Charakterystyka oraz terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży

Transkrypt

1 200 Charakterystyka oraz terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży Characteristic and cognitive-behavioral therapy child and adolescent anxiety disorders Anna Ćwiklińska-Zaborowicz Wiadomości Psychiatryczne; 13(4): Poradnia Psychologiczno-pedagogiczna Nr 7 w Warszawie, Centrum Pomocy Profesjonalnej w Warszawie Adres do korespondencji/ Address for correspondence: mgr Anna Ćwiklińska-Zaborowicz Centrum Pomocy Profesjonalnej al. Jana Pawła II 80 lok Warszawa kontakt1@cpp.eu STRESZCZENIE Zaburzenia lękowe są najczęstszymi zaburzeniami występującymi u dzieci i młodzieży, a często ich chroniczny przebieg prowadzi do występowania złożonych zaburzeń w życiu dorosłym. Terapia poznawczo-behawioralna jest obecnie jedną z najskuteczniejszych metod pracy z lękiem u dzieci i młodzieży. Skupia się na objawach lękowych, a jej celem jest zmiana przekonań leżących u podstaw lęku poprzez zmianę zachowania. Obecnie stosuje się dobrze opracowane programy terapeutyczne Coping Cat do terapii indywidualnej oraz FRIENDS w terapii grupowej. Słowa kluczowe: zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży, terapia poznawczo-behawioralna, Coping Cat, FRIENDS SUMMARY Anxiety disorders are the most common disorders among children and adolescents. Their chronic progress often leads to complex disorders in adults. Cognitive-behavioral therapy is currently one of the most efficient methods of treating anxiety in children and adolescents. It focuses on anxiety symptoms and aims to change the beliefs lying at the basis of anxiety through the change of behavior. Currently well developed therapeutic programs are applied, such as as Coping Cat for individual therapy and FRIENDS for group therapy. Key words: child and adolescent anxiety disorders, cognitive-behavioral therapy, Coping Cat, FRIENDS Charakterystyka zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży Zaburzenia lękowe są obecnie najczęstszym emocjonalnym zaburzeniem okresu dzieciństwa i powodem zgłaszania się dzieci i młodzieży do leczenia psychiatrycznego [1, 2, 3]. Przez ostatnie 60 lat przeprowadzono na temat zaburzeń lękowych wiele badań, które wskazują na ich szeroką powszechność występowania określaną w literaturze od 5 20% wśród populacji dzieci i młodzieży [4, 5, 6]. Zwykle wskaźnik rozpowszechnienia zaburzeń lękowych mieści się w przedziale od 8% 12% [7]. M. Reinecke [8] podaje, że 80% dorosłych pacjentów z zaburzeniami lękowymi twierdzi, iż pierwsze objawy wystąpiły u nich przed 18 rokiem życia, co potwierdza doniesienia Rachmana [9] o tym, że chroniczne zaburzenia lękowe okresu dzieciństwa i adolescencji mogą prowadzić do poważnych zakłóceń funkcjonowania w wieku dorosłym. Zaburzenia lękowe wieku dziecięcego często trudno diagnozować, ponieważ każdy wiek charakteryzują typowe dla niego lęki rozwojowe, których zadaniem jest stworzenie wyzwania do osiągnięcia wyższego poziomu rozwoju emocjonalnego i społecznego oraz do późniejszego skutecznego radzenia sobie z lękiem. Lęki te mają ten sam przedmiot bez względu na różnice kulturowe i rasowe. Ilg, Ames, Baker [10] opisują szereg lęków charakterystycznych dla poszczególnych przedziałów wiekowych. W wieku od 8 miesięcy do 2 lat dominują lęki o charakterze słuchowym (hałas, nagłe dźwięki), lęk przed wodą, lęki wizualne oraz dotyczące separacji od opiekuna i samotnego zasypiania. W wieku 3 lat pojawiają się lęki przed ciemnością oraz przed zwierzętami. Około 4 roku życia bardzo silnie na lęki działa rozwinięta wyobraźnia dziecka i może się ono bać postaci ze świata nadprzyrodzonego, jak czarownicy, ludzie w maskach, potwory, duchy, wiedźmy, nagłe dźwięki w nocy. Te obawy mogą się utrzymywać do 7 roku życia. Szósty rok pełen jest obaw: przed żywiołami, ciemnością, wyimaginowanymi postaciami pod łóżkiem, przed zgubieniem się, chorobą lub śmiercią rodziców, przed skaleczeniem itd., a także dużo lęków słuchowych. Wiek 10 lat to okres powrotu do stabilności, ale też utrwalenia lęków najbardziej silnych, np. przed wężami, ciemnością, psami, włamywaczami, klaustrofobii czy agorafobii. Neal i Knisley [11, 2] przebadali dzieci rasy białej oraz afroamerykańskie i nie stwierdzili różnic w treści lęków. Niektóre badania wskazują na różnice międzypłciowe w częstości zgłaszanych lęków, np. Ollendrick i King [5] opisują, że dziewczynki częściej przyznają się do strachu. Może to wynikać z różnic kulturowych i innego sposobu wychowywania dziewczynek i chłopców. Treadwell, Flannery i Kendall [12] w swoich badaniach nie potwierdzili różnic międzypłciowych w częstości zgłaszanych lęków. Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży rozpoznaje się na podstawie ICD-10 w kategoriach: F93 zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie: lęk przed separacją

2 201 w dzieciństwie (F93.0), zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1), lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2), uogólnione zaburzenie lekowe w dzieciństwie (F93.80), F94 zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym: mutyzm wybiórczy, F40 zaburzenia lękowe w postaci fobii (agorafobia, fobia społeczna, fobie specyficzne), F41 inne zaburzenia lękowe (zaburzenie lękowe z napadami lęku), F42 zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, F43 reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne (ostra reakcja na stres, zaburzenie stresowe pourazowe). Jednostką o różnej etiologii, psychopatologii i leczeniu jest fobia szkolna [13]. Fobii szkolnej nie opisuje zarówno ICD-10, jak i DSM-IV. Niektórzy autorzy proponują, aby wprowadzić nazwę Odmowa chodzenia do szkoły i podzielić tę jednostkę na dwie kategorie: wagarowanie (jako przejaw zaburzeń zachowania) oraz odmowę chodzenia do szkoły (spowodowaną lękiem separacyjnym, lękiem społecznym lub fobiami). Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń lękowych u dzieci i młodzieży Według teorii behawioralnych zaburzenia lękowe powstają w wyniku warunkowania klasycznego, warunkowania instrumentalnego (unikania można się nauczyć w celu zapobiegania niepożądanym skutkom; pozytywnym wzmocnieniem jest tutaj ulga wynikająca z uniknięcia czegoś nieprzyjemnego) lub poprzez modelowanie (obserwacja reakcji i wzorów zachowań rodziców i innych osób znaczących) oraz wyjaśnianie powodów różnych zdarzeń i ich znaczenia [14, 15]. Typowo behawioralnymi technikami terapeutycznymi stosowanymi w terapii lęku są: Systematyczna desensytyzacja pierwszym krokiem jest ustalenie hierarchii zdarzeń lękorodnych, następnie odtwarzanie po kolei określonych sytuacji w wyobraźni, przy jednoczesnym stosowaniu relaksacji [15]. Procedury CM (contingency management) panowanie nad emocjami za pomocą wzmocnień pozytywnych. Procedury te wywodzą się z teorii warunkowania sprawczego i polegają na manipulowaniu konsekwencjami zachowań lękowych. W założeniu wiąże się to ze wzmocnieniami pozytywnymi i prowadzi do wygaszania zachowań lękowych [16]. Modelowanie opiera się na założeniu, że uczenie się poprzez obserwację odgrywa ważną rolę w nabawieniu się lęku, więc można go użyć w celu łagodzenia objawów i nauki technik radzenia sobie z lękiem [9]. Eksperymenty behawioralne testują prawdziwość myśli i założeń i stanowią skuteczną metodę oceny. Eksperymenty można przeprowadzać w gabinecie oraz poza nim (in vivo). Podczas terapii lęku eksperymenty in vivo wykonywane z towarzyszeniem terapeuty są bardzo ważną techniką pracy nad lękiem, głównie w terapii fobii oraz lęku społecznego [17]. Relaksacja jest nieodłącznym elementem pracy z lękiem, wykorzystywanym do obniżania napięcia np. podczas eksperymentów behawioralnych. Najczęściej stosowane są: głębokie oddychanie, progresywna relaksacja mięśniowa Jacobsona i trening autogenny Schulza. Podstawowe zależności między myślami a zachowaniem i emocjami opisuje klasyczna teoria stworzona w latach 50. XX wieku przez psychologa amerykańskiego Alberta Ellisa, określana jako model ABC, gdzie A to wydarzenie aktywujące (activating event), B przekonania (beliefs), natomiast C konsekwencje (consequences) [18]. Beck w 1976 roku rozwinął poznawcze podejście w psychoterapii, tworząc psychoterapię poznawczą (Cognitive Therapy) [19], która następnie ulegała wielu zmianom i została wykorzystywana do terapii lęku i fobii [15]. Według teorii poznawczych, u podstawy lęku u dzieci leżą zniekształcenia poznawcze wpływające na niewłaściwe postrzeganie siebie, innych oraz otaczającego świata (triada poznawcza Becka). Uczucia zależą nie od sytuacji, ale od sposobu, w jaki ta sytuacja jest postrzegana [20, 21]. W sferze świadomej pojawia się tu automatyczna myśl. U podstaw myśli automatycznych, do jakich mamy bezpośredni dostęp, leżą przekonania pośredniczące i kluczowe. Model ten przedstawia się dziecku podczas psychoedukacji w trakcie terapii poznawczej: Przekonanie kluczowe Przekonanie pośredniczące Sytuacja Myśl Emocja automatyczna [17] Model poznawczy etiologii lęku zakłada, że lęk jest wynikiem dysfunkcjonalnych sposobów nadawania znaczenia światu [2]. Osoby z zaburzeniami lękowymi mogą błędnie interpretować zdarzenia, w specyficzny sposób widzieć świat społeczny lub mieć irracjonalne oczekiwania wobec samych siebie. Metody terapii poznawczej opierają się głównie na dyskusji z myślami automatycznymi i weryfikowaniu ich słuszności, dochodzeniu do przekonań drogą dialogu sokratejskiego, identyfikowaniu zniekształceń poznawczych, dekatastrofizacji ( co najgorszego może sie zdarzyć? ), użyciu paradoksu lub przesady, a tak-

3 202 że narzędzi pomocniczych (małe karteczki, na których zapisuje się z jednej strony automatyczną myśl, a z drugiej strony bardziej przystosowawcze stwierdzenia) [22, 23]. Są to podstawowe techniki wykorzystywane w terapii dzieci lękowych. R. Leahy [23] proponuje kilka technik, które mogą być użyteczne w pracy z lękiem u młodzieży: monitorowanie obaw: zapisywanie konkretnej daty, godziny i treści obawy pomocne przy późniejszej weryfikacji słuszności obaw, zapisywanie korzyści i kosztów z zamartwiania się oraz ich późniejsza ocena, weryfikowanie trafności negatywnych przewidywań zapisywanie treści przewidywań, co się stanie, a z drugiej strony tabeli zapisywanie rzeczywistego zdarzenia, do którego doszło, opis i ocena sposobów radzenia sobie w trudnych sytuacjach: pacjent opisuje, w jakiej sytuacji i w jaki sposób sobie poradził, oraz ocenia, którą z tych technik może wykorzystać w obecnych trudnych sytuacjach, strach przed przerażającą wizją: pacjent ma rozpoznać najgorszy lęk i następnie powtarzać daną obawę aż do zmniejszenia pierwotnego lęku co najmniej o połowę. Terapia poznawczo-behawioralna integruje oba podejścia i zawiera techniki zarówno behawioralne, jak i poznawcze. Terapeuci poznawczo-behawioralni twierdzą, że jednym z najskuteczniejszych sposobów modyfikowania przekonań związanych z lękiem jest zmiana zachowania [24, 25]. Nauka technik radzenia sobie z problemami, zamiast unikania sytuacji lękorodnych, pozwala zmierzyć sie z lękiem u dzieci i przeżyć trudne sytuacje, co daje podstawy, aby dziecko sądziło, że lęk da się zmniejszyć do poziomu nie wywołującego dyskomfortu. Terapia indywidualna Programem terapeutycznym opartym na założeniach terapii poznawczo-behawioralnej jest Coping Cat autorstwa P. C. Kendalla i K. A. Hedtke z 1988 roku. Przeznaczony jest do terapii indywidualnej zaburzeń lękowych, fobii prostych, lęku uogólnionego, fobii społecznej i lęku separacyjnego u dzieci w wieku 9 13 lat. Program składa się z 16 sesji podzielonych na dwie części: pierwsze 8 sesji (faza edukacyjna) zawiera głównie psychoedukację o teorii poznawczej lęku, naukę relaksacji, radzenia sobie z emocjami, a pozostałe 8 sesji (ekspozycja i ćwiczenia) polega na praktycznym zastosowaniu wcześniej zdobytych informacji i radzeniu sobie z lękiem drogą eksperymentów behawioralnych oraz ekspozycji in vivo. Autorzy oparli się na założeniu, że w terapii nie trzeba koncentrować się na przyczynach lęku, ale należy zaakceptować dziecko w takim stanie, w jakim przystępuje do terapii, i pracować nad motywacją do leczenia [26]. Dzięki temu można prowadzić terapię z dziećmi, u których z lekiem współwystępują inne zaburzenia, np. depresja, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, stres pourazowy. Terapeuta spotyka się z dzieckiem raz w tygodniu. Oprócz tego dwie sesje przeznaczone są na spotkanie z rodzicami. Są oni tutaj doradcami terapeuty, współpracownikami, ale nie współpacjentami. Ich zadaniem jest wspieranie dziecka poza gabinetem terapeutycznym. Terapeuta pracuje nad budowaniem zaufania u dziecka, jest dla niego wzorem, przez co możliwe jest modelowanie radzenia sobie z lękiem. Poza tym obecne są elementy warunkowania instrumentalnego, jakimi są nagrody za prawidłowe wykonanie zadań i zaangażowanie w sesje oraz wzmocnienia pozytywne. Kendall, Aschenbrand i Hudson [27] opisują plan programu oparty na rozwinięciu akronimu FEAR: F feeling frightened? (odczuwasz przerażenie?) nauka świadomości fizjologicznych objawów lęku u dziecka, E expecting bad things to happen? (oczekujesz, że stanie się coś złego?) nauka rozpoznawania wewnętrznych rozmów, A attitudes and actions that will help (postawy i działania, które mogą pomóc) zachowania, postawy, rozmowy wewnętrzne, które można wykorzystać, aby pomóc sobie w walce z lękiem, R results and rewards (efekty i nagrody) samonagradzanie za wysiłek oraz samoocenianie. Według Zasad Interwencji Psychologicznej Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego Coping Cat został uznany za prawdopodobnie skuteczny. Autorzy podają, że w próbie klinicznej, w której brano pod uwagę stan dzieci po zakończeniu leczenia, 73% dzieci po terapii indywidualnej i 50% po grupowej było wolnych od diagnozy zaburzenia lękowego, w porównaniu z 8% dzieci z grupy oczekujących, nie leczonych tą metodą, których stan się polepszył. Program doczekał się kilku zagranicznych adaptacji, m.in. Coping Koala w Australii i Coping Bear w Kanadzie. Obecnie prowadzone są prace nad polską adaptacją programu. Terapia grupowa Barrett, Lowry-Webster i Turner [28] w 2000 roku stworzyli program przeznaczony do terapii dzieci lękowych bazujący na zaangażowaniu rodziców w proces terapii dzieci terapii poznawczo-behawioralnej opartej na rodzinie ( family-based cognitive-behavioral treatment, FCBT). Jest on przeznaczony dla dzieci w wieku 7 16 lat z uporczywymi lub ciężkimi zaburzeniami lękowymi. Dzieli się na dwie wersje w kategoriach wiekowych: 7 11 (FRIENDS dla dzieci) i (FRIENDS dla młodzieży). Nazwa programu opiera się, podobnie jak Coping Cat, na akronimie nauczanych strategii [28]:

4 203 F feeling worried? (odczuwasz niepokój?), R relax and feel good (odpręż sie i poczuj się dobrze), I inner thoughts (wewnętrzne myśli), E explore plans (poznaj plany), N nice work, so reward yourself (niezła robota, więc przyznaj sobie nagrodę), D don t forget to practice (nie zapomnij o ćwiczeniach), S stay calm, you know how to cope now (zachowaj spokój, teraz już wiesz, jak sobie radzić). Również tutaj autorzy za główne czynniki utrzymywania się zaburzeń lękowych uważają zniekształcenia poznawcze, jednak rodzinę widzą jako główne środowisko, w którym powinny być wywoływane zmiany w funkcjonowaniu dziecka. Akcentuje się tutaj podejście zespołowe, w którym rodzice, dziecko i terapeuta pracują razem nad osiągnięciem jednego celu, przy czym rodzice i dzieci wnoszą do grupy cenne dla terapii doświadczenie. Program opiera się na trzech modelach: uczenia się od rówieśników, uczenia się przez doświadczenie oraz kształtowanego przez rodziców rozwiązywania problemów. Dzięki temu dzieci są zachęcane do: myślenia o swoim ciele jako przyjacielu, który wysyła sygnały, gdy są przestraszone lub zdenerwowane; bycia własnym przyjacielem i nagradzania swoich wysiłków w radzeniu sobie; zaprzyjaźniania sie z innymi i budowania sieci wsparcia społecznego; rozmawiania ze swoimi przyjaciółmi w chwilach lęku, niepokoju, omawiania swoich problemów. FRIENDS obejmuje 10 sesji zwykłych (w wymiarze jednego spotkania co tydzień) i 2 sesje wspomagające (odpowiednio po miesiącu i po trzech miesiącach od zakończenia programu). Oprócz tego równolegle są prowadzone sesje grupowe z rodzicami planowane są 4 spotkania, jednak w zależności od potrzeb, terapeuta może zadecydować o zwiększeniu ich liczby. W trakcie terapii, podobnie jak w programie Coping Cat, stosowane są metody behawioralne, strategie radzenia sobie i metody poznawcze. FRIENDS może być używany również do podnoszenia samooceny u młodzieży oraz stosowany grupowo w celach prewencyjnych wśród młodzieży z grup zwiększonego ryzyka wystąpienia psychopatologii [29, 30]. Badanie skuteczności w 2001 roku [30] pozwoliło określić, że 68% dzieci, które ukończyły program, było wolnych od diagnozy zaburzeń lękowych po roku od ukończenia terapii. Dane zebrane przez Barrett i Shortt [28] wskazują na to, że CBT zawierająca oprócz programu dla dzieci program dla rodziców jest skuteczniejsza niż CBT samych dzieci z zaburzeniami lękowymi. Podsumowując, należy stwierdzić, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną metodą pracy z dziećmi i młodzieżą z zaburzeniami lękowymi. W ramach tej terapii powstały skuteczne programy, które zwiększają szansę na sukces terapeutyczny. Piś miennictwo 1. Barrios B, Hartmann D. Fears and anxieties. W: Mash E, Terdal L (red.). Assessment of childhood disorders, 3rd edn. Guilford New, York 1997; Kendall PC. Zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji. GWP, Gdańsk Rabe-Jabłońska J. Dziecięce zaburzenia lękowe. Epidemiologia, czynniki ryzyka, zasady rozpoznawania, przebieg, współchorobowość, leczenie, zapobieganie. Psychiatria i Psychologia Kliniczna Dzieci i Młodzieży 2001; 1; Jersild AT, Holmes FB. Children s fears. New York: Teachers College, Columbia University Ollendick TH, King N. Origins of childhood fears. Behavior Research and Therapy. 1991; 29; Barmish AJ, Kendall PC. Should parents be co-clients in Cognitive-Behavioral Therapy for anxious youth? Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 2005; 34; Costello EJ, Angold A. Epidemiology. W: J.S March (red.) Anxiety disorders in children and adolescents. New York: Guilford Press 1995; Reinecke MA, Dattilio FM, Freeman A. Cognitive Therapy with Children and Adolescents: A casebook for clinical Practice, Guilford Publications Rachman, S. (1997). A cognitive theory of obsessions. Behaviour Research and Therapy, 1997; 35; Ilg FL, Ames LB, Baker SM. Rozwój psychiczny dziecka od 0 do 10 lat. GWP, Gdańsk Neal AM, Knisley HH. What are African American children afraid of? Pt. 11. A twelve-month follow-up. Journal of Anxiety Disorders, 1995; 9; Treadwell KRH, Flannery EC, Kendall PC. Ethnicity and gender in relation to adaptive functioning, diagnostic status, and treatment outcome in children from an anxiety clinic. Journal of Anxiety Disorders, 1995; 9; Namysłowska I. Psychiatria dzieci i młodzieży. PZWL Warszawa Barrett PM, Rapee RM, Dadds MM, Ryan SM. Family enhancement of cognitive style in anxious and aggressive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 1996; 24; Beck AT, Emery G, Greenberg RL. Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. Basic Books, New York Ollendick TH, King NJ. Empirically supported treatments for children with phobic and anxiety disorders. Journal of Clinical Child Psychology 1998; 27; Beck JS. Terapia poznawcza. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego Kraków Ellis, A. Terapia krótkoterminowa. GWP, Gdańsk 1998.

5 Dowd ET. Terapia poznawcza stan obecny i kierunki rozwoju. W: Psychoterapia 2000; 2(113); Beck AT. Thinking and depression: II. Theory and therapy. Archives of General Psychiatry, 1964; 10; Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. Lyle Stuart, New York Alford BD, Beck AT. Terapia poznawcza jako teoria integrująca psychoterapię. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Leahy RL. Techniki terapii poznawczej. Podręcznik praktyka. Wydawnictwo Uniersytetu Jagiellońskiego, Kraków McNally RJ. Panic disorder: A critical analysis. Guilford Press, New York Salkovskis P. The cognitive approach to anxiety. W: Salkovskis P. (red.) Frontiers of cognitive therapy. Guilford Press, New York Kendall PC, Hedtke KA. Cognitive-Behavioural Therapy for Anxious Children: Therapist Manual. Coping Cat. Third edition. Temple University Child and Adolescent Anxiety Disorders Clinic Kendall PC, Aschenbrand SG, Hudson JL. Terapia lęku ukierunkowana na dziecko. W: Kazdin AE, Weisz JR. Psychoterapia dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Barrett PM, Lowry-Webster H, Turner C. FRIENDS program for children: Group leaders manual. Australian Academic Press, Brisbane Barrett PM, Shortt AL. Zaangażowanie rodziców w terapię dzieci z zaburzeniami lękowymi. W: Kazdin AE, Weisz JR. Psychoterapia dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków Barrett PM, Sonderegger R, Sonderegger NL. Evaluation of an Anxiety prevention and Positive-coping Program (FRIENDS) for Children and Adolescents of Non-Englishspeaking Background. W: Behaviour Change, 2001; 18; 2; Shortt AL, Barrett P, Fox TL. Evaluating the FRIENDS Program: A Cognitive-Behavioral Group Treatment for Anxious Children and Their Parents. Journal of Clinical Child Psychology, 2001; 30; 4; Klasyfikacja zaburzeń psychicznch i zaburzeń zachowania w ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius i Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków Warszawa Rachman S. Zaburzenia lękowe. GWP, Gdańsk 2005.