Metoda po³¹czenia obrazów HMRS i TRUS poprawa skutecznoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza
|
|
- Monika Daria Nawrocka
- 8 lat temu
- Przeglądów:
Transkrypt
1 PRACE ORYGINALNE Wac³aw LIPCZYÑSKI Metoda po³¹czenia obrazów HMRS i TRUS poprawa skutecznoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza Method of the connection HMRS and TRUS images improvement of effectiveness transrectal core biopsy of the prostate Katedra i Klinika Urologii Collegium Medicum UJ, Kraków Kierownik: Prof. dr hab. med. Zygmunt Dobrowolski Dodatkowe s³owa kluczowe: spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego rekonstrukcja obrazów MR po³¹czenie obrazów rezonansu magnetycznego i ultrasonografii przezodbytniczej przezodbytnicza biopsja rdzeniowa stercza rak stercza Additional key words: proton magnetic resonance spectroscopy reconstruction of MR images connection images MRI and transrectal ultrasonography transrectal core prostate biopsy prostate cancer Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Urologii CM UJ Kraków, ul. Grzegórzecka 18 Tel.: , zdobrowol@su.krakow.pl Rak gruczo³u krokowego jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów wœród mê czyzn. Biopsja rdzeniowa gruczo³u krokowego pod kontrol¹ ultrasonografii przezodbytniczej (TRUStru-cutBx), z ocen¹ histopatologiczn¹ pobranego materia³u, jest podstawow¹ metod¹ rozpoznania raka stercza. Dok³adne obrazowanie po³o- enia guza jest niezbêdne zarówno w diagnostyce jak i leczeniu raka gruczo- ³u krokowego. Spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego (HMRS) okazuje siê byæ najlepsz¹ spoœród wspó³czesnych metod obrazowania schorzeñ gruczo³u krokowego. Biopsja stercza pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ przeprowadzona na podstawie obrazów HMRS zarejestrowanych w formacie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) jest ma³o precyzyjna, poniewa p³aszczyzny obrazowania rezonansu magnetycznego nie pokrywaj¹ siê z p³aszczyznami obrazowanie ultrasonografi. W celu zwiêkszenia efektywnoœci obrazowania prostaty opracowano metodê MRIUSG. Celem pracy by³o okreœlenie i porównanie efektywnoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza /TRUStru-cutBx/ u mê czyzn po badaniu spektroskopi¹ protonow¹ rezonansu magnetycznego, wykonywanej w oparciu o metodê rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego (MRIUSG), oraz w grupie kontrolnej bez rekonstrukcji obrazów. Do badania zakwalifikowano 8 mê czyzn z podejrzeniem raka stercza, u których nie wykryto zmian w biopsjach sekstantowych wykonywanych z powodu podwy szonego stê enia ca³kowitego (T) lub patologii w palpacyjnym badaniu przezodbytniczym (DRE). Badanie rezonansem magnetycznym ze spektroskopi¹ protonow¹ przeprowadzono u wszystkich 8 mê czyzn. Badanych podzielono losowo na dwie grupy. W jednej wykonano celowan¹ biopsjê przezodbytnicz¹ zmian spektroskopowo dodatnich wy³¹cznie w oparciu o obrazy HMRS The prostate cancer is one of the most common male neoplasm. The exact location of the tumor using imaging is essential both diagnosis and treatment of prostate cancer. MR prostate with proton spectroscopy (HMRS) turns to be the best contemporary method of prostate changes imaging. However prostate biopsy performed under sonographical control using HMRS imaging registered in DICOM format is not precise enough because the layers of HMRS prostate imaging do not respond to sonographical view of the prostate. The method (MRIUSG) was performed to increase the efficiency of prostate imaging. MRIUSG reconstructs the MR picture in the level appointed by the transrectal USG. MRIUSG is based on linear interpolation of pixels with the sonographical prostate imaging obtained in real time to localize the changes and to perform the targeted prostate biopsy. The aim of the study was to determine and compare the effectiveness of transrectal core biopsy of the prostate /TRUStru-cutBx/ in the group of men with prior proton magnetic resonance spectroscopy, in which reconstruction of images was done using the method developed by the author of this study- MRIUSG, with the group without such reconstruction and thus improve detection rate of prostate diseases, prostate cancer among them. 8 males suspicious of prostate cancer and negative result of sextant core biopsy were qualified to this study. All of them undergone,with positive result, transrectal HMRS examinaton. All of them had trans-rectal core biopsy targeted at atypical suspicious findings in HMRS. Biopsies were performed on patients randomly divided into two groups. Group I in which HMRS positive foci were localized by use of MRI image only. Group II in which HMRS positive foci were localized by use of method of MRI images reconstruction and then transfering them to TRUS image 176 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 W. Lipczyñski
2 rejestrowane w formacie plików DICOM oraz w drugiej w której ognisko spektroskopowo dodatnie lokalizowano w oparciu o metodê MRIUSG. Zastosowana metoda MRIUSG poprawia skutecznoœci biopsji raka stercza o 22,5% i zmian przednowotworowych o 1%. Prawdopodobieñstwo wykrycia nowotworu jest przy u yciu MRIUSG oko³o 3 razy wy- sze ni w metodzie bez rekonstrukcji obrazów. Opisywana metoda rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego, odpowiednio zwymiarowanych, z zaznaczonymi zmianami i porównanie ich na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza umo liwi³a nam zwiêkszenie liczby wykrytych zmian w prostacie w porównaniu z biopsj¹ bez rekonstrukcji obrazów. (MRIUSG). Our method of localizing and transferring HMRS images to ultrasonography by images increases prostate cancer detection 22,5%, increase praecancerosus lesions detection by 1,%, increase inflamatory changes detection 7,5% and eliminates almost 4 % of falsely negative results. The probability of detecting cancer using MRIUSG about 3 times higher than in the method without image reconstruction. Method of reconstruction of images obtained in proton magnetic resonance spectroscopy, adequately measured, with marked lesions, and their comparison on a single computer screen with USG images obtained in real-time with the aim of localizing lesions and performing prostate targeted core biopsy enabled the detection of a greater number of prostate lesions in relation to biopsies performed without image reconstruction. Wstêp Rak gruczo³u krokowego jest jednym z najczêœciej wystêpuj¹cych nowotworów wœród mê czyzn. Biopsja rdzeniowa gruczo³u krokowego pod kontrol¹ ultrasonografii przezodbytniczej (TRUStru-cutBx), z ocen¹ histopatologiczn¹ pobranego materia³u, jest podstawow¹ metod¹ rozpoznania raka stercza. Poza zmianami nowotworowymi wykrywane s¹ równie zmiany, uznawane za przednowotworowe takie jak: atypowy rozrost drobnozrazikowy (atypical small acinar proliferation - ASAP) oraz wysokiego stopnia œródnab³onkowy rozrost nowotworowy stercza (high grade prostate intraepithelial neoplasia HG - PIN) [3,14, 15,17] oraz stany zapalne. Dok³adne obrazowanie po³o enia guza jest niezbêdne zarówno w diagnostyce jak i leczeniu raka gruczo³u krokowego. Takie mo liwoœci stwarzaj¹: wieloparametryczny MR, ultrasonografia wzmocniona kontrastem, elastografia w czasie rzeczywistym, HistoScanning prostaty. Spektroskopia protonowa rezonansu magnetycznego (HMRS) okazuje siê byæ najlepsz¹ spoœród wspó³czesnych metod obrazowania schorzeñ gruczo³u krokowego [3]. Jednak biopsja stercza pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ przeprowadzona na podstawie obrazów HMRS zarejestrowanych w formacie DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) jest ma³o precyzyjna, poniewa p³aszczyzny obrazowania rezonansu magnetycznego nie pokrywaj¹ siê z p³aszczyznami obrazowanie ultrasonografi. W celu zwiêkszenia efektywnoœci obrazowania prostaty opracowano metodê MRIUSG. Metoda - MRIUSG - rekonstruuje obraz MR do p³aszczyzny obrazów otrzymanych z endorektalnego USG. MRIUSG oparta jest na liniowej interpolacji pikseli. Przekszta³cone obrazy MR, odpowiednio zwymiarowane, z zaznaczonymi zmianami zosta³y porównane na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza. Cel pracy Celem pracy by³o okreœlenie i porównanie efektywnoœci przezodbytniczej biopsji rdzeniowej stercza u mê czyzn po badaniu spektroskopi¹ protonow¹ rezonansu magnetycznego, wykonywanej w oparciu o metodê rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego (MRIUSG), oraz w grupie kontrolnej bez rekonstrukcji obrazów. Materia³ i metoda Do badania zakwalifikowano 8 mê czyzn z podejrzeniem raka stercza, u których nie wykryto zmian w biopsjach sekstantowych wykonywanych z powodu podwy - szonego poziomu ca³kowitego (T) lub patologii w palpacyjnym badaniu przezodbytniczym (DRE). W tej grupie osób by³y prowadzone nastêpuj¹ce badania: - badanie podmiotowe obejmuj¹ce: wywiad rodzinny, przebyte choroby, zabiegi operacyjne, stosowane leki, choroby stercza, przebyte leczenie urologiczne, choroby poszczególnych uk³adów oraz choroby nowotworowe. - badanie fizykalne: w tym badanie fizykalne stercza, - badania laboratoryjne: badanie poziomu frakcji ca³kowitej i wolnej - badania obrazowe: badanie MR, HMRS, TRUS Badania rezonansem magnetycznym przeprowadzono aparatem GE Signa Excite 1.5 T przy u yciu cewki endorektalnej. Wykonywano badanie podstawowe oraz PROSE i dynamiczne po do ylnym podaniu kontrastu. Badania morfologiczne wykonano w sekwencjach SE T1, fr FSE T2 w p³aszczyznach poprzecznych, strza³kowych Tabela I Charakterystyka chorych w grupie I. Characteristics of patients in group I. CHARAKTERYSTYKA CHORYCH i czo³owych, w warstwach gruboœci 7 i 3mm. Badanie spektroskopowe wykonano w sekwencji "PROSE" (PROstate Spectroscopy and imaging Examination). Badania dynamiczne wykonano w sekwencji 3D T1 Dyn po do- ylnym podaniu kontrastu (Multihance,,1ml/kg). Obrazy by³y rejestrowane w formacie plików DICOM. Badanie MR i HMRS przeprowadzono u wszystkich 8 mê czyzn z podejrzeniem raka stercza, u których nie wykryto zmian w biopsjach sekstantowych wykonywanych z powodu podwy szonego poziomu T lub patologii w DRE (rycina1). U 8 badanych mê czyzn wynik badania stercza przezodbytniczym rezonansem magnetycznym ze spektroskopi¹ protonow¹ by³ dodatni. Zmiany zlokalizowane by³y: w 87% w strefie obwodowej,w 13% w strefie przejœciowej. Wszystkich 8 badanych mê czyzn podzielono losowo na dwie grupy, w których wykonano celowan¹ biopsjê przezodbytnicz¹ zmian spektroskopowo dodatnich. I, kontrolna, w której biopsjê celowan¹ ognisk spektroskopowo dodatnich dokonywano wy³¹cznie w oparciu o obrazy HMRS rejestrowane w formacie plików DICOM. II, w której ognisko spektroskopowo dodatnie lokalizowano w oparciu o metodê MRIUSG. Charakterystyka chorych W grupie I Wiek badanych kszta³towa³ siê od 45 do 8 lat, œrednio 61,9. W grupie 4 badanych 19 (47,5%) by³o leczonych z powodu infekcji dróg moczowych, 26 (65%) by³o ŒREDNIA MEDIANA MAXIMUM MINIMUM wiek (lata) 61, IPSS* QoL**, IIEF-5*** 15, objêtoœæ stercza (cm 3 ) 53, , 6 iloœæ ujemnych biopsji przed MR 1, **** ca³kowite przed MR (ng/ml) 9,77 7, ,36 wolne przed MR (ng/ml) 1,44 1,22 7,21,24 wolne/ca³kowite przed MR,15,16,21,6 przewidywane 6,39 5,94 13,27 2, 6 gêstoœæ,16,13,62,7 3 dynamika wzrostu stê enia (ng/cm / rok) 1,35,72 14, 4 czas podwojenia (miesi¹ce) 46,23 27, * IPSS- system punktowej oceny dolegliwoœci ze strony stercza; ** QoL- skala oceny jakoœci ycia; *** IIEF-5- skala oceny ycia p³ciowego; **** - specyficzny antygen stercza Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 177
3 Rycina 1 Obrazowanie HMRS. HMRS imaging. obrazowanie w MR obrazowanie w TRUS Rycina 2 Schemat p³aszczyzn obrazowania poprzecznego w MR i TRUS. Scheme transverse imaging planes in MR and TRUS. Rycina 3 Schemat p³aszczyzn obrazowania strza³kowego w MR i TRUS. Scheme sagittal imaging planes in MR and TRUS. Tabela II Charakterystyka chorych w grupie II. Characteristics of patients in group II. CHARAKTERYSTYKA CHORYCH ŒREDNIA MEDIANA MAXIMUM MINIMUM wiek (lata) 62, 8 63, IPSS* 11, QoL**, IIEF-5*** 14, 6 17, 5 25 objêtoœæ stercza (cm 3 ) 46,51 4, ,29 iloœæ ujemnych biopsji przed MR 1, **** ca³kowite przed MR (ng/ml) 9, 5 7, ,9 wolne przed MR (ng/ml) 1,28 1,12 3, 2,34 wolne/ca³kowite przed MR,14,16, 2,6 przewidywane 5,58 4, ,84 gêstoœæ,19,17, 5,4 3 dynamika wzrostu stê enia (ng/cm / rok) 2,21 1,32 22 czas podwojenia (miesi¹ce) 26, 8 18, 4 99 leczonych alfa-blokerem a 17 (42,5%) finasterydem z powodu ³agodnego rozrostu stercza. 2 chorych (5%) by³o leczonych operacyjnie z powodu ³agodnego rozrostu stercza. aden z badanych nie podawa³ w wywiadzie wystêpowania raka stercza u mê czyzn w rodzinie. U adnego z badanych nie stwierdzono guza w badaniu DRE. Objêtoœæ stercza wynosi³a od 21,6 do 11,6 cm 3, œrednio 53,26 cm 3. ca³kowite przed badaniem rezonansem magnetycznym od 2,36 do 53 ng/ml, œrednio 9,77 ng/ml. wolne przed badaniem rezonansem magnetycznym od,24 do 7,21 ng/ml, œrednio 1,44 ng/ ml. iloœæ biopsji sekstantowych przed badaniem MR od 1 do 4. Pozosta³e dane w tabeli I. W grupie II Wiek badanych kszta³towa³ siê od 46 do 76 lat, œrednio 62,8. W grupie 4 badanych 18 (45%) by³o leczonych z powodu infekcji dróg moczowych, 29 (72,5%) by³o leczonych alfa-blokerem a 15 (37,5%) finasterydem z powodu ³agodnego rozrostu stercza. 1 chory (2,5%) by³ leczony operacyjnie z powodu ³agodnego rozrostu stercza. aden z badanych nie podawa³ w wywiadzie wystêpowania raka stercza u mê czyzn w rodzinie. U adnego z badanych nie stwierdzono guza w badaniu DRE. Objêtoœæ stercza wynosi³a od 15,29 do 146 cm 3, œrednio 46,51 cm 3. ca³kowite przed badaniem rezonansem magnetycznym od 3,9 do 37 ng/ml, œrednio 9,5 ng/ml. wolne przed badaniem rezonansem magnetycznym od,34 do 3,2 ng/ml, œrednio 1,28 ng/ ml. iloœæ biopsji sekstantowych przed badaniem MR od 1 do 4. Pozosta³e dane w tabeli 2. Obie grupy maj¹ zbli one parametry kliniczne, st¹d s¹ porównywalne w ocenie statystycznej. Opis metody P³aszczyzny obrazowania stercza, powsta³e w wyniku dzia³ania rezonansu magnetycznego nie pokrywaj¹ siê z p³aszczyznami obrazowania otrzymywanymi z aparatu USG. W badaniu MR s¹ otrzymywane serie równoleg³ych obrazów zarówno w p³aszczyÿnie strza³kowej jak i poprzecznej. Obie p³aszczyzny u³o one s¹ prostopadle wzglêdem siebie. W badaniu TRUS obrazy w p³aszczyÿnie poprzecznej s¹ odchylone w stosunku do osi d³ugiej g³owicy o k¹t 15 stopni, a w p³aszczyÿnie strza³kowej s¹ prostopad³e do osi d³ugiej g³owicy i zale- ¹ od obrotu wokó³ tej osi. Dla uzyskania mo liwoœci efektywnego porównania obrazów z wymienionych dwóch urz¹dzeñ zastosowano w³asn¹ metodê "MRIUSG" rekonstrukcji zdjêæ z rezonansu magnetycznego do p³aszczyzny obrazów otrzymanych z endorektalnego USG, opart¹ na interpolacji liniowej pikseli (rycina 2, rycina 3). Przekszta³cone obrazy MR, odpowiednio zwymiarowane, z zaznaczonymi zmianami zosta³y porównane na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza (rycina 4). Baza danych zosta³a opracowana przez autora tej pracy w programie Microsoft Office Excel 27 ( ) w celu ewidencjonowania danych pochodz¹cych od badanych mê czyzn. Ultrasonograficzne badanie przezodbytnicze stercza przeprowadzano przy pomocy dwup³aszczyznowej sektorowej g³owicy doodbytniczej Typ 888 o czêstotliwoœci 7,5 MHz z kana³em umo liwiaj¹cym wykonanie biopsji, wspó³pracuj¹cej z ultrasonografem Falcon BK Medical 211 firmy Brüel & Kjar. Biopsje rdzeniowe stercza pod kontrol¹ ultrasonograficzn¹ wykonywano poprzez kana³ biopsyjny g³owicy doodbytniczej jednorazowymi ig³ami Tru-Cut ACN 182 MF o œrednicy 16 Ga przy pomocy automatycznego aparatu biopsyjnego PRO MAG-2,2 firmy Urotech. * IPSS- system punktowej oceny dolegliwoœci ze strony stercza; ** QoL- skala oceny jakoœci ycia *** IIEF-5- skala oceny ycia p³ciowego; **** - specyficzny antygen stercza 178 Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 W. Lipczyñski
4 Uzyskane dane przetworzono i analizowano statystycznie. Dla porównania grup pod wzglêdem zmiennych iloœciowych u yto testu Manna-Whitney'a. Dla oceny zale noœci zmian jakoœciowych analizê przeprowadzono za pomoc¹ testu c 2, a w przypadku ma³ych liczebnoœci grup, testu dok³adnego Fishera. Skutecznoœæ metody rekonstrukcji w poprawieniu skutecznoœci trafiania za pomoc¹ biopsji w zmianê oraz zwiêkszenia skutecznoœci wykrywania nowotworów stercza obliczono przy wykorzystaniu modeli regresji logistycznej. Do analizy statystycznej wyników wykorzystano pakiet statystyczny Stata wersja 8.. Za obszar istotnoœci statystycznej przyjêto p<,5. Rycina 4 Obraz ekranu w trakcie celowanej biopsji prostaty z wykorzystaniem rekonstrukcji MRIUSG. Screen image during guided prostate biopsy using a reconstruction MRIUSG. Rycina 5 Wyniki badania histopatologicznego w grupie I i II. Results histopathological examination in group I and II. Tabela III Wyniki badania histopatologicznego w grupie I i II. Results histopathological examination in group I and II. Parametr I; N = 4 II; N = 4 Wynik badania histopatologicznego N % N % Rak stercza 8 2, 17 42, 5 Zmiany przednowotworowe (ASAP*, HGPIN**) 3 7, , 5 Zmiany zapalne 5 12, 5 8 2, Brak zmian 24 6, 8 2, Rak stercza i zmiany przednowotworowe 11 27, * ASAP- atypowy rozrost drobnozrazikowy **HGPIN- œródnab³onkowa neoplazja stercza wysokiego stopnia Tabela IV Wzglêdne prawdopodobieñstwo wykrycia CaP u badanych w grupie II - regresja logistyczna. Relative probability of detecting CaP in subjects in group II - logistic regression. Parametr Wzglêdne prawdopodobieñstwo 95% przedzia³ ufnoœci Istotnoœæ statystyczna P<,1 Istotnoœæ statystyczna II 2,95 1,9-8,1,33 Wyniki W grupie celowanej biopsji rdzeniowej wykonywanej wy³¹cznie na podstawie obrazów MR zapisanych w formacie DICOM bez rekonstrukcji obrazu na 4 mê czyzn rak stercza zosta³ stwierdzony u 8 (2%) badanych. Skala Gleasona wynosi³a 5 u 5 (12,5%) badanych, 6 u 2 (5%) badanych i 1 u 1 (2,5%) badanego. Lokalizacja nowotworu by³a we wszystkich przypadkach w strefie obwodowej prostaty. Zmiany przednowotworowe pod postaci¹ ( ASAP, PIN-HG) stwierdzono w 3 (7,5%) przypadkach. Zmiany zapalne stwierdzono u 5 (12,5%) badanych, a nie stwierdzono zmian patologicznych u 24 (12,5%) badanych mê czyzn. W grupie celowanej biopsji rdzeniowej z rekonstrukcj¹ obrazu (MRIUSG) na 4 mê czyzn rak stercza zosta³ stwierdzony u 17 (42,5%) badanych. Skala Gleasona wynosi³a 2 u 1 (2,5%) mê czyzny, 3 tak e u 1 (2,5%) mê czyzny, 4 u 3 (7,5%) badanych, 5 u 3 (7,5%) badanych, 6 u 4 (1%) badanych, 7 u 4 (1%) badanych i 9 u 1 (2,5%) badanego. Lokalizacja nowotworu by³a u 15 badanych (37,5%) w strefie obwodowej, w 1 przypadku (2,5%) w strefie przejœciowej a w 1 przypadku (2,5%) zarówno w strefie obwodowej jak i przejœciowej prostaty. Zmiany przednowotworowe pod postaci¹ (ASAP, PIN-HG) stwierdzono u 7 (17,5%) chorych. Zmiany zapalne stwierdzono u 8 (2%) badanych, a nie stwierdzono zmian patologicznych u 8 (2%) badanych mê czyzn (tabela III, rycina 5). Czu³oœæ metody w grupie celowanej biopsji rdzeniowej wykonywanej wy³¹cznie na podstawie obrazów MR wynosi 4% (95% Przedzia³ Ufnoœci: 24,9-56,7). W grupie celowanej biopsji rdzeniowej z rekonstrukcj¹ obrazu (MRIUSG) czu³oœæ metody jest dwukrotnie wiêksza i wynosi 8% (95% PU: 64,4-9,9). Ró nica skutecznoœci trafienia w zmianê by³a istotna statystycznie (p=,1). W przypadku zastosowania metody MRIUSG prawdopodobieñstwo trafienia w zmianê podczas wykonywania biopsji rdzeniowej stercza jest 6 razy wy sze (95% PU zawiera siê w zakresie od 2,21 do 16,3), ani eli w grupie celowanej biopsji rdzeniowej wykonywanej wy³¹cznie na podstawie obrazów MR. Je eli do okreœlenia prawdopodobieñstwa wykrycia nowotworu u yjemy modelu regresji logistycznej, to okazuje siê, e prawdopodobieñstwo wykrycia nowotworu jest przy u yciu MRIUSG oko³o 3 razy wy sze ni w metodzie bez rekonstrukcji obrazów. Wynik ten jest istotny statystycznie (tabela IV). Powy sza analiza pozwala wnioskowaæ, e zastosowanie metody MRIUSG u mê - czyzn z podejrzeniem raka stercza, u któ- Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 179
5 rych nie wykryto zmian w conajmniej jednej przezodbytniczej sekstantowej biopsji rdzeniowej stercza wykonywanej z powodu podwy szonego poziomu T i u których nie stwierdzono patologii w DRE oraz nie uwidoczniono zmian patologicznych w poprzednich badaniach TRUS, a uwidoczniono zmiany patologiczne w obrazowaniu MR i HMRS zdecydowanie poprawia dok³adnoœæ diagnostyki. Dyskusja Oko³o 6% nowotworów prostaty widoczna jest w TRUS jako zmiany hiper lub hypoechogeniczne. Czêstoœæ wystêpowania ognisk normoechogenicznych wed³ug ró - nych autorów waha siê w granicach 25-4% [3,16,21]. Technika biopsji sekstantowej prostaty, pod kontrola TRUS zosta³a opracowana przez Hodgea i Stameya [12]. Czêstoœæ rozpoznañ raka stercza wynosi od 2% do 3% u chorych, u których stê enie zawarte by³o w granicach 4-1ng/ml oraz od 5% do 67% chorych, u których stê- enie przekracza³o 1ng/ml [5,13]. Wykonanie ponownej biopsji u mê czyzn z ujemn¹ pierwsz¹ biopsj¹ powoduje rozpoznanie raka dodatkowo u 2-4%, jednak- e czêstoœæ wyników fa³szywie ujemnych wynosi przy stê eniu t >1ng/ml od 2% do 4% [7]. Zaobserwowano zwiêkszenie wykrywalnoœci raka stercza od 14% do 35% wraz ze wzrostem iloœci pobranych bioptatów [2,6,8,9]. Podejmowane s¹ próby optymalizacji iloœci pobieranych rdzeni w stosunku do objêtoœci prostaty [1,11]. Alternatyw¹ dla zwiêkszenia zarówno iloœci biopsji jak równie iloœci pobieranych rdzeni w biopsji jest wykonanie spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego stercza (HMRS), badanie dynamiczne po wzmocnieniu kontrastowym celem uwidocznienia podejrzanych ognisk i biopsja tych zmian pod kontrol¹ TRUS [1,4,19,24]. Optymaln¹ metod¹ by³oby wykonanie biopsji tych ognisk pod kontrol¹ rezonansu magnetycznego w czasie rzeczywistym. W chwili obecnej taka procedura jest w naszych warunkach niemo liwa do wykonania. W dostêpnej literaturze znalaz³em nieliczne próby kompilacji MR i TRUS [18,2,22,23] z u yciem manipulatorów i pozycjonowaniem urz¹dzeñ. Jednak z uwagi na liczne ograniczenia nie s¹ powszechnie stosowane i nadal znajduj¹ siê w fazie badañ. Wnioski Opisywana metoda rekonstrukcji obrazów spektroskopii protonowej rezonansu magnetycznego, odpowiednio zwymiarowanych, z zaznaczonymi zmianami i porównanie ich na jednym ekranie komputera z obrazami ultrasonograficznymi uzyskanymi w czasie rzeczywistym, celem lokalizacji zmian i wykonania celowanej biopsji rdzeniowej stercza umo liwi³a nam zwiêkszenie liczby wykrytych zmian w prostacie w porównaniu z biopsj¹ bez rekonstrukcji obrazów. Piœmiennictwo 1. Amsellem-Ouazana D., Younes P., Conquy S. et al.: Negative prostatic biopsies in patients with a high risk of prostate cancer. Is the combination of endorectal MRI and magnetic resonance spectroscopy imaging (MRSI) a useful tool? A preliminary study. Eur. Urol. 25, 47, Babaian R., Toi A., Kamoi K.: A comparative analysis of sextant and an extended 11 core multisite directed biopsy strategy. J. Urol. 2, 163, Chrzan R., Urbanik A., Dobrowolski Z. et al.: Morphological MRI and 3D proton spectroscopy using endorectal coil in the diagnostics of prostate cancer - preliminary experience. Pol. J. Radiol. 26, 71, Coakley F.V., Qayyum A., Kurhanewicz J.: Magnetic resonance imaging and spectroscopic imaging of prostate cancer. J. Urol. 23, 17, Cooner W.H., Mosley B.R., Rutherford C.l. et al.: Prostate cancer detection in a clinical urological practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostate specific antigen. J. Urol. 199, 143, Eichler K., Hempel S., Wilby J. et al.: Diagnostic value of systematic biopsy methods in the investigation of prostate cancer: a systematic review. J. Urol. 26, 175, Ellis W., Brawer M.: Repeat prostate needle biopsy: who needs it? J. Urol. 1995, 153, Epstein J., Walsh P., Carter H.: Importance of posterolaterial needle biopsies in the detection of prostate cancer. Urology. 22, 57, Eskicorapci Y., Baydar D.E., Akbal C. et al.: An extended 1-core transrectal ultrasonography guided prostate biopsy protocol improves the detection of prostate cancer. Eur. Urol. 24, 45, Eskicorapci Y., Guliyev F., Akdogan B.: Individualization of the biopsy protocol according to the prostate gland volume for prostate cancer detection. J. Urol. 25, 173, Felix K., Chun H., Jonathan I., Epstein J. et al.: Optimizing Performance and Interpretation of Prostate Biopsy: A Critical Analysis of the Literature. Eur. Urol. 21, 58, Hodge K., McNeal J., Terris M.: Random systematic versus directed ultrasounds guided transrectal core biopsies of the prostate. J. Urol. 1989, 142, Ketch D., Catalona W., Smith D.: Serial prostatic biopsies in men with persisthently elevated serum prostate specific antigen values. J. Urol. 1994, 151, Lee M.C., Moussa A.S., Yu C. et al.: Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a risk factor for subsequent prostate cancer. J. Urol. 21, 184, López J.I.: Prostate adenocarcinoma detected after high-grade prostatic intraepithelial neoplasia or atypical small acinar proliferation. BJU Int. 27, 1, Maltaga B., Eskew L., McCullough D.: Prostate biopsy: indications and technique. J. Urol. 23, 169, Mancuso P.A., Chabert C., Chin P. et al.: Prostate cancer detection in men with an initial diagnosis of atypical small acinar proliferation. BJU Int. 27, 99, Pinto P.A., Chung P.H, Rastinehad A.R. et al.: Magnetic resonance imaging/ultrasound fusion guided prostate biopsy improves cancer detection following transrectal ultrasound biopsy and correlates with multiparametric magnetic resonance imaging. J. Urol. 211, 186, Prando A., Kurhanewicz J., Borges A.P. et al.: Prostatic biopsy directed with endorectal MR spectroscopic imaging findings in patients with elevated prostate specific antigen levels and prior negative biopsy findings: early experience. Radiology. 25, 236, Singh A.K., Kruecker J., Xu S. et al.: Initial clinical experience with real-time transrectal ultrasonography-magnetic resonance imaging fusion-guided prostate biopsy. BJU Int. 28, 11, Terris M.: Ultrasonography and biopsy of the prostate. Campbell's Urology, 8th Edition. Saunders Comp. Philadelphia. 22, 87, Ukimura O., Hirahara N., Fujihara A., et al.: Technique for a hybrid system of real-time transrectal ultrasound with preoperative magnetic resonance imaging in the guidance of targeted prostate biopsy. Int. J. Urol. 21, 17, Xu S., Kruecker J., Turkbey B. et al.: Real-time MRI-TRUS fusion for guidance of targeted prostate biopsies. Comput Aided Surg. 28, 13, Yuen J.S., Thng C.H., Tan P.H. et al.: Endorectal magnetic resonance imaging and spectroscopy for the detection of tumor foci in men with prior negative transrectal ultrasound prostate biopsy. J. Urol. 24, 171, Przegl¹d Lekarski 212 / 69 / 5 W. Lipczyñski
OCENA ELASTOSONOGRAFICZNA W DIAGNOSTYCE GRUCZOLAKORAKA STERCZA. Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych. lek. Artur Przewor
OCENA ELASTOSONOGRAFICZNA W DIAGNOSTYCE GRUCZOLAKORAKA STERCZA Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych lek. Artur Przewor Promotor: Dr hab. n. med. Rafał Zenon Słapa Warszawa, 2016 Streszczenie Wstęp:
Bardziej szczegółowoRak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA
Rak gruczołu krokowego - diagnostyka morfologiczna. Zrozumieć PSA Krzysztof Bardadin Katedra i Zakład Patomorfologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 lipiec 2015 Polacy nie gęsi i swój język mają.
Bardziej szczegółowoUrząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18
Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł
Bardziej szczegółowoPułapki patologii raka stercza czyli czy rozumiemy, co patolog chce nam przekazać? Marcin Ligaj Zakład patologii Centrum Onkologii Warszawa
Pułapki patologii raka stercza czyli czy rozumiemy, co patolog chce nam przekazać? Marcin Ligaj Zakład patologii Centrum Onkologii Warszawa ASAP ASAP (atypical small acinar proliferations) Kategoria diagnostyczna
Bardziej szczegółowoRola brachyterapii w leczeniu wznowy miejscowej raka stercza
Rola brachyterapii w leczeniu wznowy miejscowej raka stercza dr hab. med. Roman Makarewicz, prof. UMK Katedra i Klinika Onkologii i Brachyterapii Collegium Medicum UMK Centrum Onkologii w Bydgoszczy JASTRZĘBIA
Bardziej szczegółowoCharakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego
Lek. Łukasz Głogowski Charakterystyka kliniczna chorych na raka jelita grubego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Opiekun naukowy: Dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Zajdel Zakład Profilaktyki Chorób
Bardziej szczegółowoObrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych
Lekarz Daria Dziechcińska-Połetek Obrazowanie kręgosłupa w badaniu TK i MR w różnych grupach wiekowych Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: Dr hab. n. med. Ewa Kluczewska, prof. nadzw.
Bardziej szczegółowoOcena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją
234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle
Bardziej szczegółowoU którego z moich pacjentów występuje agresywny rak gruczołu krokowego?
U którego z moich pacjentów występuje agresywny rak gruczołu krokowego? Płynna Biopsja Nieinwazyjne badanie moczu poprawiające dobór pacjentów do wykonania biopsji Badanie mrna pozwalające odróżnić pacjentów
Bardziej szczegółowoPułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego
Pułapki (bardzo) wczesnej diagnostyki nowotworów układu rozrodczego Radosław Mądry i Janina Markowska Katedra i Klinika Onkologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Poznań 17-10-2014
Bardziej szczegółowoProgram profilaktyki raka prostaty.
Program profilaktyki raka prostaty. I. Opis Programu: 1. Przesłanki dla realizacji Programu: Badania przesiewowe w celu wczesnego wykrycia raka stercza są równie waŝną metodą kontroli choroby, jak profilaktyka
Bardziej szczegółowo3.2 Warunki meteorologiczne
Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.2 Warunki meteorologiczne Pomiary podstawowych elementów meteorologicznych prowadzono we wszystkich stacjach lokalnych sieci ARMAAG, równolegle z pomiarami stê eñ substancji
Bardziej szczegółowoKifoplastyka i wertebroplastyka
Opracowanie zawiera opis przebiegu operacji wraz ze zdjęciami śródoperacyjnymi. Zawarte obrazy mogą być źle tolerowane przez osoby wrażliwe. Jeśli nie jesteście Państwo pewni swojej reakcji, proszę nie
Bardziej szczegółowoWarsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją
Warsztaty Ocena wiarygodności badania z randomizacją Ocena wiarygodności badania z randomizacją Każda grupa Wspólnie omawia odpowiedź na zadane pytanie Wybiera przedstawiciela, który w imieniu grupy przedstawia
Bardziej szczegółowoRola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego
Tomasz Borkowski Department of Urology Medical University of Warsaw Rola i zakres limfadenektomii w raku pęcherza moczowego VII Pomorskie spotkanie Uroonkologiczne Rak pęcherza moczowego Henry Gray (1825
Bardziej szczegółowoTeleradiologia-techniki informatyczne, przetwarzaniu, przesyłaniu i archiwizacji obrazów medycznych.
Teleradiologia-techniki informatyczne, przetwarzaniu, przesyłaniu i archiwizacji obrazów medycznych. Stefańczyk L.,Grzelak P., Gajewicz W., Szeler T.* Zakład Radiologii-Diagnostyki Obrazowej UM w Łodzi.
Bardziej szczegółowoROZPRAWA DOKTORSKA. Udział badań obrazowych obejmujących jamę brzuszną w diagnozowaniu chorób nowotworowych u dzieci.
Gdański Uniwersytet Medyczny Wydział Nauk o Zdrowiu z Oddziałem Pielęgniarstwa i Instytutem Medycyny Morskiej i Tropikalnej Lek. Małgorzata Skuza ROZPRAWA DOKTORSKA Udział badań obrazowych obejmujących
Bardziej szczegółowoLek. Ewelina Anna Dziedzic. Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych.
Lek. Ewelina Anna Dziedzic Wpływ niedoboru witaminy D3 na stopień zaawansowania miażdżycy tętnic wieńcowych. Rozprawa na stopień naukowy doktora nauk medycznych Promotor: Prof. dr hab. n. med. Marek Dąbrowski
Bardziej szczegółowoIII Jagielloński Dzień Urologii, Geriatrii i Medycyny Rodzinnej wraz z Festiwalem kulturo IX 2017 r. Wykładowcy / Faculty
Wykładowcy / Faculty prof. Tomasz Grodzicki Prezes Kolegium Lekarzy Specjalistów Geriatrii w Polsce, Prorektor ds. Collegium Medicum UJ, Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontologii Uniwersytetu
Bardziej szczegółowoJakie informacje są potrzebne przed podjęciem decyzji o strategii leczenia? Punkt widzenia patologa
Jakie informacje są potrzebne przed podjęciem decyzji o strategii leczenia? Punkt widzenia patologa Marcin Ligaj Zakład Patologii Centrum Onkologii w Warszawie Planowanie postępowania onkologicznego???
Bardziej szczegółowogdy wielomian p(x) jest podzielny bez reszty przez trójmian kwadratowy x rx q. W takim przypadku (5.10)
5.5. Wyznaczanie zer wielomianów 79 gdy wielomian p(x) jest podzielny bez reszty przez trójmian kwadratowy x rx q. W takim przypadku (5.10) gdzie stopieñ wielomianu p 1(x) jest mniejszy lub równy n, przy
Bardziej szczegółowoParametry wymagane. Tak. Podać. Tak. Tak/Nie. Tak/Nie. Tak. Tak. Tak. Proszę podać. Tak. Proszę podać. Tak. Proszę podać
ZESTAWIENIE PARAMETRÓW TECHNICZNYCH Aparat USG z kolorowym Dopplerem do badań śródoperacyjnych Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego nr RPLB.02.01.00-08-164/09
Bardziej szczegółowoZałączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału
Bardziej szczegółowoVRRK. Regulatory przep³ywu CAV
Regulatory przep³ywu CAV VRRK SMAY Sp. z o.o. / ul. Ciep³ownicza 29 / 1-587 Kraków tel. +48 12 680 20 80 / fax. +48 12 680 20 89 / e-mail: info@smay.eu Przeznaczenie Regulator sta³ego przep³ywu powietrza
Bardziej szczegółowoDiagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł
Diagnostyka węzłów chłonnych (Lymph nodes assessment) Joanna Anioł Joanna Anioł Wykształcenie: wyższe Studia na Wydziale Lekarskim Collegium Medium UJ w Krakowie 1989 1995 Kształcenie podyplomowe: Specjalizacja
Bardziej szczegółowoRozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów
Rozpoznawanie twarzy metodą PCA Michał Bereta www.michalbereta.pl 1. Testowanie statystycznej istotności różnic między jakością klasyfikatorów Wiemy, że możemy porównywad klasyfikatory np. za pomocą kroswalidacji.
Bardziej szczegółowoAnkieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce. W razie wątpliwości lub braku danych proszę nie wypełniać wątpliwego punktu.
Ankieta dotycząca leczenia nowotworów kości w Polsce Wypełniając formę papierową, proszę zaznaczyć czytelnie według uznania (podkreślenie, krzyżyk, zakreślenie wybranego podpunktu). W formie elektronicznej
Bardziej szczegółowoPrzegląd epidemiologiczny metod diagnostyki i leczenia łagodnego rozrostu stercza na terenie Polski.
Przegląd epidemiologiczny metod diagnostyki i leczenia łagodnego rozrostu stercza na terenie Polski. Program MOTO-BIP /PM_L_0257/ Ocena wyników programu epidemiologicznego. Dr n. med. Bartosz Małkiewicz
Bardziej szczegółowoREZONANS MAGNETYCZNY GRUCZOŁU KROKOWEGO
REZONANS MAGNETYCZNY GRUCZOŁU KROKOWEGO mpmri multiparametric MRI affidea MR Warszawa Pracownia i sprzęt Pracownia Rezonansu Magnetycznego Affidea w Warszawie została uruchomiona latem 2012 roku. Wyposażona
Bardziej szczegółowoPodstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego
W TROSCE O PACJENTA CHOREGO NA RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO Ogólnopolski program edukacyjny Podstawowe informacje o chorobach i raku gruczołu krokowego Program realizowany pod patronatem Polskiego Towarzystwa
Bardziej szczegółowoCzy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?
Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu
Bardziej szczegółowoPRAWA AUTORSKIE ZASTRZEŻONE. Kraków, listopad 2010 r
Projekt ochrony przeciwhałasowej i ochrony przed drganiami i wibracjami Małopolskiego entrum Biotechnologii Kampusu 0 lecia Odnowienia Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie przy ulicy Gronostajowej 7.
Bardziej szczegółowoS T R E S Z C Z E N I E
STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych
Bardziej szczegółowoCzy badania laboratoryjne mogą zidentyfikować raka stercza, czyli PSA to nie wszystko
Krzysztof Szkarłat, Artur Gibas Czy badania laboratoryjne mogą zidentyfikować raka stercza, czyli PSA to nie wszystko Oddział Urologii i Urologii Onkologicznej im. prof. Kazimierza Adamkiewicza Szpital
Bardziej szczegółowoKatarzyna Durda STRESZCZENIE STĘŻENIE KWASU FOLIOWEGO ORAZ ZMIANY W OBRĘBIE GENÓW REGULUJĄCYCH JEGO METABOLIZM JAKO CZYNNIK RYZYKA RAKA W POLSCE
Pomorski Uniwersytet Medyczny Katarzyna Durda STRESZCZENIE STĘŻENIE KWASU FOLIOWEGO ORAZ ZMIANY W OBRĘBIE GENÓW REGULUJĄCYCH JEGO METABOLIZM JAKO CZYNNIK RYZYKA RAKA W POLSCE Promotor: dr hab. prof. nadzw.
Bardziej szczegółowoWyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania
Wyzwania wynikające z rozwoju metod obrazowania Konferencja w ramach projektu Wykorzystywanie nowych metod i narzędzi w kształceniu studentów UMB w zakresie ochrony radiologicznej Uniwersytet Medyczny
Bardziej szczegółowoFirma NUKON jeden z czo³owych producentów wycinarek laserowych typu fiber. Wieloletnie doœwiadczenie w dziedzinie produkcji urz¹dzeñ do ciêcia stali
FIBER LASER 2013 Firma NUKON jeden z czo³owych producentów wycinarek laserowych typu fiber. Wieloletnie doœwiadczenie w dziedzinie produkcji urz¹dzeñ do ciêcia stali przyczyni³o siê do stworzenia niezawodnego,
Bardziej szczegółowoBadania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Cel wykonywania badań przesiewowych Jak powinna postępować każda kobieta? U jakich
Bardziej szczegółowoGrzegorz Bielęda Zakład Fizyki Medycznej Wielkopolskie Centrum Onkologii
Grzegorz Bielęda Zakład Fizyki Medycznej Wielkopolskie Centrum Onkologii Historia implanty stałe 1911 Pasteau -pierwsze doniesienie na temat brachyterapii w leczeniu raka prostaty. Leczenie polegało na
Bardziej szczegółowoPersonalizowana profilaktyka nowotworów
Personalizowana profilaktyka nowotworów Prof. dr hab. med. Krystian Jażdżewski Zakład Medycyny Genomowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Centrum Nowych Technologii, Uniwersytet Warszawski Warsaw Genomics,
Bardziej szczegółowoWojewództwo kujawsko-pomorskie 43 Województwo lubelskie 43. Województwo śląskie 47
SPIS TREŚCI Dolne drogi moczowe, czyli jak jest kontrolowane oddawanie moczu 11 Budowa dolnych dróg moczowych 11 Dno i ściany pęcherza 12 Szyja pęcherza 13 Cewka moczowa 13 Kontrola oddawania moczu czy
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET PRZYRODNICZY WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ MEDYCYNY WETERYNARYJEJ
UNIWERSYTET PRZYRODNICZY WE WROCŁAWIU WYDZIAŁ MEDYCYNY WETERYNARYJEJ KATEDRA CHORÓB WEWNĘTRZNYCH Z KLINIKĄ KONI, PSÓW I KOTÓW LEK.WET. POLA BORUSEWICZ ZASTOSOWANIE WYSOKOPOLOWEGO REZONANSU MAGNETYCZNEGO
Bardziej szczegółowoAn evaluation of GoldAnchor intraprostatic fiducial marker stability during the treatment planning
An evaluation of GoldAnchor intraprostatic fiducial marker stability during the treatment planning Dawid Bodusz, Wojciech Leszczyński, Wioletta Miśta, Leszek Miszczyk Application of fiducial gold markers:
Bardziej szczegółowoPorównanie skuteczności i bezpieczeństwa schematów immunoterapii BeG w raku pęcherza moczowego
Lekarz Krzysztof Nowakowski Porównanie skuteczności i bezpieczeństwa schematów immunoterapii BeG w raku pęcherza moczowego Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: prof. dr hab. n. med. Andrzej
Bardziej szczegółowoECDL Advanced Moduł AM3 Przetwarzanie tekstu Syllabus, wersja 2.0
ECDL Advanced Moduł AM3 Przetwarzanie tekstu Syllabus, wersja 2.0 Copyright 2010, Polskie Towarzystwo Informatyczne Zastrzeżenie Dokument ten został opracowany na podstawie materiałów źródłowych pochodzących
Bardziej szczegółowoSYMULACJA STOCHASTYCZNA W ZASTOSOWANIU DO IDENTYFIKACJI FUNKCJI GÊSTOŒCI PRAWDOPODOBIEÑSTWA WYDOBYCIA
Górnictwo i Geoin ynieria Rok 29 Zeszyt 4 2005 Ryszard Snopkowski* SYMULACJA STOCHASTYCZNA W ZASTOSOWANIU DO IDENTYFIKACJI FUNKCJI GÊSTOŒCI PRAWDOPODOBIEÑSTWA WYDOBYCIA 1. Wprowadzenie W monografii autora
Bardziej szczegółowoArtur Przewor 1, Rafał Z. Słapa 2, Wiesław S. Jakubowski 2, Bartosz Migda 2, Tadeusz Dmowski 1. Praca oryginalna Original paper
Praca oryginalna Original paper Journal of Ultrasonography 2014; 14: 130 141 Submitted: 31.01.2014 Accepted: 12.04.2014 Ocena elastosonograficzna z wyznaczeniem stosunku ściśliwości symetrycznych obszarów
Bardziej szczegółowoHard-Margin Support Vector Machines
Hard-Margin Support Vector Machines aaacaxicbzdlssnafiyn9vbjlepk3ay2gicupasvu4iblxuaw2hjmuwn7ddjjmxm1bkcg1/fjqsvt76fo9/gazqfvn8y+pjpozw5vx8zkpvtfxmlhcwl5zxyqrm2vrg5zw3vxmsoezi4ogkr6phieky5crvvjhriqvdom9l2xxftevuwcekj3lktmhghgniauiyutvrwxtvme34a77kbvg73gtygpjsrfati1+xc8c84bvraowbf+uwnipyehcvmkjrdx46vlykhkgykm3ujjdhcyzqkxy0chur6ax5cbg+1m4bbjptjcubuz4kuhvjoql93hkin5hxtav5x6yyqopnsyuneey5ni4keqrxbar5wqaxbik00icyo/iveiyqqvjo1u4fgzj/8f9x67bzmxnurjzmijtlybwfgcdjgfdtajwgcf2dwaj7ac3g1ho1n4814n7wwjgjmf/ys8fenfycuzq==
Bardziej szczegółowo4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ
4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.
Bardziej szczegółowoBIOPSJA OTWARTA KURS USG PIERSI RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA
BIOPSJA OTWARTA RUTYNA CZY OSTATECZNOŚĆ? KURS USG PIERSI DR HAB. N. MED. DAWID MURAWA ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ I MAŁOINWAZYJNEJ SZPITAL POMNIK CHRZTU POLSKI W GNIEŹNIE RODZAJE BIOPSJI CIENKOIGŁOWA (PCI,
Bardziej szczegółowoTesty DNA umiarkowanie zwiększonego ryzyka zachorowania na nowotwory złośliwe
Grzegorz Kurzawski, Janina Suchy, Cezary Cybulski, Joanna Trubicka, Tadeusz Dębniak, Bohdan Górski, Tomasz Huzarski, Anna Janicka, Jolanta Szymańska-Pasternak, Jan Lubiński Testy DNA umiarkowanie zwiększonego
Bardziej szczegółowoWytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011
Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki, pęcherza moczowego i prostaty 2011 Wytyczne postępowania dla lekarzy POZ i lekarzy medycyny pracy w zakresie raka nerki,
Bardziej szczegółowoAnalysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn
Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with
Bardziej szczegółowoRopniak opłucnej czy gruźliczy wysięk opłucnowy? - Rola torakoskopii
Michał Pasierbek, Andrzej Grabowski, Filip Achtelik, Wojciech Korlacki Ropniak opłucnej czy gruźliczy wysięk opłucnowy? - Rola torakoskopii Klinika Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii w Zabrzu
Bardziej szczegółowoProcedury TK i MR - zalecenia PLTR
Procedury TK i MR - zalecenia PLTR ZALECENIA POLSKIEGO LEKARSKIEGO TOWARZYSTWA RADIOLOGICZNEGO DOTYCZĄCE MIMINAMLNYCH WYMAGAŃ DLA PRACOWNI TOMOGRAFII KOMUPTEROWEJ (TK) I REZONANSU MAGNETYCZNEGO (MR) DO
Bardziej szczegółowoUNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati
UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego
Bardziej szczegółowoUzdatniacz wody. Instrukcja obsługi 231258, 231364, 231357
Uzdatniacz wody 231258, 231364, 231357 Instrukcja obsługi I Przed uruchomieniem urządzenia naleŝy koniecznie dokładnie przeczytać niniejszą instrukcję obsługi. INSTRUKCJA OBSŁUGI I INSTALACJI Aby poprawnie
Bardziej szczegółowoEKONOMETRIA dr inż.. ALEKSANDRA ŁUCZAK Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Katedra Finansów w i Rachunkowości ci Zakład Metod Ilościowych Collegium Maximum,, pokój j 617 Tel. (61) 8466091 luczak@up.poznan.pl
Bardziej szczegółowoDr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa
Dr hab. med. Mirosław Dziuk, prof. nadzw. Kierownik Zakładu Medycyny Nuklearnej WIM Warszawa ROZPOZNAWANIE: PET - CT W ONKOLOGII poszukiwanie ognisk choroby - wczesne wykrywanie różnicowanie zmian łagodnych
Bardziej szczegółowoProfil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych. pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe
lek. Krzysztof Kołodziejczyk Profil alergenowy i charakterystyka kliniczna dorosłych pacjentów uczulonych na grzyby pleśniowe Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: dr hab. n. med. Andrzej
Bardziej szczegółowoBrodawczaki splotu naczyniówkowego u dzieci
Brodawczaki splotu naczyniówkowego u dzieci Choroid plexus papilloma in children Krzysztof Jarmusz, Zdzis³aw Huber, Pawe³ Ma³asiak, Katarzyna Nowakowska, Krzysztof Strzy ewski z Katedry i Kliniki Chirurgii,
Bardziej szczegółowoWyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów
Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie
Bardziej szczegółowoZnaczenie obecności schorzeń towarzyszących łagodnemu rozrostowi stercza w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez polskich urologów.
Znaczenie obecności schorzeń towarzyszących łagodnemu rozrostowi stercza w podejmowaniu decyzji terapeutycznych przez polskich urologów. Program DAL-SAFE /ALFUS_L_01798/ Ocena wyników programu epidemiologicznego.
Bardziej szczegółowoDodatek F. Dane testowe
Dodatek F. Dane testowe Wszystkie dane wykorzystane w testach pochodzą ze strony http://sdmc.lit.org.sg/gedatasets/datasets.html. Na stronie tej zamieszczone są różne zbiory danych zebrane z innych serwisów
Bardziej szczegółowoINSTRUKCJA OBSŁUGI MC-2810 CYFROWY SYSTEM GŁOŚNIKOWY 5.1 KANAŁÓW DO KINA DOMOWEGO
MC-2810 CYFROWY SYSTEM GŁOŚNIKOWY 5.1 KANAŁÓW DO KINA DOMOWEGO GRATULUJEMY UDANEGO ZAKUPU ZESTAWU GŁOŚNIKOWEGO MC-2810 Z AKTYWNYM SUBWOOFEREM I GŁOŚNIKAMI SATELITARNYMI. ZESTAW ZOSTAŁ STARANNIE ZAPROJEKTOWANY
Bardziej szczegółowoPRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc
PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych
Bardziej szczegółowoOcena przydatności rezonansu magnetycznego w określaniu czasu wystąpienia wczesnego
STRESZCZENIE: Ocena przydatności rezonansu magnetycznego w określaniu czasu wystąpienia wczesnego udaru niedokrwiennego mózgu. Udar jest drugą co do częstości przyczyną zgonów na Świecie i podstawową przyczyną
Bardziej szczegółowoOddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY. Symbol grupy spo³ecznej (wpisaæ odpowiedni¹ literê)
Pieczêæ szpitala Oddzia³ urologiczny HISTORIA CHOROBY L. ks. g³. oddz. Nazwisko Imiê Adres Miejsce i data urodzenia P³eæ M.. *) stan cywilny Nazwa i rodzaj zak³adu pracy Adres rodziny chorego lub osoby
Bardziej szczegółowoPaństwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta. PL-Warszawa: Usługi hotelarskie 2011/S 117-193543
1/5 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:193543-2011:text:pl:html PL-Warszawa: Usługi hotelarskie 2011/S 117-193543 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Usługi SEKCJA I: INSTYTUCJA
Bardziej szczegółowoTomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach
Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.
Bardziej szczegółowoRejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej
Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie
Bardziej szczegółowoFABRYKA MASZYN POMECH SP. Z O.O.
FABRYKA MASZYN POMECH SP. Z O.O. Fabryka Maszyn Pomech Sp. z o.o. z siedzibą w Pucku posiada ponad 60 letnie doświadczenie w produkcji maszyn i urządzeń technicznych. Zatrudniamy około 50 osób wysoko wykwalifikowanych
Bardziej szczegółowoProgram edukacyjno-profilaktyczny wczesnego wykrywania raka piersi.
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr Rady Miasta Krakowa z dnia w sprawie zmiany Uchwały Nr CXIX/1275/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 25 października 2006 r. w sprawie przyjęcia Miejskiego Programu Ochrony i Promocji
Bardziej szczegółowoco 3 4 miesiące w pierwszym roku aktywnej obserwacji, co 3 6 miesięcy od drugiego do czwartego roku
4 Przegląd Urologiczny Hubert Kamecki, Roman Sosnowski, Tomasz Demkow Jak prowadzić aktywną obserwację u pacjenta z rakiem gruczołu krokowego przegląd wytycznych Aktywna obserwacja (active surveillance
Bardziej szczegółowoExcel w logistyce - czyli jak skrócić czas przygotowywania danych i podnieść efektywność analiz logistycznych
Excel w logistyce - czyli jak skrócić czas przygotowywania danych i podnieść efektywność analiz logistycznych Terminy szkolenia 25-26 sierpień 2016r., Gdańsk - Mercure Gdańsk Posejdon**** 20-21 październik
Bardziej szczegółowoJarosław B. Ćwikła. Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Nowe algorytmy oceny odpowiedzi na leczenie w badaniach strukturalnych, dużo dalej niż klasyczne kryteria RECIST Jarosław B. Ćwikła Wydział Nauk Medycznych Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie Radiologiczna
Bardziej szczegółowoCentrum Medyczne T&T Medical Wrocław Ul. Przyjaźni 6/U1
ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA na wykonanie przezodbytniczej biopsji gruczołu krokowego pod kontrolą TRUS DANE PACJENTA: Imię i nazwisko: PESEL: Biopsja prostaty jest badaniem, podczas którego pobierane są drobne
Bardziej szczegółowolek. Bartosz Muskała w Zabrzu Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych Promotor: prof. dr hab. n. med. Andrzej Paradysz Klinika Urologii
lek. Bartosz Muskała Wyniki leczenia u chorych z dodatnim marginesem chirurgicznym i miej scowo zaawansowanym rakiem gruczołu krokowego po prostatektomii radykalnej w zależności od sposobu leczenia uzupełniającego
Bardziej szczegółowoSTATYSTYKI DOTYCZĄCE RAKA GRUCZOŁU KROKOWEGO
bioprognos OncoPROSTATE Nieinwazyjne badanie krwi umożliwiające zasugerowanie diagnozy u pacjentów z podejrzeniem nowotworu złośliwego gruczołu krokowego oraz ograniczenie liczby nieadekwatnych badań diagnostycznych,
Bardziej szczegółowoLeksykon onkologii Cancer lexicon
NOWOTWORY Journal of Oncology 2006 volume 56 Number 4 477 482 Leksykon onkologii Cancer lexicon Leksykon poj ç i definicji w onkologii rezonans magnetyczny Ma gorzata Tacikowska Cancer lexicon magnetic
Bardziej szczegółowoN O W O Œ Æ Obudowa kana³owa do filtrów absolutnych H13
N O W O Œ Æ Obudowa kana³owa do filtrów absolutnych H13 KAF Atest Higieniczny: HK/B/1121/02/2007 Obudowy kana³owe KAF przeznaczone s¹ do monta u w ci¹gach prostok¹tnych przewodów wentylacyjnych. Montuje
Bardziej szczegółowoBEZPRZEWODOWA MYSZ OPTYCZNA FLAT PRO INSTRUKCJA OBS UGI
BEZPRZEWODOWA MYSZ OPTYCZNA FLAT PRO INSTRUKCJA OBS UGI WSTÊP Szanowni Pañstwo! Gratulujemy zakupu profesjonalnej myszy bezprzewodowej marki IBOX. W myszy u yto nowoczesnej technologii radiowej. W przeciwieñstwie
Bardziej szczegółowoKo³a pod pasy klinowe
Ko³a pod pasy klinowe J1 INFORMACJA O PRODUKCIE PBT - ko³a pasowe PT - ko³a pasowe pó³produkty Zastosowanie: Ko³a te przystosowane s¹ do pracy z klinowymi pasami: XPZ - SPZ- Z-3V XPB - SPB-B-5V XPA - SPA-A
Bardziej szczegółowoStan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów
Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie
Bardziej szczegółowoLADY RECEPCYJNE - emel 3
I nne kolory p³yty z kolekcj i: w w w.feiderer.com ul. Jacka Odrow¹ a 15, 03-310 Warszawa, tel.: (22) 591 62 62, e-mail: meble@helikon.pl, www.helikon.pl ADY RECECYJNE - eme eme1 eme2 eme 3 eme4 eme5 ady
Bardziej szczegółowoVLAN Ethernet. być konfigurowane w dowolnym systemie operacyjnym do ćwiczenia nr 6. Od ćwiczenia 7 należy pracować ć w systemie Linux.
VLAN Ethernet Wstęp Ćwiczenie ilustruje w kolejnych krokach coraz bardziej złożone one struktury realizowane z użyciem wirtualnych sieci lokalnych. Urządzeniami, które będą realizowały wirtualne sieci
Bardziej szczegółowoDziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.
Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których
Bardziej szczegółowoREGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY W SULĘCZYNIE
Załącznik do Zarządzenia Nr 58/2009 Wójta Gminy Sulęczyno z dnia 29.09.2009r REGULAMIN OKRESOWEJ OCENY PRACOWNIKÓW URZĘDU GMINY W SULĘCZYNIE 1. 1. Pracownicy Urzędu zatrudnieni na stanowiskach urzędniczych,
Bardziej szczegółowoPILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips
Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje
Bardziej szczegółowoINTERFEJS S-CTT Super Chip tuning tool INSTRUKCJA OBSŁUGI
INTERFEJS S-CTT Super Chip tuning tool INSTRUKCJA OBSŁUGI strona 1/18 1. BEZPIECZEŃSTWO PRACY Przed pierwszym uruchomieniem urządzenia należy uważnie przeczytać instrukcję obsługi. Urządzenie przeznaczone
Bardziej szczegółowoRys Mo liwe postacie funkcji w metodzie regula falsi
5.3. Regula falsi i metoda siecznych 73 Rys. 5.1. Mo liwe postacie funkcji w metodzie regula falsi Rys. 5.2. Przypadek f (x), f (x) > w metodzie regula falsi 74 V. Równania nieliniowe i uk³ady równañ liniowych
Bardziej szczegółowoTechnologie kodowania i oznaczania opakowań leków w gotowych. Koło o ISPE AMG 2007
Technologie kodowania i oznaczania opakowań leków w gotowych Michał Burdyński Koło o ISPE AMG 2007 Na początek trochę faktów Roczny wzrost przemysłu u opakowań farmaceutycznych szacuje się na poziomie
Bardziej szczegółowoemszmal 3: Automatyczne księgowanie przelewów w sklepie internetowym Magento (plugin dostępny w wersji ecommerce)
emszmal 3: Automatyczne księgowanie przelewów w sklepie internetowym Magento (plugin dostępny w wersji ecommerce) Zastosowanie Rozszerzenie to dedykowane jest sklepom internetowych zbudowanym w oparciu
Bardziej szczegółowoOcena zgodności analizy patologicznej raka stercza według skali Gleasona w biopsji igłowej i preparacie po laparoskopowej radykalnej prostatektomii
prace oryginalne Marcin Cichocki Tomasz Konecki Zbigniew Jabłonowski Ocena zgodności analizy patologicznej raka stercza według skali Gleasona w biopsji igłowej i preparacie po laparoskopowej radykalnej
Bardziej szczegółowoOcena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży
Ewa Racicka-Pawlukiewicz Ocena wpływu nasilenia objawów zespołu nadpobudliwości psychoruchowej na masę ciała i BMI u dzieci i młodzieży Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych PROMOTOR: Dr hab. n.
Bardziej szczegółowoDiagnostyka obrazowa w przypadku wznowy biochemicznej raka stercza
Diagnostyka obrazowa w przypadku wznowy biochemicznej raka stercza Justyna Rembak-Szynkiewicz Zakład Radiodiagnostyki Kiedy badania obrazowe po radykalnym leczeniu? wznowa biochemiczna Czego poszukujemy???
Bardziej szczegółowoKategoria środka technicznego
ZRSMiU (P) Automobilklub Nowy Świat Sp. z o.o. o/ Poznań 61-625 Poznań, ul. Naramowicka 68 tel. (061) 826 57 69, faks (061) 826 57 69 Rzeczoznawca: Zbigniew Rychter UWAGA: Ze względu na przeznaczenie dokumentu
Bardziej szczegółowoHome Media Server. Instalowanie aplikacji Home Media Server na komputerze. Zarz±dzanie plikami multimedialnymi. Home Media Server
2007 Nokia. Wszelkie prawa zastrze one. Nokia, Nokia Connecting People, Nseries i N95 s± znakami towarowymi lub zarejestrowanymi znakami towarowymi firmy Nokia Corporation. Inne nazwy produktów i firm
Bardziej szczegółowoAnalysis of Movie Profitability STAT 469 IN CLASS ANALYSIS #2
Analysis of Movie Profitability STAT 469 IN CLASS ANALYSIS #2 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
Bardziej szczegółowo