Wiedza pielęgniarek z zakresu diagnostyki laboratoryjnej badania wstępne

Transkrypt

1 diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics Diagn Lab 2017; 53(1): ISSN Praca oryginalna Original Article Wiedza pielęgniarek z zakresu diagnostyki laboratoryjnej badania wstępne Knowlege of laboratory diagnostics among nurses initial report Anna Wojnar 1, Krystyna Sztefko 2 1 Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie 2 Zakład Biochemii Klinicznej Instytutu Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Streszczenie Celem pracy było porównanie wiedzy z pielęgniarstwa i z diagnostyki laboratoryjnej pielęgniarek w zakresie zagadnień mających wpływ na wynik oznaczenia laboratoryjnego. Wiedzę oceniono w oparciu o wyniki testu zawierającego pytania z zakresu pielęgniarstwa i diagnostyki laboratoryjnej. Odsetek prawidłowych odpowiedzi z zakresu diagnostyki laboratoryjnej był istotnie niższy od odsetka prawidłowych odpowiedzi na pytania z zakresu pielęgniarstwa (p<0,001). Różnice te były niezależne od wykształcenia i posiadanej specjalizacji. Na wszystkie zagadnienia z zakresu pielęgniarstwa uzyskano porównywalne wartości średnie niezależnie od oddziału w którym zatrudnione były pielęgniarki. Najwyższe średnie wartości poprawnych odpowiedzi uzyskano na pytania dotyczące uprawnień i odpowiedzialności pielęgniarki w zakresie przygotowania pacjenta do badan klinicznych. Średnie odsetki poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej były niższe niż średnie wartości poprawnych odpowiedzi uzyskanych na pytania z zakresu pielęgniarstwa. Najwyższe średnie wartości poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej uzyskano na pytania dotyczące wpływu błędów przedlaboratoryjnych na wyniki oznaczeń laboratoryjnych i metod oznaczeń laboratoryjnych stosowanych przy łóżku pacjenta. Wniosek: Wiedza pielęgniarek w zakresie zagadnień pielęgniarskich jest dobra, ale wiedza z zakresu diagnostyki laboratoryjnej i oznaczeń w systemie POCT powinna być poszerzona. Summary The purpose of the study was to verify the knowledge of nurses as related to nursing procedures and laboratory diagnostics. Their knowledge was assessed based on the results of a test consisting of nursing and laboratory diagnostics-associated questions. The percentage of the correct answers to questions addressing laboratory diagnostic management was significantly lower as compared to the percentage of the correct answers to nursing-addressing questions (p<0.001). The observed differences were independent of the educational degree and specialization. In case of all the nursing-related questions, the comparable mean values were obtained, irrespectively of the ward where the nurses were employed. The highest mean values of the correct answers were obtained in case of questions addressing authorizations and responsibilities of the nurse in preparing the patient to clinical examinations. The highest mean values of the correct answers addressing laboratory diagnostic management were obtained in case of questions concerning the effect of a pre-analytic error on the results of laboratory determinations, as well as the methods of laboratory tests performed at the bedside. Conclusion: The knowledge of nurses in the field of nursing issues is good, but their knowledge of laboratory diagnostics and POCT determinations should be extended. Słowa kluczowe: Key words: edukacja pielęgniarek, POCT nursing education, POCT Wstęp Badania laboratoryjne wykonywane w miejscu opieki nad pacjentem (POCT; point of care testing) są coraz bardziej rozpowszechnione a liczba badań możliwych do wykonania przy łóżku pacjenta stale wzrasta. Dzieje się tak dzięki nowym technologiom pozwalającym na miniaturyzację aparatury, stosowaniu coraz to bardziej różnorodnych substancji chemicznych w biosensorach a także stosowaniu nowych możliwości detekcji [2]. Szacuje się, że oznaczenia wykonywane w systemie POCT stanowią ok. 25% do 30% liczby badań wykonywanych w laboratoriach [1]. Wykonywanie oznaczeń w pobliżu pacjenta eliminuje niektóre błędy związane z fazą przedanalityczną (np. błędy związane z transportem próbki do laboratorium), ale nie eliminuje błędów popełnianych przy zlecaniu badań, wykonywaniu oznaczenia czy błędów związanych 11

2 z interpretacją wyników. Wyniki badań wykonywanych w trybie POCT są bez wątpienia uzyskiwane szybciej niż w laboratorium, ale szybkość uzyskania wyniku nie może być celem samym w sobie. Równie ważne są dokładność metody i wiarygodność wyniku. O ile za dokładność metody odpowiada producent odczynników i analizatora, to wiarygodność wyniku zależy od pracy diagnosty i wykonawcy oznaczenia. Analizatory pracujące w systemie POCT powinny być pod nadzorem laboratorium, które odpowiada za utrzymanie urządzeń w ciągłej gotowości do pracy (wymiana odczynników, sprawdzanie kalibracji, prowadzenie kontroli jakości, szkolenie personelu). Oznaczenia stężenia różnych analitów w systemie POCT wykonuje personel medyczny, najczęściej pielęgniarki. Studia na kierunku pielęgniarstwo a nawet specjalizacja nie są w stanie stale uzupełniać programów nauczania do ciągle zmieniających się możliwości wykonywania badań POCT. Temat ten jest omawiany pobieżnie, przy okazji innych zagadnień. Panuje powszechne przekonanie, iż wykonanie oznaczeń w systemie POCT, takich jak oznaczenia glukozy na glukometrach, badanie ogólne moczu i testy kasetkowe są tak proste, że nie wymagają żadnej dodatkowej wiedzy a analizatory wykorzystywane do tych oznaczeń działają poprawnie w każdych warunkach. Nie jest to zgodne z prawdą i wiadomo, że prostota oznaczenia nie zawsze przekłada się na jakość wyniku. Dlatego w wielu szpitalach pielęgniarki są systematycznie szkolone przez diagnostów laboratoryjnych w zakresie badań wykonywanych w laboratoriach i badań wykonywanych w systemie POCT. Duża rotacja pielęgniarek i brak motywacji nie sprzyja jednak ciągłości szkoleń [3]. Z drugiej strony nie wiadomo jaka jest wiedza pielęgniarek dotycząca podstawowych czynności mających wpływ na wynik oznaczenia. Cel pracy: porównanie wiedzy z pielęgniarstwa i diagnostyki laboratoryjnej pielęgniarek w zakresie zagadnień mających wpływ na wynik oznaczenia laboratoryjnego. Materiał i metody W pilotażowym badaniu wzięło udział 186 pielęgniarek i położnych Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie w 2015 roku. Średni staż pracy wynosił 22,8±8,2 lat (mediana 23 lata). Spośród wszystkich biorących udział w badaniu 61,3% pielęgniarek posiadało wyższe wykształcenie: 36% pielęgniarek posiadało tytuł licencjata a 25,3% pielęgniarek tytuł magistra. Badaniem objęto pielęgniarki sprawujące bezpośrednią opiekę nad pacjentem: na oddziałach intensywnej terapii ogólnej (50 pielęgniarek, ITA), na intensywnej terapii kardiologicznej (30 pielęgniarek, ITK), w szpitalnym oddziale ratunkowym (30 pielęgniarek, SOR) oraz na oddziale intensywnej terapii noworodka (61 pielęgniarek, ITN). Włączenie do badania pielęgniarek z tych oddziałów podyktowany był wyposażeniem tych oddziałów w urządzenia POCT a tym samych wykonywania przez pielęgniarki oznaczeń przy łóżku pacjenta. Ponadto ankietowano 17 pielęgniarek kadry kierowniczej pielęgniarki oddziałowe z innych oddziałów szpitala. Badanie polegało na testowym sprawdzeniu wiedzy. Test składał się z 78 pytań z czterema możliwymi odpowiedziami jednokrotnego wyboru. Pytania z zakresu pielęgniarstwa (46 pytań) dotyczyły trzech grup zagadnień: a. Uprawnienia i odpowiedzialność pielęgniarki w zakresie przygotowania pacjenta do badan klinicznych; b. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryjnych i ograniczenia z tym związane; c. Zasady prawidłowego pobierania i transportu próbek materiału biologicznego. Pytania w zakresu diagnostyki laboratoryjnej (32 pytania) dotyczyły czterech grup zagadnień: a. Wpływ błędów przedlaboratoryjnych na wyniki oznaczeń laboratoryjnych; b. Metody oznaczeń laboratoryjnych stosowanych przy łóżku pacjenta, kalibracja i kontrola jakości; c. Ograniczenia związane z wykonywaniem oznaczeń laboratoryjnych; d. Postępowanie z wynikiem badania laboratoryjnego, jego interpretacja, wartości referencyjne i krytyczne. Na udzielenie odpowiedzi na wszystkie pytania pielęgniarki miały 90 min. Analizę statystyczną uzyskanych wyników przeprowadzono przy użyciu programu Statistica wersja 8.0 oraz programu Microsoft Excel Wykorzystano statystyki opisowe (średnia, odchylenie standardowe, mediana) oraz udział procentowy poprawnie udzielonych odpowiedzi w zależności od różnych zmiennych. Zamienność różnic pomiędzy wartościami średnimi określono przy zastosowaniu testu t-studenta. Za zmienną statystycznie istotną przyjęto wartość p<0,05. Wyniki Maksymalny odsetek poprawnych odpowiedzi udzielonych przez pielęgniarki na wszystkie pytania wynosił 80,8%, minimalny 38,5% a wartość średnia 62,7±7,05% (95% Cl średniej 61,7-63,7, mediana 62,8%). Na ryc. 1 przedstawiono średnie wartości procentu poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu pielęgniarstwa (średnia 72,1±4,16%, mediana 83,9%, 95%Cl 63,7-80,5% i z zakresu diagnostyki laboratoryjnej (średnia 54,2±4,11%, mediana 53,2%, 95%Cl 45,8-62,5%). Uzyskana różnice w odsetku procentowym poprawnych odpowiedzi uzyskanych na pytania z zakresu pielę- Rycina 1. Średnie wartości poprawnych odpowiedzi (%) uzyskanych na pytania z zakresu pielęgniarstwa i z zakresu diagnostyki laboratoryjnej uzyskane przez pielęgniarki 12

3 Diagn Lab 2017; 53(1): Tabela I. Średnie wartości poprawnych odpowiedzi (%) na pytania z zakresu pienięgniarstwa i z zakresu diagnostyki laboratoryjnej Pielęgniarki zatrudnione na oddziale Zakres sprawdzanej wiedzy Wszystkie pielęgniarki ITA ITK ITN SOR Kadra kierownicza intensywnych terapii i SOR Pytanie z zakresu pielęgniarstwa 1. Uprawnienia i odpowiedzialność pielęgniarki 82,2±4,16 80,8±6,88 76,1±7,78 88,5±5,25 82,2±6,85 82,2±7,35 w zakresie przygotowania pacjenta do badan klinicznych 2. Przygotowanie pacjenta do badan laboratoryj- 65,4±7,11 60,1±7,38 66,9±8,12 67,7±7,31 67,9±7,34 67,1±7,89 nych i ograniczenia z tym związane 3. Zasady prawidłowego pobierania i transportu 70,4±7,28 70,9±7,35 68,6±8,52 72,1±6,99 77,6±7,71 77,6±7,96 próbek materiału biologicznego Pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej 4. Wpływ błędów przedlaboratoryjnych na wyniki 63,3±7,62 61,1±8,31 72,3±7,10 70,6±6,33 52,1±10,6 61,8±10,9 oznaczen laboratoryjnych 5. Metody oznaczeń laboratoryjnych stosowanych 57,6±7,45 66,7±8,18 66,1±7,19 68,9±9,67 52,9±8,52 40,6±8,03 przy łóżku pacjenta, kalibracja i kontrola jakości 6. Ograniczenia związane z wykonywaniem ozna- 54,7±9,06 51,6±9,74 60,7±8,18 53,5±11,7 57,9±9,1 59,4±11,1 czeń laboratoryjnych 7. Postępowanie z wynikiem badania laboratoryj- 43,1±7,92 44,3±8,22 46,1±10,2 43,6±9,54 44,1±8,39 43,7±10,5 nego, jego interpretacja, wartości referencyjne i krytyczne Podano wartości średnie±se gniarstwa i na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej była statystycznie istotna (p<0,005). Obserwowane różnice pomiędzy odsetkiem poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu pielęgniarstwa i pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej były niezależne od tego czy pielęgniarki miały pierwszy stopień czy drugi stopień studiów zawodowych i posiadanej specjalizacji. W tabeli I podano średnie wartości poprawnych odpowiedzi uzyskanych na pytania z zakresu pielęgniarstwa i z zakresu diagnostyki laboratoryjnej z uwzględnieniem szczegółowych zagadnień dla pielęgniarek zatrudnionych na różnych oddziałach i kadry kierowniczej. Na wszystkie zagadnienia z zakresu pielęgniarstwa uzyskano porównywalne wartości średnie niezależnie od oddziału, w którym zatrudnione były pielęgniarki. Najwyższe średnie wartości poprawnych odpowiedzi uzyskano na pytania dotyczące uprawnień i odpowiedzialności pielęgniarki w zakresie przygotowania pacjenta do badań klinicznych. Średnie odsetki poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej były niższe niż średnie wartości poprawnych odpowiedzi uzyskanych na pytania z zakresu pielęgniarstwa. Najwyższe średnie wartości poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej uzyskano na pytania dotyczące wpływu błędów przedlaboratoryjnych na wyniki oznaczeń laboratoryjnych i metod oznaczeń laboratoryjnych stosowanych przy łóżku pacjenta. Zwraca uwagę fakt uzyskania najniższych średnich wartości poprawnych odpowiedzi na pytania dotyczące postępowania z wynikiem laboratoryjnym i wartościami krytycznymi. Dla kadry kierowniczej uzyskano najniższą średnią wartość poprawnych odpowiedzi w przypadku pytań dotyczących metod laboratoryjnych wykonywanych w trybie POCT, ich kalibracji i kontroli jakości. Udział odsetkowy poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu pielęgniarstwa był taki sam niezależnie od stażu pracy pielęgniarek. W przypadku odpowiedzi na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjne najniższy odsetek prawidłowych odpowiedzi uzyskano wśród pielęgniarek pracujących krócej niż dwa lata. Wartość ta wynosiła 43,1±8,2% i była istotnie statystycznie niższa (p<0,01) w porównaniu do analogicznych wartości uzyskanych wśród osób z dłuższym stażem pracy (ryc. 2). Rycina 2. Średnie wartości poprawnych odpowiedzi (%) uzyskanych na pytania z zakresu pielęgniarstwa i z zakresu diagnostyki laboratoryjnej uzyskane przez pielęgniarki w zależności od stażu pracy pielęgniarki Dyskusja Uzyskane w obecnej pracy wyniki trudno odnieść do danych innych autorów gdyż analizy porównujące wiedzę pielęgniarek w zakresie pielęgniarstwa i w zakresie diagnostyki laboratoryjnej nie były przeprowadzane. Można jednak i trzeba je odnieść do stanu kształcenia pielęgniarek, zarówno przeddyplomowego jak i podyplomowego oraz praktycznego w warunkach codziennej pracy. System kształcenia pielęgniarek w Polsce został zmieniony i dostosowany do wymogów i zaleceń Unii Europejskiej oraz WHO i od 2002 roku pielęgniarki i położne kształcone są wyłącznie w systemie szkół wyższych (uniwersytety, zawodowe szkoły wyż- 13

4 sze publiczne i niepubliczne). Po ukończeniu studiów I stopnia pielęgniarka posiada umiejętności w zakresie m.in. zastosowania podstawowych technik pomiarowych i analizy laboratoryjnej. Umie wykonywać badania diagnostyczne przy użyciu testów paskowych (np. oznaczanie ciał ketonowych i glukozy we krwi i w moczu). Posiada także umiejętność pobierania materiału do badan laboratoryjnych i bakteriologicznych. Program kształcenia w ramach studiów II stopnia niestety nie pogłębia wiedzy nt. badań laboratoryjnych i badań w miejscu opieki. Brak różnic w odsetku udzielonych poprawnych odpowiedzi pomiędzy osobami mającymi stopień magistra a osobami mającymi stopień licencjata pielęgniarstwa wskazuje na konieczność modyfikacji programów nauczania na studiach magisterskich o wiedzę na temat badań laboratoryjnych w miejscu opieki nad pacjentem. Wiedza pielęgniarek dotycząca diagnostyki laboratoryjnej jest istotnie mniejsza niż wiedza z zakresu pielęgniarstwa, niezależnie od rodzaju i miejsca wykształcenia. Jest to prostą konsekwencją obowiązujących w Polsce standardów kształcenia na kierunku pielęgniarstwo. Ponieważ nie stwierdzono różnic w zakresie odsetka poprawnych odpowiedzi u osób posiadających i nieposiadających specjalizacji w zakresie pielęgniarstwa, można wnioskować, że w trakcie kształcenia w ramach specjalizacji również nie przekazywane są treści z zakresu ogólnej diagnostyki laboratoryjnej ani też z zakresu POCT. Przeprowadzone badanie dowodzi, ze pielęgniarki uzyskują wiedzę o badaniach w miejscu opieki w trakcie swojej pracy zawodowej w czasie szkoleń i od bardziej doświadczonych koleżanek. U osób z krótkim stażem pracy (do trzech lat) stwierdzono mniejszy odsetek poprawnych odpowiedzi na pytania z diagnostyki laboratoryjnej w porównaniu do pielęgniarek pracujących dłużej. Osiągnięta wiedza po trzech latach pracy już nie ulegała zmianie pomimo szkoleń prowadzonych w naszym szpitalu dwa razy w roku, a także w każdym przypadku uruchamiania nowego urządzenia na oddziale. Nie ulega wątpliwości, że systematyczne szkolenia z diagnostyki laboratoryjnej dla pielęgniarek są bardzo istotnym elementem ich przygotowania do opieki nad pacjentem. Szkolenia nie powinny ograniczać się tylko do prostego przekazu informacji o tym jak wykonać oznaczenie przy użyciu urządzenia POCT ale powinny obejmować szerszą wiedzę na temat podstaw diagnostyki laboratoryjnej. Chociaż pielęgniarki stosują się do standardów ISO to nie zawsze mają świadomość jak istotne jest prowadzenie kontroli jakości badań laboratoryjnych [4]. Prawidłowe funkcjonowanie POCT wymaga regularnego kontaktu operatorów POCT z laboratorium [5]. Najwięcej poprawnych odpowiedzi na pytania laboratoryjne udzieliły pielęgniarki pracujące na oddziałach intensywnej terapii i ich wiedzę w tym zakresie można ocenić jako wystarczającą. Najniższy odsetek poprawnych odpowiedzi na pytania z zakresu diagnostyki laboratoryjnej udzieliły pielęgniarki pracujące na oddziale SOR i pielęgniarki kadry kierowniczej. Na oddziałach SOR pielęgniarki uczestniczą w ustawicznym dokształcaniu w zakresie wciąż zmieniających się standardów dotyczących reanimacji i resuscytacji jak również uczestniczą w symulowanych szkoleniach z zakresu postępowania w przypadku katastrof i zdarzeń masowych. W związku z powyższym mniej czasu poświęca się szkoleniom tychże pielęgniarek w zakresie badań POCT. Należy to zmienić i podjąć działania w tym zakresie ponieważ wg rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz wytycznych Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych oddziały SOR powinny mieć bardzo szerokie instrumentarium i profil wykonywanych badań w systemie POCT Najniższy odsetek poprawnych odpowiedzi na pytania z diagnostyki laboratoryjnej w zakresie metod stosowanych w systemie POCT udzielonych przez pielęgniarki kadry kierowniczej pielęgniarki oddziałowe, jest w dużej mierze zrozumiały. Ta grupa zawodowa jest obciążona licznymi obowiązkami administracyjnymi i chociaż bierze udział w szkoleniach rzadko wykonuje oznaczenia laboratoryjne. Ze szczegółowej analizy poszczególnych pytań wynika, że pielęgniarki mają dobrą wiedzę dotyczącą sposobu pobierania materiału do badań laboratoryjnych, rodzajów antykoagulantów, czy wpływu różnych czynników (hemoliza, leki, pożywienie) na wynik badania laboratoryjnego. Nieco gorzej przedstawia się wiedza dotycząca zmian zachodzących w próbce materiału biologicznego przy nieprawidłowym przechowywaniu materiału czy opóźnieniu dostarczenia próbki do laboratorium i innych bardziej szczegółowych zagadnień dotyczących błędów przedlaboratoryjnych. Wyniki pracy w tym aspekcie są zgodne z danymi publikowanymi przez innych autorów [6]. Pielęgniarki mają też dobrą wiedzę na temat wartości krytycznych najistotniejszych parametrów biochemicznych czy hematologicznych i znają wartości referencyjne ale zwykle tylko grupy wiekowej, którą się opiekują. Za to wiedza dotycząca urządzeń POCT, zwłaszcza z zakresu kalibracji i kontroli jakości jest niedostateczna. Pielęgniarki nie mają również rozeznania na temat różnic stężenia glukozy w zależności od rodzaju materiału w którym stężenie tego cukru było oznaczone. Przedstawione wyniki wskazują na konieczność prowadzenia szkoleń pielęgniarek z zakresu badań w miejscu opieki, powinny być one obowiązkowe dla nowo przyjmowanych pielęgniarek w pierwszych tygodniach pracy. Niezbędne jest też uaktualnienie programu nauczania na studiach II stopnia pielęgniarstwa z zakresu badań w systemie POCT, a program specjalizacji powinien uwzględniać praktyczną naukę oznaczania najcześciej wykonywanych analitów przy łóżku chorego. Równolegle, diagności laboratoryjni powinni dołożyć wszelkich starań, aby częściej przekazywać najbardziej aktualną wiedzę pielęgniarkom, wiedzę dostosowaną do specyfiki wykonywanych w szpitalu oznaczeń [7]. Od tego też może zależeć bezpieczeństwo pacjenta. Wniosek Wiedza pielęgniarek w zakresie zagadnień pielęgniarkich jest dobra ale wiedza z zakresu diagnostyki laboratoryjnej i oznaczeń w systemie POCT powinna być poszerzona. Piśmiennictwo 1. Huckle D. Point-of care diagnostics: an advancing sector with non-technical issues. Expert Rev Mol Diag 2008; 8: Gubala V, Harris LF, Ricco AJ, Tan MX, Williams DE. Point of Care Diagnostics: Status and Future. Anal Chem 2012; 84: Kyriacos U, Jordna S, van der Heever J. The biological sciences in nursing: a developing country perspective. Journal of Advanced Nursing 2005; 52:

5 Diagn Lab 2017; 53(1): Aber D, Petersen J, Belsey R, Eyberg R. Quality management of bedside glucose testing. Med Lab Observer 1993: 25: Sanchez-Margalet V, Rodriguez-Oliva M, Sanchez-Pozo C, et al. Educational intervention together with a on-line quality control program achieve recommended analytical goals for bedside blood glucose monitoring in 1200-bed university hospital. Clin Chem Lab Med 2005; 43: Dorotic A, Antoncic D, Biljak VR, et al. Hemolysis from a nurses/ standpoint survey from four Croatian hospitals. Bioch Med 2015; 25: Lehro L, Liikanen E, Melkko T, et al. An interactive two-step training and management model of point-of-care glucose testing in northern Finland. Int J Circ Health 2011; 70: Adres do korespondencji: mgr piel. Anna Wojnar Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie Kraków, ul. Wielicka 265 tel awojnar@interia.eu Otrzymano: Akceptacja do druku: Konflikt interesów: nie zgłoszono 15

6