CENTRALNE ZABURZENIA SŁUCHU W TEORII INTEGRACJI SENSORYCZNEJ

Transkrypt

1 CENTRALNE ZABURZENIA SŁUCHU W TEORII INTEGRACJI SENSORYCZNEJ Zbigniew Przyrowski J. Ayres wielokrotnie w swoich publikacjach poruszała problematykę związaną z systemem słuchowym, jej następcy K.J Ottenbacher /1985/, Fisher G.A., Murray E.A., Bundy A.C. /1991/, C.C. Kranowitz /1998, 2003/ i inni również odwoływali się do potrzeby stymulacji systemu słuchowego jednak główny nacisk zawsze kładziono na trzy bazowe systemy :przedsionkowy, dotykowy i proprioceptywny. W ostatnich latach zaczęto zwracać coraz większą uwagę w terapii integracji sensorycznej na pozostałe systemy w tym słuchowy (L.A.Bundy, S. Lane, E. Murray /2002/ Biel i N. Peske /2005/, B. Arnwine /2006/). Przez 20 lat doświadczeń terapeutycznych / psychologa klinicznego, od 1994 r również terapeuty integracji sensorycznej/ obserwowałem zawsze potrzebę właściwej stymulacji systemu słuchowego w terapii dzieci z dysleksją, ale również dzieci z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, dzieci z zespołem Aspergera i dzieci z Autyzmem. Od dwunastu lat stosując terapię integracji sensorycznej zawsze włączałem w program terapii -jeśli tak wskazywały wyniki diagnozy - ćwiczenia systemu słuchowego. Moje własne doświadczenia wskazujące na potrzebę podkreślenia badań i terapii w zakresie centralnych zaburzeń słuchowych znajdują również potwierdzenie w doświadczeniu innych terapeutów J. Burleight, K. MacIntosh, W. Thompson / w A. Bundy, S. Lane, E. Murray 2002 str /. Doświadczenia wskazują, że terapia integracji sensorycznej wpływa korzystnie również na rozwój percepcji słuchowej. Centralne zaburzenia słuchu to niemożność pełnego wykorzystania słyszanego poprawnie sygnału akustycznego. U dzieci podstawowym objawem sugerującym występowanie centralnych zaburzeń słuchu to zaburzenia percepcji słuchowej.

2 Percepcja jest złożonym procesem przetwarzania informacji docierających poprzez zmysły do mózgu. Celem tego procesu jest takie opracowanie otrzymanych informacji by mogły być użyte w procesach myślowych, mowie i innych procesach. Percepcja słuchowa to zdolność do odbioru, rozpoznawania, różnicowania i interpretowania dźwięków. Odbiór słyszanych dźwięków możliwy jest dzięki sprawnie działającemu analizatorowi słuchowemu, który składa się z: - receptora odbierającego bodźce słuchowe, przekształcającego je na pobudzenie nerwowe - drogi słuchowej doprowadzającej pobudzenie nerwowe do mózgu - ośrodków podkorowych /pnia mózgu, wzgórza/ - korowej części analizatora - nerwów przekazujących impulsy do innych części mózgu Centralne zaburzenia słuchu obserwuje się często u dzieci, u których doszło do zmian o różnej etiologii w ośrodkowym układzie nerwowym. Np. mogą występować u dzieci u których mamy do czynienia z nieprawidłowymi połączeniami pomiędzy komórkami nerwowymi na skutek uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego. Przyczyn centralnych zaburzeń słuchu można poszukiwać w : Nieprawidłowościach w rozwoju mózgu Uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego Uwarunkowaniach genetycznych Niewłaściwej stymulacji układu słuchowego Niewłaściwej stymulacji układu przedsionkowego /Ayres/ Deprywacji sensorycznej Innych uwarunkowaniach Najczęściej występujące centralne zaburzenia słuchu, które można zaliczyć do percepcji słuchowej to :

3 Zaburzenia słuchu fonematycznego Zaburzenia uwagi słuchowej i słyszenia w hałasie Zaburzenia integracji słuchowej / np. integracji słuchowowzrokowej, integracji słuchowo-ruchowej i inne/ Diagnoza w zakresie zaburzeń centralnych powinna być interdyscyplinarna. Powinni w niej uczestniczyć zarówno audiolog jak i psycholog /najlepiej będący terapeutą integracji sensorycznej / i logopeda. Badania psychologa będą dotyczyły rozwoju umysłowego, emocjonalnego, integracji sensorycznej i percepcji słuchowej. Badania rozwoju umysłowego i emocjonalnego nie są przedmiotem naszych rozważań wobec czego zostaną pominięte. Badanie integracji sensorycznej może być przeprowadzone przez terapeutę integracji sensorycznej,który uzyskał odpowiednie kwalifikację /najlepiej jeśli skończył kurs prowadzony przez nauczycieli Polskiego Stowarzyszenia Terapeutów Integracji Sensorycznej/. Badania te obejmują Kliniczna Obserwację, Wywiad z rodzicami, Obserwację swobodnego zachowania dziecka i wybrane Południowo- Kalifornijskie Testy Integracji Sensorycznej. Badania percepcji słuchowej powinny odbywać się w oparciu o dostępne w Polsce Testy poprzez próby i eksperymenty. BUDOWA SYSTEMU SŁUCHOWEGO I DROGI NEURONALNYCH IMPULSÓW SŁUCHOWYCH System słuchowy u kręgowców ewoluował dopiero po pojawieniu się systemu przedsionkowego będąc częścią tego bardziej pierwotnego systemu. Ta droga ewolucyjna wskazuje na bliskie związki obu systemów. Liczne badania w zakresie rozwoju percepcji słuchowej i terapii zaburzeń integracji sensorycznej wskazują na silne związki występujące między systemem przedsionkowym i słuchowym. Kiedy śledzimy dokładnie drogę przepływu informacji dźwiękowych to zauważymy, że początek słuchowego kodowania informacji docierających z receptorów słuchowych rozpoczyna się w pniu mózgu. /np. u

4 kota większość informacji docierających z receptorów słuchowych przetwarzana jest w pniu mózgu/. Tu również dokonuje się kojarzenie / integracja/ informacji pochodzących z różnych zmysłów z informacjami słuchowymi zanim podążą do ośrodków korowych /Ayres 1991/. W pniu mózgu procesy te nie są tak bardzo zlateralizowane jak w korze mózgowej. Inaczej mówiąc poniżej kory mózgowej obie połowy mózgu zaangażowane są w równym stopniu w jednoczeniu i opracowywaniu tych samych informacji słuchowych. Początek drogi przesyłania informacji rejestrowanych przez receptory układu przedsionkowego i układu słuchowego jest również wspólny oba typy informacji biegną dośrodkowo jednym nerwem. Prześledźmy nieco dokładniej tą drogę. Początek systemu słuchowego znajduje się w uchu które składa się z trzech części : ucha zewnętrznego, środkowego i wewnętrznego. Ucho zewnętrzne to małżowina uszna i kanał zmierzający w głąb czaszki przenoszący sygnały do błony bębenkowej.

5 W uchu środkowym znajdują się połączone w skomplikowany system dźwigni trzy kosteczki /młoteczek,kowadełko i strzemiączko/. Jena z nich młoteczek jest połączony z błona bębenkową. Fale dźwięków docierając do błony bębenkowej powodują jej drgania z taka samą częstotliwością jak częstotliwość fali. Te drgania są przenoszone z błony bębenkowej do ucha wewnętrznego. Ucho wewnętrzne to ta część gdzie znajdują się receptory układu przedsionkowego i receptory układu słuchowego. Mamy dwa typy receptorów przedsionkowych które mieszczą się w kanałach półkolistych, w woreczku i łagiewce. Pierwszy typ receptorów mieszczący się w woreczku i łagiewce informuje mózg o linearnych ruchach głowy i zmianach w położeniu. Ponieważ każde ucho zawiera poziomą łagiewkę i pionowy woreczek / saccule/ to wzór aktywacji komórek rzęskowych i włókien nerwowych z nimi powiązanych może sygnalizować każdy linearny ruch głowy. Drugi typ receptorów przedsionkowych leżący w dolnych częściach kanałów półkolistych zwanych banieczkami informuje mózg o wszystkich kombinacjach ruchu kolistego. Kombinacja wrażeń płynących z receptorów ruchu liniowego i receptorów ruchu rotacyjnego jest bardzo precyzyjna. Główną funkcją układu przedsionkowego jest określenie położenia ciała w przestrzeni. Kontroluje on równowagę i postawę oraz pomaga zachować stabilne pole widzenia. Aby wykonać te krytyczne zadanie musi otrzymywać informacje ze wszystkich układów zmysłów. Układ przedsionkowy pomaga również modulować aktywność neuronalną mózgu. Działa jak centralny punkt i w odniesieniu do niego opracowywane są wszystkie inne informacje sensoryczne (wzrokowe, słuchowe, dotykowe). System przedsionkowy jest niezmiernie wrażliwy na różne zmiany naszej pozycji i ma ogromny wpływ na funkcjonowanie mózgu. Nawet niewielkie zmiany w pozycji głowy powodują aktywację systemu przedsionkowego, a to z kolei wpływa na pracę mózgu. Informacje przedsionkowe wspólnie z informacjami słuchowymi jednym nerwem biegną do pnia mózgu.

6 Receptory słuchowe mieszczą się w ślimaku w aparacie Cortiego. Drgania płynu znajdującego się w ślimaku powodują drgania błony podstawowej co drażni rzęski komórek receptorowych aparatu Cortiego i powstaje impuls bioelektryczny przesyłany drogą dośrodkową do ośrodków podkorowych. Droga słuchowa jest bardzo skomplikowana. Pierwszym etapem tej drogi w ośrodkach podkorowych są jądra ślimakowe w rdzeniu przedłużonym dalej jądra oliwki, jądra wstęgi bocznej mieszczące się w pniu mózgu, wzgórki czworacze i wreszcie jądra wzgórza tu kończy się droga podkorowa. Dalej bodźce słuchowe zmierzają do kory mózgowej ośrodków słuchowych. Zaobserwowano, że istnieje połączenie drogi słuchowej z móżdżkiem. Powyżej jąder ślimakowych poszczególne ośrodki uzyskują informacje z obu uszu. Analizując ośrodki przetwarzania informacji

7 słuchowych na poziomie podkorowym można zauważyć, że istnieje tam organizacja tonotopowa /określone części ośrodka reagują zawsze na daną częstotliwość dźwięku/. Ponieważ w układzie słuchowym znaczna część drogi po której przebiegają informacje słuchowe to ośrodki podkorowe to wydaje się,że integracja sensoryczna która w znacznej części zachodzi na poziomie podkorowym jest znaczącym procesem w kształtowaniu percepcji słuchowej. ZWIĄZKI UKŁADU SŁUCHOWEGO Z UKŁADEM PRZEDSIONKOWYM Z akademickiego punktu widzenia systemy słuchowy i przedsionkowy były postrzegane jako dwie odrębne całości. Istotna część aparatu słuchowego ślimak ze względu na zdolność do odbierania dźwięków był badany przez naukowców zajmujących się słuchem. Natomiast system przedsionkowy był badany ze względu na jego związek z percepcją ruchu i rolę, jaką odgrywa w procesie uczenia się. Ayers w wielu pracach (1974, 2004) podkreślała znaczenie systemu przedsionkowego dla funkcjonowania człowieka. Jednym z najważniejszych jest zapewnienie punktu odniesienia, w stosunku do którego muszą być oceniane wszystkie bodźce sensoryczne /również słuchowe/. Ayres (1979) zwróciła również uwagę na zależność między systemem przedsionkowym i słuchowym gdy opisywała poprawę w percepcji słuchowej, jaka nastąpiła w wyniku terapii dzieci technikami integracji sensorycznej, które zawierały silną stymulację przedsionkową. W swoich pracach również Tomatis potwierdził silny związek miedzy tymi dwoma systemami. Ayres i Tomatis zauważyli, że systemy te pełnią tę samą funkcję percepcji ruchu. Tomatis opisywał system przedsionkowy jako ten który odbiera wolniejsze ruchy i zmiany w położeniu ciała w przestrzeni (ruchy o niskiej częstotliwości). Podobnie Ayres pisała, że system przedsionkowy i słuchowy reaguje na podobne bodźce związane z ruchem ciała- system przedsionkowy i ruchem cząsteczek powietrza system słuchowy. Receptory słuchowe odbierają ruchy drgające o wyższej częstotliwości niż te na które reagują receptory

8 przedsionkowe. Jednak nie ma wyraźnej granicy między tymi ruchami. Można przecież czuć dźwięki, które są niesłyszalne. Na przykład siedząc obok głośników o dużej mocy można zauważyć, że emitują one zarówno te dźwięki, których wibracje są odczuwalne (niskie) jak i te, które można usłyszeć ( o wyższej częstotliwości). Wystarczy przyłożyć masażer wibracyjny do ucha i nie tylko będziemy słyszeli dźwięk jaki wywołują drgania wibratora ale również będziemy czuli ten ruch przez receptory układu przedsionkowego. Informacje słuchowe i przedsionkowe podczas swej drogi podkorowej przebiegają przez jądra znajdujące się w tworze siatkowatym. Tak więc twór siatkowaty odbiera bodźce zarówno z systemu słuchowego jak i przedsionkowego. Jedną z jego głównych funkcji jest utrzymanie uwagi i ogólnej gotowości do działania. Twór siatkowaty również określa poziom wrażliwości na dany bodziec na podstawie względnej wartości tego bodźca dla przetrwania danej jednostki. Oceny tej dokonuje na podstawie wcześniejszych doświadczeń. Twór siatkowaty zwiększa również zdolność różnicowania bodźców w danym momencie aby uzyskać więcej informacji o działającym bodźcu zanim nastąpi percepcja zdarzenia. Dzięki zrównoważonej pracy tworu siatkowatego mówimy o właściwej modulacji sensorycznej. Modulacja to proces wzmacniania lub hamowania neuronalnej aktywności tak by utrzymać ja w harmonii z wszystkimi innymi procesami ośrodkowego układu nerwowego / J. Ayres 2004/. Obejmuje wzmacnianie pewnych sensorycznych informacji wejściowych by powodować silne reakcje i hamowanie innych by redukować aktywność. Właściwa modulacja bodźców słuchowych pozwala na dotarcie ich do odpowiednich ośrodków w mózgu, pozwala na aktywację odpowiednich części ośrodkowego układu nerwowego a wyciszenie innych. Kształtuje to właściwy poziom uwagi słuchowej. Prawidłowo działające procesy modulacji sensorycznej maja istotny wpływ na reakcje dziecka na określony typ bodźców sensorycznych w tym na bodźce słuchowe. Na silne bodźce reaguje z większą siłą niż na słabsze.

9 Jak wspomniano wcześniej twór siatkowaty odbiera silne bodźce poprzez przedsionkowe i słuchowe drogi nerwowe. Zaobserwowano, że bodźce przedsionkowe mogą mieć wpływ na kształtowanie się poziomu pewnych neurotransmiterów. Ponieważ twór siatkowaty zawiera między innymi neurotransmiter noradrenalinę (norepinephrine), który wpływa na stan pobudzenia, gotowość do działania, motywacje i emocje to można przypuszczać, że zarówno bodźce przedsionkowe jak i słuchowe mogą mieć wpływ na jego poziom w układzie nerwowym. Poziom neurotransmiterów ma znaczenie w procesach uczenia się, uwagi, ruchliwości a ostatnio odkryto, że jeden z neurotransmiterów znajdujący się w tworze siatkowatym /noradrenalina/ odgrywa ogromną rolę w procesie neuroplastyczności mózgu. Neuroplastyczność to możliwość zmian i modyfikacji w obrębie układu nerwowego. Według Ayres w obrębie tworu siatkowatego dokonuje się też integracja wrażeń słuchowych z informacjami pochodzącymi z innych modalności sensorycznych. Informacje słuchowe i przedsionkowe nie tylko docierają do struktur pnia mózgu ale również do móżdżku. Obie te struktury wraz z rdzeniem odgrywają ogromna role w rozwoju reakcji posturalnych / obronnych, równoważnych/. Gdy układ słuchowy i przedsionkowy rozpatruje się łącznie można zrozumieć w jaki sposób dźwięk, a zwłaszcza muzyka modulowana, może wywoływać zmiany w percepcji dźwięku jak również powodować poprawę postawy, równowagi i orientacji przestrzennej. I na odwrót jak ruch szczególnie zmienny może mieć wpływ na percepcje dźwięku i rozwój mowy. ZABURZENIA PERCEPCJI SŁUCHOWEJ Ayres (2004) uważa, że na zaburzenia percepcji słuchowej mają wpływ zakłócenia procesów integracji sensorycznej. Potwierdzają to jej badania.

10 Zaburzenia percepcji słuchowej w zakresie integracji sensorycznej najczęściej dotyczą : A. Zaburzeń modulacji sensorycznej - nadwrażliwość na określone bodźce słuchowe - podwrażliwość na określone bodźce słuchowe Przy nadwrażliwości na bodźce słuchowe dzieci dokładniej, szybciej, ze znacznie większą intensywnością niż pozostali reagują na niektóre docierające do nich dźwięki. Najprawdopodobniej podczas procesów modulacji sensorycznej ulegają zbytniemu wzmocnieniu lub zbyt słabemu wyhamowaniu. Np. w systemie nerwowym są nadmiernie wzmacniane dźwięki o wysokiej częstotliwości co zewnętrzne przejawia się u dziecka szybszą obronną reakcją na nie. Ta reakcja obronna może polegać na zasłanianiu uszu dłońmi, na wyłączaniu źródła dźwięku, ucieczce, panice, leku. Czasem w trakcie procesu modulacji zbyt silnie wzmacniane są dźwięki o wysokiej częstotliwości, a nadmiernie hamowane te o niższej częstotliwości wówczas dziecko chroni się przed jednymi /przesadnie reagując obronnie/ i chętnie wystawia na działanie innych. Są również dzieci u których zbyt mocne hamowanie pewnej jakości dźwięków powoduje słabszą niż u innych w danych okolicznościach reakcję, opóźnioną reakcję na bodźce słuchowe, brak reakcji. Dzieje się tak mimo braku uszkodzeń receptora na co wskazuje prawidłowy audiogram. Istnieje również grupa dzieci z zaburzeniami modulacji bodźców słuchowych u których obserwuje się fluktuację reakcji na określone bodźce słuchowe. Jednego dnia reagują przesadnie na określone bodźce dźwiękowe, a następnego dnia nie prezentują na nie reakcji obronnych. Być może zaburzenia modulacji sensorycznej maja również wpływ na zbyt wolne ogniskowanie uwagi słuchowej na określonych bodźcach dźwiękowych.

11 B. Zaburzeń międzymodalnej integracji - słuchowo-przedsionkowej - słuchowo-wzrokowej - słuchowo-wzrokowo-ruchowej - innych międzymodalnych zaburzeń integracji Badania Stilwell ( 1978 ) wykazały, że u 50% dzieci z nieprawidłową wymową lub innymi trudnościami językowymi związanymi z zaburzoną percepcją słuchową występowały dysfunkcje w obrębie systemu przedsionkowego. Również badania J Afeltowicz /1996/ w grupie z zaburzeniami percepcji słuchowej aż 26,3% dzieci miało nieprawidłowy oczopląs porotacyjny wskazujący na nieprawidłową integrację bodźców pochodzących z ruchu, ale również bodźców wzrokowych. Wśród dzieci, które miały nieprawidłowy oczopląs porotacyjny aż 80% miało zaburzenia percepcji słuchowej. Spośród wszystkich dzieci 16% miało reakcje awersyjne na rotację i zaburzenia percepcji słuchowej. Doświadczenia kliniczne Bobathów / Ayres 1974, Semans 1978/, wskazały na poprawę funkcji językowych u dzieci z mpdz, poddanych terapii wykorzystującej integrację sensoryczną. Geschwind (za:, Ayres 1974) w swoich badaniach również wskazał na wpływ procesów integracyjnych na percepcję słuchową. Badania Bogdanowicz /1990/ również wskazują na zaburzenia integracji międzymodalnej /słuchowo-wzrokowej/ występujące u dzieci z trudnościami w czytaniu. Wszystkie te badania potwierdzają hipotezę stawiana przez Ayres /1974, 2004/ o wpływie zaburzeń integracji sensorycznej międzymodalnej na zaburzenia percepcji słuchowej i mowy Oba typy dysfunkcji integracji mają wpływ na zaburzenia procesów percepcji słuchowej przejawiające się : 1. trudnościami w scalaniu dźwięków mowy w złożone struktury, w rozumieniu mowy 2. trudnościami z zapamiętywaniem słów, wierszy, piosenek, melodii, rytmu, kłopoty z akcentem i intonacją

12 3. trudnościami w różnicowaniu dźwięków przyrody, dźwięków mechanicznych, dźwięków takich jak -om - ą, d - t 4. trudnościami w rozumieniu dłuższych poleceń i wyjaśnień, w rozumieniu czytanego tekstu, koncentrowaniu się na dłuższym opowiadaniu 5. trudnościami w pisaniu ze słuchu 6. trudnościami z ekspresją słowną,dzieci te wiedzą co mają powiedzieć ale słowa nie pojawiają się więc często stoją i mówią jakby się zastanawiały um... eh... yyyyy... itp. 7. trudnościami w reakcji na polecenia słowne przejawiającymi się wydłużonym czasem reakcji 8. trudnościami w koncentracji w klasie na lekcji gdy dociera do nich zbyt wiele dźwięków, często słyszą silniej niż inni różne dźwięki TERAPIA CENTRALNYCH ZABURZEŃ SŁUCHU W INTEGRACJI SENSORYCZNEJ Terapia integracji sensorycznej jak pisze Ayres /2004/ ma postać naukowej zabawy w której dziecko chętnie uczestniczy i ma przekonanie, że kreuje zajęcia wspólnie z terapeutą. Podczas terapii nie uczy się konkretnych umiejętności lecz poprawiając integrację sensoryczną wzmacnia procesy modulacji leżące u podstaw tych umiejętności. Terapeuta nie tyle kieruje zachowaniem dziecka ile kreuje takie wymagania by dziecko było w stanie odpowiadać na nie coraz bardziej złożonymi reakcjami adaptacyjnymi. Terapia integracji sensorycznej nie jest wyuczonym stale powtarzanym schematem ćwiczeń ale jak niektórzy piszą sztuką ciągłej analizy zachowania dziecka i permanentnego doboru i modyfikacji stosowanych zadań. Umiejętne dostarczenie wrażeń modulujących odbiór informacji wejściowych w obrębie nadwrażliwych systemów prowadzi do mniejszej wrażliwości a w obrębie podwrażliwych systemów do większej wrażliwości. Prawidłowa wrażliwość

13 pozwala na dłuższy okres koncentracji na wykonywanym zadaniu. Dzięki właściwej analizie wrażeń płynących z określonej czynności system nerwowy uczy się rozpoznawać, integrować i zapamiętywać docierające do niego informacje tak by móc w sposób efektywny wykorzystać je w przyszłości. Właściwe łączenie podczas ćwiczeń dopływu bodźców z różnych modalności podczas zadań ruchowych przyczynia się również do poprawy międzymodalnej integracji bodźców sensorycznych. To powoduje lepszą koordynację słuchoworuchową, wzrokowo-słuchową i inne. Atmosfera podczas terapii sprzyja rozwojowi wewnętrznej potrzeby ujarzmiania środowiska. Dziecko czując, że odnosi sukcesy w coraz większej ilości coraz bardziej skomplikowanych zadań podnosi swoją samoocenę i chętnie uczestniczy w zajęciach. Takie doświadczenia w kierowaniu swoim zachowaniem zaczyna przenosić również na inne sytuacje poza salą terapeutyczną co zaczynają zauważać rodzice i nauczyciele. Zmienia się obraz dziecka i jego funkcjonowanie w środowisku zarówno w sferze motorycznej, emocjonalnej i społecznej. Terapia dzieci z zaburzeniami centralnych procesów słuchowych powinna obejmować zarówno ćwiczenia bogate w bodźce przedsionkowe jak i odpowiednie bodźce słuchowe. Doskonale uzupełniają się terapia integracji sensorycznej i terapia Tomatisa. W obu wypadkach dochodzi do pozytywnych zmian zarówno w zakresie funkcji przedsionkowych jak i słuchowych. Proces terapii powinien obejmować trzy poziomy : POZIOM PIERWSZY to wyjaśnianie i pomoc w zrozumieniu rodzicom zachowania dziecka spowodowanego zaburzeniami percepcji słuchowej. Wspólne z rodzicami rozwiązywanie frustrujących problemów związanych z trudnościami szkolnymi i zachowaniem dziecka. Zrozumienie problemów dziecka przez rodziców jest uwarunkowane właściwym wyjaśnieniem procesów leżących u podstaw występujących u dziecka zaburzeń percepcji słuchowej. Terapeuta powinien umiejętnie powiązać

14 ze sobą czynniki powodujące zaburzenie percepcji słuchowej /np. integracja sensoryczna/ z obserwowanymi nieprawidłowości w zachowaniu dziecka. Te wyjaśnienia muszą dać przynajmniej w części odpowiedź na dręczące rodzica pytanie dlaczego moje dziecko tak się zachowuje. Wyjaśniając zaburzenia należy z dużą ostrożnością używać jednoznacznych stwierdzeń typu : dyspraksja, ciężka dyspraksja, dysfunkcje przedsionkowo-bilateralne, dysfunkcje posturalno-okoruchowe, niepewność grawitacyjna i inne. Należy pamiętać, że nasze rozważania odnoszą się do skomplikowanych procesów i bardzo często są to tylko hipotezy, które będziemy weryfikowali podczas dalszej obserwacji lub terapii dziecka. Raczej nie należy używać kategorycznych jednoznacznych stwierdzeń o uszkodzeniach mózgu czy innych poważnych zaburzeniach jako przyczyny obserwowanych problemów. Omawianie problematyki integracji sensorycznej powinno opierać się w minimalnym stopniu na słownictwie neurologicznym, jeśli jest to konieczne to należy wyjaśnić użyty termin np. mówiąc o przetrwałym odruchu asymetrycznym tonicznym powinniśmy powiedzieć kiedy się pojawia w naturalnym rozwoju dziecka, kiedy jest integrowany, a jeśli nie to na co może mieć wpływ. Jeśli chcemy by rodzice zaakceptowali proponowany program terapii, dostosowanie środowiska i dietę sensoryczną muszą najpierw wiedzieć dlaczego powinni to robić i jak to powinno wpłynąć na zmianę zachowania dziecka. POZIOM DRUGI to wspomaganie rodziców, pedagogów i wychowawców w dostosowaniu otoczenia tak by sprzyjało rozwojowi dziecka i minimalizowało pogłębienie zaburzeń. Wspólne z terapeutą integracji sensorycznej opracowanie diety sensorycznej. Jeśli nasza diagnoza wskazuje na zaburzenia integracji sensorycznej mające wpływ na problemy w percepcji słuchowej pacjenta to powinniśmy ustalić właściwy sensoryczny profilu dziecka albo inaczej mówiąc właściwą dietę

15 sensoryczną. Zastosowanie diety sensorycznej bardzo często wiąże się z modyfikacją otoczenia. Rodzice muszą wiedzieć, które z naturalnych codziennych rutynowych aktywności dadzą dziecku sensoryczne bodźce wpływające pozytywnie na poprawę percepcji słuchowej, a których należy unikać czy wyeliminować bo będą pogłębiały stwierdzone zaburzenia. Jeśli rodzice będą w wystarczający sposób rozumieli problemy dziecka pozwoli im to na modyfikowanie zaleceń terapeuty w ciągu dnia. Świadomie kontrolowane zmiany wpływające na zachowanie dziecka, na jego gotowość do aktywności funkcjonalnej kończącej się sukcesem, przyczynią się do szybszych postępów terapeutycznych.. Zmiany w rytuale dnia powinny być raczej powolne ze szczególnie dokładną obserwację zachowania dziecka. Wszelkie zmiany zarówno w rytuale dnia jak i w zachowaniu dziecka powinny być zapisywane w dzienniku terapii prowadzonym przez rodzica. Taki sposób dokumentacji da możliwość zaobserwowania zmian w zachowaniu dziecka na przestrzeni tygodni i miesięcy. Rodzice będą mogli zaobserwować efektywność zastosowanej diety sensorycznej i modyfikacji otoczenia. Zmiany w otoczeniu powinny dotyczyć ograniczenia bodźców zakłócających główny sygnał - wyeliminuj ogranicz dźwięki płynące z zewnątrz klasy, pokoju gdzie uczy się dziecko - wyeliminuj dźwięki płynące z urządzeń oświetleniowych /świetlówki/ wentylatorów, akwarium itp. - ograniczaj dźwięki płynące z mebli /skrzypienie drzwi, stuk krzeseł/ lub powstające podczas chodzenia po akustycznej podłodze / odpowiednie obuwie uczniów i nauczyciela/ - używaj odpowiedniej tonacji głosu /nie podnoś głosu ale moduluj zmieniając natężenie i barwę/ - przed ważna informacją zwróć uwagę dziecka na to co chcesz powiedzieć

16 - mów wolno, powtarzaj informację, wykorzystaj inne poza słuchowymi wskazówki np. wzrokowe - posadź dziecko z przodu klasy i raczej dalej od okna i drzwi jeśli dochodzą hałasy Ważnym czynnikiem diety sensorycznej poza ćwiczeniami jest nauka dziecka technik kompensacyjnych i strategii ochronnych - dla nadwrażliwych słuchowo naucz noszenia słuchawek lub stoperów w hałaśliwych miejscach / może słuchać ulubionej muzyki/ - naucz dziecko monitorowania swego zachowania co pozwoli mu skupiać uwagę - naucz dostrzegania i zapamiętywania najważniejszych rzeczy z przekazu słownego Po ustaleniu diagnozy w ramach diety sensorycznej daj rodzicom kilka prostych ćwiczeń wzmacniających i regulujących procesy modulacji sensorycznej. POZIOM TRZECI to prowadzenie kierunkowej interwencji /terapii/ opartej o kompleksową interdyscyplinarną diagnozę. Kierunkowa interwencja powinna uwzględnić opracowany program terapii, dostosowanie ćwiczeń do możliwości dziecka, dobór przestrzeni i przyrządów terapeutycznych. Prowadząc terapię należy pamiętać, że ze względu na czas latencji /utajnienia, inkubacji/ nie od razu będziemy postrzegali pozytywny wpływ terapii. Ważny jest więc umiar w szybkości zmian w programie terapii i utrzymanie podstawowego kierunku terapii jeśli opiera się on o właściwą diagnozę. Podczas terapii zadania stawiane przed dzieckiem powinny stanowić dla niego wyzwanie którego pokonanie da satysfakcję i poczucie własnej wartości. Terapia wymaga ścisłej współpracy z rodzicami i pewności, że obie strony dobrze znają dziecko i rozumieją zaburzenia. Ponieważ terapia integracji sensorycznej nie jest tylko stymulacją sensoryczną musi więc uwzględniać takie ćwiczenia, które będą wywoływały określone reakcje adaptacyjne. Nie tyle

17 ważne jest nasilenie i bogactwo bodźców sensorycznych /gabinety stymulacji zmysłowej/ ale to czy są one celowe i mają określone znaczenie dla dziecka. Jeśli działanie nasze nie ma celu, a jedynie jest stymulacją sensoryczną to przynosi to mierne efekty. Terapia integracji sensorycznej w zakresie zaburzeń percepcji słuchowej zależy od przyczyn powodujących ich powstanie. Dlatego terapeuta powinien ustalić indywidualny program ćwiczeń dla każdego dziecka. Jednak wszystkie programy powinny uwzględnić : I. Ćwiczenia obejmujące jednoczesną stymulację najbliżej powiązanych ze sobą systemów sensorycznych przedsionkowego i słuchowego II. Ćwiczenia lub całe programy terapeutyczne /np. Tomatisa/ poprawiające mechanizmy modulacji sensorycznej III. Ćwiczenia rozwijające kształtowanie wrażliwości słuchowej poprzez wysłuchiwanie i różnicowanie dźwięków z otoczenia, pojazdów i maszyn, wytwarzanych przez ludzi, dźwięków charakterystycznych dla różnych przedmiotów. Różnicowanie i rozpoznawanie głosów przyrody. Rozpoznawanie i różnicowanie dźwięków wydawanych przez różne instrumenty muzyczne. IV. Ćwiczenia rytmiczne związane z rozpoznawaniu melodii piosenek, wyklaskania rytmów, odtwarzanie układów rytmicznych poprzez układanie klocków, rysowanie kropek itp, odtwarzanie rytmiczne układów przestrzennych poprzez wyklaskiwanie, rozpoznawanie układów przestrzennych lub rytmicznych, zgadywanie, który spośród kilku układów na planszy został wyklaskany. V. Ćwiczenia związane z różnicowaniem dźwięków mowy, łączenie sylab w proste wyrazy, zabawa w kończenie słów,

18 kończenie rymowanek, powtarzanie ciągów słownych nauka na pamięć wierszy, piosenek i rymowanek, wyszukiwanie wyrazów zaczynających się na daną głoskę, różnicowanie słów podobnie brzmiących itp. Literatura Arnwine B Starting Sensory Integration Therapy. Sensory Resources. Las Vegas. Afeltowicz J Zakłócenia układu przedsionkowego jako jedna z przyczyn trudności w uczeniu się dzieci. Rękopis Pracy Licencjackiej napisanej pod kierunkiem Zbigniewa Przyrowskiego. Klegium Kształcenia Zawodowego TPD i WSPS /obecnie APS/ w Warszawie. Ayres,Jean A;Mailloux, Zoe - Influence of Sensory Integration Procedures on Language Development.The American Journal of Occupational Therapy,June 1981,Volume 35,No.6. Ayers J.A Sensory Integration and Learning Disorders.Western Psychological Services. Los Angeles. Ayres J.A Sensory Integration and the Child. Western Psychological Services. Los Angeles. Biel L, N. Peske 2005 Raising A Sensory Smart Child. Penguin Group. New York. Bogdanowicz M Integracja percepcyjno-motoryczna metody diagnozy i terapii. COM. Warszawa. Cermak S The relationship between attention and sensory Integration Dysfunction (Part 1), Sensory Integration Special Interest Section Newsletter, nr 11 Fisher G.A., Murray E.A., Bundy A.C Sensory Integration Theory and Practice. F.A. Davis Company. Philadelphia.

19 Kranowitz C.S The Out-of-Sync Child. Recognizing and Coping with Sensoty Integration Dysfunction. The Berkley Publishing Group. New York. Kranowitz C. Stock 2003 The Out-of-Sync Child Has Fun. Berkley Publishing Group. New York. Ottenbacher K.J ; Short M.A.1985 Vestibular Processing Dysfunction in Children. The Haworth Press. New York. London Przyrowski Z Dysfunkcje integracji sensorycznej i deficyty fragmentaryczne w zespole mózgowego porażenia dziecięcego. W: Dziecko niepełnosprawne ruchowo. (Mazanek E. red.) WSiP. Warszawa Przyrowski Z Podstawy diagnozy i terapii integracji sensorycznej. W : Podstawy diagnostyki i rehabilitacji dzieci i młodzieży niepełnosprawnej. (Szmigiel Cz. red.) AWF. Kraków Przyrowski Z Model Procesów Integracji Sensorycznej Wnnie Duun. Biuletyn SI Nr.2. Przyrowski Z Terapia integracji sensorycznej w Metody wspomagające rozwój mowy w różnych jego opóźnieniach. Opr. Maria Przybysz-Piwkowa.. Wydawnictwo AiG. Warszawa. Przyrowski Z Dysfunkcje Modulacji Sensorycznej /Sensory Modulation Disorder/ cz.i Biuletyn SI. Nr 3. Przyrowski Z Dysfunkcje Modulacji Sensorycznej /Sensory Modulation Disorder/ cz.ii Biuletyn SI. Nr 1. Przyrowski Z Terror zmysłów zaburzenia integracji sensorycznej w zespole ADHD. Biuletyn Informacyjny Oddziału Warszawskiego Polskiego Towarzystwa Dysleksji. Warszawa. Spear P, Penrod S., Baker T 1998 Psychology: Perspectives on Behavior. John Willey & Sons. New York. Zbigniew Przyrowski