na przyłączu, Zamawiający dopuszcza możliwość uzyskania od właściciela nieruchomości zgody na dysponowanie nieruchomością na cele budowlane w formie Oświadczenia którego wzór stanowi załącznik nr 6 do n/n Wytycznych. Nie dotyczy to sytuacji, w której sieć gazowa jedynie przecina nieruchomość podmiotu przyłączanego bądź gdy podmiot przyłączany jest jednym ze współwłaścicieli nieruchomości, wówczas zgodę taką należy pozyskać zgodnie z pkt C Wytycznych. 3. W przypadku gdy granica własności pomiędzy siecią gazową a instalacją gazową Klienta/podmiotu przyłączanego przebiega na granicy nieruchomości podmiotu (w szczególności w przypadku gdy szafka gazowa zamontowana została na granicy nieruchomości podmiotu), Zamawiający dopuszcza możliwość uzyskania od właściciela zgodę w formie Oświadczenia którego wzór stanowi załącznik nr 8 do n/n Wytycznych. 4. W przypadku nieruchomości gruntowych stanowiącej współwłasność a będącej wyłącznie drogę dojazdową do innych nieruchomości należy pozyskać zgody wszystkich współwłaścicieli. Ponadto Wykonawca ma obowiązek uzyskać uzgodnienie na mapie sytuacyjno-wysokościowej stanowiącej załącznik do Oświadczenia którego wzór stanowi załącznik nr 7 do n/n Wytycznych. Uzgodnienie musi być potwierdzone podpisem właściciela/-i na przedmiotowej mapie/szkicu. W uzasadnionych przypadkach może być wyrażona zgoda przez większość udziałową współwłaścicieli nieruchomości pod warunkiem, że przyłączany podmiot jest jednym z współwłaścicieli. Nie zwalnia to Wykonawcę z podjęcia prób kontaktu z pozostałymi współwłaścicielami. W takim przypadku Wykonawca musi 1 Wskazane definicje stanowią wyjaśnienie pojęć tylko i wyłącznie na potrzeby niniejszych Wytycznych Strona 2 z 8

3 Załącznik nr 5 do SIWZ przekazać Zamawiającemu komplet dokumentów potwierdzających, że Wykonawca taką próbę podjął (np. pismo które zostało wysłane do współwłaściciela za potwierdzeniem odbioru - zpo). Biorąc pod uwagę, że kwestia rozróżnienia czynności zwykłego zarządu od tych przekraczający zwykły zarząd zależy od dokonania oceny konkretnego przypadku, należy liczyć się z tym, że organy administracyjne, wydające decyzje administracyjne o udzieleniu pozwolenia na budowę/zgłoszenia w różny sposób interpretować mogą charakter czynności polegającej na udzieleniu zgody na wybudowanie i eksploatację przyłącza do sąsiedniej nieruchomości jednego ze współwłaścicieli działki/gazociągu, której dotyczy oświadczenie o posiadaniu tytułu prawnego do nieruchomości. 5. W przypadku nieruchomości gruntowych stanowiących współwłasność właścicieli wyodrębnionych nieruchomości lokalowych (Wspólnot Mieszkaniowych - właścicieli więcej niż 7-miu) tytuł prawny należy pozyska zgodnie z Ustawą o własności lokali tj. w formie uchwały właścicieli lokali (Członków Wspólnoty Mieszkaniowej) wyrażającej zgodę na realizację inwestycji oraz udzielającej pełnomocnictwa zarządowi wspólnoty do zawarcia danej umowy. Wzór projektu uchwały należy każdorazowo uzgodnić z Zamawiającym, bądź zwróci się do Zamawiającego o przygotowanie wzoru. 6. W przypadku nieruchomości gruntowych stanowiących współwłasność właścicieli wyodrębnionych nieruchomości lokalowych tzw. mała wspólnota (do 7-miu właścicieli) należy pozyska zgodę wszystkich współwłaścicieli, 7. W przypadku dużej liczby współwłaścicieli (tj. spółdzielni mieszkaniowej i powyżej 7 właścicieli) Zamawiający dopuszcza możliwość odstąpienia Wykonawcy od uzyskania prawa do dysponowania nieruchomością w formie służebności przesyłu i uzyskanie go w formie nieodpłatnej umowy o udostępnienie nieruchomości. Wykonawca na powyższe musi uzyska zgodę od Zamawiającego. 8. W przypadku, kiedy zaplanowany pas montażowy wykraczał będzie poza działki, na których planowana jest lokalizacja sieci gazowej Wykonawca zobowiązany jest do uzyskania zgody na zajęcie terenu na czas budowy w formie Oświadczenia stanowiącego załącznik nr 9 do n/n Wytycznych. 9. W przypadku zaprojektowania przebiegu sieci gazowej przez tereny będące we władaniu instytucji państwowych, jednostek terenowych Skarbu Państwa m. in: PKP, GDDKiA, ZDW, ZDiZ, ANR, gmin, itp., których uzgodnienia lokalizacji sieci gazowej nakładają na Polską Spółkę Gazownictwa sp. z o.o. obowiązek wykonania czynności wybiegających poza wymagania określone przepisami prawa bądź obowiązek zawarcia umowy Wykonawca zobowiązany jest w terminie 3 dni powiadomić o tym fakcie Zamawiającego i dostarczyć dokument (decyzję, postanowienie, uzgodnienie, porozumienie itp.), wydruk aktualnej treści księgi wieczystej lub aktualny wypis z ewidencji gruntów dla działek wskazanych w ww. dokumencie, wzór obowiązującej w danej jednostce umowy (jeżeli występuje) oraz materiały określone w pkt C 4. n/n Wytycznych - niezbędne do wyliczenia wysokości wynagrodzenia bądź odszkodowania. 10. W przypadku niespełnienia wymagań określonych w pkt. B 9 złożone przez Wykonawcę oświadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wydane zastanie po zawarciu stosownych umów. Opóźnienie w wykonaniu przedmiotu umowy wynikłe na skutek powyższego traktowane będzie, jako niedochowanie należytej staranności przez Wykonawcę. 11. Wykonawca każdorazowo powinien dążyć by umowa/oświadczenie wyszczególniały wszystkich właścicieli nieruchomości, na której będzie zlokalizowana sieć gazowa. Wzór umowy/oświadczenia należy wówczas dostosować do ilości właścicieli (bez możliwości ingerencji w pozostałe zapisy umowy/oświadczenia). Wykonawca zobowiązany jest do przygotowania tylu egzemplarzy umowy, aby każda ze stron otrzymała jeden egzemplarz. Mapa z trasą sieci gazowej stanowiąca załącznik graficzny do umowy/oświadczenia powinna być podpisana przez wszystkich właścicieli/współwłaścicieli. Strona 3 z 8

4 Załącznik nr 5 do SIWZ 12. Dopuszcza się możliwość podpisania umowy z każdym z współwłaścicieli z osobna, w przypadku kiedy wystąpią żądania finansowe właścicieli nieruchomości, umowy wymagaj wprowadzenia przez Zamawiającego stosownych zmian jej zapisów. 13. Każdorazowo do umowy/oświadczenia właściciela/-li należy załączyć następujące dokumenty: a) mapa z zaakceptowaną przez właściciela/-li lokalizacją sieci gazowej załącznik graficzny z zaznaczonym przebiegiem sieci gazowej na danej działce oraz wskazanymi: skalą mapy długością sieci gazowej, odległością sieci od granicy działki/wrysowanym pasem montażowym i podaną jego powierzchnią oraz odległością od średnicy gazociągu (dane niezbędne w przypadku ujęcia w umowie wypłaty odszkodowania) b) aktualny wypis z rejestru gruntów/wydruk aktualnej treści księgi wieczystej - potwierdzające prawo do nieruchomości/określające rodzaj użytku (gruntu), c) aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, w przypadku gdy właścicielem nieruchomości jest przedsiębiorca wpisany do rejestru. Z uwagi na ochronę danych osobowych do umów należy dołączać wypis z rejestru gruntów tylko i wyłącznie w zakresie działek dotyczących danej umowy. Kopię dokumentu na podstawie którego dane właściciela zostały wpisane do umowy należy każdorazowo potwierdzić za zgodność z oryginałem. 14. W terminie 7 dni od dnia podpisania przez właściciela/-li umowy/oświadczenia oraz mapy sytuacyjno-wysokościowej, Wykonawca winien dostarczyć je do Zamawiającego wraz z pozostałymi załącznikami, o których mowa w pkt B 13. Wykonawca zobowiązany jest do wypełnienia wszystkich pól w umowie/oświadczeniu. Umowy/oświadczenia niekompletne i nieuzupełnione będą zwracane. 15. Zamawiający niezwłocznie odsyła właścicielowi nieruchomości 1 egzemplarz podpisanej przez strony umowy oraz przekazuje Wykonawcy kopię/skan zawartej umowy celem dołączenia jej do dokumentacji projektowej. 16. W przypadku wprowadzenia zmian we Wzorach umów/oświadczeń wskazanych w załączeniu do Wytycznych Zamawiający powiadomi Wykonawcę o dokonanych zmianach w dokumentach bądź ich wymianie. Wykonawca obowiązany jest stosować zmienione/wymienione wersje dokumentów od dnia otrzymania powiadomienia. Powyższa zmiana nie wymaga aneksu do umowy. 17. Ponadto Wykonawca uzgadniając trasę sieci gazowej oraz pozyskując zgody właścicieli nieruchomości na budowę sieci gazowej, zobowiązany jest: uzyskać od właścicieli nieruchomości objętych ochroną konserwatorską bądź zabytków zgody na przeprowadzenie wszelkich prac archeologicznych na nieruchomości. Powyższa zgoda stanowi pkt. 7 w Załączniku nr 3 /załączniku nr 4 do niniejszych Wytycznych w przypadku nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym uzyskać odpowiednie dokumenty pozwalające ustalić krąg spadkobierców (postanowienie sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub akt poświadczenia dziedziczenia sporządzony przez notariusza) lub osoby posiadające prawo do dysponowania nieruchomością poprzez zasiedzenie, w przypadku kiedy właściciel nieruchomości jest nieznany wystąpić z wnioskiem do Centrum Personalizacji Dokumentów Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Wydziału Udostępniania Danych w celu ustalenia adresu właściciela, w przypadku braku możliwości bądź kiedy z wpisów w księdze wieczystej/ zbioru dokumentów wynika, i właściciel ma więcej ni 109 lat (co oznacza, e nie żyje), sprawę należy przekazać Zamawiającemu w celem wystąpienia do sądu o ustanowienie odpowiedniego kuratora, w przypadku brak możliwości pozyskania tytułu prawnego do nieruchomości w związku z tym że: Strona 4 z 8

5 Załącznik nr 5 do SIWZ a) właściciel nieruchomości/użytkownik wieczysty nie wyraża zgody na ułożenie sieci gazowej na swojej nieruchomości (art.124), b) nieruchomość jest o nieregulowanym stanie prawnym (art. 124a) c) właściciel nieruchomości/użytkownik wieczysty/lub inna osoba, której przysługuje inne prawo rzeczowe do nieruchomości nie udostępnia nieruchomości w związku z konserwacją/remontem/usuwaniem awarii (art. 124 b) do przeprowadza w imieniu Zamawiającego postępowanie administracyjnego w trybie art. 124 lub 124 a,b ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami, zgodnie z Wytycznymi stanowiącymi załącznik nr 12 do n/n Wytycznych przygotowania od strony formalno-prawnej materiałów niezbędnych Zamawiającemu do : a) wypłacenia niezbędnych odszkodowań, b) ograniczenia praw do nieruchomością, c) ustanowienia służebności przesyłu, d) uzyskania prawa do dysponowania nieruchomości, e) ustanowienia kuratora, tj.: mapki z zaznaczoną lokalizacją sieci przebiegającą przez działki o nieuregulowanym stanie prawnym, wypisy z rejestru gruntów wraz z wyrysem z mapy ewidencyjnej, odpisy z ksiąg wieczystych, mapy do celów prawnych, korespondencję powstałą w czasie prowadzenia danej sprawy, ostateczną decyzję o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego lub wypis /odpis z obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego (MPZP) - oryginał lub kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem, uzgodnienia trasy oraz inne dokumenty, które okażą się niezbędne celem wykonania czynności opisanych w pkt B powyżej przekazać każdemu z właścicieli nieruchomością Przewodnik dla właścicieli nieruchomości stanowiący załącznik nr 10 do Wytycznych 18. Po uzyskaniu kompletu zgód Wykonawca ma obowiązek dostarczenia do Zamawiającego wypełnionego oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane wraz ze wskazaniem numerów działek, obrębów, właścicieli z ich adresami oraz podstawy dysponowania nieruchomością w wersji papierowej i elektronicznej na adresy mailowe koordynatorów wskazanych w 13 umowy lub innych osób wskazanych przez Zamawiającego. 19. Do Oświadczeń o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomościami na cele budowlane każdorazowo należy dołączyć: oryginały zgód właścicieli na przebieg gazociągu i jego umieszczenie w gruncie, zgodę na lokalizację przyłącza gazowego, kurka głównego, szafki gazowej, zespołu gazowego lub stacji gazowej (w przypadku gdy nie zostały one wcześniej przekazane do Zamawiającego), aktualny wypis z ewidencji gruntów zwierający m. in takie dane jak: właściciel, nr działki, nr księgi wieczystej, powierzchnia, przeznaczenie gruntu/użytku, mapę ewidencyjną z naniesioną trasą sieci gazowej, z zaznaczeniem działek w gruncie, w których prowadzona jest sieć gazowa. 20. Wykonawca celem wyeliminowania błędnego zidentyfikowania właścicieli nieruchomości zarówno na etapie pozyskiwania zgód, jak również każdorazowo przed sporządzeniem oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomościami na cele budowlane, zobowiązany jest do zweryfikowania danych ujętych w wypisie z ewidencji gruntów z aktualną treścią księgi wieczystej prowadzonej dla danej nieruchomości. 21. Niedopełnienie obowiązku, o którym mowa w pkt. B 20 będzie traktowane jako niedochowanie należytej staranności przez Wykonawcę. Strona 5 z 8

6 Załącznik nr 5 do SIWZ C. Uzyskanie trwałego tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości w formie umowy zobowiązującej do ustanowienia służebności przesyłu. 1. Zamawiający przewiduje następujące formy zawarcia umów służebności: a) Umowa dotycząca ustanowienia nieodpłatnej służebności przesyłu Załącznik nr 5 do Umowy na wykonanie dokumentacji projektowej. b) Umowa dotycząca ustanowienia odpłatnej służebności przesyłu, za wynagrodzeniem w formie pieniężnej (gotówka lub przelew na rachunek bankowy) Załącznik nr 1. c) Umowa dotycząca ustanowienia odpłatnej służebności przesyłu, za wynagrodzeniem w formie kompensaty z opłatą przyłączeniową Załącznik nr Umowy winny obejmować jednorazowe wynagrodzenie za ustanowienie służebności. 3. Wysokość wynagrodzenia winna być każdorazowo zaakceptowane przez Zamawiającego przed uzyskaniem przez Wykonawcę podpisów właścicieli nieruchomości pod umową. 4. Wysokość wynagrodzenia dla projektowanej sieci gazowej będzie określana osobno dla każdej działki, na podstawie wyliczenia dokonanego przez koordynatorów wskazanych w 13 umowy o wykonanie dokumentacji projektowej lub innych osób wskazanych przez Zamawiającego (na podstawie powiadomienia) i zatwierdzonego przez pełnomocnika Zamawiającego. W tym celu Wykonawca zobowiązany jest złożyć stosowny wniosek stanowiący załącznik nr 12 do n/n Wytycznych i dołączyć do każdej działki załącznik graficzny z przebiegiem sieci gazowej na danej działce, na którym należy wskazać skalę mapy, długość sieci gazowej przebiegającej przez daną działkę, odległość od granicy oraz wrysować strefę kontrolowaną (pas eksploatacyjny), pas montażowy i podać jego powierzchnię oraz odległości od średnicy gazociągu - w formie papierowej i elektronicznej w formacie jpg lub pdf (mapa musi obejmować całą powierzchnię działki, dla której będzie wyliczane wynagrodzenie i odszkodowanie) oraz inne informacje niezbędne do wyliczenia wysokości wynagrodzenia m. in: informacje o przeznaczeniu nieruchomości w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy lub studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego. 5. W przypadku, kiedy Właściciel nieruchomości wyraża zgodę na odpłatne ustanowienie służebności przesyłu, ale nie zgadza się z wysokością wynagrodzenia zaproponowaną przez Zamawiającego, Wykonawca winien uzyskać od Właściciela stosowne Oświadczenie, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do n/n Wytycznych wraz z określeniem przez Właściciela nieruchomości żądanej kwoty jednorazowego wynagrodzenia, a przedmiotowe Oświadczenie niezwłocznie dostarczyć do Zamawiającego celem dalszego postępowania. W przypadku, kiedy żądana przez Właściciela kwota jednorazowego wynagrodzenia nie przekracza 150% kwoty wskazanej przez Zamawiającego Wykonawca wraz z oświadczeniem, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do n/n Wytycznych zobowiązany jest dostarczyć Zamawiającemu 2 egz. podpisanej przez Właściciela umowy zobowiązującej go do ustanowienia odpłatnej służebności przesyłu celem ewentualnego jej zaakceptowania i podpisania przez pełnomocnika Zamawiającego. 6. Zamawiający zobowiązany jest bez zbędnej zwłoki podjęcia negocjacje z właścicielem nieruchomości. 7. W przypadku żądań znacznie przekraczających kwotę wskazaną przez Zamawiającego (niezaakceptowanych przez Zamawiającego) lub kategorycznego braku zgody właściciela na wejście w teren nieruchomości lub w przypadku wystąpienia innych okoliczności, które mogą powodowa wstrzymanie prac projektowych, Wykonawca zobowiązany jest w pierwszej kolejności do poszukiwania alternatywnych tras sieci gazowej (uwzględniając Strona 6 z 8

7 Załącznik nr 5 do SIWZ aspekt ekonomiczny tej zmiany) przy zachowaniu innych postawionych warunków do projektowania. 8. W sytuacji, kiedy właściciel nieruchomości, przez którą przechodzi projektowana sieć gazowa stawia warunek wyrażenia zgody na budowę sieci w zamian za przyłączenie do sieci gazowej i nie zgadza się z zaproponowaną przez Zamawiającego wysokością wynagrodzenia z tytułu ustanowienia służebności przesyłu lub wyceną rzeczoznawcy majątkowego, wówczas tytuł prawny do nieruchomości można pozyskać zgodnie z pkt. C - 1 c) powyżej tj. poprzez zawarcie umowy odpłatnej służebności przesyłu, za wynagrodzeniem w formie kompensaty z opłatą przyłączeniową,(pod warunkiem uzyskania zgody od Zamawiającego) D. Uzyskanie tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości - w formie umowy zobowiązującej do udostępnienia nieruchomości. 1. W uzasadnionym przypadku i po uzyskaniu akceptacji Zamawiającego Wykonawca może uzyskać tytuł prawny do korzystania z nieruchomości w innej formie niż służebność przesyłu tj. w formie umowy zobowiązującej do nieodpłatnego udostępnienia nieruchomości, której wzór stanowi Załącznik nr 5 do n/n Wytycznych. 2. Pozyskanie tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości w formie umowy udostępnienia jest dopuszczalne tylko i wyłącznie gdy spełnione są łącznie poniższe dwa warunki: a) właściciel nieruchomości nie godzi się na ustanowienie służebności przesyłu, składając stosowne Oświadczenie, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do n/n Wytycznych, oraz b) nie ma możliwości zmiany trasy sieci gazowej, w taki sposób aby uzyskać od wszystkich właścicieli na trasie projektowanych sieci zgodę w formie umowy zobowiązującej jej właściciela do ustanowienia służebności przesyłu, co Wykonawca każdorazowo musi szczegółowo uzasadnić wraz z dołączeniem niezbędnych dowodów na tę okoliczność, tj. pisemnego braku zgody właścicieli nieruchomości sąsiednich na budowę sieci gazowej na ich działkach, braku zgody właścicieli nieruchomości sąsiednich na ustanowienie służebności przesyłu bądź żądanie wynagrodzenia za służebność znacznie przekraczającego kwotę wskazaną przez Zamawiającego (i nie zaakceptowaną przez Zamawiającego) lub ze względów technicznych, które należy wskazać w uzasadnieniu. 3. Dokumenty, o których mowa powyżej należy dołączyć do umowy dotyczącej udostępnienia nieruchomości. W sytuacji nie załączenia ww. dokumentów, umowy dotyczące udostepnienia nieruchomości będą zwracane Wykonawcy, jako brak uzyskanego tytułu prawnego do nieruchomości. E. Załączniki Załącznik nr 1 - Umowa dotycząca ustanowienia odpłatnej służebności przesyłu. Załącznik nr 2 - Umowa dotycząca ustanowienia odpłatnej służebności przesyłu kompensata z umową przyłączeniową. Załącznik nr 3 - Oświadczenie właściciela nieruchomości odpłatne ustanowienie służebności-brak zgody na propozycję wynagrodzenia. Załącznik nr 4 - Oświadczenie właściciela nieruchomości na nieodpłatne udostępnienie nieruchomości. Załącznik nr 5 - Załącznik nr 6- Umowa zobowiązanie do udostępnienia nieruchomości Oświadczenie Klienta/podmiotu przyłączanego (np. przyłącze na terenie Klienta/podmiotu przyłączanego). Strona 7 z 8

8 Załącznik nr 5 do SIWZ Załącznik nr 7 - Załącznik nr 8 - Załącznik nr 9 - Załącznik nr 10 - Załącznik nr 11 - Oświadczenie współwłasność. Oświadczenie Klienta/podmiotu przyłączanego (np. przyłącze na granicy posesji). Zgoda na czasowe zajęcie terenu. Przewodnik dla właścicieli nieruchomości. Wytyczne do pozyskiwania tytułu prawnego do korzystania z nieruchomości w trybie 124 Ustawy o gospodarce nieruchomościami poprzez ograniczenie sposobu korzystania z nieruchomości. Załącznik nr 12 - wniosek w zakresie stawek wynagrodzenia/ odszkodowania dla właściciela nieruchomości. Strona 8 z 8

9 Załącznik nr 1 do Wytycznych dla Wykonawców WZÓR UMOWA O USTANOWIENIE ODPŁATNEJ SŁUŻEBNOŚCI PRZESYŁU zawarta w [***], w dniu [***] r., pomiędzy: UMOWA NR [***] Polską Spółką Gazownictwa sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Marcina Kasprzaka 25, Warszawa, [zapis opcjonalny:] Oddział w [***], Zakład w [***], adres [***], wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , NIP , REGON , o kapitale zakładowym ,00 zł, którą reprezentuje: 1., 2., [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisują nie osoby ujawnione w KRS, a pełnomocnik:] Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwaną dalej PSG a Panem / Panią zamieszkałą / zamieszkałym w, ul., ( - ), legitymującą / legitymującym się dowodem osobistym serii, wydanym przez, z terminem ważności do, PESEL, działającą / działającym osobiście, [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisuje pełnomocnik:] którą / którego reprezentuje: Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwaną / zwanym dalej Właścicielem. [Lub wariantowo w przypadku zawarcia umowy z kilkoma współwłaścicielami:] 1. Panem / Panią zamieszkałą / zamieszkałym w, ul., ( - ), legitymującą / legitymującym się dowodem osobistym serii, wydanym przez, z terminem ważności do, PESEL, 2. Panem / Panią zamieszkałą / zamieszkałym w, ul., ( - ), legitymującą / legitymującym się dowodem osobistym serii, wydanym przez, z terminem ważności do, PESEL, 3. [***]. działającymi osobiście, [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisuje pełnomocnik:] których reprezentuje: Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa,

10 zwanymi dalej łącznie lub każdy osobno Właścicielem. [Lub wariantowo w przypadku zawarcia umowy ze spółką:] z siedzibą w, ul., ( - ), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy, Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, NIP, REGON, o kapitale zakładowym, którą reprezentuje: 1., 2., [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisują nie osoby ujawnione w KRS, a pełnomocnik:] Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwaną dalej Właścicielem. PSG i Właściciel są również w dalszej części umowy zwani łącznie Stronami a każdy z osobna Stroną. Niniejsza umowa jest w dalszej jej części zwana Umową. 1. PRZEDMIOT UMOWY I OŚWIADCZENIA STRON 1. Przedmiotem Umowy jest określenie zasad korzystania przez PSG z nieruchomości gruntowej położonej w miejscowości [***], przy ul. [***], składającej się z działki ewidencyjnej / działek ewidencyjnych nr [***], [zapisy wariantowe:] dla której Sąd Rejonowy w [***], [***] Wydział Ksiąg Wieczystych, prowadzi księgę wieczystą numer [***] [lub, jeżeli nieruchomość nie ma założonej księgi wieczystej:] zgodnie z wypisem z ewidencji gruntów i budynków z dnia [***], wydanym przez [***], zwanej dalej Nieruchomością. 2. Właściciel oświadcza, iż: 1) [zapisy wariantowe, w zależności od istniejącego tytułu prawnego:] jest jedynym właścicielem / osoby zwane łącznie Właścicielem są jedynymi współwłaścicielami / jest jedynym użytkownikiem wieczystym / osoby zwane łącznie Właścicielem są jedynymi współużytkownikami wieczystymi Nieruchomości, 2) jest uprawniony do uregulowania kwestii korzystania przez PSG z Nieruchomości oraz związanych z tym rozliczeń. 3. PSG zamierza wybudować na Nieruchomości [***] [wskazać dokładny opis urządzeń, które mają zostać wybudowane], zwane dalej Urządzeniami. 2. ZOBOWIĄZANIA WŁAŚCICIELA 1. W związku z tym, że PSG zamierza wybudować na Nieruchomości Urządzenia, Właściciel oświadcza, iż: 1) wyraża zgodę na wybudowanie przez PSG Urządzeń na Nieruchomości, pod warunkiem, iż PSG poniesie koszty tej budowy oraz doprowadzi Nieruchomość do stanu pierwotnego; w przypadku niedopełnienia obowiązku doprowadzenia Nieruchomości do stanu pierwotnego, PSG wypłaci Właścicielowi odszkodowanie za wyrządzone w związku z budową szkody; 2) zobowiązuje się udostępnić Nieruchomość na czas prowadzenia budowy Urządzeń;

11 3) wyraża zgodę na posadowienie Urządzeń na Nieruchomości oraz udostępnienie pasa eksploatacyjnego, wynoszącego [***] [wskazać szerokość pasa]; 4) wyraża zgodę na swobodne wejście i wjazd sprzętem na Nieruchomość przez pracowników PSG lub inne osoby przez PSG upoważnione, w celu wykonywania robót związanych z eksploatacją, konserwacją, modernizacją oraz naprawą i remontami Urządzeń, jak również przyłączaniem nowych odbiorców. 2. Właściciel wyraża zgodę na korzystanie z Nieruchomości w zakresie wskazanym w ust. 1 na okres całego procesu inwestycyjnego, obejmującego decyzję o pozwoleniu na budowę, decyzję o czasowym zajęciu gruntów oraz decyzję o pozwoleniu na użytkowanie zrealizowanej inwestycji, jak również na okres po zakończeniu procesu inwestycyjnego. 3. Niezależnie od powyższego, Właściciel zobowiązuje się, iż w terminie uzgodnionym z przedstawicielem PSG, nie później niż do dnia [***] [wskazany termin nie może wykraczać poza prognozowaną datę wystawienia dowodu OT dla inwestycji], ustanowi na rzecz PSG w drodze umowy lub jednostronnego oświadczenia woli, w formie aktu notarialnego na zasadach wskazanych poniżej - prawo służebności przesyłu na Nieruchomości / prawie użytkowania wieczystego Nieruchomości, / a także złoży wniosek o wpisanie tego prawa do prowadzonej dla Nieruchomości księgi wieczystej.* [Lub wariantowo, jeżeli Nieruchomość nie ma założonej księgi wieczystej:] Właściciel zobowiązuje się, iż w terminie uzgodnionym z przedstawicielem PSG, nie później niż do dnia [***] [wskazany termin nie może wykraczać poza prognozowaną datę wystawienia dowodu OT dla inwestycji], założy księgę wieczystą dla Nieruchomości oraz ustanowi na rzecz PSG w formie aktu notarialnego na zasadach wskazanych poniżej - prawo służebności przesyłu na Nieruchomości / prawie użytkowania wieczystego Nieruchomości, a także złoży wniosek o wpisanie tego prawa do założonej dla Nieruchomości księgi wieczystej.* 4. Prawo służebności przesyłu, o którym mowa w ust. 3 zostanie ustanowione przez Właściciela na rzecz PSG i jego następców prawnych odpłatnie, na czas nieoznaczony i polegać będzie w szczególności na: 1) prawie posadowienia na Nieruchomości [***] [należy dokładnie opisać posadowienie Urządzeń] Urządzeń, tj. [***] [należy dokładnie opisać urządzenia], 2) prawie wstępu, przechodu, przejazdu, swobodnego i całodobowego dostępu do Urządzeń, w celu wykonania czynności związanych z posadowieniem Urządzeń, naprawami, remontami, eksploatacją, konserwacją, przebudowami, rozbudowami w tym przyłączaniem kolejnych odbiorców, modernizacjami wszystkich Urządzeń znajdujących się na Nieruchomości, a w szczególności gazociągu i przyłączy gazowych, 3) prawie wykonywania wykopów i przekopów przez Nieruchomość w wymienionych w pkt 2 celach, 4) ograniczeniu prawa każdoczesnego właściciela Nieruchomości do wykonywania w pasie eksploatacyjnym o szerokości [***], tj. w obszarze po [***] na każdą stronę od osi Urządzeń, czynności mogących mieć negatywny wpływ na trwałość, prawidłową eksploatację oraz ewentualną naprawę Urządzeń, w szczególności wznosić obiektów budowlanych, urządzać stałych składów i magazynów oraz sadzić drzew, stosownie do Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 26 kwietnia 2013 r. w sprawie

12 warunków technicznych jakim powinny odpowiadać sieci gazowe i ich usytuowanie. 5. Właściciel oświadcza, iż wynagrodzenie, o którym mowa w 3.1, wyczerpuje wszelkie roszczenia związane z korzystaniem przez PSG lub jego następców prawnych z Nieruchomości oraz ustanowieniem służebności przesyłu. Nie dotyczy to jednak roszczeń z tytułu ewentualnych szkód, wykraczających poza następstwa wykonywania prawa służebności przesyłu, powstałych przy prowadzeniu prac związanych z naprawami, remontami, eksploatacją, konserwacją, przebudowami, rozbudowami oraz modernizacją Urządzeń. 6. Właściciel zobowiązuje się upoważnić PSG do uzyskiwania wypisów z aktu notarialnego ustanawiającego służebność przesyłu.*. 3. ZASADY ROZLICZEŃ 1. Właściciel zobowiązuje się ustanowić prawo służebności przesyłu, zgodnie z postanowieniami , odpłatnie, za jednorazowym wynagrodzeniem w wysokości [***] zł (słownie: [***] złotych, [***]/100) brutto. 2. Niezależnie od wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1, PSG zobowiązuje się pokryć opłaty sądowe i notarialne związane z [zapis opcjonalny:] założeniem księgi wieczystej dla Nieruchomości, ustanowieniem służebności przesyłu i wpisaniem tego prawa do księgi wieczystej Nieruchomości. 3. Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1, zostanie zapłacone Właścicielowi przelewem, na rachunek bankowy prowadzony przez bank [***] o numerze [***], w terminie 30 (słownie: trzydziestu) dni od dnia doręczenia PSG postanowienia o wpisie prawa służebności przesyłu do księgi wieczystej Nieruchomości oraz / przekazania przez Właściciela wypisu poprawnie sporządzonego aktu notarialnego zawierającego oświadczenie o ustanowieniu służebności przesyłu oraz / wniosek o wpisanie tego prawa do księgi wieczystej Nieruchomości.* [Lub wariantowo, w przypadku gdy Właściciel jest podatnikiem podatku VAT:] Wynagrodzenie, o którym mowa w ust. 1, zostanie zapłacone Właścicielowi przelewem, na rachunek bankowy prowadzony przez bank [***] o numerze [***], wskazany na fakturze, w terminie 30 (słownie: trzydziestu) dni od dnia doręczenia PSG prawidłowo wystawionej faktury VAT wraz z wypisem poprawnie sporządzonego aktu notarialnego zawierającego oświadczenie o ustanowieniu służebności przesyłu oraz / wniosek o wpisanie tego prawa do księgi wieczystej Nieruchomości. Podstawą do wystawienia faktury jest wpis prawa służebności przesyłu do księgi wieczystej Nieruchomości.* 4. Opłaty, o których mowa w ust. 2, zostaną pokryte przez PSG na podstawie wystawionej przez notariusza sporządzającego akt notarialny stosownej faktury VAT, przelewem, na rachunek bankowy wskazany na fakturze, w terminie 14 (słownie: czternastu) dni od dnia jej doręczenia PSG/ od daty wystawienia faktury * 5. Faktura/y VAT, o której mowa w ust. 4 [lub wariantowo, w przypadku gdy Właściciel jest podatnikiem podatku VAT:] o których mowa w ust. 3 oraz 4, zostaną doręczone na adres [***] [adres podmiotu, który jest Stroną Umowy, tj. albo nabywcy albo odbiorcy wskazanego poniżej]. Na fakturze jako nabywcę należy wskazać: Dane nabywcy: Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o., ul. Marcina Kasprzaka 25, Warszawa, NIP [Zapis opcjonalny, jeśli Stroną Umowy jest Oddział PSG sp. z o.o.:]

13 Dane odbiorcy: Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o., Oddział w [***], [***] [adres Oddziału PSG sp. z o.o.] 6. W przypadku jeśli Właściciel nie wykona swoich obowiązków określonych w 2 i 3, PSG nie ma obowiązku zwrotu Właścicielowi kosztów, o których mowa w ust. 2 ani wypłaty wynagrodzenia, o którym mowa w ust Wypłata jakichkolwiek należności na rzecz Właściciela uwarunkowana jest faktycznym umieszczeniem sieci gazowej na nieruchomości Właściciela. W przypadku rezygnacji przez Przedsiębiorstwo Gazownicze z budowy sieci gazowej albo w innych przypadkach skutkujących nieumieszczeniem sieci gazowej na nieruchomości Właściciela, wszelkie prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy wygasają, natomiast wszelkie dokonane na podstawie niniejszej umowy płatności Właściciel zobowiązany jest zwrócić PSG w ciągu 30 dni od daty otrzymania pisemnego powiadomienia o rezygnacji z umieszczenia sieci gazowej na nieruchomości Właściciela (w takim wypadku powiadomienie o rezygnacji z umieszczenia sieci gazowej należy traktować jako wezwanie do zapłaty). 8. W razie, gdy rezygnacja, o jakiej mowa powyżej lub niemożność umieszczenia sieci gazowej na nieruchomości Właściciela powstanie po ustanowieniu służebności wskazanej w 2, PSG zobowiązane będzie pokryć wszelkie koszty związane ze zniesieniem tej służebności, w tym koszty wykreślenia jej z księgi wieczystej nieruchomości. Ustęp niniejszy nie ma zastosowania w sytuacji, gdy niemożność umieszczenia sieci gazowej na nieruchomości Właściciela spowodowana będzie okolicznościami leżącymi po stronie Właściciela. 4. POUFNOŚĆ Właściciel zobowiązuje się w okresie obowiązywania Umowy do zachowania w poufności jej postanowień oraz wszelkich danych i informacji uzyskanych od PSG w wykonaniu tychże postanowień a także do nie ujawniania ich osobom trzecim bez uprzedniej pisemnej zgody PSG za wyjątkiem sytuacji przewidzianych w bezwzględnie obowiązujących przepisach prawa lub informacji podanych do publicznej wiadomości przez PSG. 5. ODPOWIEDZIALNOŚĆ STRON 1. Przy sprzedaży Nieruchomości lub zmianie właściciela / współwłaściciela / użytkownika wieczystego / współużytkownika wieczystego przed wpisaniem służebności przesyłu do księgi wieczystej Nieruchomości, Właściciel zobowiązuje się poinformować o tej sprzedaży lub zmianie PSG, zaś nabywcę o Umowie. 2. W przypadku uchylania się przez Właściciela od ustanowienia ograniczonego prawa rzeczowego bądź niewypełnienia przez Właściciela postanowień Umowy, w szczególności poprzez odmowę udostępnienia Nieruchomości na potrzeby budowy i eksploatacji Urządzeń w zakresie wskazanym w , Właściciel będzie zobowiązany do zapłaty na rzecz PSG poniesionych przez PSG kosztów związanych z projektowaniem i realizacją inwestycji polegającej na budowie Urządzeń, jak również innych kosztów i strat wynikających z niezrealizowania postanowień Umowy w szczególności obejmujących zaprojektowanie i budowę urządzeń po innej trasie. 3. PSG zastrzega sobie prawo do odstąpienia od budowy Urządzeń na Nieruchomości. Właścicielowi nie przysługują z tego tytułu żadne roszczenia. 6. OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA REALIZACJĘ UMOWY I DORĘCZENIA 1. Wszelkie powiadomienia oraz inna korespondencja związana z realizacją Umowy, winny być kierowane na adresy Stron wskazane na wstępie Umowy. W

14 przypadku zmiany adresu, Strony zobowiązują się do niezwłocznego pisemnego powiadomienia drugiej Strony o nowym adresie do doręczeń, pod rygorem uznania za skutecznie doręczoną korespondencję wysłaną na dotychczasowy adres. Zmiana adresu do doręczeń nie stanowi zmiany Umowy. 2. Przedstawicielem PSG do bieżących kontaktów a także upoważnionym do ustalenia terminu ustanowienia służebności przesyłu, o którym mowa w 2.3, jest: [***], tel. [***], [***]. 3. Przedstawicielem Właściciela do bieżących kontaktów jest [***], tel. [***], [***]. 4. Zmiana osób wskazanych w ust. 2 oraz 3 nie stanowi zmiany Umowy i jest skuteczna dla drugiej Strony z chwilą jej powiadomienia. 5. W przypadku gdy Strona składa oświadczenie w formie pisemnej powinno ono zostać doręczone za potwierdzeniem odbioru, osobiście lub na adres Strony, o którym mowa w ust. 1. Za dzień doręczenia korespondencji uważa się dzień odbioru korespondencji przez adresata. W razie niemożności doręczenia pisma wysłanego przesyłką poleconą lub kurierską z przyczyn dotyczących Strony będącej adresatem, w szczególności w przypadku odmowy odbioru pisma przez Stronę lub zmiany adresu, pismo uważa się za skutecznie doręczone w dniu, w którym zostało nadane w polskiej placówce pocztowej operatora publicznego albo złożono zlecenie jego doręczenia podmiotowi wykonującemu działalność pocztową (świadczącemu usługi kurierskie). 7. POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Wszelkie zmiany Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 2. W kwestiach nieuregulowanych postanowieniami Umowy zastosowanie mają przepisy prawa powszechnie obowiązującego, w tym przepisy Kodeksu cywilnego. 3. Wszelkie spory mogące wyniknąć na tle obowiązywania i realizacji Umowy rozstrzygane winny być przez sąd powszechny właściwy dla miejsca położenia Nieruchomości. 4. Umowę sporządzono w dwóch / [***] jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym egzemplarzu dla każdej ze Stron / jeden egzemplarz dla PSG oraz [***] [wskazać liczbę odpowiadającą ilości współwłaścicieli] dla Właściciela. [Zapis opcjonalny, jeżeli występują załączniki:] 8. ZAŁĄCZNIKI Integralną część Umowy stanowią następujące załączniki: Załącznik Nr 1 Załącznik Nr 2 [***]. Pełnomocnictwo. PODPISY: PSG: Właściciel: *Niewłaściwe skreślić

15 Załącznik nr 2 do Wytycznych dla Wykonawców WZÓR UMOWY O USTANOWIENIE ODPŁATNEJ SŁUŻEBNOŚCI PRZESYŁU KOMPENSATA Z UMOWĄ PRZYŁĄCZENIOWĄ UMOWA NR [***] zawarta w [***], w dniu [***] r., pomiędzy: Polską Spółką Gazownictwa sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Marcina Kasprzaka 25, Warszawa, [zapis opcjonalny:] Oddział w [***], Zakład w [***], adres [***], wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , NIP , REGON , o kapitale zakładowym ,00 zł, którą reprezentuje: 1., 2., [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisują nie osoby ujawnione w KRS, a pełnomocnik:] Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwaną dalej PSG a Panem / Panią zamieszkałą / zamieszkałym w, ul., ( - ), legitymującą / legitymującym się dowodem osobistym serii, wydanym przez, z terminem ważności do, PESEL, działającą / działającym osobiście, [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisuje pełnomocnik:] którą / którego reprezentuje: Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwaną / zwanym dalej Właścicielem. [Lub wariantowo w przypadku zawarcia umowy z kilkoma współwłaścicielami:] 4. Panem / Panią zamieszkałą / zamieszkałym w, ul., ( - ), legitymującą / legitymującym się dowodem osobistym serii, wydanym przez, z terminem ważności do, PESEL, 5. Panem / Panią zamieszkałą / zamieszkałym w, ul., ( - ), legitymującą / legitymującym się dowodem osobistym serii, wydanym przez, z terminem ważności do, PESEL, 6. [***]. działającymi osobiście, [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisuje pełnomocnik:] których reprezentuje:

16 Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwanymi dalej łącznie lub każdy osobno Właścicielem. [Lub wariantowo w przypadku zawarcia umowy ze spółką:] z siedzibą w, ul., ( - ), wpisaną do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy, Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS, NIP, REGON, o kapitale zakładowym, którą reprezentuje: 3., 4., [Lub wariantowo w przypadku gdy umowę podpisują nie osoby ujawnione w KRS, a pełnomocnik:] Pełnomocnik, na podstawie załączonego do umowy pełnomocnictwa, zwaną dalej Właścicielem. PSG i Właściciel są również w dalszej części umowy zwani łącznie Stronami a każdy z osobna Stroną. Niniejsza umowa jest w dalszej jej części zwana Umową. 6. PRZEDMIOT UMOWY I OŚWIADCZENIA STRON 1. Przedmiotem Umowy jest określenie zasad korzystania przez PSG z nieruchomości gruntowej położonej w miejscowości [***], przy ul. [***], składającej się z działki ewidencyjnej / działek ewidencyjnych nr [***], [zapisy wariantowe:] dla której Sąd Rejonowy w [***], [***] Wydział Ksiąg Wieczystych, prowadzi księgę wieczystą numer [***] [lub, jeżeli nieruchomość nie ma założonej księgi wieczystej:] zgodnie z wypisem z ewidencji gruntów i budynków z dnia [***], wydanym przez [***], zwanej dalej Nieruchomością. 2. Właściciel oświadcza, iż: 1) [zapisy wariantowe, w zależności od istniejącego tytułu prawnego:] jest jedynym właścicielem / osoby zwane łącznie Właścicielem są jedynymi współwłaścicielami / jest jedynym użytkownikiem wieczystym / osoby zwane łącznie Właścicielem są jedynymi współużytkownikami wieczystymi Nieruchomości, 2) jest uprawniony do uregulowania kwestii korzystania przez PSG z Nieruchomości oraz związanych z tym rozliczeń. 3. PSG zamierza wybudować na Nieruchomości [***] [wskazać dokładny opis urządzeń, które mają zostać wybudowane], zwane dalej Urządzeniami. 7. ZOBOWIĄZANIA WŁAŚCICIELA 1. W związku z tym, że PSG zamierza wybudować na Nieruchomości Urządzenia, Właściciel oświadcza, iż: 1) wyraża zgodę na wybudowanie przez PSG Urządzeń na Nieruchomości, pod warunkiem, iż PSG poniesie koszty tej budowy oraz doprowadzi Nieruchomość do stanu pierwotnego; w przypadku niedopełnienia obowiązku doprowadzenia Nieruchomości do stanu pierwotnego, PSG wypłaci Właścicielowi odszkodowanie za wyrządzone w związku z budową szkody;

17 2) zobowiązuje się udostępnić Nieruchomość na czas prowadzenia budowy Urządzeń; 3) wyraża zgodę na posadowienie Urządzeń na Nieruchomości oraz udostępnienie pasa eksploatacyjnego, wynoszącego [***] [wskazać szerokość pasa]; 4) wyraża zgodę na swobodne wejście i wjazd sprzętem na Nieruchomość przez pracowników PSG lub inne osoby przez PSG upoważnione, w celu wykonywania robót związanych z eksploatacją, konserwacją, modernizacją oraz naprawą i remontami Urządzeń, jak również przyłączaniem nowych odbiorców. 2. Właściciel wyraża zgodę na korzystanie z Nieruchomości w zakresie wskazanym w ust. 1 na okres całego procesu inwestycyjnego, obejmującego decyzję o pozwoleniu na budowę, decyzję o czasowym zajęciu gruntów oraz decyzję o pozwoleniu na użytkowanie zrealizowanej inwestycji, jak również na okres po zakończeniu procesu inwestycyjnego. 3. Niezależnie od powyższego, Właściciel zobowiązuje się, iż w terminie uzgodnionym z przedstawicielem PSG, nie później niż do dnia [***] [wskazany termin nie może wykraczać poza prognozowaną datę wystawienia dowodu OT dla inwestycji], ustanowi na rzecz PSG w drodze umowy lub jednostronnego oświadczenia woli, w formie aktu notarialnego na zasadach wskazanych poniżej - prawo służebności przesyłu na Nieruchomości / prawie użytkowania wieczystego Nieruchomości, / a także złoży wniosek o wpisanie tego prawa do prowadzonej dla Nieruchomości księgi wieczystej.* [Lub wariantowo, jeżeli Nieruchomość nie ma założonej księgi wieczystej:] Właściciel zobowiązuje się, iż w terminie uzgodnionym z przedstawicielem PSG, nie później niż do dnia [***] [wskazany termin nie może wykraczać poza prognozowaną datę wystawienia dowodu OT dla inwestycji], założy księgę wieczystą dla Nieruchomości oraz ustanowi na rzecz PSG w formie aktu notarialnego na zasadach wskazanych poniżej - prawo służebności przesyłu na Nieruchomości / prawie użytkowania wieczystego Nieruchomości, a także złoży wniosek o wpisanie tego prawa do założonej dla Nieruchomości księgi wieczystej.* 4. Prawo służebności przesyłu, o którym mowa w ust. 3 zostanie ustanowione przez Właściciela na rzecz PSG i jego następców prawnych odpłatnie, na czas nieoznaczony i polegać będzie w szczególności na: 1) prawie posadowienia na Nieruchomości [***] [należy dokładnie opisać posadowienie Urządzeń] Urządzeń, tj. [***] [należy dokładnie opisać urządzenia], 2) prawie wstępu, przechodu, przejazdu, swobodnego i całodobowego dostępu do Urządzeń, w celu wykonania czynności związanych z posadowieniem Urządzeń, naprawami, remontami, eksploatacją, konserwacją, przebudowami, rozbudowami w tym przyłączaniem kolejnych odbiorców, modernizacjami wszystkich Urządzeń znajdujących się na Nieruchomości, a w szczególności gazociągu i przyłączy gazowych, 3) prawie wykonywania wykopów i przekopów przez Nieruchomość w wymienionych w pkt 2 celach, 4) ograniczeniu prawa każdoczesnego właściciela Nieruchomości do wykonywania w pasie eksploatacyjnym o szerokości [***], tj. w obszarze po [***] na każdą stronę od osi Urządzeń, czynności mogących mieć negatywny wpływ na trwałość, prawidłową eksploatację oraz ewentualną naprawę Urządzeń, w szczególności wznosić obiektów budowlanych, urządzać

18 stałych składów i magazynów oraz sadzić drzew, stosownie do Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 26 kwietnia 2013 r. w sprawie warunków technicznych jakim powinny odpowiadać sieci gazowe i ich usytuowanie. 5. Właściciel zobowiązuje się upoważnić PSG do uzyskiwania wypisów z aktu notarialnego ustanawiającego służebność przesyłu.* 8. ZASADY ROZLICZEŃ 1. Właściciel zobowiązuje się ustanowić prawo służebności przesyłu, zgodnie z postanowieniami , odpłatnie. 2. Po wybudowaniu sieci gazowej, o jakiej mowa w 2, PSG, na podstawie odrębnej umowy o przyłączenie do sieci gazowej, przewidzianej w art. 7 ustawy z dnia r. Prawo energetyczne, zaprojektuje i wybuduje na potrzeby Właściciela przyłącze gazowe. 3. Należne Właścicielowi wynagrodzenie za ustanowienie służebności, o jakiej mowa w 3.1 ustala się w kwocie stanowiącej równowartość 100% kwoty opłaty przyłączeniowej, jaką Właściciel zobowiązany będzie uiścić na rzecz PSG na podstawie umowy o przyłączenie wskazanej w 3 ust. 2. Ostateczna wysokość opłaty przyłączeniowej zostanie ustalona po wybudowaniu przyłącza, stosownie do przepisów prawa energetycznego oraz regulacji obowiązujących w PSG. 4. Strony ustalają, że ich wzajemne należności wynikające z opłaty przyłączeniowej o której mowa w 3 ust. 3 oraz wynagrodzenia z tytułu służebności przesyłu, o którym mowa w 3 ust. 3 ulegnie potrąceniu w terminie zapłaty faktury z tytułu opłaty przyłączeniowej, o której mowa w 3 ust. 3, w ten sposób, że wszystkie w całości wygasną bez konieczności składania w tym przedmiocie odrębnego oświadczenia woli. 5. Jeżeli do dnia budowy przyłącza i upływu terminu płatności opłaty przyłączeniowej nie zostanie ustanowiona służebność przesyłu, o jakiej mowa w 2, Właściciele zobowiązani są dokonać zapłaty opłaty przyłączeniowej na rzecz PSG na rachunek bankowy tegoż PSG wskazany na fakturze w terminie wskazanym na tej fakturze. Dokonanie powyższej zapłaty nie zwalnia Właściciela z obowiązku ustanowienia służebności przesyłu, o jakiej mowa w niniejszej umowie. Zaś wynagrodzenie w wysokości wskazanej w ust. 3 - płatne będzie na rzecz Właściciela w terminie 30 dni od dnia doręczenia PSG postanowienia o wpisie prawa służebności przesyłu do księgi wieczystej Nieruchomości oraz/ przekazania przez Właściciela wypisu poprawnie sporządzonego aktu notarialnego zawierającego oświadczenie o ustanowieniu służebności przesyłu oraz/ wniosek o wpisanie tego prawa do księgi wieczystej Nieruchomości.* 6. Rozliczenie stron, o którym mowa w 3 ust. 3-5, stanowi ostateczne rozliczenie za korzystanie z nieruchomości Właściciela przez PSG w sposób opisany w 2 oraz zaspokaja wszelkie roszczenia, które mogą wyniknąć w przyszłości z tytułu umieszczenia sieci gazowej na w/w nieruchomości. Nie dotyczy to jednak roszczeń z tytułu ewentualnych szkód, wykraczających poza następstwa wykonywania prawa służebności przesyłu, powstałych przy prowadzeniu prac związanych z naprawami, remontami, eksploatacją, konserwacją, przebudowami, rozbudowami oraz modernizacją Urządzeń. 7. Powstanie roszczeń, o jakich mowa w 3 uwarunkowane jest faktycznym umieszczeniem sieci gazowej na nieruchomości Właściciela. W przypadku

19 rezygnacji przez PSG z budowy sieci gazowej albo w innych przypadkach skutkujących nieumieszczeniem sieci gazowej na nieruchomości Właściciela, wszelkie prawa i obowiązki wynikające z niniejszej umowy wygasają po pisemnym powiadomieniu Właściciela o rezygnacji z umieszczenia sieci gazowej na nieruchomości Właściciela. 8. W razie, gdy rezygnacja o jakiej mowa powyżej lub niemożność umieszczenia sieci gazowej na nieruchomości Właściciela powstanie po ustanowieniu służebności wskazanej w 2, PSG zobowiązane będzie pokryć wszelkie koszty związane ze zniesieniem tej służebności, w tym koszty wykreślenia jej z księgi wieczystej nieruchomości. Ustęp niniejszy nie ma zastosowania w sytuacji, gdy niemożność umieszczenia sieci gazowej na nieruchomości Właściciela spowodowana będzie okolicznościami leżącymi po stronie Właściciela. 9. Niezależnie od wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 1, PSG zobowiązuje się pokryć opłaty sądowe i notarialne związane z [zapis opcjonalny:] założeniem księgi wieczystej dla Nieruchomości, ustanowieniem służebności przesyłu i wpisaniem tego prawa do księgi wieczystej Nieruchomości. 10. Opłaty, o których mowa w ust. 9, zostaną pokryte przez PSG na podstawie wystawionej przez notariusza sporządzającego akt notarialny stosownej faktury VAT, przelewem, na rachunek bankowy wskazany na fakturze, w terminie 14 (słownie: czternastu) dni od dnia jej doręczenia PSG/ od daty wystawienia faktury * 11. Faktura/y VAT, o której mowa w ust. 10 [lub wariantowo, w przypadku gdy Właściciel jest podatnikiem podatku VAT:] o których mowa w ust. 5 oraz 10, zostaną doręczone na adres [***] [adres podmiotu, który jest Stroną Umowy, tj. albo nabywcy albo odbiorcy wskazanego poniżej]. Na fakturze jako nabywcę należy wskazać: Dane nabywcy: Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o., ul. Marcina Kasprzaka 25, Warszawa, NIP [Zapis opcjonalny, jeśli Stroną Umowy jest Oddział PSG sp. z o.o.:] Dane odbiorcy: Polska Spółka Gazownictwa sp. z o.o., Oddział w [***], [***] [adres Oddziału PSG sp. z o.o.] 12. W przypadku jeśli Właściciel nie wykona swoich obowiązków określonych w 2 i 3, PSG nie ma obowiązku zwrotu Właścicielowi kosztów, o których mowa w ust. 8 ani wypłaty wynagrodzenia, o którym mowa w ust POUFNOŚĆ Właściciel zobowiązuje się w okresie obowiązywania Umowy do zachowania w poufności jej postanowień oraz wszelkich danych i informacji uzyskanych od PSG w wykonaniu tychże postanowień a także do nie ujawniania ich osobom trzecim bez uprzedniej pisemnej zgody PSG za wyjątkiem sytuacji przewidzianych w bezwzględnie obowiązujących przepisach prawa lub informacji podanych do publicznej wiadomości przez PSG. 10. ODPOWIEDZIALNOŚĆ STRON 1. Przy sprzedaży Nieruchomości lub zmianie właściciela / współwłaściciela / użytkownika wieczystego / współużytkownika wieczystego przed wpisaniem służebności przesyłu do księgi wieczystej Nieruchomości, Właściciel zobowiązuje się poinformować o tej sprzedaży lub zmianie PSG, zaś nabywcę o Umowie. 2. W przypadku uchylania się przez Właściciela od ustanowienia ograniczonego prawa rzeczowego bądź niewypełnienia przez Właściciela postanowień Umowy,