Regulamin Świadczenia Usług w Smile Clinic

Transkrypt

1 Regulamin Świadczenia Usług w Smile Clinic 1 Informacje ogólne Niniejszy Regulamin określa zasady korzystania z usług medycznych świadczonych przez placówkę Smile Clinic na rzecz Pacjentów (w znaczeniu zdefiniowanym poniżej). 2 Definicje, Regulamin niniejszy regulamin świadczenia usług dostępny jest także na stronie internetowej Smile Clinic Zgoda Pacjenta oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody na udzielenie świadczeń medycznych, stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. Pacjent każda osoba która ukończyła 7 rok życia i korzysta z usług medycznych w Smile Clinic (niezależnie od tego czy jest zdrowa czy chora), Smile Clinic placówka Smile Clinic. z siedzibą w Bytomiu przy ul. Dworcowej 1, wpisana do ewidencji działalności gospodarczej prowadzonej przez Prezydenta Miasta Bytom pod numerem 40072, NIP , REGON oraz pod firmą Stomatologia Lekarz Dentysta Anna Błachowiak Recepcja punkt informacyjny w siedzibie Smile Clinic, Cennik stanowi załącznik Nr 2 do Regulaminu, dostępny także na stronie internetowej Smile Clinic oraz w Rejestracji. 3 Podstawy wykonywania usług medycznych 1. SMILE CLINIC jest placówką medyczną, indywidualną praktyką lekarską świadczącą usługi medyczne na podstawie:

2 - ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 ze zm.) i aktów wykonawczych do tejże ustawy, - ustawy z dnia o wykonywaniu zawodu lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. z2005, nr 226 poz 1943), - ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009, Nr 52 poz. 417); - uchwały nr 5596/2/98/P Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Katowicach z dnia r 2. Korzystanie z usług medycznych może się rozpocząć po okazaniu dowodu osobistego lub paszportu, wypełnieniu karty informacyjnej pacjenta, podpisaniu oświadczenia o zapoznaniu się z treścią regulaminu i wyrażeniu zgody na świadczenie usług medycznych oraz po dokonaniu wpisu w systemie informatycznym SMILE CLINIC. 3. Pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych w SMILE CLINIC lub ich odmowy po uzyskaniu odpowiedniej informacji 4. Zgodę na świadczenie zdrowotne może wyrazić pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat u, którego świadczenie ma być wykonane. 5. U pacjentów, którzy nie ukończyli 16 lat uprawniony do wyrażenia zgody na świadczenie medyczne jest przedstawiciel ustawowy pacjenta. Zgoda musi być wyrażona w formie pisemnej. 6. SMILE CLINIC oferuje usługi medyczne: badania, konsultacje, porady i zabiegi dostępne w formie pojedynczej, w seriach oraz w ramach kompleksowych programów. 7. SMILE CLINIC stawia do dyspozycji pacjenta swoje zasoby w określonym miejscu i czasie. Pacjent zobowiązuje się za te usługi zapłacić kwotę określoną w Cenniku. 8. Podjęcie decyzji o skorzystaniu z usług SMILE CLINIC i rezerwacja terminu oznaczają zawarcie umowy cywilnoprawnej o świadczenie usług medycznych i są równoznaczne z zaakceptowaniem niniejszego Regulaminu. 9. Lekarze oraz logopedzi udzielający konsultacji w SMILE CLINIC kierują na badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, zabiegi bądź leczenie szpitalne poprzez wystawienie skierowania.

3 10. Skierowanie na konsultację, poradę specjalistyczną lub zabiegi, musi być poprzedzone badaniami diagnostycznymi, uzasadniającymi skierowanie. Zasada ta nie dotyczy konsultacji wstępnej. 11. Zabiegi wykonywane są na podstawie skierowania wydanego nie wcześniej niż 3 miesiące przed datą wykonania zabiegu. 4 System rezerwacji usług oferowanych w SMILE CLINIC 1. Usługi oferowane w SMILE CLINIC objęte są systemem rezerwacji, co oznacza, że w pierwszej kolejności przyjmowani są pacjenci wcześniej umówieni. 2. Nieobecność pacjenta na zarezerwowanej i potwierdzonej wizycie, nie zwalnia go od obowiązku zapłaty należności za wizytę. Wartość takiej wizyty jest ustalana jako średnia ze wszystkich wizyt w ostatnich trzech miesiącach. 3. Jeżeli Pacjent nie będzie mógł dotrzeć do SMILE CLINIC w zaplanowanym terminie i powiadomi o tym w jednoznaczny sposób na 24 godziny przed umówionym terminem, wyznaczony zostanie nowy termin, bez żadnych dodatkowych kosztów. 4. Spóźnienie się pacjenta na zabieg/wizytę jest równoznaczne z odpowiednim skróceniem czasu zabiegu/wizyty. Spóźnienie o więcej niż 20 minut traktowane będzie jak nieobecność, gdyż tak znaczne skrócenie czasu zabiegu/wizyty w stopniu istotnym obniżyłoby jakość świadczonej usługi. 5. W sytuacji, gdy usługa nie zostanie zrealizowana w wyznaczonym terminie z przyczyn leżących po stronie SMILE CLINIC, a Pacjent który dokonał pełnej rezerwacji nie zostanie o tym uprzedzony na 48 godzin przed terminem, otrzyma on indywidualny rabat na tę usługę. 5 Prawa i obowiązki pacjenta 1. W czasie korzystania ze świadczeń medycznych w SMILE CLINIC pacjent ma prawo do:

4 - poszanowania godności oraz uprzejmego traktowania przez personel medyczny, - świadczenia usług zdrowotnych przez personel o odpowiednich kwalifikacjach, zgodnie z wymaganiami wiedzy medycznej, - rzetelnej informacji o stanie zdrowia, - wyrażania zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub ich odmowy, po uzyskaniu informacji o proponowanych metodach diagnostycznych i terapeutycznych; 2. Do obowiązków pacjenta należy : - przestrzeganie regulaminu porządkowego SMILE CLINIC, - przestrzeganie całkowitego zakazu palenia tytoniu oraz spożywania alkoholu na terenie SMILE CLINIC, - poszanowanie godności i uprzejme traktowanie personelu SMILE CLINIC, - przestrzeganie zasad higieny osobistej, - posiadanie ważnych dokumentów pozwalających zidentyfikować tożsamość, - posiadanie ważnych dokumentów uprawniających do korzystania z nieodpłatnych świadczeń medycznych, - przestrzeganie zasad bezpieczeństwa, - przestrzeganie zaleceń personelu SMILE CLINIC ; 3. Pacjent, którego prawa zostały naruszone w trakcie korzystania ze świadczeń medycznych w SMILE CLINIC ma prawo do złożenia pisemnej skargi do Kierownika SMILE CLINIC. 4. Kierownik SMILE CLINIC zapewnia dostępność informacji o prawach pacjenta. 5. Kierownik SMILE CLINIC ma prawo odmówić udzielania świadczeń zdrowotnych pacjentowi, który narusza zapisy określone w niniejszym regulaminie. 6 Zasady udostępniania dokumentacji medycznej 1. Dokumentacja medyczna pacjenta jest własnością SMILE CLINIC. Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

5 2. SMILE CLINIC udostępnia dokumentację medyczną: - Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej pisemnie przez pacjenta, - podmiotom uprawnionym do dostępu do dokumentacji medycznej na mocy odpowiednich przepisów prawa, 3. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: - Do wglądu w siedzibie placówki, - Poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii, - Poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginału tej dokumentacji. 4. Wysokość opłaty za kopie dokumentacji określa art. 28 ust. 4. Ustawy z dnia 06 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm. ). 5. Podstawą wyliczenia kwoty odpłatności jest publikowana przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce w poprzednim kwartale. 6. Zgodnie z powyższym ustala się obowiązujące stawki opłaty: - wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginału tej dokumentacji.jedna strona wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej 3,00 zł, - jedna strona kopii dokumentacji medycznej 1,00 zł, - sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych 3,00 zł. 7 Postanowienia końcowe 1. Personel SMILE CLINIC może przystąpić do udzielania świadczeń medycznych wyłącznie po podpisaniu przez pacjenta oświadczenia o wyrażeniu zgody na

6 świadczenie usług, stanowiącej załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu i o zapoznaniu się z brzmieniem niniejszego Regulaminu. 2. Pacjent ma prawo do wyrażania zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych oraz do odmowy zgody na ich wykonanie, po uzyskaniu informacji o proponowanych metodach diagnostycznych i terapeutycznych. 3. W wypadku stwierdzenia jakichkolwiek zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu w trakcie zabiegu, pacjent winien niezwłocznie poprosić o przerwanie zabiegu i poinformować personel o rodzaju zaobserwowanych zaburzeń. Personel zobowiązany jest sporządzić notatkę o wystąpieniu zaburzeń zgodnie z odpowiednią instrukcją postępowania. 4. SMILE CLINIC nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne szkody, urazy bądź zaburzenia związane ze świadczonymi usługami, powstałe z winy pacjenta, siły wyższej, bądź też w wyniku zatajenia istnienia przeciwwskazań i innych okoliczności, które stanowią przeciwwskazanie, a nie były znane personelowi. 5. Pacjent ponosi odpowiedzialność finansową za ewentualne szkody wyrządzone na terenie SMILE CLINIC. 6. Wprowadzanie zwierząt na teren SMILE CLINIC jest zabronione. 7. Palenie tytoniu, picie alkoholu i używanie jakichkolwiek środków odurzających na terenie SMILE CLINIC jest zabronione. 8. W przypadku niestosownego zachowania pacjenta na terenie SMILE CLINIC, personel ma prawo przerwać świadczenie usługi i poprosić o niezwłoczne opuszczenie przychodni. W takiej sytuacji SMILE CLINIC ma prawo do natychmiastowego wypowiedzenia umowy o świadczenie usług bez prawa ubiegania się o zwrot wniesionych opłat. 9. Pacjent, którego prawa zostały naruszone w trakcie korzystania ze świadczeń medycznych w SMILE CLINIC ma prawo do złożenia pisemnej skargi do kierownika SMILE CLINIC. 10. Świadczenia wykonywane w SMILE CLINIC są objęte 12 miesięczną gwarancją. Warunkiem gwarancji są regularne przeglądy w odstępach nie dłuższych niż 6 miesięcy.

7 11. SMILE CLINIC zastrzega sobie prawo do zmiany Regulaminu oraz cenników w każdym czasie. W przypadku zmiany Regulaminu lub cenników jego doręczenie pacjentowi odbywać się będzie poprzez umieszczenie na stronie stosownych zmian. Korzystanie z usług SMILE CLINIC przez Pacjenta po wprowadzeniu zmian jest równoznaczne z ich akceptacją. 12. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 112, poz. 654 ze zm.) i aktów wykonawczych do tejże ustawy, ustawy z dnia o wykonywaniu zawodu lekarza i lekarza dentysty ( Dz. U. z2005, nr 226 poz 1943), ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009, Nr 52 poz. 417); oraz przepisy wykonawcze. 13. Spory powstałe przy wykonywaniu Umowy o świadczenie usług zdrowotnych będą rozstrzygane zgodnie z właściwością sądów powszechnych odpowiednią do siedziby SMILE CLINIC. 14. Regulamin Świadczenia Usług wchodzi w życie z dniem uchwalenia. Bytom

8 Załącznik nr 1 - wzory formularzy zgody na poszczególne zabiegi Bytom dnia... ZGODA PACJENTA NA ZABIEG WYBIELANIA ZĘBÓW Imię i nazwisko pacjenta:... Oświadczam, co następuje: Zostałem poinformowany o następujących zasadach wykonywania zabiegu wybielania zębów: Wybielanie zębów polega na rozjaśnieniu koloru zębów oraz usunięciu przebarwień z koron wszystkich lub wybranych zębów. Ostateczny efekt wybielania jest trudny do przewidzenia, zależy od wielu czynników, a w szczególności od składu mineralnego szkliwa pacjenta, składu i lepkości śliny pacjenta, stosowanej przez pacjenta diety, przyjmowanych przez pacjenta leków, stosowanych przez pacjenta używek oraz nawyków higienicznych pacjenta. Wskazania do wybielania zębów: 1) Rozjaśnienie zębów ze względów estetycznych, 2) Usuwanie przebarwień obecnych na zębach od momentu wyrznięcia, a także pojawiających się z wiekiem. W różnym stopniu osiąga się sukces w przypadku przebarwień spowodowanych stosowaniem antybiotyków z grupy tetracyklin i brązowych przebarwień wywołanych fluorozą, 3) Wybielanie martwych, ciemnych i przebarwionych zębów, 4) Usuwanie przebarwień spowodowanych czynnikami wrodzonymi, układowymi, metabolicznymi, farmakologicznymi, urazami, fluoroza, leczenie antybiotykami z grupy tetracyklin, choroba hemolityczna noworodków, żółtaczka, porfiria. Przeciwwskazania do wybielania zębów najistotniejszymi przeciwwskazaniami do wybielania zębów są: 1) Wiek pacjenta poniżej 18 roku życia, 2) Uszkodzenia mechaniczne lub próchnicowe zębów, 3) Duża ilość wypełnień, koron, mostów lub licówek w zębach przednich, 4) Nadwrażliwość zębów, 5) Zła higiena jamy ustnej ze współistniejącym stanem zapalnym dziąseł, 6) Alergia lub nadwrażliwość na utleniacze, glicerynę i żywice poliakrylowe, 7) Ciąża pacjentki i karmienie piersią, 8) Palenie tytoniu,

9 9) Zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych, 10) Przyjmowanie silnych leków (psychotropowe, przeciwpadaczkowe, cytostatyki). Efekty i skutki (ryzyka) zabiegu wybielania zębów: 1) Wybieleniu ulegają tylko zęby naturalne, 2) Wypełnienia, korony, licówki oraz mosty nie ulegną wybieleniu i konieczna będzie ich wymiana w celu ich dostosowania do barwy zębów naturalnych po ich wybieleniu, 3) W czasie wybielania i tuż po jego zakończeniu może wystąpić przejściowa nadwrażliwość zębów na bodźce termiczne i chemiczne, 4) Po zabiegu wybielania może pojawić się tkliwość i podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej i gardła, 5) Przebarwione zęby martwe wymagają odmiennego postępowania wybielającego, 6) W czasie wybielania i dwa tygodnie po jego zakończeniu należy stosować dietę złożoną z niebarwiących składników żywnościowych, a w szczególności unikać spożywania kawy, herbaty, czerwonego wina, barszczu, sosu sojowego, soków i napojów o ciemnych barwach, 7) Należy bezwzględnie zrezygnować z palenia tytoniu, 8) Należy stosować zabiegi i preparaty higieniczne zalecone przez lekarza, 9) Aby utrzymać jak najdłużej efekt wybielenia zębów należy wykonywać stomatologiczne badanie kontrolne nie później niż co 6 miesięcy, regularnie usuwać złogi nazębne, dbać o higienę jamy ustnej według zaleceń lekarza, zminimalizować spożycie płynów i pokarmów zawierających barwniki. 10) Utrzymanie efektu wybielania zależy od diety i nawyków pacjenta. Oświadczenie o zgodzie na zabieg Powyższe zasady przeczytałem i zrozumiałem, uzyskałem również wszelkie wyjaśnienia dotyczące postępowania w moim przypadku, w tym o technice zabiegu i o przebiegu proponowanego leczenia. Miałem możliwość uzyskania od lekarza lub higienistki stomatologicznej dodatkowych wyjaśnień dotyczących zabiegu wybielania zębów. Zostałem poinformowany o alternatywnych możliwościach postępowania, z zaniechaniem zabiegu wybielania włącznie. Zostałem poinformowany o ryzykach towarzyszącym innym metodom i konsekwencjach wynikających z zaniechania zabiegu. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty wybielania nie są zagwarantowane. Wybielanie jest podejmowane w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów zarówno natury zdrowotnej, jak i estetycznej. Wybielanie nie zabezpiecza przed próchnicą, złamaniem zęba oraz chorobami przyzębia. W wyjątkowych sytuacjach ząb może wymagać ponownego wybielania

10 lub leczenia zachowawczo-protetycznego. Zostałem również poinformowany, że do czasu rozpoczęcia i w jego trakcie mogę odwołać zgodę na wybielanie, przy czym w zależności od chwili odwołania zgody różne mogą być dla mnie skutki przerwania zabiegu, zarówno o charakterze zdrowotnym, jak i estetycznym. Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich ww. zaleceń lekarskich, ze szczególnym uwzględnieniem higieny jamy ustnej, oraz do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. Oświadczam, że udzieliłem wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego obecnego stanu zdrowia zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego niezwłocznie. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej oraz fotograficznej podczas zabiegów i w czasie wizyt kontrolnych oraz jej przechowywanie w mojej dokumentacji medycznej. W związku z powyższym, oświadczam, że zgodnie z art ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie zabiegu wybielania zębów metodą {metoda_wybielania}. Czytelny podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna) Osoba udzielająca informacji i przyjmująca oświadczenie o zgodzie: Podpis i pieczątka lekarza dentysty lub higienistki stomatologicznej

11 Bytom dnia... ZGODA PACJENTA NA LECZENIE CHIRURGICZNE Imię i nazwisko pacjenta:... Zgodnie z art ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na leczenie z zakresu chirurgii stomatologicznej w tutejszej poradni. Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z przeprowadzoną ankietą - "Informacje o stanie zdrowia pacjenta" O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej. Zostałem(am) poinformowany(a): 1. O technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony (-a) z całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. 2. O ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań ( w trakcie lub po zabiegu), takich jak: obrzęk, krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie się rany operacyjnej. O tym, że w przypadku niedostatecznego utrzymywania higieny jamy ustnej może dojść do stanu zapalnego tkanek w szczególności do stanu zapalnego kości i w konsekwencji do konieczności dodatkowego leczenia i zabiegów operacyjnych. 3. O niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na ostateczny wynik gojenia rany. 4. O wskazaniach odnośnie postępowania po zabiegu, a w szczególności o: a) zakazie podejmowania większego wysiłku fizycznego; b) zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 12 godzin po zabiegu; c) zakazie picia alkoholu i palenia tytoniu przez co najmniej 7 dni po zabiegu; d) konieczności przyjmowania przez pacjenta przepisanego antybiotyku; e) konieczności płukania jamy ustnej zaleconym antyseptykiem; f) konieczności usunięciu szwów chirurgicznych; g) wizytach kontrolnych, na które pacjent musi się zgłaszać w wyznaczonych przez lekarza terminach; h) konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej;

12 5. O kosztach leczenia, które akceptuję (z wyłączeniem świadczeń w ramach NFZ) Powyższe zasady przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am, uzyskałem/-am również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem/- am poinformowany/-a o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. Zostałem/-am poinformowany/-a o ryzyku towarzyszącym innym metodom leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Ponadto, zabieg chirurgiczny jest wykonywany w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie. Czytelny podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna) Osoba udzielająca informacji i przyjmująca oświadczenie o zgodzie: Podpis i pieczątka lekarza dentysty lub higienistki stomatologicznej

13 Bytom dnia... ZGODA PACJENTA NA LECZENIE ENDODONTYCZNE Imię i nazwisko pacjenta:... Zgodnie z art ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na leczenie endodontyczne zęba przez lekarza dentystę Annę Błachowiak w Smile Clinic przy ul. Dworcowej 1 w Bytomiu Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej. Zostałem(am) poinformowany(a): 1) O tym, że leczenie endodontyczne (kanałowe) zęba polega na usunięciu z jego wnętrza, czyli komory zęba i kanałów korzeniowych, zmienionej zapalnie lub martwej miazgi i trwałe wypełnienie tej przestrzeni materiałem leczniczym. 2) O tym, że ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną zębów i tkanek otaczających, leczenie endodontyczne nie zawsze jest możliwe lub może okazać się nieskuteczne już w trakcie podjętych procedur. 3) O ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań, a w szczególności o tym, że: a) w przypadku kanałów korzeniowych o skomplikowanej budowie, nietypowym przebiegu, kanałów niedrożnych lub zębów leczonych w przeszłości, istnieje zwiększone ryzyko powikłań; b) leczenie powtórne jest zawsze trudniejsze i nie w każdym przypadku można je wykonać jedynie zachowawczą, mało inwazyjną metodę leczenia. Jest też obciążone większym ryzykiem powikłań i niepowodzeń; c) podczas leczenia endodontycznego może dojść do złamania korony zęba. Może się zdarzyć, że lekarz będzie zmuszony do celowego zniesienia części korony zęba, by umożliwić prawidłowe wykonanie tego leczenia. Możliwa jest także perforacja kanału korzeniowego lub komory miazgi zęba. Istnieje

14 ryzyko złamania instrumentu endodontycznego wewnątrz kanału korzeniowego (bez możliwości jego usunięcia) oraz przepchnięcia materiału uszczelniającego poza wierzchołek korzenia zęba, co może powodować dolegliwości bólowe i w konsekwencji ewentualną konieczność chirurgicznego odcięcia fragmentu zęba; d) w trakcie leczenia kanałowego zęba z założoną koroną protetyczną dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia tej korony lub zachodzi konieczność jej świadomego usunięcia; e) w czasie leczenia endodontycznego, a zwłaszcza po jego zakończeniu mogą wystąpić przemijające objawy bólowe wymagające niekiedy zastosowania leków przeciwbólowych; f) w niektórych przypadkach w czasie leczenia endodontycznego może dojść do zaostrzenia objawów stanu zapalnego (ból samoistny zębów, obrzęk, wysięk surowiczy lub ropny, uczynnienie przetoki). Może to wymagać zastosowania leku przeciwzapalnego lub antybiotykoterapii; g) leczenie endodontyczne zębów ze zmianami w okolicy okołowierzchołkowej jest obarczone większym ryzykiem; czasami mimo przeprowadzonego leczenia zmiany te mogą nie goić się prawidłowo - to może zmniejszyć szanse na utrzymanie danego zęba w jamie ustnej; h) mimo przeprowadzonego leczenia endodontycznego może zaistnieć konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego, np. odcięcia wierzchołka korzenia lub całego korzenia, lub w przypadku niepowodzenia tego leczenia konieczność usunięcia zęba; 4) O tym, że po leczeniu endodontycznym konieczna jest jak najszybsza, trwała rekonstrukcja zęba ze względu na wysokie ryzyko złamania osłabionej korony zęba. Przy niewielkim stopniu uszkodzenia korony zęba wystarcza odbudowa zachowawcza za pomocą wypełnienia. Jeśli ząb jest mocno zniszczony, konieczna jest odbudowa protetyczna najczęściej za pomocą wkładu koronowego (INLAY) lub wkładu koronowo-korzeniowego i korony protetycznej. Tylko szczelna i trwała odbudowa przeciwdziała wtórnej infekcji oraz mechanicznym urazom leczonego zęba; 5) O tym, że po zakończeniu leczenia pacjent jest zobowiązany do zgłaszania się na wizyty kontrolne wraz ze zdjęciem RTG, w terminach zaleconych przez lekarza; 6) O kosztach leczenia, które akceptuję. Powyższe zasady przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am, uzyskałem/-am również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem/- am poinformowany/-a o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. Zostałem/-am poinformowany/-a o ryzyku towarzyszącym innym metodom leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Ponadto, leczenie endodontyczne jest podejmowane w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów. Leczenie endodontyczne nie

15 zabezpiecza także przed próchnicą, złamaniem zęba oraz chorobami przyzębia. W wyjątkowych sytuacjach leczony ząb może wymagać ponownego leczenia, zabiegu chirurgii endodontycznej lub usunięcia. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie. Czytelny podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna) Osoba udzielająca informacji i przyjmująca oświadczenie o zgodzie: Podpis i pieczątka lekarza dentysty lub higienistki stomatologicznej

16 Bytom dnia... ZGODA PACJENTA NA LECZENIE PROTETYCZNE Imię i nazwisko pacjenta:... Rodzaj planowanego uzupełnienia protetycznego:... Zgodnie z art ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie, wyżej opisanego, planowanego świadczenia zdrowotnego przez lekarza dentystę Annę Błachowiak w Smile Clinic przy ul. Dworcowej 1 w Bytomiu Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej oraz fotograficznej podczas zabiegów i po otrzymaniu uzupełnień protetycznych. Zostałem(am) poinformowany(a): 1. O rodzaju zabiegu, o istocie i technice zabiegów zmierzających do wykonania uzupełnień protetycznych. 2. O ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań związanych z zaakceptowanym przeze mnie sposobie leczenia, 3. O zakresie pracy, który może różnić się od zaplanowanego, jeżeli w trakcie leczenia wynikną nieprzewidziane okoliczności. Wyrażam zgodę na dokonanie w tej sytuacji korekty kosztorysu. 4. O możliwości wystąpienia dolegliwości bólowych w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu; stan taki może wystąpić u niektórych pacjentów, jednak jest przemijający. 5. O konieczności utrzymywania prawidłowej higieny jamy ustnej i zgłaszania się do okresowych badań stanu klinicznego co 6 miesięcy, co jest warunkiem powodzenia leczenia. 6. O kosztach leczenia, które akceptuję.

17 Zobowiązuję się, że każdy etap dotyczący estetyki pracy tj. dobór koloru i kształtu zębów, formy uzupełnienia protetycznego zostanie przeze mnie zatwierdzony jako zgodny z moimi oczekiwaniami, podpisem w karcie leczenia. Jeżeli po tym fakcie chciałbym dokonać zmiany w formie uzupełnienia, zobowiązuję się do pokrycia kosztów z tym związanych. Zobowiązuję się do przestrzegania zaleceń lekarskich w szczególności dotyczących higieny jamy ustnej oraz do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. Stwierdzam, że odpowiedzi udzielone na wszystkie moje pytania dotyczące leczenia a także możliwych powikłań i alternatywnych sposobów leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych i stomatologicznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie. Czytelny podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna) Osoba udzielająca informacji i przyjmująca oświadczenie o zgodzie: Podpis i pieczątka lekarza dentysty lub higienistki stomatologicznej

18 Załącznik nr 2 - Cennik zabiegów i usług CENNIK STOMATOLOGIA ZACHOWAWCZA Konsultacja - przegląd - plan leczenia - 30 zł Znieczulenie - 30 zł Zdjęcie RTG - 15 zł Wypełnienie światłoutwardzalne małe - 90 zł Wypełnienie światłoutwardzalne małe z opracowaniem ubytku piaskarką abrazyjną (bezbolesne) zł Wypełnienie światłoutwardzalne średnie zł Wypełnienie światłoutwardzalne średnie z opracowaniem ubytku piaskarką abrazyjną (bezbolesne) zł Wypełnienie światłoutwardzalne duże zł Wypełnienie światłoutwardzalne duże z opracowaniem ubytku piaskarką abrazyjną (bezbolesne) zł Licówka z materiału światłoutwardzalnego zł Wypełnienie tymczasowe - 50 zł Wypełnienie chemoutwardzalne - 80 zł Szynowanie rozchwianych zębów - 50 zł / 1 przestrzeń międzyzębową ENDODONCJA Leczenie kanałowe zębów 1-3 Leczenie kanałowe zębów 4-5 Leczenie kanałowe zębów 6-8 Powtórne leczenie kanałowe Odbudowa zęba po leczeniu kanałowym Wkład z włókna szklanego Odbudowa zęba na wkładzie z włókna szklanego zł zł zł - wycena ind zł zł zł STOMATOLOGIA ESTETYCZNA Wybielanie zęba martwego Wybielanie zębów ozonem Wybielanie zębów Beyond Biżuteria nazębna Szyna do wybielania domowego zębów zł zł zł zł zł STOMATOLOGIA DZIECIĘCA Wizyta adaptacyjna, konsultacja - 30 zł

19 Znieczulenie - 30 zł Lakowanie zęba - 35 zł Lakierowanie wszystkich zębów - 50 zł Wypełnienie w zębie mlecznym - 90 zł Wypełnienie w zębie mlecznym z opracowaniem ubytku piaskarką abrazyjną (bezbolesne) zł Oznonowanie wszystkich zębów - 60 zł Amputacja miazgi zęba mlecznego - 50 zł Ekstrakcja zęba mlecznego w znieczuleniu - 80 zł W przypadku braku możliwości wykonania czynności leczniczych u dziecka z powodu braku współpracy opłata za wizytę wynosi jak za konsultację. CHIRURGIA STOMATOLOGICZNA Konsultacja Znieczulenie Zdjęcie RTG kontrolne Ekstrakcja zęba mlecznego w znieczuleniu Ekstrakcja zęba w znieczuleniu Szycie dziąsła nićmi atraumatycznymi Opatrunek dozębodołowy (Nipas, Spongostan) Ozonoterapia suchego zębodoła Usunięcie chirurgiczne zęba Usunięcie zęba zatrzymanego Plastyka połączenia ustno zatokowego Plastyka wędzidełka Resekcja wierzchołka zęba - 30 zł - 30 zł - 15 zł - 80 zł zł - 50 zł - 30 zł - 60 zł zł zł zł zł zł PROFILAKTYKA STOMATOLOGICZNA Kompleksowe czyszczenie zębów /skaling+piaskowanie+fluoryzacja+dobór środków higieny jamy ustnej/ Usuwanie kamienia metodą ultradźwiękową Usuwanie kamienia metodą ultradźwiękową + fluoryzacja Usuwanie osadu nazębnego - piaskowanie zł Ozonowanie wszystkich zębów - 60 zł Lakowanie zęba - 35 zł Lakierowanie wszystkich zębów - 50zł Lakierowanie wszystkich zębów (5 zabiegów) - 150zł zł zł zł PROTETYKA Proteza natychmiastowa Proteza całkowita zł zł

20 Proteza częściowa Proteza szkieletowa Szynoproteza Naprawa protezy (+ kolejny punkt) Naprawa protezy z wyciskiem Płyta bezbarwna w protezie Siatka wzmacniająca w protezie Łuk podjęzykowy w protezie Korona porcelanowa na metalu, punkt w moście Korona porcelanowa na stopie złota Korona na cyrkonie Korona pełno-ceramiczna Usunięcie korony protetycznej (mostu) z zębów Zatrzask, zasuwa Szyna relaksacyjna Szyna do wybielania domowego zębów Korona tymczasowa (akrylowa) Podścielenie protezy zł zł zł - 100(+40) zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł