GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości 208, Warszawa Badanie budżetów gospodarstw domowych.

Transkrypt

1 GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległości 208, Warszawa Badanie budżetów gospodarstw domowych. Dochody w naturze z pracy najemnej w.... kwartale 2015 r. Dział 1. DANE IDENTYFIKACYJNE GOSPODARSTWA DOMOWEGO 1. Rok badania HA02 2. Numer gospo darstwa domowego HA04, MA04 BR-05 Dział 2. DOCHODY W NATURZE Z PRACY NAJEMNEJ Kwestionariusz wypełniamy dla, które pracują najemnie lub pracowały najemnie i są np. na emeryturze, rencie, w okresie wypowiedzenia (BR-04, dział 4, pytanie 1 lub 2, zakreślono symbol 1). W pytaniach 1 12 proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol, a następnie postępować zgodnie z poleceniami. 1. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania z ulgowych lub bezpłatnych towarów (takich jak: paliwo do samochodu służbowego wykorzystywanego prywatnie) i usług transportowych (biletów kolejowych, autobusowych) zapewnionych? nie 2 pyt. 2 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol oraz wypełnić kolumny 2 6. Usługi transportowe razem 01 X X X X 1 paliwo do samochodu służbowego wykorzystywanego prywatnie: wynajem stałych miejsc parkingowych i garaży, niezwiązanych z miejscem zamieszkania oraz prywatnych środków transportu bez kierowcy bilety (jednorazowe, miesięczne, kwartalne) na przejazdy: olej napędowy X l benzyna X l pozostałe paliwa do prywatnych środków transportu X X kolejowe metrem, tramwajem autobusem i autokarem taksówką lub wynajętym samochodem z kierowcą mieszanymi środkami komunikacji a) miary: 1-l; 2-km; 3-szt.; 4 -bilety okresowe w szt.; 5-godz. W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 02 do 13 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

2 2. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania z ulgowych lub bezpłatnych usług mieszkaniowych (np. opłata czynszu, energii, centralnego ogrzewania, za wodę), artykułów opałowych zapewnionych? Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 3 6. nie 2 pyt. 3 Wydatki poniesione z tytułu użytkowania domu, garażu, miejsca do parkowania związane z pierwszym lub kolejnymi domami razem zimną wodę X m 3 01 X X X X 1 usługi kanalizacyjne (w tym szambo) X m 3 zimną wodę łącznie z usługami kanalizacyjnymi (wypełnić wówczas, jeśli wiersze 02 i 03 nie zostały wypełnione) X m 3 wywóz śmieci X X X koszty administracyjne i inne opłaty związane z zamieszkiwaniem (np. eksploatacja, przeglądy techniczne, konserwacja, utrzymanie części X X X wspólnych) pozostałe usługi związane z zamieszkiwaniem (np. sprzątanie chodników, odśnieżanie, czyszczenie X X X kominów, utrzymanie zieleni) energię elektryczną X kwh gaz ziemny i gaz miejski X m 3 gaz ciekły (butla gazowa) X l paliwa płynne (np. oleje opałowe, nafta) X l artykuły węgiel kamienny X kg opałowe: drewno opałowe X m 3 inne paliwa stałe (np. koks, torf, brykiety) X kg ciepłą wodę X m 3 centralne ogrzewanie X X X pierwszego domu lub mieszkania X X X opłatę na rzecz właściciela (odstępne) poniesiona w bieżącym miesiącu za wynajem: drugiego i kolejnych domów lub mieszkań opłatę na rzecz właściciela (odstępne) poniesiona w bieżącym miesiącu za użytkowanie garażu lub miejsca do parkowania związanego z zamieszkiwaniem X X X X X X 20 X 21 X 22 X a) miary: 1-l; 6-m 3 ; 7-kWh; 8-kg. W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 02 do 23 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

3 3. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania z ulgowych lub bezpłatnych usług opieki zdrowotnej (np. usług lekarskich, stomatologicznych, rehabilitacji) zapewnionych (usługi świadczone zakładową bądź pozazakładową służbę zdrowia)? Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 4 6. nie 2 pyt. 4 (liczba usług, korzysta- miary z których jących skorzystano) Usługi z zakresu ochrony zdrowia razem 1 X X X X 1 usługi lekarskie - lekarzy ogólnych X X usługi lekarskie - lekarzy specjalistów X X usługi stomatologiczne X X usługi laboratoriów medycznych i pracowni rentgenowskich X X usługi medyczne pomocnicze i medycyny niekonwencjonalnej X X 7 X X 8 X X 9 X X 4. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania ze służbowego telefonu komórkowego w celach prywatnych lub korzystał z opłaconego stacjonarnego telefonu domowego? nie 2 pyt. 5 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 3 6. Usługi telekomunikacyjne razem 1 X X X X 1 korzystanie ze służbowego telefonu stacjonarnego (bez usług internetowych) w celach prywatnych korzystanie ze służbowego telefonu komórkowego (rozmowy, sms i inne) w celach prywatnych inne (np. abonament, połączenia internetowe itp.): X min X min. 4 X 5 X 6 X a) miary: 3-szt.; 12-min. W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 2 do 9 w pytaniu 3 i od 2 do 6 w pytaniu 4 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

4 5. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania z ulgowych lub bezpłatnych wyjazdów rekreacyjnych (np. wycieczki, dofinansowanie kolonii, gruszy, zajęć sportowych) i rozrywek kulturalnych (np. bilety do kina, teatru) zapewnionych? nie 2 pyt. 6 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol oraz wypełnić kolumny 2 6. (wykorzysta- korzysta- nych: zajęć, godzin, jących biletów, dni) Wyjazdy rekreacyjne i rozrywki kulturalne razem 01 X X X X 1 basen 02 zajęcia sportowe gimnastyka 03 (uczestnictwo): siłownia inne 05 do kina 06 szt. bilety: do teatru, na koncerty szt. zorganizowane krajowe dni wyjazdy turystyczne zagraniczne dni inne (np. bilety do muzeum, galerii itp.): Czy ktoś z członków gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania z ulgowego, bezpłatnego lub sfinansowanego szkolenia/nauki (przydatnego również poza aktualnie wykonywaną pracą zawodową) lub opieki w formie zorganizowanej (np. przedszkole)? nie 2 pyt. 7 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 2, 4 6. miary (liczba godzin kursu) Szkolenia/nauka/opieka razem 1 X X X X 1 języków obcych 2 X szkolenia/ komputerowe X kursy: pozostałe 4 X przedszkola X studia X X 7 X 8 X 9 X a) miary: 3-szt.; 5-godz.; 9-liczba wejść; 10-dni. W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 02 do 12 w pytaniu 5 i od 2 do 9 w pytaniu 6 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

5 7. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego miał w kwartale badania opłacone ubezpieczenie (na życie, zdrowotne)? nie 2 pyt. 8 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 2, 5 6. korzysta- miary jących Ubezpieczenia razem 1 X X X X 1 ubezpieczenie na życie X X ubezpieczenie prywatne związane ze zdrowiem (m.in. ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych X X wypadków) 4 X X 5 X X 6 X X 8. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał w kwartale badania z posiłków, napojów bezalkoholowych itp. zapewnionych? nie 2 pyt. 9 Uwaga: Nie należy wpisywać posiłków/napojów zapewnionych ze względu na aktualnie wykonywane czynności służbowe, np. wyżywienia podczas wyjazdu służbowego oraz posiłków i napojów dostarczanych w związku ze szkodliwymi warunkami pracy (np. posiłki regeneracyjne). Artykuły te należy jednak wpisać w przypadku, gdy zostały one spożyte lub jego rodzinę poza miejscem pracy (np. w domu). Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 2 6. Posiłki, napoje itp. razem 01 X X X X 1 posiłki: napoje: obiady szt. inne (np. śniadania, kolacje) szt. woda mineralna lub źródlana X l herbata X kg kawa X kg soki owocowe X l soki warzywne i owocowo- -warzywne X l inne napoje bezalkoholowe X l a) miary: 1-l; 3-szt.; 8-kg. W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 2 do 6 w pytaniu 7 i od 02 do 12 w pytaniu 8 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

6 9. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego otrzymał w kwartale badania od pracodawcy odzież, obuwie lub inne artykuły, które można wykorzystać również poza pracą? Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 3 6. nie 2 pyt. 10 korzysta- jących Odzież, obuwie i inne artykuły razem 1 X X X X 1 ubiory obuwie inne damskie X szt. męskie X szt. damskie X para męskie X para 6 X 7 X teczki, torby, walizki X szt. 10. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego korzystał poza pracą w kwartale badania ze środków czystości lub pielęgnacyjnych zapewnianych? nie 2 pyt. 11 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 3 6. Środki czystości lub pielęgnacyjne razem 1 X X X X 1 środki czyszczące i konserwujące X środki kosmetyczne i higieniczne X inne (np. ręczniki): 4 X 5 X 6 X a) miary: 3-szt.; 11-para (pytanie 9) i 1-l; 3-szt.; 8-kg (pytanie 10). W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 2 do 8 w pytaniu 9 i od 2 do 6 w pytaniu 10 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

7 11. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego otrzymał w kwartale badania od pracodawcy paczkę okolicznościową? nie 2 pyt. 12 Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę zakreślić/wpisać odpowiedni symbol i wypełnić kolumny 3 6. Paczkę okolicznościową razem 01 X X X X 1 wyroby piekarskie (ciastka, herbatniki, pierniki i wafle) X wyroby cukiernicze X czekolada X wędliny owoce (wpisać nazwę): z wyjątkiem drobiowych X drobiowe X 07 X 08 X 09 X kg kawa X herbata X kakao, czekolada w proszku X wina X napoje alkoholowe napoje spirytusowe, likiery napoje o niskiej zawartości alkoholu X X l piwo X gry i artykuły kolekcjonerskie X zabawki i artykuły okolicznościowe X książki naczone do celów pozazawodowych X kalendarze X szt. 21 X 22 X 23 X 24 X 25 X 26 X a) miary: 1-l; 3-szt.; 8-kg. W kolumnie 5 brak wartości dla danego wiersza z zakresu od 02 do 26 oraz zakreślony lub wpisany symbol w kolumnie 1.

8 12. Czy ktoś z członków Pana/Pani gospodarstwa domowego otrzymał w kwartale badania nieodpłatnie lub zakupił po obniżonej cenie wyroby produkowane lub sprzedawane albo skorzystał z innego rodzaju dóbr lub usług oferowanych? nie 2 STOP Jeśli wybrano odpowiedź tak, proszę wpisać nazwę wyrobu lub usługi, symbol, jednostkę miary i ilość (lub X, jeśli brak) oraz odpowiednie wartości. Jeżeli towar lub usługę gospodarstwo otrzymało całkowicie bezpłatnie w kolumnie 6 należy wpisać 0. Jakie to były wyroby lub usługi: Wartość rynkowa wyrobu lub usługi Kwota wydatkowana Razem 1 X X X X 2 X 3 X 4 X 5 X 6 X 13. Czas trwania wywiadu (w minutach) a) miary: 1-l; 2-km; 3-szt.; 4-bilety okresowe w szt.; 5-godz.; 6-m 3 ; 7- kwh; 8-kg; 9-liczba wejść; 10-dni; 11-para; 12-min; 13-m. Numer - - Sporządził(a) Sprawdził(a) (imię i nazwisko ) (imię i nazwisko inspektora) (data) (data)