ZADANIA PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ WYNIKAJĄCE Z PROCESU LECZENIA I REALIZACJI ZLECEŃ LEKARSKICH. Danuta Sternal

Transkrypt

1 ZADANIA PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ WYNIKAJĄCE Z PROCESU LECZENIA I REALIZACJI ZLECEŃ LEKARSKICH Danuta Sternal

2 ZASADY WYKONYWANIA ZAWODU OKREŚLA: Ustawa z dnia 15 lipca 2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 174, poz. 1038, z późn. zm.): wykonywanie zawodu pielęgniarki/położnej polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, w tym na: realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji (art.4 ust.1pkt 5, odpowiednio art.5 ust.1 pkt 8)

3 pielęgniarka i położna wykonują zawód, z należytą starannością, zgodnie z zasadami etyki zawodowej, poszanowaniem praw pacjenta, dbałością o jego bezpieczeństwo, wykorzystując wskazania aktualnej wiedzy medycznej (art.11 ust.1), pielęgniarka i położna wykonują zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej (art.15 ust.1),

4 zapis w dokumentacji medycznej, o którym mowa w ust. 1, nie dotyczy zleceń wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego (art.15 ust.2), w przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna mają prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania (art.15 ust.3),

5 Co powinien zawierać pisemny zapis zlecenia lekarskiego? być czytelny, data sporządzenia zlecenia, nazwa leku, postać leku, dawka leku, droga podania, czas podania, autoryzacja zlecenia przez lekarza,

6 Jeżeli pisemne zlecenie wydane przez lekarza: jest niezrozumiałe, budzi wątpliwości, nie zawiera wszystkich danych koniecznych do jego wykonania, wówczas pielęgniarka/położna jest zobowiązana: porozumieć się w tej sprawie z lekarzem wydającym powyższe zlecenie, ustalić sposób postępowania, uzyskać poprawny zapis w karcie zleceń

7 Odstąpienie od warunku realizacji pisemnego zlecenia lekarskiego jest dopuszczalne wyłącznie, w sytuacji konieczności podejmowania działań w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego Bezpośrednio po zakończeniu wykonywania zleceń w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego pielęgniarka/położna jest zobowiązana udokumentować swoje działanie w dokumentacji medycznej na podstawie otrzymanego w formie pisemnej zlecenia lekarskiego.

8 Ze względu na bezpieczeństwo pacjenta, jak również bezpieczeństwo pielęgniarki/położnej niedopuszczalne jest wykonywanie zleceń lekarskich, przekazywanych w innej formie niż forma pisemna.

9 Przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu ich przetwarzania (Dz.U ) określają między innymi, iż dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci: elektronicznej papierowej

10 Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowi w szczególności historia choroby, do której dołącza się dokumenty dodatkowe, w szczególności: kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu, kartę gorączkową, kartę zleceń lekarskich

11 Przepisy te precyzują także zasady prowadzenia dokumentacji wskazując, iż: każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go, zamieszcza adnotację o przyczynie błędu, datę, oznaczenie osoby dokonującej adnotacji.

12 Pewnych świadczeń pielęgniarka może udzielać bez zlecenia lekarskiego; samodzielnie. Zakres tych świadczeń szczegółowo określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz. 1540).

13 Rozporządzenie określa dość szeroki zakres czynności pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia, które pielęgniarka może wykonywać samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego. Ponadto, jak stanowi przepis 3 powyższego rozporządzenia, pielęgniarka jest uprawniona do podania pacjentowi doraźnie w nagłych wypadkach, bez zlecenia lekarza leków zamieszczonych w wykazie stanowiącym załącznik nr 2 do rozporządzenia.

14 Ponadto, zgodnie z 1 ust. 1 pkt 3 lit. o-s) rozporządzenia, pielęgniarka może samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego: - podać dożylne leki oraz przeprowadzić kroplowe przetaczanie dożylne płynów w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo-oddechowej według obowiązujących standardów postępowania w stanach naglących, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego; - dokonać doraźnej modyfikacji stałej dawki leczniczej insuliny krótkodziałającej;

15 - przeprowadzić kroplowe przetaczanie dożylne płynów, podawać dożylne leki (Heparinum, Natrium Chloratum 0,9%, Glucosum 5%, Natrium Chloratum 10%, Calcium 10%) oraz modyfikować ich dawki, w trakcie trwania dializy, zgodnie z planem leczenia ustalonym dla danego pacjenta oraz obowiązującymi w danym zakładzie opieki zdrowotnej standardami, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego; - dokonać doraźnej modyfikacji dawki leczniczej leku przeciwbólowego i leków stosowanych w celu łagodzenia innych dokuczliwych objawów (duszność, nudności, wymioty, lęk, delirium) u chorych objętych opieką paliatywną, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego;

16 podawać na zlecenie lekarskie dożylne, zewnątrzoponowe i podskórne leki łagodzące dokuczliwe objawy u chorych objętych opieką paliatywną, z uwzględnieniem nowoczesnych technik (stosowanie analgezji sterowanej przez chorego - PCA, ciągłego podawania leków i płynów podskórnie przy użyciu zestawu "Buterfly" oraz infuzorów), pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego. Należy podkreślić, że pielęgniarka zatrudniona w zakładzie opieki zdrowotnej ma obowiązek bezzwłocznie poinformować lekarza o samodzielnym wykonaniu świadczeń zdrowotnych oraz o podanych lekach.

17 WYBRANE ZASADY OBOWIĄZUJĄCE PRZY PODAWANIU LEKÓW RÓŻNYMI DROGAMI Droga doustna: sprawdzenie zlecenia lekarskiego w indywidualnej karcie zleceń lekarskich * przygotowanie leku ( na podstawie karty zleceń, a nie karteczek) z trzykrotnym sprawdzeniem jego nazwy, dawki i terminu ważności, a także postaci i wyglądu

18 1) wyjmując lek z szafki sprawdzenie nazwy leku, daty ważności oraz dawki 2) wykładając lek z opakowania sprawdzenie nazwy leku, daty ważności oraz dawki 3) odkładając opakowanie do szafki sprawdzenie nazwy leku, daty ważności oraz dawki

19 Studium przypadku system karteczkowy (oddział rehabilitacji) Pielęgniarka przepisuje na czysto wybrane karteczki z lekami pacjentów, ponieważ były skreślenia. Podczas przepisywania pielęgniarkę oderwał dzwonek, pielęgniarka wyszła na salę chorych. Po powrocie, mając obok siebie kartki dwóch różnych pacjentek, pielęgniarka przepisała omyłkowo jednej pacjentce 2 tabletki Diaprelu i 2 tabletki Metformaxu SR 500mg. Na drugi dzień podczas rozdawania leków pacjentka zapytała pielęgniarkę o dodatkowe leki, pielęgniarka przeliczyła liczbę leków w kieliszku z karteczką, zapewniła, że nie ma pomyłki przy dzieleniu leków. Pacjentka więcej nie pytała.

20 W kolejnym dniu pacjentka zgłasza osłabienie, zostaje zbadana przez lekarza, wykonano podstawowe badania laboratoryjne z krwi (bez poziomu glukozy), wyniki prawidłowe, zlecono płynoterapię. W godzinach wieczornych tego samego dnia u pacjentki występuje utrata przytomności, chociaż leki w karcie zleceń nie budzą wątpliwości lekarz zleca oznaczenie poziomu glukozy podejrzewając hipoglikemię. Podejrzenie się potwierdza. Pielęgniarki zaczynają szukać przyczyny hipoglikemi. Odnajdują błąd na karteczce z lekami, na której oprócz leku pacjentki znajduje się lek innej pacjentki. Zespół dokonuje analizy przyczynowo-skutkowej zdarzenia niepożądanego- podanie niewłaściwego leku.

21 Wnioski z analizy: 1. Zorganizowanie stanowiska do sprawdzania leków w pomieszczeniu, w którym jest możliwe zamknięcie drzwi. 2. Wprowadzenie zasady podwójnej kontroli, sprawdzanie przepisywanych karteczek z lekami przez drugą pielęgniarkę. 3. Każdą wątpliwość pacjenta dotyczącą przyjmowanych leków pielęgniarka ma obowiązek sprawdzić z kartą zleceń. 4. Zdarzenie, które miało miejsce zostało dokładnie omówione w zespole terapeutycznym.

22 * odkładanie kieliszka z lekiem na tacę lekową na/pod nazwiskiem i imieniem pacjenta * dokonanie oceny stanu pacjenta * uzyskanie zgody pacjenta na podanie leku * podawanie leku pacjentowi po dokładnym zidentyfikowaniu pacjenta * sprawdzenie, czy chory połknął leki * udokumentowanie podania leku * obserwowanie pacjenta, czy nie wystąpią skutki uboczne leku; w przypadku gdy wystąpią, powiadomienie lekarza oraz udokumentowanie ich wystąpienia

23 Wpływ rozgniatania leku dla pacjenta, który ma trudności z połknięciem na skuteczność jego działania, przykład: 1. W przypadku leków o przedłużonym uwalnianiu może doprowadzić do początkowego przedawkowania leku i zupełnego braku działania po jakimś czasie, podczas gdy efekt leczniczy ma trwać równomiernie przez kilka godzin. Powód Zmiana postaci farmaceutycznej leku powoduje zmianę szybkości wchłaniania.

24 Droga domięśniowa dodatkowe zasady: * dokonanie oceny, czy nie występują przeciwwskazania do podania leku tą drogą np. chorobowo zmienione miejsce wstrzyknięcia, zwłóknienie tkanek, skłonność do krwawień itp. * zapewnienie pacjentowi warunków bezpieczeństwa i intymności * upewnienie się o dostępie do zestawu reanimacyjnego igły do nabierania leku 06/07, do podawania leku 08/09 (Zalecenia Ministerstwa Zdrowia dotyczące igieł)

25

26 * w sytuacji zlecenia dwóch leków do podania należy je przygotować oddzielnie, w dwóch odrębnych strzykawkach i podać z dwóch odrębnych wkłuć

27 Kroplowy wlew dożylny dodatkowe zasady: dokładne sprawdzenie zlecenia lekarskiego: nazwa zleconego płynu, jego skład, stężenie, dane pacjenta * upewnienie się, czy zlecone leki można stosować wraz z płynem infuzyjnym dożylnie. Jeżeli nie ma jednoznacznego stwierdzenia, że lek można stosować dożylnie nie wolno go przetaczać!

28 dokładne sprawdzenie płynu infuzyjnego (leków): skład, stężenie, data ważności, ilość, a także wygląd płynu przygotowanie kroplowego wlewu dożylnego bezpośrednio przed podaniem zabezpieczenie przed światłem słonecznym roztworów tego wymagających (butelki, drenu, lub użycie gotowych częściowo ciemnych ) dokładne oznakowanie butelki z roztworem (nazwisko i imię pacjenta, lek, podana dawka, data, godzina???) * ustawienie właściwej szybkości wlewu

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39 Studium przypadku Lekarz w oddziale zleca pisemnie pacjentowi dorosłemu z powodu silnego zespołu bólowego kręgosłupa : Ketonal 100mg i.v. jednorazowo Pielęgniarka pyta o rodzaj roztworu do infuzji? Lekarz odpowiada Proszę podać tak jak napisałem, dożylnie bez rozcieńczenia Pielęgniarka podejmuje jeszcze rozmowę z lekarzem na temat sposobu podania leku. Lekarz odpowiada Proszę wykonać zlecenie, ja zlecam i ja odpowiadam Pielęgniarka niczego już nie wyjaśnia, ale zgodnie z kartą charakterystyki produktu podaje 100mg Ketonalu w 100 ml 0,9% NaCl w ½ godzinnym wlewie, pomimo innego zapisu w karcie zleceń.

40

41 Wnioski??? 1. Problem nie zostaje rozwiązany

42 Studium przypadku Do punktu pielęgniarskiego na dyżurze nocnym w oddziale szpitalnym zgłasza się hospitalizowana pacjentka z dolegliwościami bólowymi. Pielęgniarka w jej obecności dzwoni do lekarza dyżurnego i przedstawia problem pacjentki. Lekarz przez telefon zleca Pyralginę 1 amp i.m. Pielęgniarka wykonuje zlecenie telefoniczne, dolegliwości u pacjentki ustąpiły, działań ubocznych brak. Rano, przed opuszczeniem dyżuru prosi lekarza dyżurnego i wpisanie zleconego leku do karty zleceń. Ten twierdzi, że żadnego leku u tej pacjentki nie zlecał, żadnego telefonu w tej sprawie nie odbierał.

43 Dalszy rozwój wydarzeń: Sprawa opiera się o ordynatora oddziału, który staje po stronie lekarki dyżurnej. Po stronie pielęgniarki staje druga pielęgniarka, która pełniła dyżur składając stosowne wyjaśnienia na piśmie. Pacjenta, która była świadkiem rozmowy telefonicznej pielęgniarki z lekarzem, również składa takie wyjaśnienia na piśmie. W efekcie, lekarka dokonuje zapisu w karcie zleceń i przeprasza pielęgniarkę za zaistniałą sytuację.

44 PRZYCZYNY WYSTĘPOWANIA BŁĘDÓW MEDYCZNYCH W PRAKTYCE PIELĘGNIARSKIEJ nieprawidłowe odczytanie zlecenia lekarskiego, * niepoprawne obliczenie dawki leku, * zły wybór drogi podania leku, * zbyt szybkie podanie leku, * podanie leku przeterminowanego,

45 * podanie leku przeznaczonego dla innego pacjenta, * zastosowanie niewłaściwego rozpuszczalnika do przygotowania leku, * użycie złego zamiennika, * pomylenie godzin podania leku, * niewłaściwa technika podania leku, np. złe określenie miejsca wstrzyknięcia domięśniowego

46 Zdaniem pielęgniarek (literatura) * zmianowy system pracy * obciążenie wieloma obowiązkami * pośpiech * rutyna * niskie kwalifikacje * nieświadomość konsekwencji * zbyt duża wiara we własne możliwości * niedostateczna znajomość dokumentacji medycznej

47 Celem badania było ustalenie najczęstszych trudności w prowadzeniu dokumentacji medycznej oraz realizacji zleceń lekarskich pod kątem dalszego poszukiwania rozwiązań występujących w tym zakresie problemów. Badanie przeprowadzono w okresie od lutego 2015 roku do kwietnia 2015 roku na próbie 266 pielęgniarek z terenu izb pielęgniarskich beskidzkiej i katowickiej zatrudnionych w oddziałach szpitalnych. Dobór respondentów do próby miał charakter przypadkowy. W pracy wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego przy użyciu autorskiego kwestionariusza ankiety.

48 Jaki błąd zdarzyło Ci się popełnić przy podawaniu leków pacjentowi? 20% 31% 5% 3% 3% 8% 6% 26% 14% 26% Niewłaściwe odczytanie zlecenia - 45 osób Przeoczenie zlecenia - 83 osoby Złe wyliczenie dawki leku - 13 osób Niewłaściwa droga podania - 7 osób Podanie leku przeterminowanego -8 osób Podanie innego leku, pomylenie leku - 21 osób Podanie innego leku ze strzykawki obok - 17 osób Zbyt szybkie podanie leku - 68 osób Zastosowanie niewłaściwego zamiennika- 37 osób Pomylenie godzin podania leku - 69 osób

49 WAŻNE DATY do dnia 14 października 2016r. raport Stan zatrudnienia pielęgniarek na 30 września 2016r przesłać do konsultanta wojewódzkiego do dnia 31 grudnia 2016r. przeprowadzić szkolenia pielęgniarek i położnych w podmiotach leczniczych do dnia 05 stycznia 2017r. przekazać informację o realizacji szkolenia: liczba przeszkolonych pielęgniarek i położnych do konsultanta wojewódzkiego danuta.sternal@szpital-kolejowy.com