.(i promuje łódzkie FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 s Fundusze.(i Załącznik Nr 1 do Zapytania ofertowego FORMULARZ OFERTOWY Pełna nazwa Wykonawcy Adres Numer telefonu Numer faksu Adres Strona internetowa Numer REGON Numer NIP W zwia/ku / ubieganiem się o realizację usługi polegającej na przeprowadzeniu terapii logopedycznej ogółem dla 10 osób. Terapia logopedyczna będzie przeprowadzona dla 10 dzieci umieszczonych w rodzinnej piec/> zastępczej na terenie powiatu łowickiego zgodnie z założeniami współfinansowanego przez Kuropejski Fundusz Społeczny projektu..rtidzina z przyszłością" realizowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łowiczu w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa ł,ódzkiego na lala oś priorytetowa IX, Działanie IX.2. PoddziałanieIX.2.]. proponujemy: - Łączna cene brutto (całkowity koszt usługi dla 10 osób): złotych słownie: - Cena za jedną godzinę zajęć brutto: słownie zł: Suma powyższych kosztów stanowi całkowity koszt, jaki ponosi Zamawiający z tytułu realizacji umowy, w przypadku wyboru niniejszej oferty. - Łąe/na eenc netto (całkowity koszt usługi dla 10 osób) złotych, słownie: - Cena za jedną godzinę zajęć netto: słownie zł:

2 ]. Zobowiązanie Wykonawcy do zrealizowania zamówienia w terminie: 2 godziny zegarowe/osoba w miesiącu. Łącznie 20 godzin/miesiąc w okresie: 1 stycznia-31 lipca 2017r. 3. Oświadczam/oświadczamy, że: 1) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia we wskazanym przez Zamawiającego miejscu, tj. w miejscu zamieszkania dziecka 2) zapewniamy i proponujemy (szczegółowy opis prowadzenia terapii logopedycznej: 3) dodatkowe propozycje oferenta 4) organizator zajęć: przedstawiciel: osoba do kontaktu: teł, fax: mail: 4. Oświadczenie oferentów 1) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Zapytaniem ofertowym oraz opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do nich żadnych uwag i zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy konieczne i niezbędne informacje i wyjaśnienia do przygotowania oferty. 2) Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z wzorem umowy załączonej do FORMULARZA OFERTOWHGO (zał. Nr 7) i akceptujemy warunki oraz zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do jej zawarcia w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3) Do oferty dołączamy dokumenty zgodnie z wykazem dokumentów i oświadczeń wymaganych przez Zamawiającego. 5. Załącznikami do niniejszego formularza, stanowiącymi integralną część oferty są: 1) Oświadczenie o spełnianiu warunków^ udziału w postępowaniu - Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego (nie dotyczy osób fizycznych).

3 2) Oświadczenie o braku powiązania osobowego i kapitałowego z Zamawiającym stanowiące Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego. 3) Wykaz osób - Załącznik Nr 3 do formularza ofertowego. 4) Wykaz usług - Załącznik Nr 4 i 4a do formularza ofertowego wraz z /.ałączonymi dokumentami potwierdzającymi nalcż)te wykonanie zamówienia (referencje lub protokół odbioru). 5) Załącznik nr 5 i 6 dotyczący zaangażowania osób llzycznych 6) Umowa (Załącznik Nr 7 do formularza ofertowego) z załącznikami. 7) Oświadczenie - zgoda na przetwarzanie dan\ch osobowych - załącznik nr 8 do zapylania ofertowego. 8) Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, wystawionego nic wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert (nie dotyczy osób fizycznych). 9) Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega / opłacaniem podatków lub zaświadczenia, że uz>skał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert (nie dotyczy osób fizyczn\ch). 10) Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne, lub potwierdzenia, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub ro/ło/enic na raty zalegh ch płatności lub wstrz\ manie w całości wy konania decyzji właściwego organu - wystawionego nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert (nie dotyczy osób fizycznych). 11) Decyzja o nadaniu numeru REGON i NIP (nie dotyczy osób fizycznych). 12) Opłaconą polisę a w przypadku jej braku, inny dokument potwierdzający, że wykonawca jest ubezpieczony od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia (nie dotyczy osób fizycznych). 13) Kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje i uprawnienia osób wskazanych przez oferenta jako irenerz\' prowadzący warsztaty wraz z referencjami. iiiiic M.oviiKć i data) (podpis i pieczęć Wykonawcy)

4 s Fundusze Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego OŚWtADaENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W P^lPOWANIU Oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my): (nazwa i adres Wykonawcy) spełnia warunki udziału w postępowaniu na organizację: {nazwa przedmiotu zamówienia) Jednocześnie oświadczam(y), że Wykonawca, którego reprezentuję(my): 1) posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania, 2} posiada wiedzę i doświadczenie, 3) dysponuje odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia, 4) znajduje się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia. (miejscowość),dnia (pieczęć imienni) i podpis osoby lub osób uprawnionych do repre/cniowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

5 Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego IOŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZANIA OSOBOWEGO I KAPITAŁOWEGO Z ZAMAWIAJĄCYM W odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące realizacji: [ nazwa przedmiotu zamówienia) oświadczam(y), że Wykonawcy, którego reprezentuję (my): (nazwa i adres Wykonawcy) nie jest powiązany/a z Zamawiającym osobowo lub kapitałowo. i*rzez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoua/nionsmi do zaciągania zobowiip^ań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wy boru wykonawc\ a wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10 % udziałów łub akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika: d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa łub pt)winowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej dt> drugiego stopnia łub w stosunku przysposobienia, opieki łub kurateli. (miciscow ość) dnia (pieczęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do rcprc/cn(owania wykonawcy wyniicnumych w dokumentach rejeslr*>wych lub we właściwym upoważnieniu)

6 promu e Załącznik Nr 3 do formułarza ofertowego I'n;c/vć W ykcmawcy Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Na potwierdzenie spełniania warunku udziału w postępowaniu oświadczamy, że przy realizacji zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby: Lp. Imię 1 nazwisko Planowany zakres wykonywanych czynnoici Posiadane uprawnienia zakres uprawnień (nr uprawnień/dyplomu jeili dotyczy) Staż pracy Informa^a o podstawie do dysponowania wskazanymi osobami (wskazanie formy współpracy ^. np. umowa 0 pracę, umowa zlecenie, zobowiązanie podmiotu trzeciego) Osoby wyszczególnione w ww. wykazie, które będą uczestniczyć w wykonywaniu wymagane przez Zamawiającego uprawnienia. zamówienia, posiadają (miejscowość),dnia (piec/ęć imienna i podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

7 . Wykaz usług - dotyczy oferenta Załącznik Nr 4 do formularza ofertowego Wyka/- \\\konanych. a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych usług \s okresie trzech lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest króts/y w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dotyc/> postępowania o udzielenie zamów ienia o nazwie: przeprowadzenia zajęć logopedyczincli dla ło osób zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, zapewniając właściwe, bezpieczne i higieniczne warunki rcaliz-acji w/w usługi dla wszystkich uczestników, w ramach projektu Rodzina z przyszłością" współfinansowanego z go Funduszu Społecznego w ramach Kcgionainego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata (1, oś Priorytetowa l\, Działanie l\.2, Poddziałanie i\.2.1 Ogólna charakterystyka usługi Data wrykonania * Lp. prowadzenie terapii logopedycznej dla dzieci wraz z podaniem liczby uaesbiików, liaby godzin i źródła finansowania (llaba wskazanych godzin ma być analogiczna z liabą godzin umieszaonych w dokumentach potwierdzających doświadaenle oferenta) data (tj. dzieńmiesląc-rok) rozpoczęcia usługi (zgodnie z zawarta umową) data (tj. dzieńmiesiąc-rok) zakończenia usługi (zgodnie z zawarta umową) Nazwa Odbiorcy (Zamawiającego, to jest podmiotu z którym Wykonawca zawarł umową Na polu icrd/cnic powyższych danych załączamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie zgodnie / 1 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia r. w sprawie rodzajów dokumentów. Jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form. w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. / 2013 poz. 23 1) Ij. dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie 2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nic jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej. (miejscowość).dnia (pieczęć iniiciiiia i podpis osob> lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy wcniienionych w dokumentach rcjcstrousch lub we właściwym upowazjiieniui

8 . Załącznik Nr 4a do formularza ofertowego Wykaz usług - dotyczy logopedy, który będzie prowadził terapie Wykaz wykonanych, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonywanych głównych usług w okresie ostatnich dwóch lat przed upływem terminu składania ofert o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały wykonane, oraz załączeniem dowodów, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie. Dotyczy postępowania o udzielenie zamówienia o nazwie: przeprowadzenia zajęć logopedycznych dla 10 osób zamieszkałych na terenie powiatu łowickiego, zapewniając właściwe, bezpieczne i higieniczne warunki realizacji w/w usługi dla wszystkich uczestników, w ramach projektu Rodzina z przyszłością" współfinansowanego z go Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata , oś Priorytetowa I \, Działanie IX.2, Poddziałanie l\.2.1 Ogólna charakterystyka usługi Data wykonania * Lp. prowadzenie terapii logopedycznej wraz z podaniem liaby uaestników, liaby godzin i źródła finansowania oraz potwierdzenie doświadaenia w pracy z dziećmi z rodzin zastępczych, adopcyjnych lub dziećmi niepełnosprawnymi (iiaba wskazanych godzin ma być analogiana z ilabą godzin umieszaonych w dokumentach potwierdzających doświadaenie osoby prowadzącej zajęcia) data (tj. dzieńmiesiąc-rok) rozpoczęcia usługi (zgodnie z zawarta umową) data (q. dzieńmiesiąc-rok) zakończenia usługi (zgodnie z zawarta umową) Nazwa Odbiorcy (Zamawiającego, to jest podmiotu z którym Wykonawca zawarł umowę Na potwierdzenie powyższych danych załączamy dowody potwierdzające, że ww. usługi zostały wykonane lub są wykonywane należycie zgodnie z 1 ust.l pkt 1 i ust. 2 pkt 1 i 3 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane (Dz. U. z 2013 poz. 23 1) tj. dowodami, o których mowa powyżej są: 1) poświadczenie 2) oświadczenie Wykonawcy - Jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa powyżej. (miejscowość).dnia (pieczęć imienna i p<.idpis osoby lub osób uprawnionych do rcprezonlowania wykonawcy wymienionych w dokumentach rejestrowych lub we właściwym upoważnieniu)

9 promulc t-ódzkle Załącznik nr 5 (wypełnia osoha fizyczna) Imię i nazwisko miejscowość i data OŚWIADCZENIE Ja. niżej podpisany(a) oświadczam, żc aktualnie nie Jestem/jestem* zaangażowany(a) w realizację innych projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności: Lp. Nazwa Benericjenta i nr umowy o dofinansowanie projektu Pełnione stanowisko(a) w projekcie Forma zatrudnienia Wymiar zaangażowania (etat/godzin\) data i czytelny podpis *niewliiściwe wykreślić

10 Zahfczmk nr 6 (wypełnia osoba fizyczna) imię i nazwisko miejscowość i data OŚWIADCZENIE Ja. niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem/jestem* zatrudniony(a) w instytucji uczestniczącej w realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata ** tj. w na stanowisku (nazwa i adres instytucji) *niew)aściwe wykreślić data i czytelny podpis **Jako instytucji,- uczestniczącą w realizacji RPO WL rozumie się Instytucję Zarządzająca. Instytucję Pośredniczącą. Instytucję Wdrażającą {instytucje Pośrednicząca II stopnia). Regionalny Ośrodek EFS, Krajowy Ośrodek EFS oraz Krajowa Instytucję Wspomagającą.

11 I (iiowa współfinansowana prze/ Unię Europejską w ramach go Funduszu Społecznego Rodzina z przy szlością" Znak: Wzór IMOWAnr / Zawarta w dniu w Łowiczu pomiędzy: Powiatem Łowickim z upoważnienia którego działa Robert Wójcik - Dyrektor Powiatowego Centrum Pomocy Kod/inie w Łowiczu z siedzibą w Łowiczu ul. Podrzeczna 30 zwanym dalej Zamawiającym a NIP:, RF.GON: reprezentowaną przez - właściciela zwaną dalej Wykonawcą na podstawie art. 4 pkt. 8 (zwolnienie przedmiotowe) Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz z późn.zm) o następującej treści: ^ 1 1. /.atuawiający zleca, a Wykonawca przyjmuje dtt wykonania czynności związane z realizacją projektu Rodzina z przyszłością" u zakresie terapii logopedycznej, współfinansowanego ze środków Unii j - go Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lala , oś priorytetowa IX Włączenie społeczne; Działanie IX.2 Usługi na rzecz osób zagrożonych ubó.stwem lub wykluczeniem społecznym; Poddziałanie IX.2.1 Usługi społeczne i zdrowotne. 2. Terapia logopedyczna realizowana w ramach przedmiotowej umowy dotyczy 10 dzieci umieszczonych w rodzinach zastępczych i będzie prowadzona: w miejscu zamieszkania dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej. 3. Szczegółowe obowiązki Zleceniobiorcy przy realizacji zamówienia: a) prowadzenie terapii logopedycznej w miejscu zamieszkania dziecka lub wyjątkowo w innym miejscu, po uzyskaniu akceptacji realizatora projektu i zorganizowaniu dojazdu dziecka na zajęcia i powrotu po ich zakończeniu. b) prowadzenie terapii w dni robocze w godzinach popołudniowych nie kolidujących z zajęciami szkolnymi, c) opracowanie harmonogramu indywidualnej terapii logopedycznej dla 10 dzieci umieszczonych w rodzinnej pieczy zastępczej na terenie Powiatu Łowickiego w wymiarze 2 godziny zegarowe/osoba w miesiącu (czas jednej sesji nie może przekroczyć l godziny zegarowej). Łącznie 20 godzin/miesiąc w okresie: styczeń - lipiec 2017r., d) przygotowanie wstępnej diagnozy i opracowanie indywidualnych programów terapii logopedycznej, c) przekazywanie na bieżąco i po zakończeniu zajęć zaleceń do dalszej pracy z dzieckiem, 0 dokumentowanie terapii logopedycznej w dzienniku zajęć i listach obecności. W ykonawca jest zobowiązany do odrobienia godzin terapii nic zrealizowanych w wyniku choroby dziecka, dtidatkowych zajęć szkolnych, konsultacji medycznych, itp., któiy ch nie można było przcw idzieć na etapie tworzenia harmonogramu.

12 g) prowadzenia karły czasu pracy (łączne zaangażowanie zawodowe w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł, w tym środków własnych beneficjenta i innych podmiotów, nic może przekroczyć 276 godzin miesięcznie), h) zamieszczenie informacji o fakcie współfinansowania projektu z EFS na wszelkiego rodzaju dokumentach, zgodnie z wzorami przekaz.anymi przez Zamawiającego w tym: na prowadzonej dokumentacji, oraz na wszystkich innych dokumentach nie wymienionych wyżej, które Wykonawca ma obowiązek dostarczyć Zamawiającemu. i) zagwarantowania zastępstwa innych osób o równoważnych kwalifikacjach w wypadku nieprzewidzianych okoliczności uniemożlwiających realizację usługi przez osoby wskazane w ofercie, po uzgodnieniu z Zamawiającym. 2 Termin realizacji zadania: 1 stycznia-31 lipca 2017r. 3 Wykonawca nie może powierzyć wykonania usługi innej osobie Strony uzgadniają, że za wykonanie usługi Wykonawca otrzyma wynagrodzenie w kwocie zł. brutto (słownie zł: ) za jedną godzinę świadczenia usługi, o której mowa w 1. Godzina terapii wynosi 60 minut. Łączna należność z tytułu niniejszej umow>' nie może przekroczyć kwoty zl brutto (słownie zł: ). 2. Wypłata wynagrodzenia za zrealizowane godziny terapii dokonywana będzie w transzach miesięcznych w ciągu 14 dni po przedłożeniu rachunku wraz z wymaganą dokumentacją potwierdzającą wykonanie usługi i karty czasu pracy z zastrzeżeniem pkt.4 przelewem na rachunek bankowy wskazany przez Wykonawcę. 3. Termin zapłaty uwarunkowany napływem transz dofinansowania z Instytucji Pośredniczącej i z tytułu ewentualnego opóźnienia w zapłacie Wykonawca nie będzie rościł prawa do naliczenia odsetek ustawowych za zwłokę. 4. Wynagrodzenie jest finansowane ze środków Unii j w ramach go Funduszu Społecznego. 5. Poza wynagrodzeniem określonym w ust.l Wykonawcy nie przysługuje prawo żądania zwrotu jakichkolwiek kosztów związanych z realizacją przedmiotu umowy. 5 Zmiany umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu. Umowa zawarta na czas określony od do 6 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego.!? 7 Niniejsza umowa sporządzona została w 2 jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. ZAMAWIAJĄCY WYKONAWCA Załącznik 1 - wykaz osób skierowanych na terapię logopedyczną Załącznik 2 - wzór karty czasu pracy Załącznik 3 - wzór logotypów

13 * Rodzina z przyszłością Załącznik nr 8 (wypełniają osoby fizyczne) (imię i nazwisko) (adres zamieszkania Wyrażam zgodę na przetworzenie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu naboru specjalistów do prowadzenia terapii logopedycznej w ramach projektu rodzina z przyszłością" zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016r., poz. 922). miejscowość i data podpis