FORMULARZ OFERTOWY DLA SP ZOZ SANATORIUM UZDROWISKOWE BRISTOL MSW w Kudowie-Zdroju

Transkrypt

1 Numer sprawy 2375/08/ZRL/2014 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY DLA SP ZOZ SANATORIUM UZDROWISKOWE BRISTOL MSW w Kudowie-Zdroju Przedmiotem zamówienia jest dostawa, montaż i uruchomienie n/w sprzętu medycznego: Część nr 1: Podgrzewana leżanka do zawijań borowinowych - 2 szt., Część nr 2: Stół do masażu - 1 szt., Część nr 3: Hydromasaż na sucho - 1 szt., Część nr 4: Ergometr eliptyczny - 1 szt., Część nr 5: Urządzenia do ćwiczeń różnych grup mięśniowych - 4 szt. WYKONAWCA : NAZWA:. ADRES:... NIP... REGON... TELEFON... FAX... MAIL:.. Nr rachunku bankowego... e- mail:... W odpowiedzi na ogłoszenie o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: dostawę, montaż i uruchomienie n/w sprzętu medycznego do SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskowego Bristol MSW w Kudowie-Zdroju oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z wymogami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za łączną cenę: Część nr 1 Podgrzewana leżanka do zawijań borowinowych - 2 szt. Strona 1 z 8

2 Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ: 1 Ławy systemowe bez oparcia, z możliwością leżenia Siedziska modułowe z gotowych profili płyty budowlanej z zaokrąglonymi krawędziami wg projektu zamawiającego. Pod siedziskiem należy wykonać rewizję do kratki ściekowej. W siedzisku pod mozaiką umieszczone maty grzewcze, regulacja temperatury grzania za pomocą termoregulatora umieszczonego przy siedzisku. Wymiary ław: długość mm, szerokość mm, wysokość mm. Część nr 2 Stół do masażu - 1 szt. Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ: 1-3-częściowy stół zabiegowy z regulowaną częścią środkową - regulacja zagłówka w zakresie +30º oraz 90º poprzez sprężynę gazową - otwór na twarz z zatyczką - trzyczęściowy zagłówek - stalowa nożycowa konstrukcja podwozia - powierzchnia stołu zaokrąglona pokryta syntetyczną skórą - powierzchnia stołu dodatkowo pokryta powłoką zapobiegającą rozprzestrzenianiu się ognia - elektryczna regulacja leżyska - zakres podnoszenia leżyska ( mm) ( mm) - długość stołu w przedziale cm - leże stołu o szerokości 80 cm - obciążenie 200 kg - podnoszenie elektryczne za pomocą pilota pneumatycznego lub pilota elektrycznego, - stół wyposażony w system podnoszenia rolek jezdnych Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. Strona 2 z 8

3 ułatwiających transport stołu lub podwozie jezdne opuszczane do transportu składające się z 4 kół, - uchwyt na ręcznik papierowy - produkt medyczny - Spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U r. Nr 107, poz. 679 ze zm.). Część nr 3 Hydromasaż na sucho (urządzenie do hydromasażu całego ciała bez kontaktu z wodą) - 1 szt. Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ: 1 Urządzenie przeznaczone do zabiegów hydromasażu i termoterapii bez kontaktu pacjenta z wodą Urządzenie przeznaczone do pracy ciągłej bez konieczności podłączania wody i bez konieczności wykonywania przyłączy hydraulicznych Urządzenie powinno zapewniać zarówno masaż całego ciała, wybranego odcinka ciała jak i masaż punktowy Urządzenie powinno posiadać funkcję masażu jednokierunkowego (drenaż limfatyczny) Urządzenie powinno posiadać minimalnie 30 gotowych /Podać ilość programów zabiegowych Regulacja siły masażu, obszaru masażu, prędkości przesuwania dysz, temperatury wody Sterowanie funkcjami urządzenia poprzez ekran dotykowy, wbudowany komputer, oprogramowanie do obsługi funkcji urządzenia w języku polskim, moduł oprogramowania do kontroli użytkowania: indywidualne konta pacjentów z możliwością przypisania wykupionego czasu użytkowania dla każdego Klienta. Zabezpieczenie do panelu administratora systemu przed dostępem osób niepowołanych. Możliwość zdalnej kontroli pracy urządzenia za pomocą platformy VNC Możliwość zmiany położenia ekranu względem leżyska Leżysko składające się z maty gumowej pokrytej miękkim materacem z zagłębieniami na tułów, kończyny dolne i głowę oraz pokrowca zewnętrznego wodoodpornego, z możliwością dezynfekcji przy pomocy ogólnie dostępnych środków. Siatka podtrzymująca leżysko, zapewniająca pełne podparcie pacjenta, umożliwiająca swobodną zmianę ułożenia ciała w trakcie zabiegu. Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. Strona 3 z 8

4 Zewnętrzna jednostka chłodząca zapewniająca stałą temperaturę wody, bez konieczności podłączania wody i bez konieczności wykonywania przyłączy hydraulicznych Możliwość zainstalowania jednostki chłodzącej w osobnym pomieszczeniu, w odległości nie mniejszej niż 8 metrów Wymagana minimalna dopuszczalna waga pacjenta 180 kg Wymiary maksymalnie: długość cm, szerokość cm, wysokość cm Maksymalna waga urządzenia: 150kg (bez wody), 250 kg z wodą Zasilanie 230 V Spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U r. Nr 107, poz. 679 ze zm.). /Podać / Podać /Podać Część nr 4 Ergometr eliptyczny (przyrząd treningowy, eliptyczny) - 1 szt. Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ: 1 System oporu generator prądotwórczy Długość kroku minimum 53cm Minimum 25 poziomów oporu System eliptyczny podwieszony do konstrukcji ramy Pomiar tętna: telemetryczny oraz za pomocą czujników dłoni na uchwytach Dopuszczalna waga użytkownika minimum 180kg Rolki transportowe Wyświetlacz profilu ćwiczenia Wyświetlacz z strefy tętna Wyświetlane informacje: czas, dystans, prędkość, poziom, opór, kalorie, obr./min., obciążenie w Watach, METS, tętno aktualne i tętno docelowe, procentowa wartość tętna, profil ćwiczenia Programy: manualny, interwałowy, spalanie tłuszczu zmienny, sterowany Watami (stałe obciążenie w Watach, interwałowy, wznoszący), program sterowany funkcjami: czas lub dystans, lub kalorie), program sterowany tętnem Koło zamachowe o wadze minimum 10kg /Podać /Podać Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. Strona 4 z 8

5 Wymiary maksymalnie: długość 190 cm, szerokość 80 cm, wysokość 170 cm Minimum 2 lata gwarancji do użytkowania komercyjnego bez limitu czasu pracy (zamawiający nie dopuszcza urządzenia z gwarancją do użytkowania domowego lub półkomercyjnego) /Podać Część nr 5 Urządzenia do ćwiczeń rehabilitacyjnych różnych grup mięśniowych w tym ceny jednostkowe za poszczególne produkty zgodnie z poniższą tabelą: Nazwa wyposażenia Cena netto Cena brutto 1 Urządzenia do ćwiczeń różnych grup mięśniowych: ). 2). 3). 4). Cena brutto ogółem: Należy podać w tabeli ceny poszczególnych urządzeń. Poniżej potwierdzam spełnienie wymagań zamówienia zawartych w SIWZ: 1 Urządzenie Leg Press do treningu obwodowego. umożliwia trening mięśni pośladkowych, czworogłowych uda, dwugłowych uda, brzuchatego łydki, płaszczkowatego. wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu (siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe przestawianie. nieruchome tapicerowane siedzisko poziome z wyodrębnionym zagłówkiem i przekładnią umożliwiającą trening osobom o niskim wzroście. Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. Strona 5 z 8

6 posiada ruchomą platformę do wypychania stopami, która dla bezpieczeństwa i komfortu pokryta jest antypoślizgowym materiałem. możliwość wyboru koloru tapicerki 2 Urządzenie Abdominal/Back do treningu obwodowego. umożliwia trening antagonistycznych partii mięśniowych : mięśnia prostego brzucha oraz prostownika grzbietu. wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu (siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe przestawianie. tapicerowane siedzisko oraz oparcie dolnego odcinka pleców, a także elastyczne uchwyty naramienne, które w naturalny sposób dopasowują się do budowy ramion trenującego. podnóżek antypoślizgowy możliwość wyboru koloru tapicerki 3 Urządzenie Pectoral/Back Fly do treningu obwodowego. umożliwia trening antagonistycznych partii mięśniowych : mięśni piersiowych, naramiennych oraz równoległobocznych. wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu (siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe przestawianie. tapicerowane siedzisko z wyodrębnionym zagłówkiem oraz podpórki dla przedramion skonstruowane w taki sposób, aby umożliwić trening zarówno osobom szczupłym jak i osobom o bardziej obfitych kształtach. możliwość wykonywania ruchu po łuku możliwość wyboru koloru tapicerki Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. 4 Urządzenie Shoulder Press/Lat Pull do treningu Strona 6 z 8

7 Uwaga: obwodowego. umożliwia trening antagonistycznych partii mięśniowych ; mięśni naramiennych, czworobocznych oraz mięśnia najszerszego grzbietu. wyposażone w wielostopniowy system regulacji oporu (siłowniki hydrauliczne) oraz kółka umożliwiające łatwe przestawianie. tapicerowane siedzisko poziome z wyodrębnionym zagłówkiem możliwość wyboru koloru tapicerki Należy podać: nazwę producenta, nazwę urządzenia, model, rok. - w komórce Opis - urządzenie - należy podać nazwę, model i rok produkcji oferowanego urządzenia, natomiast w komórce należy wpisać jeżeli zaproponowane urządzenie spełnia parametr. - wykonawca wypełnia te Części na które składa ofertę. Oświadczenia i załącznik: 1. Przedmiotowe zamówienie wykonamy zgodnie ze szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia. 2. Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zostanie zrealizowany w terminie 8 tygodni od dnia podpisania umowy. 3. Oświadczamy, że akceptujemy warunki płatności określone we wzorze umowy. 4. Oświadczamy, że udzielamy 24 miesięcznej gwarancji i rękojmi licząc od daty odbioru końcowego przedmiotu umowy. 5. Oświadczamy, że zapewniamy 24 miesięczny serwis gwarancyjny. 6. Zapewniamy usuniecie awarii w terminie do 5 dni. 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i warunki w niej zawarte przyjmujemy bez zastrzeżeń oraz, że zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do właściwego przygotowania oferty i realizacji zamówienia. 8. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w nim zapisanych, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 9. Oświadczamy, iż przewidujemy/nie przewidujemy* powierzenie podwykonawcom realizacji zamówienia. Podwykonawcom zamierzamy powierzyć wykonanie następujących części zamówienia: Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejsza ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. 30 dni. Strona 7 z 8

8 11. Dane osób, które będą podpisywały umowę w przypadku wyboru Państwa oferty jako najkorzystniejszej: Oferta została złożona na...stronach, kolejno ponumerowanych od nr 1 do nr Wraz z Ofertą składamy następujące oświadczenia i dokumenty: 1) Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 (zgodnie z zał. nr 3 do SIWZ). 2) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust 1 ustawy (zgodnie z zał. nr 4 do SIWZ). 3) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt. 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert zał. nr 4) Listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust.2 pkt. 5, albo informacje o tym że nie należy do grupy kapitałowej (zgodnie z zał. nr 5 do SIWZ). 5) Oświadczenie, że stół do masażu i hydromasaż na sucho spełnia wymagania określone w ustawie z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U r. Nr 107, poz. 679 ze zm.) - zgodnie z zał. nr 6 do SIWZ. 6) Oświadczenie, że urządzenia ergometr eliptyczny i urządzenia do ćwiczeń rehabilitacyjnych różnych grup mięśniowych spełniają wszystkie wymagania prawne w zakresie oznakowania CE - zgodnie z zał. nr 7 do SIWZ. 7) Oświadczenie, że materiały budowlane które będą użyte do realizacji zamówienia spełniają wymagania określone w SIWZ - zgodnie z zał. nr 8 do SIWZ. 8) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi - dla podgrzewanych leżanek do zawijań borowinowych załącznik nr 9) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi - dla stołu do masażu załącznik nr.. 10) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi - dla hydromasażu na sucho zał. nr. 11) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi dla ergometru eliptycznego zał. nr 12) Opis techniczny urządzenia i instrukcja obsługi dla urządzeń do ćwiczeń rehabilitacyjnych różnych grup mięśniowych załącznik nr.. 13) Inne (podać jakie). * nie potrzebne skreślić...dnia.... (podpis i pieczątka wykonawcy) Strona 8 z 8