Formularz asortymentowo-cenowy

Transkrypt

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...; fax NIP...; Regon... W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę rękawiczek medycznych, bielizny oraz zestawów operacyjnych jednorazowego użytku w okresie 12 miesięcy dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę:

2 Zadanie nr 1 Rękawiczki chirurgiczne sterylne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Rękawice chirurgiczne, sterylne, lateksowe bezpudrowe z wewnętrzną warstwą polimerową, która umożliwia zakładanie rękawic nawet na mokrą dłoń, powierzchnia zewnętrzna mikroteksturowana, anatomiczna z 7000 poszerzoną częścią grzbietową dłoni, mankiet rolowany, opakowanie zewnętrzne hermetyczne foliowe, dł mm, zgodne z EN 420, EN 388, EN-374-3, rozmiary: 6,0-9,0 RAZEM par 5 par Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Wymagania dodatkowe: 1.Dla potwierdzenia wymaganych parametrów, wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy EN 420, EN 388, EN Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

3 Zadanie nr 2 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Rękawiczki nitrylowe bezpudrowe niesterylne, kolorowe (jeden kolor dla wszystkich rozmiarów), pasujące na prawą i lewą rękę. Powierzchnia rękawic teksturowana na końcach palców lub cała powierzchnia (zapewniająca dobrą chwytność). Wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Opakowanie po 100 szt. (z przeliczeniem ilości szt.) Rozmiary: S, M, L,, XL opak. 10 szt. rękawiczek RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

4 Zadanie 3 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe niejałowe Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Rękawice diagnostyczne do procedur wysokiego ryzyka zakażeń, nitrylowe, niejałowe, kształt uniwersalny, kolor pomarańczowy, mankiet rolowany, powierzchnia zewnętrzna teksturowana na końcach palców, powierzchnia wewnętrzna chlorowana, długość rękawicy min. 280 mm, Opakowanie a 100 sztuk, rozmiar S-XL 15 opak. 10 szt. rękawiczek RAZEM Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

5 Zadanie 4 Bielizna j.u. Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki Komplet pościeli z włókniny polipropylenowej j.u. 3- częściowy: poszewka x cm, poszwa x cm, prześcieradło x cm, gramatura min 25g/m2 * Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylący x cm, gramatura min 25g/m2 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylący x cm, gramatura min 25g/m2 Fartuch z włókniny polipropylenowej o gramaturze min 25 g/m2 bezpyłowy z rękawem na gumkę rozm min..l,xl * 5000 kpl. 2 kpl 2500 szt. 2 szt. 540 szt. 2 szt szt. 4 szt. 5 6 Podkład papierowo-foliowy w rolkach szerokości min. 50 cm długości min. 50 mb i perforacją co cm Okulary ochronne jednorazowego użytku, soczewki posiadające powłoki zapobiegające parowaniu, odblaskom, energii statycznej, możliwość założenia na okulary 300 rolek 1 rolka 43 szt 2 szt

6 korekcyjne, niesterylne 7 Czepek chirurgiczny w formie furażerki z trokami do umocowania. Wykonany w całości z perforowanej włókniny wiskozowej o gramaturze 25g/m2 zapewniającej doskonałą oddychalność i komfort noszenia, głębokość 11,5 cm +/- 1cm. Wymiary denka 24,8 cm x 5cm +/- 1cm. Szerokość troków 3,2 cm +/- 0,5 cm. Szyty techniką owerlok. Opakowanie a'100 szt. umożliwiające wyjmowanie pojedynczych sztuk. Dostępny w kolorze zielonym i niebieskim 900 szt. 5 szt. 8 Czepek chirurgiczny, damski jednorazowego użytku wykończony gumką z włókniny polipropylenowej,gramatura min 18 g/m2, 5600 szt 5 szt 9 Czepek w formie furażerki wiązany z tyłu na troki. Wykonany w całości z perforowanej włókniny Spunlace Mesh o gramaturze 35g/m2 zapewniającej doskonałą oddychalność, wysokość w części przedniej 15cm. Wymiary denka: 17cm x 25cm. Troki białe długości 25 cm. Opakowanie a'100 szt. umożliwiające wyjmowanie pojedynczych sztuk szt 5 szt

7 Dostępny w kolorze niebieskim, z białymi trokami Maska chirurgiczna z osłona na oczy pełnobarierowa wykonana z czterech warstw wysokiej jakości włóknin,odporna na przesiąkanie hipoalergiczna Skuteczność filtracji bakteryjnej (BFE) min. 98%, Ciśnienie różnicowe min. 16,7 Pa, Odporność na rozpryski ciśnienie większe lub równe 120 mmhg. Pakowany w kartoniki po max 50 szt. Koloru zielonego. Onaczone zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych, zgodne z normą IIR). Maska chirurgiczna, wiązana na troki, trójwarstwowa, pełnobarierowa stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E Oznaczone zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych, Maska chirurgiczna trójwarstwowa pełnobarierowa wiązana na gumkę, stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E Onaczone zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych, Spodenki krótkie j.u. do kolonoskopii z otworem o gr. min. 25g/m² 50 szt. 5 szt szt 5 szt 8500 szt 5 szt 210 szt. 5 szt.

8 14 Koszula pacjenta /dla położnic / j.uż. włóknina trzywarstwowa SMS gramatura min.35g/m² całkowicie nieprzezroczysta nie pyląca,rękaw krótki, zakładana przez głowę rozcięcie z przodu do pasa w kształcie litery Y wiązana na troki dł.min. 100cm Rozm. L, XL, XXL /zielona lub niebieska/ 500 szt. 5 szt Koszula pacjenta j.uż. włóknina trzywarstwowa SMS gramatura min 35g/m² całkowicie nieprzezroczysta nie pyląca, rękaw krótki, zakładana przez głowę rozcięcie z przodu w kształcie litery V dł.min 100 cm rozm.l, XL, XXL /zielona lub niebieska/, 2300 Fartuch foliowy jednorazowy pakowany pojedynczo 100 szt 5 szt szt. 5 szt. 17 Ochraniacze na buty foliowe 4000 par 10 par 18 Mata podłogowa z możliwością cięcia, posiadająca antypoślizgową warstwę spodnią, chłonność min. 1 l., rozmiar od 110cm x 80/85cm. 50 szt 2 szt RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

9 Zadanie 5 Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Pięciowarstwowe, wysokochłonne, ochronne prześcieradło na stół operacyjny, powierzchnia chłonna pikowana, rozmiar 225/230 x 105/110 wyposażone w dodatkową, miękką, bawełnopodobną, serwetę w rozmiarze 80/85 x 160/165 służącą np. do przykrycia pacjenta 1500 szt 3 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie 6 Zestawy operacyjne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki

10 1 2 Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany na całej powierzchni z dwuwarstwowej, pełnobarierowej włókniny ( zgodność z normą PN ),klej na serwetach hypoalergiczny gramatura min 56g/m2, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności i numerem serii. Skład zestawu - serweta na stół instrumentariuszki z warstwą absorpcyjną 150/155 x 190/200-1 szt, osłona Mayo ze wzmocnieniem włókninowym przymocowanym klejem na całej powierzchni( nie punktowo) 75/80 x 140/145-1 szt, serweta przyklejana 70/75 x 90/100-2 szt, serweta przyklejana 150/180 x 175/180-1 szt, serweta przyklejana 150/155 x 240/245-1 szt, OP tasma 10 x 50-2 szt, ręcznik 30x 30 - min. 2 szt Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany z trójwarstwowej, pełnobarierowej włókniny ( zgodność z norma PN ), gramatura w części podstawowej min 56 g/m2, w części łaty chłonnej min 80 g/m2, na opakowaniu naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności, numerem serii. Skład zestawu -serweta na stół instrumentariuszki 150/155 x 190/200-1 szt, - osłona Mayo ze 500 szt. 2 zest. 65 szt 2 zestaw

11 3 wzmocnieniem 75/80 x 140/145-1 szt, -serweta z dodatkową warstwą chłonną (min. 25 x 60 ) i organizatorem przewodów przyklejana 70/75 x 90/100-2 szt, - serweta z dodatkową warstwą chłonną ( min. 25 x 60 ) i organizatorem przewodów, przyklejana 175/180 x 175/180-1 szt, -serweta z dodatkową warstwa chłonną ( min. 25 x 60 ) i organizatorem przewodów, przyklejana 150/160 x 240/250-1 szt, - OP taśma 9/10 x 50-1 szt, - ręczniki do rąk - 4 szt. Zestaw do artroskopii kolana, jałowy (zgodność z normą PN ), wzmocniony, na opakowaniu naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii i datą ważności. Skład zestawu - serweta na stolik instrumentariuszki 150/155 x 190/200-1 szt, - serweta nieprzemakalna 100/105 x 145/150-1 szt, - osłona Mayo 75/80 x 140/145-1 szt, - osłona na kończynę 30/35 x 60/80-1 szt, - op taśma 10 x 50-3 szt, - osłona na przewód do kamery 14 x szt,- ręczniki do rąk - 2 szt. - serweta 200/205 x 295/320 wykonana z trójwarstwowej pełnobarierowej włókniny o gramaturze min 50g/m2 wzmocniona warstwą chłonną o gramaturze min 80 g/m2 i chłonności min 650 %, z 30 szt. 2 zest.

12 4 5 6 samouszczelniającym otworem o wymiarach min. 6x8 i zintegrowanym zbiornikiem do odprowadzania płynów wyposażonym w zawór do odpływu płynów,posiadająca zintegrowane organizatory przewodów Sterylna osłona na stolik Mayo o wymiarach 78/80x140/145 cm wzmocniona chłonną włókniną Obłożenie ginekologiczne, jałowe, ( zgodność z norma PN ), serweta zintegrowana z osłonami na kończyny o wymiarach 160/240 x 1800 wykonana z dwuwarstwowej pełnobarierowej włókniny o gramaturze min 56g/m2, z otworem w okolicy krocza o wymiarach min. 10x15, obłożenie owinięte w serwetę na stół instrumentariuszki 150/155 x 190/200, na opakowaniu min. trzy naklejki z kodem kreskowym, producentem, nr serii, datą ważności do dokumentacji medycznej Zestaw serwet do cięcia cesarskiego z folią operacyjną 1 x Serweta na stolik instrumentariuszki o wym. 150 cm x 190 cm. 1 x wzmocniona osłona (serweta) na stolik Mayo o wymiarach 80 cm x 140 cm 1x serweta o wym. 200 x 320cm z włókniny typu SMS, gramatura 50g/2, z folią operacyjną, otwór z 230 szt 20 szt 2 szt 150 szt 2 zestaw

13 folią o wym. 25 x 30cm, z torbą na płyny o wym. 75x85cm, wysokość ścianki torby 20 cm., usztywnienie do formowania torby w górnej części każdej ścianki, z 2 portami do odsysania treści umieszczonymi po obu stronach dolnej części worka, 1x serweta chłonna dla noworodka o wym. 75 cm x 80 cm 1x taśma przylepna o wym. 10 x 50cm 4 x Serweta/ręcznik do rąk o wym. 30 cm x 30 cm Zestaw jałowy, sterylizowana radiacyjnie. Opakowanie typu Tyvek. Opakowanie posiada 4 naklejki typu TAG służące do wklejania w dokumentacji pacjenta. Na każdej naklejce znajdują się następujące informacje: kod produktu, data ważności, nr serii, identyfikacja wytwórcy. Spełnia wymogi normy EN-PN Serweta porodowa pod pośladki w rozmiarze 114 x 150 cm, wzmocniona zintegrowana z torbą do zbiórki płynów o wymiarach 78cm x 80cm wyposażoną w sztywnik, filtr oraz podłączenie drenu., wykonana z chłonnego i nieprzemakalnego laminatu dwuwarstwowego o gramaturze szt 2szt

14 g/m2, wzmocnienie wysokochłonne o gramaturze 80 g/m2, Fartuch chirurgiczny, jałowy, włóknina SMS, gramatura min 35/m2, zapięcie na rzep, troki umieszczone w kartoniku umożliwiającym bezpieczne zawiązanie, szwy wykonane techniką ultradźwiękowa, miękki poliestrowy mankiet, min. trzy naklejki z kodem kreskowym, producentem, nr serii, datą ważnosci ( do dokumentacji medycznej ), 2 ręczniki 35/40 x 35/40, rozmiary M- XXL Fartuch chirurgiczny, jałowy, ze wzmocnieniem w części przedniej i na rękawach, włóknina SMS, gramatura min 35g/m2, zapięcie na rzep, troki w kartoniku umożliwiającym bezpieczne wiązanie, szwy wykonane techniką ultradźwiękowa, miękki poliestrowy mankiet, min. trzy naklejki z kodem kreskowym, producentem, nr serii, datą wazności, 2 ręczniki 35/40 x 35/40 ( do dokumentacji medycznej ), rozmiary M-XXL Zestaw porodowy jałowy: -serweta na stolik (90cmx120cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Warstwa włókniny pochłania wilgoć, płyny, warstwa 3000 szt 3 szt 100 szt 3 szt 150 szt 2 szt

15 lamiantu zapobiega przemakaniu. Gramatura serwety min. 56g/m ². -serweta bez przylepca (90cmx120cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Gramatura serwety min. 56g/m ². -podkład chłonny (60cmx90cm) niejałowy, 5 warstwowy składających się z warstw: lamiantu, waty celulozowej, pulpy celulozowej, waty celulozowej, włókniny polipropylenowej.gramatura min.180 ±20 g/m². -serweta chłonna dla noworodka (75cmx80cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 75 g/m² ± 5 g/m² -ręcznik do rąk (30cmx30cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 45g/m². 11 Obłożenie do laparoskopi w ułożeniu litotomijnym, jałowe, ( zgodność z norma PN ), serweta wzmocniona zintegrowana z osłonami na kończyny o wymiarach 200/270 x 300 wykonana z dwuwarstwowej pełnobarierowej włókniny o gramaturze min 56g/m2 i wzmocniona warstwą chłonną o gramaturze min 80 g/m2 ( chłonności min 650 %), z otworem o wymiarach min. 25x30 z organizatorami przewodów, obłożenie owinięte w serwetę na stół instrumentariuszki 150/155 x 80 szt 2 szt

16 190/200, na opakowaniu min. trzy naklejki z kodem kreskowym, producentem, nr serii, datą wazności do dokumentacji medycznej Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Wymagania dodatkowe: 1.Dla potwierdzenia wymaganych parametrów, wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN Dołączenia próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. Zadanie 7 Serwety operacyjne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 2 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy ( zgodność z norma ), gramatura min 54g/m2, z otworem lepnym - rozmiar 70/75 x 90/95, otwór 6x8 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 50/60 x 50/ szt. 2 szt szt. 2 szt.

17 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą ), gramatura min 54g/m2, z otworem lepnym - rozmiar 50/60 x 50/60, otwór 6 x8 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą ) gramatura min 54g/m2, z przylepcem na jednym boku - rozmiar 75/80 x75/ 90 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 90/100 x 150 Jałowa, polietylenowa, dwukomorowa kieszeń z przylepcem pakowane pojedynczo, rozmiar min 30x szt. 2 szt. 580 szt 2 szt 350 szt 2 szt 20 szt 2 szt 7 Jałowa, foliowa osłona na przewody, złożona teleskopowo, z taśmami do mocowania, końcówka perforowana, rozmiar 14/15 x 240/ szt 2 szt 8 Jałowa, nieprzemakalna osłona na kończynę z taśmą do mocowania, rozmiar 30/35 x 60/65 RAZEM 20 szt 2 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...

18 Wymagania dodatkowe: 1.Dla potwierdzenia wymaganych parametrów, wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN Dołączenia próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia. a) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty. b) Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. c) Oświadczamy, że załączone do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. d) Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączamy:... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej