Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych II edycja

Transkrypt

1 F o r m u l a r z z g ł o s z e n i o y Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych II edycja Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej: 1. Dane podstaoe Imię Nazisko Płeć Kobieta Mężczyzna Data i miejsce urodzenia Wiek chili przystąpienia do projektu Stopień niepełnospraności Lekki Umiarkoany Znaczny Rodzaj schorzenia lub symbol niepełnospraności Nr PESEL Nr NIP Adres zamieszkania Ulica nr domu kod poczt. poiat nr lokalu miejscoość ojeództo Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

2 Obszar miejski (miasta oraz część miejska gminy miejsko-iejskiej) Obszar iejski (gmina iejska lub część iejska gminy miejsko-iejskiej) Telefon kontaktoy stacjonarny komórkoy Adres poczty podstaoe Wykształcenie na poziomie szkoły podstaoej gimnazjalne Wykształcenie na poziomie szkoły gimnazjalnej 2. WYKSZTAŁCENIE ponadgimnazjalne Wykształcenie na poziomie szkoły średniej pomaturalne Wykształcenie na poziomie poyżej szkoły średniej, które jednocześnie nie jest ykształceniem yższym yższe Wykształcenie na poziomie szkoły yższej Proszę pisać ukończone szkolenia i kursy: 3. DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE: Zaód yuczony:. Zaód ykonyany:. Firma: Okres: Stanoisko:... Wymiar czasu pracy:. Firma: Okres: Stanoisko:... Wymiar czasu pracy:. Czy jest Pan/i rodzicem lub pranym opiekunem przynajmniej 1 dziecka poniżej 7 roku życia lub osoby zależnej? Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

3 4. Kryteria rekrutacyjne Wiek Zamieszkanie na terenie ojeództa podkarpackiego Proszę podać przybliżoną odległość Pana/Pani miejsca zamieszkania do najbliższego miasta Status na rynku pracy chili przystąpienia do projektu Czy jest Pan/i osobą pracującą, zatrudnioną na podstaie umoy o pracę i/lub innej umoy cyilno-pranej? Czy proadzi Pan/i łasną działalność gospodarczą? Czy jest Pan/Pani rolnikiem lub domonikiem rolnika ubezpieczonego KRUS? Czy jest Pan/i osobą długotrale bezrobotną (pozostającą bez zatrudnienia zarejestroaną Poiatoym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna)? Czy jest Pan/i zarejestroany/na Poiatoym Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotna przez okres ponad 12 miesięcy okresie ostatnich 2 lat? Czy jest Pan/i osobą pozostającą bez zatrudnienia zarejestroaną Poiatoym Urzędzie Pracy jako osoba poszukująca pracy? Czy jest Pan/i osobą pozostającą bez zatrudnienia nie zarejestroaną Poiatoym Urzędzie Pracy (nieaktyną zaodoo)? Czy jest Pan/i osobą uczącą się lub kształcącą? Czy jest Pan/Pani klientem pomocy społecznej? Proszę podać okres pozostaania bez pracy (czas od roziązania umoy o pracę lub umoy cyilno-pranej): Proszę napisać jakie przeciskazania do pracy ynikają z posiadanego przez Pana/Panią rodzaju niepełnospraności: Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

4 5. Preferencje projektoe Szkolenie administracyjno-biuroe W jakim szkoleniu zaodoym chciałby/aby Pan/i uczestniczyć? (proszę zaznaczyć tylko jedną odpoiedź) Grafika komputeroa Inne: (jakie?)*... *( przypadku zgłoszenia się 10 osób na tożsame szkolenie inne niż skazane przez Wnioskodacę istnieje możliość organizacji skazanego szkolenia) 6. Oczekiania: Dlaczego zdecydoał/a się Pan/i na udział projekcie? Czy ma Pan/i konkretne oczekiania zglądem projektu przed jego rozpoczęciem? Jeśli tak, to jakich korzyści spodziea się Pan/i ziązku z uczestnictem projekcie? (proszę zaznaczyć nie ięcej niż 3 najażniejsze odpoiedzi) Zdobycia noych umiejętności zaodoych Wsparcia określeniu ścieżki kariery zaodoej Rozoju osobistych predyspozycji Popray samooceny i zrostu peności siebie Naiązania kontaktó zaodoych i poznania noych ludzi Ziększenia soich szans na rynku pracy po zakończeniu udziału projekcie Zatrudnienia miejscu odbyania stażu Inne oczekiania, jakie? Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

5 7. Źródło informacji o projekcie Skąd doiedziała się Pan/i o projekcie? z urzędu pracy lub innej instytucji spierającej osoby bezrobotne z instytucji działającej na rzecz osób niepełnospranych z prasy ogłoszenie Noiny z radia poprzez plakat informacyjny poprzez ulotkę informacyjną poprzez stronę internetoą fundacji od znajomych inne źródła, jakie?... Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

6 8. Ośiadczenia i deklaracje: Ośiadczam, że: 1. Uprzedzony/a o odpoiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie niepradziego ośiadczenia lub zatajenie prady, niniejszym ośiadczam, że. dane są zgodne z pradą. 2. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja i akceptuję arunki Regulaminu. 3. Zostałem/am poinformoany/a, że projekt spółfinansoany jest ze środkó Unii Europejskiej ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 4. Jestem śiadomy/a, że złożenie Formularza Zgłoszenioego nie jest rónoznaczne z zakalifikoaniem do udziału projekcie. 5. W przypadku zakalifikoania mnie do udziału Projekcie zoboiązuje się do: Systematycznego uczęszczania na zajęcia ramach Projektu Udziału badaniach ankietoych przeidzianych ramach Projektu Udostępnienia danych osoboych zakresie niezbędnym do realizacji Projektu Wyrażenia zgody na publikację mojego izerunku zarejestroanego na materiałach fotograficznych i filmoych yłącznie dla potrzeb realizacji i promocji projektu Dostarczenia zaśiadczenia o zatrudnieniu do biura projektu okresie do 3 m-cy od zakończenia przeze mnie projektu jeśli tym czasie uzyskam zatrudnienie/samozatrudnienie Dostarczenia zaśiadczenia o zatrudnieniu do biura projektu przypadku uzyskania zatrudnienia podczas trania projektu i konieczności rezygnacji z zajęć.... (miejscoość, data, podpis) Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

7 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W ziązku z przystąpieniem do projektu pn. Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych II edycja ośiadczam, że przyjmuję do iadomości, iż: 1) administratorem moich danych osoboych jest Minister Rozoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, Warszaa. 2) podstaę praną przetarzania moich danych osoboych stanoi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustay z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osoboych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osoboe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 3) moje dane osoboe będą przetarzane yłącznie celu udzielenia sparcia, realizacji projektu Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych II edycja, ealuacji, kontroli, monitoringu i spraozdaczości ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); 4) moje dane osoboe zostały poierzone do przetarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej Wojeódzki Urząd Pracy, ul. Lisa Kuli 20, Rzeszó, beneficjentoi realizującemu projekt - Europejski Dom Spotkań Fundacja Noy Sta ul. M. Skłodoskiej-Curie 3, Lublin oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta będą realizoały szkolenia, a także staże zaodoe. Moje dane osoboe mogą zostać udostępnione firmom badaczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ealuacyjne ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole ramach POKL; 5) podanie danych jest dobroolne, aczkoliek odmoa ich podania jest rónoznaczna z brakiem możliości udzielenia sparcia ramach Projektu; 6) mam prao dostępu do treści soich danych i ich popraiania... Miejscoość, data... CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl

8 OŚWIADCZENIE SPEŁNIANIA KRYTERIÓW KWALIFIKOWALNOŚCI do projektu: Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych II edycja.. Imię i nazisko.. Adres zameldoania Uprzedzony/a o odpoiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie niepradziego ośiadczenia lub zatajenie prady niniejszym ośiadczam że, kalifikuję się do grupy Beneficjentó projektu realizoanego ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, tj. Priorytet VII Promocja integracji społecznej, Działanie 7.2 Przecidziałanie ykluczeniu i zmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie Aktyizacja zaodoa i społeczna osób zagrożonych ykluczeniem społecznym, tj. spełniam łącznie następujące ymogi: jestem osobą ieku lata moja niepełnospraność pozala mi na podjęcie pracy nie jestem osobą zatrudnioną na podstaie umoy o pracę, poołania, yboru, mianoania, spółdzielczej umoy o pracę oraz na podstaie umó praa cyilnego (zlecenie, o dzieło) nie proadzę działalności gospodarczej nie jestem rolnikiem/ domonikiem rolnika ubezpieczonego KRUS jestem osobą posiadającą aktualne orzeczenie o stopniu niepełnospraności lub orzeczenie lekarza orzecznika ZUS o częścioej niezdolności do pracy jestem zdolny/a i gotoy/a do podjęcia zatrudnienia co najmniej połoie ymiaru czasu pracy jestem osobą zamieszkałą na terenie ojeództa podkarpackiego.. Data i podpis Projekt Szkolenia i staże zaodoe dla osób niepełnospranych - II edycja, spółfinansoany przez Unię Europejską ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Biuro projektu: ul. Kościuszki 4/6a, Rzeszó, tel.: ,.irp-fundacja.pl/niepelnosprani2, niepelnosprani@irp-fundacja.pl ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, niepelnosprani@irp-fundacja.pl