TEST PODWÓJNY PRZYSZŁOŚĆ SKRININGU RAKA SZYJKI MACICY NOWA KLASYFIKACJA ŚRÓDNABŁONKOWEJ NEOPLAZJI I JEJ ZNACZENIE W PRAKTYCE KLINICZNEJ

Transkrypt

1 TEST PODWÓJNY PRZYSZŁOŚĆ SKRININGU RAKA SZYJKI MACICY NOWA KLASYFIKACJA ŚRÓDNABŁONKOWEJ NEOPLAZJI I JEJ ZNACZENIE W PRAKTYCE KLINICZNEJ Witold Kędzia POZNAŃ 2015

2 Skala problemu

3 PODSTAWOWYM CELEM PROFILAKTYKI JEST WYKRYWANIE ZMIAN CIN 2+ ROK CIN CIN 2 CIN VIN -na przestrzeni ostatnich lat ( ) liczba rozpoznawanych zmian typu VIN 3 wzrosła blisko 400%, a raków o 20% (ASCCP) l

4 Zachorowania w 2012 r. na nowotwory złośliwe szyjki macicy w podziale na województwa Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce w 2012 roku, Biuletyn nr 11 Wielkopolskie Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej- Curie

5 Zgony w 2012 r. na nowotwory złośliwe szyjki macicy w podziale na województwa Nowotwory złośliwe w Wielkopolsce w 2012 roku, Biuletyn nr 11 Wielkopolskie Centrum Onkologii im. M. Skłodowskiej- Curie

6 Zachorowania na nowotwory złośliwe szyjki macicy w podziale na województwa w roku 2005 i 2012, współczynnik standaryzowany (W) Krajowy Rejestr Nowotworów

7 Zgony na nowotwory złośliwe szyjki macicy w podziale na województwa w roku 2005 i 2012, współczynnik standaryzowany (W) Krajowy Rejestr Nowotworów

8 Współczynniki standaryzowane dla zachorowań na nowotwór złośliwy szyjki macicy w podziale na województwa w latach wg raportów Centralnego Rejestru Nowotworów współczynniki standaryzowane lata dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

9 Współczynniki standaryzowane dla zachorowań na nowotwór złośliwy szyjki macicy ynniki standaryzowane lata

10 Zachorowania na nowotwory szyjki macicy w Europie w 2012 roku Cancer Numbers Crude Rate ASR (W) All cancers excl. nonmelanoma skin cancer Bladder Brain, nervous system Melanoma of skin Multiple myeloma Nasopharynx Non-Hodgkin lymphoma Oesophagus Other pharynx Ovary Pancreas Stomach Thyroid Breast Cervix uteri Colorectum Corpus uteri Gallbladder Hodgkin lymphoma Kaposi sarcoma Kidney Larynx Leukaemia Lip, oral cavity Liver Lung 7,4 Liczba, współczynnik surowy i standaryzowany dla wszystkich grup wiekowych kobiet GLOBOCAN 2012, IARC

11 Zgony na nowotwory szyjki macicy w Europie w 2012 roku Cancer Numbers Crude Rate ASR (W) All cancers excl. nonmelanoma skin cancer Bladder Brain, nervous system Breast Cervix uteri Colorectum Corpus uteri Gallbladder Hodgkin lymphoma Kaposi sarcoma Kidney Larynx Leukaemia Lip, oral cavity Liver Lung Melanoma of skin Multiple myeloma Nasopharynx Non-Hodgkin lymphoma Oesophagus Other pharynx Ovary Pancreas Stomach Thyroid ,8 Liczba, współczynnik surowy i standaryzowany dla wszystkich grup wiekowych kobiet GLOBOCAN 2012, IARC

12 CEL PROGRAMU A.D DLA POLSKI OGRANICZENIE ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI O 50% DO ROKU 2014 ZACHOROWALNOŚĆ POLSKA STANDARYZOWANY WSPÓŁCZYNNIK 11,53 UMIERALNOŚĆ STANDARYZOWANY WSPÓŁCZYNNIK , ,2 5,4

13 CEL PROGRAMU A.D OGRANICZENIE ZACHOROWALNOŚCI I UMIERALNOŚCI O 50% DO ROKU 2014 ZACHOROWALNOŚĆ WIELKOPOLSKA STANDARYZOWANY WSPÓŁCZYNNIK 12,6 7,49 41% UMIERALNOŚĆ STANDARYZOWANY WSPÓŁCZYNNIK ,7 4,08 28,4%

14 ęcie populacji skriningiem cytologicznym 40% % % %

15 Objęcie populacji skriningiem cytologicznym 40% % % %

16 Wykrywanie CIN 2+

17 Y Y Y Y DIAGNOSTYKA CIN 2 +: potwierdzona obecność DNA HPV HR w wymazie pobranym z szyjki macicy norma Y Y Y Y norm patologia TEST PAP DNA HPV HR WYNIK INTERPRETACJA = I POWTÓRNY TEST PAP/DNA HPV HR ZA ROK, GRUPA RYZYKA II 16, 18 /+/, WIEK 35 R. Ż. KOLPOSKOPIA mrna HPV HR = BIOMARKERY = UWAGI BRAK CIN 2 + BRAK CIN 2 +! BRAK CIN 2 + HPV 16, 18, 31, 33, 45 BRAK CIN 2 +

18 Y Y Y DIAGNOSTYKA CIN 2+: etap replikacji wirusa Y Y Y Y Y KOILOCYT TEST WYNIK INTERPRETACJA UWAGI PAP ASC-US, LSIL, DNA HPV /+/ KOLPOSKOPIA CZUŁOŚĆ 50% BRAK CIN 2 +! DNA HPV HR 16, 18 /+/, WIEK 35r.ż KOLPOSKOPIA BRAK CIN 2 +! mrna HPV HR = BRAK CIN 2 + HPV 16, 18, 31, 33, 45 BIOMARKERY = BRAK CIN 2 +

19 DIAGNOSTYKA CIN 2+: zmiana śródnabłonkowa niskiego stopnia LG SIL TEST WYNIK INTERPRETACJA UWAGI PAP LSIL- KOLPOSKOPIA CZUŁOŚĆ 50% BRAK CIN 2+! DNA HPV HR 16, 18 /+/, WIEK 35r.ż., LSIL KOLPOSKOPIA BRAK CIN 2+! mrna HPV HR = BRAK CIN 2+ HPV 16, 18, 31, 33, 45 BIOMARKERY = BRAK CIN 2+

20 DIAGNOSTYKA CIN 2+: zmiana śródnabłonkowa wysokiego stopnia HG SIL TEST WYNIK INTERPRETACJA UWAGI PAP HSIL- KOLPOSKOPIA CZUŁOŚĆ 50% CIN 2+ DNA HPV HR 16, 18 /+/, WIEK 35 R. Ż., HSIL KOLPOSKOPIA mrna HPV HR KOLPOSKOPIA CZUŁOŚĆ 97% CIN 2+ HPV 16, 18, 31, 33, 45 BIOMARKERY KOLPOSKOPIA CZUŁOŚĆ 100% CIN 2+ JAKOŚĆ MATERIAŁU KOMÓRKOWEGO CIN 2+

21 DIAGNOSTYKA CIN 2+: zmiana śródnabłonkowa wysokiego stopnia HG SIL DNA HPV + Infekcja koilocyty ASC-US LG SIL HG SIL HPV

22 Praktczne zastosownie biologii molekularnej do wykrywania CIN 2+

23 2015 Program profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce Zasady - skrining cytologiczny konwencjonalna oceniana wg TBS cytodiagnostyka Problemy wady metody populacja r. ż. wymaz co 3 lata zgłaszalność

24 ZACHOROWALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ NA RAKA SZYJKI MACICY W KRAJACH O ROZWINIĘTYM SKRININGU POPULACYJNYM KRAJ % POPULACJI OBJĘTEJ SKRININGIEM DANIA UK 50% 83% ZACHOROWALNOŚĆ/ ,6 UMIERALNOŚĆ/ ,0 8,3 3,1 FINLANDIA 68% 4,3 1,8 FRANCJA ,8 3,1 NIEMCY 45% 10,8 3,8 HOLANDIA 67%-77% 7,3 2,3 HISZPANIA ,6 2,2 SZWECJA 86% 8,2 3,1 BRAK ZACHOROWALN OŚCI OD 2004 r.

25 Dokąd zmierza świat w kontekście profilaktyki? Modyfikacja programów skriningowych WZROST ZGŁASZALNOŚCI SELF SAMPLING care HPVTM UDOSKONALENIE NARZĘDZI SKRININGOWYCH DOUBLE TEST PAP/ DNA HPV HR

26 UDOSKONALENIE NARZĘDZIA SKRININGOWEGO CYTOLOGIA czy TEST DNA HPV?

27 WYMAGANIA PROGOWE DLA DIAGNOSTYKI WIRUSOLOGICZNEJ W SKRININGU RAKA SZYJKI MACICY - min. 13 typów HPV HR - czułość wykrywania CIN 2+ 90% - swoistość 98%

28 Test na obecność DNA HPV KORZYŚCI UJEMNY WYNIK TESTU WSKAZUJE NA BARDZO NISKIE RYZYKO ROZWOJU CIN OGRANICZENIA DODATNI WYNIK WSKAZUJE NA OBECNOŚĆ DNA HPV ALE NIE POTWIERDZA AKTYWNEJ INFEKCJI DODATNI WYNIK POŁĄCZONY Z AKTYWNĄ INFEKCJĄ NIE OZNACZA ROZWOJU ZAKAŻENIA PRZETRWAŁEGO I CIN U WSZYSTKICH DNA HPV (+) ROZWIĄZANIE POWTÓRNY TEST DNA HPV ZA 6-12 MCY, BIOMARKERY, mrna HPV TEST, BIOMARKERY EPIGENETYCZNE

29 ZAINTERESOWANIE W EUROPIE IDENTYFIKACJĄ DNA HPV HR JAKO NARZĘDZIEM SKRININGOWYM KRAJ RODZAJ POPULACJA ODSTĘPY MIĘDZY POPULACJA ETAP W PROGRAMIE PROFILKATYKI RAKA SZYJKI MACICY SKRININGU DOCELOWA BADANIAMI ZBADANA WPROWADZANIA DIAGNOSTYKI HPV Dania skrining populacyjny lata >50 r. ż. co 5 lat 50%- 70% kobiety >60 r. ż. DNA HPV HR (-) kończą udział w programie skriningowym Finlandia skrining populacyjny lat 68% identyfikacja DNA HPV w skriningu Niemcy oportunistyczny >20 1 rok 45% w trakcie wprowadzania Holandia skrining populacyjny lat 77% w trakcie wprowadzania Norwegia skrining populacyjny lata 80% od 2012 r. w program pilotażowy 10letni Szwecja skrining populacyjny lata >50 r. ż. co 5 lat 86% w trakcie wprowadzania UK skrining populacyjny lata >50 r. ż. co 5 lat 83% w trakcie wprowadzania (Walia kobiet program pilotażowy)

30 Self sampling receptą na zgłaszalność? EUROGIN 2013 Porównanie care HPVTM SELF- SAMPLE vs diagnostyka ambulatoryjna Rodzaj diagnostyki Wynik ujemny Wynik dodatni SELF-SAMPLED 864 (86,5%) 135 (13,5%) p value DIAGNOSTYKA AMBULATORYJNA 890 (89,0%) 110 (11,0%) p= 0,089 Elsevier Eurogin 2013 Lorincz at al.

31 DIAGNOSTYKA CIN 2+ PAP DNA HPV HR BIOMARKERY mrna HPV BIOMARKERY CZUŁOŚĆ 50% CZUŁOŚĆ 90% CZUŁOŚĆ 100% CZUŁOŚĆ 100%

32 ROZWIĄZANIE TEST PODWÓJNY I DNA HPV HR TEST GENOTYPÓW II PAP- LBC POJEDYNCZO LUB RAZEM mrna HPV HR TEST GENOTYPÓW BIOMARKERY IMMUNOCYTOCHEMIA p16/ Ki67 BIOMARKERY EPIGENETYCZNE

33 NOWE ALGORYTMY POSTĘPOWANIA SKRINING WIEK <21 r. ż. NIE ZALECANY r. ż. PAP CO 3 LATA r. z. PREFEROWANY COTESTING PAP/DNA HPV CO 5 LAT AKCEPTOWANY PAP CO 3 LATA

34 Przyszłość skriningu raka szyjki macicy Cytologia prawidłowa Cytologia nieprawidłowa PAP - PAP - ASCUS + ASCUS + >ASCUS + HPV - HPV + HPV - HPV + HPV +/- Badanie za 3 lata HPV i cytologia za 12 m-cy Co-testing za 5 lat kolposkopia kolposkopia test HPV DNA: % NPV pozytywna wartość predykcyjna Source: Wright et. al. Obstet Gynecol 2004; 103: Ray Apple RMD pleasanton

35 30 rok życia ZAKAŻENIE INCYDENTALNE < ZAKAŻENIE PRZETRWAŁE

36 DNA HPV (+) mrna HPV (-) DNA HPV (+) mrna HPV (+) Y Y Y Y Y Y Y Y DNA HPV (+) mrna HPV (-) KLUCZEM PODZIAŁU JEST FAZA CYKLU ŻYCIOWEGO HPV

37 Patomechanizm zmian płaskonabłonkowych w przebiegu zakażenia HPV HPV E6 p16 HPV Ki 6 7 E7 mrna HPV 30 rok życia HPV HPV KŁYKCINY PŁASKIE LG SIL CIN 1 DNA HPV HR /+/ P16 /-/ mrna HPV HR /-/ NEOPLAZJE ŚRÓDNABŁONKOWE HGSIL CIN 2 CIN 3 DNA HPV HR /+/ p16 /+/ mrna HPV HR /+/

38 TEST TEST DNA HPV 37 typów NA mrna HPV 5 typów Test DNA HPV 37 typów: Test mrna HPV 5 typów:

39 Teoria przechodzi w praktykę

40 Materiał i metody Materiał docelowo n=4000 unikatowy w Polsce, trudny w interpretacji Pacjentki kierowane do PPSM z nieprawidłowym wynikiem PAP Pacjentki z prawidłowym wynikiem PAP kierowane do PPSM celem wykonania testu na HPV Jakość cytodiagnostyki zewnętrznej niewiadoma Dotychczas przeanalizowano n=393 pacjentki w wieku lat Średni wiek pacjentek 34,6 83% pacjentek miało nieprawidłowy wynik badania cytologicznego

41 Wyniki wstępne Wykrywamy CIN za pomocą cytodiagnostyki 66% to wyniki fałszywie dodatnie

42 Wyniki Wykrywamy CINwstępne za pomocą testu HPV

43 Wyniki Wykrywamy CIN wstępne za pomocą cytodiagnostyki i testu HPV

44 Wynik histopatologi czny biopsji szyjki Wyniki wstępne Cytologia HPV HR prawidło wa nieprawidło wa ujemny dodatni CIN 1-53 pacjentki 2 (3,7%) 51 8 (96,3%) (15,1%) 45 (84,9%) CIN 2 38 pacjentek 2 (5,2%) 36 6 (94,8%) (16,2%) 32 (83,8%) CIN 3 22 pacjentki 0 22 (100%) 21 (95,5%) Brak patologii 280 pacjentek 1 (4,5%) (22,8%) (77,2%) (65,7%) 96 (34,3%)

45 Analiza dokładności cytologii wyniki FAŁSZYWIE UJEMNE CIN 1 n=2 CIN 2 n=2 CIN 3 n=0 Cytologia nie wykryła 2 przypadków CIN 2+ CIN 2+ prawidłowa prawidłowa prawidłowa n=58 n=68 n=68 n=68 CIN 1,2,3 n=109 CIN 1 n=393 kobietyn=51 nieprawidłowa nieprawidłowa nieprawidłowa n= 325 brak brak patologii patologii n=216 n=216 Niepotrzebne kolposkopie : 216

46 Analiza dokładności testu HPV HPV (+) HPV (+) brak patologii Test HPV nie wykrył 7 przypadków CIN 2+ brak patologii n=96 n=96 n=393 kobiety HPV (-) (-) HPV (-) n=200 n=200 n=200 CIN 1 n=8 CIN 2 n=6 CIN 3 n=1 HPV (+) n=193 CIN 1 CIN 1,2,3 n=45 n=97 CIN 2+ n=52 Niepotrzebne kolposkopie : 96

47 Test podwójny CIN 1 n=0 CIN 2 n=0 CIN 3 n=0 Test podwójny wykrył wszystkie przypadki CIN PAP(-),HPV(-) CIN 2+ n=0 PAP(-), HPV(+) CIN 2+ n=2 PAP(+), HPV(+) PAP(-), HPV(+) CIN 2+ CIN 2+ n=50 n=7

48 Biomarkery

49 DIAGNOSTYKA CIN 2+: zmiana śródnabłonkowa wysokiego stopnia HG SIL DNA HPV + Infekcja koilocyty ASC-US LG SIL HG SIL p16

50 NOWE METODY W DIAGNOSTYCE PATOLOGII SZYJKI MACICY: p16 p16 Ki67 p16 - Białko supresorowe ulegające nadekspresji w przetrwałym zakażeniu HPV HR

51 NOWE METODY W DIAGNOSTYCE PATOLOGII SZYJKI MACICY: Ki67 p16 Ki67 p16 - antygen jądrowy, marker proliferacji

52 Wyniki badań immunohistochemicznych w kierunku p16 Śródnabłonkowa neoplazja CIN 3 Śródnabłonkowa neoplazja CIN 2 ekspresja p16 dotyczy komórek z cechami neoplazji nie stwierdzono obecności białka p16 w komórkach nabłonka płaskiego z cechami zakażenia HPV

53 Teoria przechodzi w praktykę

54 Rozwój śródnabłonkowej neoplazji /CIN/ wskazania do leczenia LGSIL CIN 1 HGSIL CIN 2+ Basal cell layer 80% REGRESJA 35 r. ż. PROGRESJA 35 r. ż. OBSERWACJA 12 miesięcy LECZENIE CIN (BR) CIN 2+

55 NIEAKTUALNE Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3

56 2012 ALGORYTMY POSTĘPOWANIA W OCENIE BIOPSJI ANOGENITALNYCH ZMIAN PŁASKONABŁONKOWYCH CAP-College of American Pathologists ASCCP-American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

57 NOWA KLASYFIKACJA ANOGENITALNYCH ZMIAN PŁASKONABŁONKOWYCH - IN 1 - IN 2 - IN 3 LSIL HSIL College of American Pathologists American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2012

58 DIAGNOSTYKA Rozpoznanie morfologiczne jednoznaczne KATEGORIA NILM Negative for intraepithelial lesion or malignancy ZNACZENIE ZMIAN PŁASKONABŁONKOWYCH Zmiany naśladujące HSIL - niedojrzała metaplazja płaskonabłonkowa - zanik - zmiany naprawcze i regeneracyjne IN2 LSIL możliwa regresja IN3 HSIL rzeczywista patologia College of American Pathologists American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2012

59 Kliniczna i prognostyczna wartość rozpoznań morfologicznych ROZPOZNANIE MORFOLOGICZNE JEDNOZNACZNE NIEJEDNOZNACZNE NILM IN1 IN2 IN3 College of American Pathologists American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2012

60 College of American Pathologists and American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

61 Rozpoznanie morfologiczne niejednoznaczne Morfologicznie< IN1 Cytologicznie grupa wysokiego ryzyka Niezgodność diagnostyczna - IN2 lub IN3 p16 negatywny (mrna HPV HR negatywny) p1 6 LSIL lub NILM HPV HR Morfologicznie - IN2 p16 pozytywny (mrna HPV HR pozytywny) HSIL Morfologicznie IN2 lub -IN3 vs NILM College of American Pathologists American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2012

62 Kiedy usuwać IN? p16 negatywny (mrna HPV HR negatywny) LSIL lub NILM p16 pozytywny (mrna HPV HR pozytywny) OBSERWUJEMY LECZYMY HSIL College of American Pathologists American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2012

63 VIN

64 Nowa klasyfikacja VIN ISSVD 2004 VIN 1 VIN 2 VIN (differentiated) zróżnicowany dawne VIN 3 typu zróżnicowanego VIN 3 VIN (usual type) niezróżnicowany dawne VIN 2,3 typu bazaloidalnego mieszanego International Society for the Study of Vulvar Disease

65 Nowa klasyfikacja VIN ISSVD % 70% VIN (usual type) niezróżnicowany dawne VIN 2,3 typu bazaloidalnego mieszanego VIN (differentiated) zróżnicowany dawne VIN 3 typu zróżnicowanego starsze kobiety, hiperplazja, liszaj (postać rogowaciejąca, płaskonabłonkowa) młode kobiety, HPV 16,18 (postać bowenoidalna, basaloidalna) International Society for the Study of Vulvar Disease

66 ISSVD 1986 ISSVD 2004 VIN 1 Flat condyloma or HPV effect VIN 2 VIN, usual type LAST 2012 LSIL a. VIN, warty type HSIL VIN 3 b. VIN, basaloid type c. VIN, mixed (warty/basaloid) type Differentiated VIN VIN, differentiated type Lynch PJ. Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the anogenital region. Dermatol Ther. 2004; 17(1):8-19 Stewart KM. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on one common cause, lichen simplex chronicus. Dermatol Clin. 2010;28 4):669-80

67 Kiedy usuwać IN? VIN niezróżnicowany p16 negatywny OBSERWUJEMY LSIL VIN niezróżnicowany p16 pozytywny LECZYMY HSIL VIN niezróżnicowany p16 pozytywny LECZYMY HSIL College of American Pathologists American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, 2012

68 Rekomendacje l rekomenduje się leczenie VIN przy podejrzeniu inwazji zaleca się szerokie miejscowe wycięcie zmiany z zachowaniem zdrowych marginesów 0,5-1cm przy braku podejrzenia inwazji dopuszcza się metody: chirurgiczne wycięcie laserowe wycięcie leczenie farmakologiczne 5% imiquimodem (brak zgody FDA) terapia fotodnamiczna 5-fluorouracyl

69 9 OBJAWY KLINICZNE PARTNER REZERWUAR WIRUSA HPV HR

70 Zasady leczenia CIN zakażenie HPV CIN 1 (BR) CIN 2+ Konizacja dwuetapowa abrasio

71 Zasady leczenia CIN STREFA I STREFA II MATERIAŁ Z KANAŁU

72 CIN usunięty w granicach zdrowych tkanek Co z przetrwałą infekcją HPV? ZAKAŻENIE Prawidłowy nabłonek CIN 1 CIN 2/3

73 Niepowodzenia leczenia kłykcin i CIN nawroty mrna HPV (+) Brak radykalności zabiegu (margines 1-3mm prawidłowej tkanki) 6,9-84,8% przetrwały CIN Jensen FW Gynecol Obstet Invest 1993;37:270-4 Zabieg radykalny ale Przetrwałe zakażenie HPV -szyjka -sklepienia -ściany pochwy Zabieg radykalny ale Przetrwałe zakażenie HPV u partnera płciowego 0,3-23% Nawrotów CIN pomimo radykalności zabiegu Sklejdestad FE Obstet Gynecol 1997;90:428-33

74 Zasady kontroli po leczeniu algorytmu postępowania diagnostycznego CIN 1 (BR) / CIN 2+ Konizacja LEEP/ LETZ Abrasio endoervix Radykalne usunięcie zmiany TAK NIE PAP DNA HPV test ABSTYNENCJA PŁCIOWA PAPA (-) DNA HPV (-) SZCZEPIENIE PAPA (-) DNA HPV (+) RYZYKO NAWROTU PAPA (+) DNA HPV (-) POWTÓRNY TEST ZA 3 MIESIĄCE PAPA (+) DNA HPV (+) RYZYKO PRZETRWAŁEGO CIN

75 Cel profilaktyki: zapobieganie lub wczesne wykrywanie CIN PROFILAKTYKA WTÓRNA PÓŹNA PROFILAKTYKA PIERWOTNA HPV PAP PROFILAKTYKA WTÓRNA PROFILAKTYKA WTÓRNA WCZESNA HPV

76 Prawidłowa szyjka macicy Pacjentka l Cytologia prawidłowa Kolposkopia niepodejrzana HPV DNA HR (-)

77 Pacjentka l.25: ASC-US Kolposkopia: obj. subklinicznej inf. HPV, Koilocytosis focalis epitheli paraepidermalis

78 Czy można wykryć wcześniej - profilaktyka wtórna wczesna Pacjentka l.30: >ASC-US Kolposkopia: G2

79 PRZYSZŁOŚĆ SKRININGU TO: - PROFILAKTYKA PIERWOTNA - WTÓRNA WCZESNA (MOLEKULARNA, IMMUNOCYTOCHEMICZNA) - TEST PODWÓJNY Dziękuję za uwagę

80 Leczenie VIN imiquimod moduluje funkcję układu immunologicznego pobudzając makrofagi oraz monocyty do produkcji interferonu oraz interleukiny. Ułatwia proces prezentacji antygenu limfocytom l l czas kuracji około tygodni. l aplikacja 2-3 krotnie/ tygodniowo l po 4-6 tygodni ocena efektów leczenia w vulvoskopii

81 Leczenie VIN Imikwimod Zastosowanie 5% kremu zawierającego Imiquimod u 62 kobiet z rozpoznanie histopatologicznym VIN 1, VIN 2 lub VIN 3 l U 47 pacjentek (67%) doszło do całkowitej regresji zmian typu VIN l U 12 pacjentek (19%) doszło do częściowej regresji zmian typu VIN l Wniosek: zastosowanie kremu zawierającego Imiquimod stanowi alternatywę dla leczenia zabiegowego l Int J Gynaecol Obstet Mar;120(3): doi: /j.ijgo Epub 2012 Dec 7. Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical 5% imiquimod cream. l Westermann C1, Fischer A, Clad A. l l

82 Leczenie zmian sromu imiquimod Obraz przed kuracją imiquimodem l l rozpoznanie histopatologiczne: l - VIN 1, l - kłykcina sromu. l Zródło: Clinical manifestations of HPV infection Section A: Benign manifestations of HPV infection A1. Anogenital condylomas Kenneth D. Hatch

83 Leczenie zmian sromu imikwimod Obraz po 12 tygodniowej kuracji imiquimodem l rozpoznanie histopatologiczne przed terapia l - VIN 1, l - kłykcina sromu (strzałka). l Zródło: Clinical manifestations of HPV infection Section A: Benign manifestations of HPV infection A1. Anogenital condylomas Kenneth D. Hatch

84 Leczenie zmian sromu imiquimod Obraz przed kuracją imiquimodem, rozpoznanie histopatologiczne u 52 letniej pacjentki: l - VIN 2, l Żródło: CLINICAL ARTICLE Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical 5% imiquimod cream Claudia Westermann, Anna Fischer, Andreas Clad

85 Leczenie zmian sromu imiquimod Obraz po 4 tygodniowej kuracji imiquimodem, (12 saszetek) rozpoczęty proces epidermalizacji. l Żródło: CLINICAL ARTICLE Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical 5% imiquimod cream Claudia Westermann, Anna Fischer, Andreas Clad

86 Leczenie zmian sromu imiquimod Obraz po 8 tygodniowej kuracji imiquimodem (21 saszetek) całkowita regresja zmian. l Żródło: CLINICAL ARTICLE Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical 5% imiquimod cream Claudia Westermann, Anna Fischer, Andreas Clad

87 Leczenie VIN 5fluorouracyl Hamuje proces podziału komórek, przede wszystkim nowotworoch. l Jest analogiem pirymidyny blokuje proces powstawanie łańcucha polinukleotydowego. l Ze względu na silne reakcję uczuleniowe co często prowadzi do zaniechania terapii. l Uwaga: nawroty blisko w 60 %. l

88 Leczenie VIN terapia fotodynamiczna Metoda wymaga trzech składowych fotouczulacza, światła i tlenu. l Umożliwia dokładną lokalizację zmian. l Jest metoda wysoce selektywną. l Jako metoda diagnostyczna charakteryzuje się wysoką czułość i swoistością wykrywania VIN i raka. l U ponad połowy kobiet dochodzi do całkowitej regresji zmian typu VIN. l

89 Dziękuję za uwagę