Obrzęk płuc. Obrzęk płuc nie jest chorobą, a jedynie. w praktyce ratownika medycznego. Praca recenzowana

Transkrypt

1 mgr Klaudiusz Nadolny 1, Michał Kucap 2, mgr Piotr Szwedziński 3, mgr Ireneusz Szafraniec 4 1 Polska Rada Ratowników Medycznych, Medyczne Centrum Szkoleniowe, WPR w Katowicach, członek Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, członek Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, członek Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej, 2 Polska Rada Ratowników Medycznych, WPR w Katowicach, Medyczne Centrum Szkoleniowe, 3 WPR w Katowicach, Medyczne Centrum Szkoleniowe, RPR w Sosnowcu, WSPS w Dąbrowie Górniczej 4 Polska Rada Ratowników Medycznych, ZRM ZOZ w Nysie, PWSZ w Nysie Obrzęk płuc w praktyce ratownika medycznego Praca recenzowana Obrzęk płuc nie jest chorobą, a jedynie objawem zagrażającym życiu. Jest to najczęściej powikłanie ostrej postaci niewydolności lewokomorowej serca obrzęk płuc kardiogenny. Występuje wówczas, gdy lewa komora przestaje funkcjonować w sposób hemodynamiczny i nie tłoczy krwi do głównej tętnicy aorty. Wyróżnić można również postać niekardiogenną obrzęku płuc powodowaną przez uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej przez bezpośrednie lub pośrednie uszkodzenie płuc. Problematyka, patofizjologia W swojej pracy zawodowej ratownicy medyczni często spotykają się z wezwaniem o charakterze duszność. Podstawowym ich zadaniem jest zróżnicowanie ciężkiej astmy oskrzelowej z obrzękiem płuc, co może być trudne do interpretacji, gdyż oba stany wiążą się z silną dusznością, tętnem paradoksalnym, koniecznością przyjęcia wyprostowanej pozycji siedzącej oraz rozsianymi świstami, które zaburzają osłuchiwanie serca. Obrzęk płuc oraz astmę charakteryzuje zupełnie odmienna patofizjologia. Pacjent chorujący na astmę jest świadomy rozpoznania, ponieważ podobne epizody zdarzały się w przeszłości. Natomiast obrzęk płuc może wystąpić w sytuacji zaostrzenia objawów przewlekłej niewydolności serca i dekompensacji krążenia przekraczającej punkt krytyczny, najczęściej w przebiegu niewydolności lewokomorowej serca. Należy zatem pamiętać, że obrzęk płuc i z tym związana duszność nie jest chorobą, ale objawem zagrażającym życiu. Prawidłowa dystrybucja płynów w płucach jest utrzymywana dzięki równowadze pomiędzy ciśnieniem osmotycznym a hy- Title: Pulmonary edema in paramedic practice Streszczenie W swojej pracy zawodowej ratownicy medyczni często spotykają się z wezwaniem o charakterze duszność. Podstawowym zadaniem ratowników jest zróżnicowanie ciężkiej astmy oskrzelowej lub zaostrzenia POChP z obrzękiem płuc. Obrzęk płuc nie jest chorobą, a jedynie objawem zagrażającym życiu. Najczęściej jest to powikłanie ostrej postaci niewydolności lewokomorowej serca. Objawy obrzęku płuc są dość typowe i charakterystyczne, lecz trudne do zróżnicowania z innymi stanami nagłymi pochodzenia oddechowego. Głównymi celami leczenia są jak najlepsze natlenienie pacjenta oraz przerwanie błędnego koła prowadzącego do dekompensacji. Słowa kluczowe obrzęk płuc, duszność, ratownik medyczny Summary Paramedics are often, in his career, faced with the call nature dyspnea. The main task of paramedics is to differentiate severe bronchial asthma or exacerbation of COPD with pulmonary edema. Pulmonary edema is not a disease but only a life-threatening symptom. Most commonly this is a complication of acute left ventricular failure of the heart. Symptoms of pulmonary edema are fairly typical and distinctive, but difficult to diversify with other acute respiratory diseases. The main objectives of treatment is the best oxygenation of the patient and break the vicious circle leading to decompensation. Key words pulmonary edema, dyspnoea, paramedic 11

2 12 drostatycznym działającym na śródbłonek i ścianę pęcherzyków płucnych. W warunkach prawidłowych zachodzi ciągła wymiana płynów, koloidów oraz substancji rozpuszczalnych między łożyskiem naczyniowym a warstwą śródmiąższową. Stan patologiczny występuje tylko wtedy, gdy istnieje zwiększony wypływ płynu, koloidu oraz substancji rozpuszczalnych z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej. Gromadzenie nadmiaru wody w płucach może następować w wyniku wzrostu oporu w układzie limfatycznym lub żylnym, uszkodzenia śródbłonka (od strony światła pęcherzyków płucnych lub od strony łożyska naczyniowego) lub, rzadziej, ujemnego ciśnienia w pęcherzykach płucnych. Dzięki zdolności do zwiększenia pojemności łożyska limfatycznego początkowo dochodzi do powolnego wzrostu ciśnienia w układzie żylnym płuc. W pierwszej kolejności płyn gromadzi się w tkankach okołooskrzelowych, a następnie w ścianach pęcherzyków, powodując ich pogrubienie. Kiedy osiąga ono pewien krytyczny punkt, dochodzi do nagłej zmiany w przepuszczalności bariery śródbłonkowo-pęcherzykowej i płyn pojawia się w świetle pęcherzyków płucnych. Jeżeli obrzęk płuc narasta powoli, nadmiar płynu gromadzi się początkowo głównie w tkance śródmiąższowej. Przy większym nasileniu zmian płyn przenika także do światła pęcherzyków płucnych i do dróg oddechowych, głęboko zakłócając proces oddychania oraz wymianę gazową. Obrzęk płuc poważnie zakłóca proces oddychania pęcherzyki płucne zalane płynem zostają wyłączone z procesu wentylacji, inne pęcherzyki wentylowane są niedostatecznie. Zwiększenie zawartości płynu pozanaczyniowego w płucach zmniejsza ich podatność, zwiększając opór, jaki pokonać muszą mięśnie oddechowe podczas każdego wdechu. Wynikające stąd spłycenie i przyspieszenie oddechu dodatkowo pogarszają warunki wentylacji płuc. Następstwem obrzęku płuc i głównym wynikającym Na Ratunek 2/14 z niego niebezpieczeństwem jest pogorszenie utlenowania krwi tętniczej, powodujące hipoksję. Jeżeli nasilenie hipoksji jest znaczne, dochodzi do powstania kwasicy metabolicznej. W bardzo ciężkim obrzęku płuc może także występować kwasica oddechowa, zależna od retencji dwutlenku węgla; nie jest to jednak objaw stały. Hipoksja mięśnia sercowego spowodowana ciężkim obrzękiem płuc grozi dołączeniem się potencjalnie śmiertelnych zaburzeń rytmu, zwłaszcza u osób z zaburzeniami krążenia wieńcowego. Hipoksja mózgu może powodować zamroczenie, często obserwowane w schyłkowej fazie ciężkiego obrzęku płuc. Obrzęk płuc występuje jako powikłanie wielu schorzeń o różnej etiologii. Najczęściej spotykamy obrzęk płuc pochodzenia sercowego, który jest najcięższym objawem niewydolności lewej komory, zwłaszcza powstałej w sposób nagły. Najczęstszą przyczyną nagłego załamania wydolności lewej komory jest zawał serca. Wśród rzadszych przyczyn na uwagę zasługują: gwałtowna zwyżka ciśnienia tętniczego, ostro powstała niedomykalność zastawki dwudzielnej lub zastawek aorty. Obrzęk płuc bywa także wynikiem zaostrzenia przewlekłej niewydolności lewokomorowej w przebiegu nadciśnienia, wad serca lub schorzeń mięśnia sercowego. Rzadziej spotykany jest niekardiogenny obrzęk płuc (spowodowany przez uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej), znany również pod nazwą zespołu ostrej niewydolności oddechowej typu dorosłych (adult respiratory distress syndrome ARDS). Jest rodzajem obrzęku płuc rozwijającego się w następstwie nieprawidłowego zwiększenia przepuszczalności naczyń płucnych. Uważa się, że obrzęk tego typu rozwija się w następstwie uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, które stanowi efekt końcowy aktywacji kaskady układu dopełniacza lub działania bakteryjnego endotoksyn. Dochodzi do uszkodzenia płucnego surfaktantu i zmniejszenia podatności płuc. Przyczyny niekardiogennego obrzęku płuc możemy podzielić na trzy grupy:

3 1. bezpośrednie uszkodzenie płuc: a) uraz klatki piersiowej, stłuczenie płuca, b) zachłyśnięcie się, c) inhalacja dymu, d) zapalenie płuc, e) toksyczne działanie tlenu, f) zatorowość płucna, reperfuzja; 2. krwiopochodne uszkodzenie płuc: a) sepsa, b) zapalenie trzustki, c) uraz poza klatką piersiową, d) reakcje leukoaglutynacyjne (aspiryna), e) wielokrotne przetaczanie krwi, f) narkotyki stosowane dożylnie (heroina), g) pomosty sercowo-płucne; 3. prawdopodobne uszkodzenie płuc razem ze zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym: a) obrzęk płuc na dużej wysokości, b) neurogenny obrzęk płuc, c) obrzęk płuc po ich wtórnym upowietrzeniu. Kryteria rozpoznania Objawy obrzęku płuc są dość typowe i charakterystyczne, lecz trudne do zróżnicowania z innymi stanami nagłymi pochodzenia oddechowego. Początek prawie zawsze jest nagły, nie dając wcześniej charakterystycznych objawów. Głównym objawem jest duszność, najczęściej bardzo nasilona. Wtedy pacjent przyjmuje przymusową pozycję siedzącą i łapie powietrze. Często widoczne są cechy zwiększonego wysiłku oddechowego. Dodatkowo towarzyszą: pobudzenie, znaczne osłabienie i kaszel (często z odkrztuszeniem pienistej różowej śliny), centralizacja krążenia z zimnymi kończynami i sinicą obwodową. W badaniu fizykalnym stwierdza się: tachykardię z możliwymi zaburzeniami rytmu serca, ściszone tony serca, rytm cwałowy*, dreszcz trzeszczeń nad całymi polami płucnymi, mogą pojawić się także świsty i furczenia. Ciśnienie tętnicze krwi może być prawidłowe, obniżone lub podwyższone. Pozostałe objawy są uzależnione od przyczyny powstania obrzęku płuc. W celu zróżnicowania obrzęku płuc powinno się wyeliminować inne stany prowadzące do ostrej duszności, czyli astmę oskrzelową, zator tętnicy płucnej, zapalenie płuc, zaostrzenie POChP, niedrożność dróg oddechowych, tamponadę osierdzia czy zawał prawej komory serca. W każdej z wyżej wymienionych jednostek chorobowych spotkamy charakterystyczne objawy: astma oskrzelowa i POChP: świsty, wydłużona faza wydechu; dotyczy młodszych pacjentów i występuje po wysiłku lub po kontakcie z alergenem; Parametry Kardiogenny obrzęk płuc Tab. 1. Wstępne różnicowanie obrzęku płuc kardiogennego i niekardiogennego Źródło: Sibbald W.J., Cunningham D.R., DN: Noncardiac or cardiac pulmonary edema? A practical approach to clinical differentiation in critically ill patients. Chest 84: 460, 1983 Niekardiogenny obrzęk płuc Wywiad: ostry epizod sercowy zwykle obecny rzadki (lecz możliwy) Badanie fizykalne Stan rzutu serca Cwał S3 Poszerzenie żył szyjnych Trzeszczenia Pierwotna choroba niekardiologiczna (np. posocznica) EKG RTG Enzymy sercowe Ciśnienie zaklinowania tętnicy płucnej Przeciek wewnątrzpłucny Płyn obrzękowy/białko w surowicy niski rzut (zimny obwód) obecny obecne mokre zwykle obecna niedokrwienie/zawał zmiany wokół wnęk mogą być podwyższone 18 mmhg mały < 0,5 duży rzut (ciepły obwód, tętno chybkie) nieobecny nieobecne suche obecna zwykle prawidłowe zmiany na obwodzie zwykle prawidłowe < 18 mmhg duży > 0,7 13

4 14 zator tętnicy płucnej: ból opłucnowy i krwioplucie; zapalenie płuc: ból opłucnowy i gorączka; niedrożność dróg oddechowych: stridor wdechowy lub pisk wydechowy; tamponada osierdzia: Triada Becka (wypełnienie żył szyjnych, hipotonia, ściszenie lub brak tonów serca). Leczenie obrzęku płuc Rozpoczynając leczenie obrzęku płuc, chcemy uzyskać jak najlepsze natlenienie i przerwać błędne koło prowadzące do dekompensacji. Głównymi celami leczenia są: a) zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych płuc, b) zmniejszenie obciążenia wstępnego i następczego, c) poprawa wymiany gazowej, d) poprawa kurczliwości mięśnia serca. Postępowanie z pacjentem z objawami kardiogennego obrzęku płuc rozpoczynamy od ułożenia go w pozycji siedzącej z nisko opuszczonymi nogami (obniżenie ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach płucnych). Kolejnym etapem jest podanie tlenu przez cewnik donosowy lub maskę. W postaci lekkiej wystarczy przepływ ok. 5-6 l/min, utrzymując ok 30% stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej. Natomiast chorzy ze średnią lub z ciężką postacią choroby powinni otrzymywać 100% tlen na wysokim przepływie (12-15 l/min), najlepiej przez układ bezzwrotny. Dalsze postępowanie zależy od tego, czy pacjent ma prawidłowe podwyższone czy obniżone ciśnienie krwi i czy występują cechy wstrząsu (ryc. 1). Przy prawidłowym lub podwyższonym ciśnieniu tętniczym należy zastosować furosemid. Jest to diuretyk pętlowy, wpływa dylatacyjnie na naczynia żylne układowe i płucne oraz zmniejsza objętości osocza i płynu zewnątrzkomórkowego. Rozszerza również naczynia płucne i zmniejsza ilość płynu w płucach, zwiększa również podatność płuc i zmniejsza opór w drogach oddechowych. Dawka początkowa to mg i.v. (0,5-1 mg/kg). Przy braku poprawy stanu pacjenta należy Na Ratunek 2/14 ją powtórzyć po minutach. U chorych wcześniej zażywających furosemid konieczne bywa zwiększenie dawki. Kolejnym etapem postępowania jest podanie leków zmniejszających obciążenie wstępne i następcze. Nitrogliceryna powoduje rozszerzenie żył i tętniczek, wywierając silniejsze działanie na naczynia żylne. W pierwszej kolejności stosuje się ją podjęzykowo w dawce 0,4 mg co 5 min, aż do obniżenia ciśnienia skurczowego poniżej 130 mmhg lub o ok. 30% bądź ustąpienia objawów. Po trzykrotnym podaniu dawki podjęzykowej powinno się rozpocząć wlew dożylny. Przy braku preparatu do stosowania dożylnego należy kontynuować podawanie podjęzykowe. Nitroglicerynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z hipotonią oraz zawałem ściany dolnej z zawałem prawej komory. Kolejnym lekiem do zastosowania jest morfina. Działa ona sedatywnie, zmniejsza wpływy układu współczulnego i jednocześnie bezpośrednio powoduje rozszerzenie tętniczek i żył. Zmniejsza również wrażliwość ośrodków rdzeniowych na dwutlenek węgla, co równocześnie zmniejsza subiektywne odczucie duszności. Dawkowanie dożylne: 2-4 mg/dawkę co min do łącznej dawki 20 mg. W grupie pacjentów z wyjściowym obniżonym ciśnieniem krwi należy dołączyć lek inotropowy. Zespół specjalistyczny powinien podawać dobutaminę (gdy wystąpiły objawy wstrząsu), w dawce 2-20 μg/kg/min lub dopaminę w dawce μg/kg/min. Po dobutaminie czynność serca ulega mniejszemu przyspieszeniu przy podobnym wzroście pojemności minutowej oraz rzadziej powoduje komorowe zaburzenia rytmu. Problem z zastosowaniem leków inotropowych zalecanych w obrzęku pojawia się w zespole podstawowym, który wg obowiązujących przepisów nie może podawać dobutaminy i dopaminy. Jedynym lekiem inotropowym, który można zastosować w zespole podstawowym, jest adrenalina. Adrenalina nie jest lekiem pierwszego rzutu w ostrej niewydolności serca i we wstrząsie kardiogennym ze względu na swoje niekorzystne działanie

5 polegające na przyspieszeniu rytmu i tak już niewydolnego serca, a tym samym zwiększeniu zapotrzebowania na tlen. Dlatego też rutynowo nie jest stosowana. Wytyczne towarzystw kardiologicznych oraz Europejskiej Rady Resuscytacji z 2010 roku zalecają podawanie adrenaliny w sytuacji zatrzymania krążenia oraz w razie utrzymywania się niskiego ciśnienia tętniczego i narastania objawów wstrząsu kardiogennego, pomimo stosowania dobutaminy i pozostałych amin katecholowych. Zespół podstawowy powinien rozważyć wezwanie zespołu specjalistycznego, jednak przy jego braku lub wydłużonym czasie dojazdu powinien rozpocząć dożylny wlew adrenaliny w dawce 0,05-0,5 μg/kg mc/min. Mając na uwadze fakt, że często w zespołach podstawowych nie ma na wyposażeniu pomp infuzyjnych, personel nie ma innego wyjścia jak zastosować ciągły wlew kroplowy. Jak obliczyć wtedy prawidłową dawkę adrenaliny? Zgodnie z zaleceniami Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych odnośnie dawkowania preparatów leczniczych dotyczących ilości kropli stanowiącej 1 ml w 1 ml jest 20 kropli. Rozcieńczając 1 mg adrenaliny 500-mililitrowym roztworem NaCl 0,9%, otrzymujemy roztwór do wlewu dożylnego. W 1 ml roztworu mamy 2 μg adrenaliny. Biorąc za przykład pacjenta o wadze 70 kg, w ciągu minuty powinien on otrzymać 3,5-35 μg adrenaliny (0,05-0,5μg/kg mc/min). Zatem puszczając wlew kroplowy z szybkością 1-5 kropel/s, podamy mu dawkę 6-30 μg/min. Dawkowanie tym sposobem nie jest dokładne, jednak czasami jest to jedyny sposób na zastosowanie leków inotropowych. Pozycja siedząca podanie tlenu l/min, ewentualnie zabezpieczenie dróg oddechowych przyrządowe dostęp i.v., i.o. badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta monitorowanie akcji serca ciśnienie tętnicze krwi Przyczyna stanu pacjenta Kliniczne objawy: obrzęku płuc, wstrząsu kardiogennego, ciężkiej niewydolności krążenia Przyczyna pochodzenia niekardiologicznego Postępowanie zgodnie z objawami towarzyszącymi Ciśnienie skurczowe krwi RR < 90 mmhg objawy wstrząsu Tachykardia zgodnie z algorytmem ERC Ciśnienie tętnicze krwi RR < 90 mmhg bez objawów wstrząsu Przyczyna: kardiogenny związek, typowe z niewydolnością lewej komory Zaburzenia rytmu serca Bradykardia zgodnie z algorytmem ERC RR > 100 mmhg * Rytm cwałowy jest patologicznym odpowiednikiem trzeciego i czwartego tonu serca; występują wówczas trzy wyraźne tony serca w równych odstępach czasu (stwarza to podobieństwo do galopu konia) dwa prawidłowe i jeden dodatkowy między nimi. Dobutamina 2-20 ug/kg Dopamina ug/ kg Dopamina ug/ kg Piśmiennictwo dostępne w redakcji. Ryc. 1. Algorytm postępowania w obrzęku płuc. Autorstwa Polskiej Rady Ratowników Medycznych pod przewodnictwem mgr. Klaudiusza Nadolny 15