Ocena protez zastawkowych serca

Transkrypt

1 Rozdział V Marcin Fijałkowski, Rafał Gałąska, Andrzej Koprowski, Andrzej Szyszka, Wojciech Kosmala, Rafał Dankowski Jednym z głównych wskazań do wykonywania badań przezprzełykowych (TEE) jest ocena funkcji protez zastawkowych. Ocena prawidłowej budowy i funkcji protezy zastawkowej, jak również pierścienia i innych struktur w sąsiedztwie protez, szczególnie przy implantacji więcej niż jednej sztucznej zastawki, staje się dużym wyzwaniem echokardiograficznym. Wymaga dużego doświadczenia, znajomości technik operacyjnych oraz wiedzy na temat rodzajów i typów protez zastawkowych. Należy wyraźnie podkreślić, że badanie TEE w tym szczególnym wskazaniu jest dopełnieniem badania przezklatkowego i dopiero wykonanie echokardiografii z obu dostępów daje pełny obraz funkcji protez zastawkowych. Przy kierowaniu chorego na badanie przezprzełykowe należy pamiętać, że: TEE szczególnie przydatne jest do oceny protezy zastawki mitralnej, gdyż oceniana jest od strony lewego przedsionka artefakty od protezy przysłaniają lewą komorę. (Rycina 1 i 2) W TEE lepiej obrazujemy przecieki w tylnej okolicy pierścienia zastawki aortalnej - artefakt od protezy przysłania część przednią pierścienia. (Rycina 3 i 4) Czym różni się badanie protez zastawkowych od zastawek natywnych? przepływ przez protezy ma inną dynamikę niż przez natywne zastawki prawie każda proteza ma mniejszą powierzchnię ujścia niż prawidłowe zastawki natywne występuje zjawisko pressure recovery polegające na zamianie energii kinetycznej w potencjalną czyli na wzroście ciśnienia dystalnie od protezy zastawkowej w wyniku zmniejszenia się prędkości turbulentnego przepływu przez protezę szczególnie istotne przy małych wymiarach protez aortalanych i aorty wstępującej (<30 mm) występują kawitacje zjawisko polegające na gwałtownej przemianie z fazy ciekłej w fazę gazową pod wpływem zmniejszenia ciśnienia w wyniku przyśpieszenia przepływ, co skutkuje powstawaniem drobnych pęcherzyków gazu na powierzchni protezy większości zastawek protezom zastawkowym towarzyszą fale zwrotne konstrukcyjne (głównie zastawkom mechanicznym) 71

2 część I w badaniu echokardiograficznym protezy powodują liczne artefakty (rewerberacje, cienie) utrudniające ocenę funkcji Typy protez zastawkowych Jak już wspomniano we wstępie, znajomość rodzaju i typu zastawki jest niezbędna do prawidłowej oceny jej funkcji. Przydatna też jest informacja o rozmiarze implantowanej protezy dlatego trzeba dążyć do tego, aby przed każdym badaniem echokardiograficznym był dostępny opis operacji lub przynamniej karta wypisowa z Oddziału Kardiochirurgii. Główne typy protez to: Zastawki mechaniczne kulkowe (ball-cage) i dyskowe (disck-cage) np. Starr Edwards uchylno-dyskowe (tilting-disck) np. Björk - Shiley lub Medtronic-Hall dwudyskowe np. St Jude Medical, Onyx, Carbomedics Zastawki biologiczne Heterografty (obcogatunkowe) stentowe i bez stentowe np. Medtronic-Freestyle świńskie zastawki aortalne np. Hancock lub z osierdzia wołu np. Carpentier-Edwards Allografty / Homografty (wewnątrzgatunkowe tj. ze zwłok ludzkich) zabieg Rossa Zastawki wszczepiane przezskórnie, transapikalnie lub transaortalnie (TAVI) Core Valve, Edward-Sapiens Największa ilość chorych z mechanicznymi protezami posiada obecnie zastawki dwudyskowe oraz wszczepione wcześniej protezy uchylno-dyskowe. Pacjenci z zastawkami biologicznymi to głównie chorzy ze stentowymi protezami w tym coraz większa ilość osób z zastawkami wytworzonymi z osierdzia wołu, które mają cechować się dłuższą trwałością. Warto w tym miejscu nadmienić, że zastawki bezstentowe biologicznie mające profil przepływu zbliżony do natywnego z niewielkim resztkowym gradientem, mogą w badaniu echokardiograficznym nie dawać artefaktów, a tym samym być trudne do odróżnienia od zastawek natywnych. Posiadają największą powierzchnię ujścia, co jest szczególnie istotne przy małych wymiarach pierścienia aorty oraz najniższe gradienty rezydualne, a profil przepływu podobny jest do uzyskiwane przez zastawki natywne często maksymalny gradient wynosi ok mmHg. Obecnie istnieje szereg darmowych aplikacji na telefony komórkowe czy inne mobilne urządzenia komputerowe, które podają prawidłowe parametry praktycznie dla wszystkich obecnie dostępnych na rynku protez w zależności od pozycji implantacji i BSA chorego, 72

3 jak również po wprowadzeniu uzyskanych przepływów oceniają stopień dopasowania protezy (Rycina 5). Prawidłowa funkcja protez Jednym z głównych utrudnień w wizualizacji, a następnie ocenie funkcji protez zastawkowych, głównie mechanicznych, są artefakty takie jak cienie akustyczne czy rewerberacje. Nasilenie tych zjawisk można zredukować zmniejszając wzmocnienie (Gain), choć wtedy jednocześnie pogorszamy wizualizacje struktur serca. Można przyjąć zasadę: Najpierw badamy przy normalnych ustawieniach, a następnie ze zredukowanym wzmocnieniem Wykorzystujemy zawsze różne projekcje do obrazowania protez jak również w razie potrzeby uzupełniamy badanie przezklatkowe badaniem przezprzełykowym (inne struktury serca przesłaniania przez artefakty protez) Generalnie trudniejsze do obrazowania są protezy w pozycji aortalnej, trudniej jest wykazać ruchomość dysków oraz prześledzić stabilność pierścienia czy też obecność przecieków około-zastawkowych. Natomiast praktycznie w większości przypadków obrazowania mechanicznych zastawek w pozycji mitralnej udaje się uwidocznić wiarygodnie ruchomość dysków protezy oraz dużo łatwiej można wykazać przecieki około-zastawkowe, stabilność pierścienia czy dokonać pomiarów metodą doplera. Główne projekcje TEE do oceny protez zastawki w pozycji aortalnej - projekcja przezprzełykowa środkowa i wysoka w osi długiej, istotnym jest aby próbować manewrami (lekkie obracanie głowicy wokół własnej osi oraz lekkie podciąganie lub awansowanie głowicy), aby uciec w miarę możliwości z cienia akustycznego protezy mechanicznej - projekcja przezprzełykowa środkowa w osi krótkiej na wysokości zastawki aortalnej - jedyną projekcją, w której można w sposób wiarygodny dokonać pomiarów doplerowskich przez protezę zastawki aortalnej (najbardziej równoległy przebieg wiązki ultradźwiękowej doplera do potencjalnego przepływu przez protezę), jest projekcja przez-żołądkowa głęboka, niestety u wielu pacjentów nie jest możliwa do uzyskania Projekcje TEE do oceny protez zastawki w pozycji mitralnej - projekcja przezprzełykowa środkowa czterojamowa, komisuralna, dwujamowa oraz w osi długiej przydatna do oceny ruchomości dysków oraz oceny stabilności pierścienia czy obecności fal zwrotnych - projekcja przezżołądkowa w osi długiej oraz krótkiej na protezę mitralną 73

4 część I Jakie parametry protez zastawkowych powinno się oceniać? Konstrukcyjne fale zwrotne Zależą od wielkości zastawki - im większa tym większy wsteczny strumień konstrukcyjny Większe strumienie konstrukcyjne są w zastawkach mechanicznych niż biologicznych Strumienie wsteczne konstrukcyjne występują w 100% zastawek mechanicznych i 30-50% zastawek biologicznych Konstrukcyjne fale zwrotne są rejestrowane coraz częściej dzięki doskonalszym i bardziej czułym aparatom echokardiograficznym. Również detekcja fal konstrukcyjnych w echokardiografii przezprzełykowej jest częstsza i bardziej dokładna niż w badaniu przezklatkowym. Nie ma jednoznacznych kryteriów nieprawidłowych konstrukcyjnych fal, jednak istnieją pewne przesłanki pomagające zróżnicować fale prawidłowe od patologicznych np. pole powierzchni konstrukcyjnej fali zwrotnej < 2 cm 2 a długość < 2,5 cm dla pozycji mitralnej pole powierzchni konstrukcyjnej fali zwrotnej < 1 cm 2 a długość < 1,5 cm dla pozycji aortalnej Tabela 1 Cechy różnicujące prawidłowe fale konstrukcyjne od nieprawidłowych Prawidłowe fale konstrukcyjne krótkotrwałe wąskie symetryczne /w zastawkach dwudyskowych/ o niskich prędkościach /nonaliasing/ homogenny kolor /czerwony lub niebieski/ Nieprawidłowe fale konstrukcyjne dłużej trwające szersze i dłuższe asymetryczne, przecinające linię osi zastawki ekscentryczne o nietypowym kierunku przepływu o turbulentnym przepływie /mozaika kolorów/ Warto jednak pamiętać, że wielkość, pole powierzchni, zasięg czy jednorodność koloru mogą istotnie zależeć od ustawień parametrów doplera kolorowego (Tabela 1). Należy nadmienić, iż z powodu bezwładności zastawek sztucznych mechanicznych istnieje pewna objętość krwi, która musi się cofnąć aby doszło do zamknięcia dysków tak zwana closing volume. Dopiero, po zamknięciu dysków protezy istnieją przecieki zaprojektowane przez producenta nieszczelności które obmywają protezę, co ma na celu utrzymywać zastawkę w czystości i zapobiegać osadzaniu się na niej niepożądanych struktur min. skrzeplin czy bakterii. Nie rejestrowanie w kolejnym badaniu kontrolnym wcześniej opisywanych kon- 74

5 strukcyjnych fal zwrotnych może świadczyć o procesach patologicznych toczących się na powierzchni protez np. wytworzeniu się skrzeplin. Większość dwudyskowych protez ma dwie lub trzy fale powstające w okolicy zawiasów (Rycina 6), protezy uchylno-dyskowe mają głównie większą centralną falę i czasem widoczne dwie mniejsze boczne (Rycina 7). Analiza parametrów funkcji protez zastawkowych dokonywana w badaniu TEE jest podobna jak ocena w badaniu przezklatkowym. Do głównych rejestrowanych, czy też następnie wyliczanych parametrów należą: Prędkość przepływu krwi oraz gradienty przez sztuczną zastawkę (maksymalne i średnie) EOA efektywna powierzchnia ujścia oraz EOAI (EOAindex=EOA/BSA) DVI stosunek całek prędkości w czasie (VTI) przez protezę i referencyjnego pomiaru najczęściej w LVOT PHT połowiczny zanik gradientu ciśnienia Ocena istniejących fal zwrotnych Ocena wielkości i funkcji lewej komory Ocena funkcji pozostałych zastawek Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej Przy analizie parametrów doplerowski warto pamiętać, że prędkość przepływu krwi przez protezę jest w pewnym zakresie zmienna i zależy od typu, rozmiaru czy pozycji implantacji sztucznej zastawki a także od akcji serca oraz stanu hemodynamicznego pacjenta (np. hiperkineza lub odwodnienie). Gradienty przez protezy zastawkowe są prawie zawsze wyższe niż przez zastawki natywne. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na kształt krzywej doplerowskiej, który przy protezach mechanicznych jest trójkątny a nie zaokrąglony jak w przypadku zastawek natywnych (Rycina 8). Parametry takie jak EOA czy DVI są stosunkowo mniej zależne od przepływów i sanu hemodynamicznego pacjenta. Stosunek całek prędkości w czasie (DVI) jest wyliczany ze wzorów: DVI aortalny = VTIL VOT / V przezzastawkę aortalną (<1) DVI mitralny = VTI przezzastawkę mitralną/vtil VOT (>1) Istnieje kilka wskazówek przydatnych przy interpretacji tego pomiaru: Jest względnie niezależny od rozmiaru zastawki, szczególnie przydatny przy trudności pomiaru średnicy LVOT, łatwy w pomiarze i powtarzany Im większy indeks tym większa powierzchnia ujścia protezy w pozycji aortalnej. Im niższy indeks tym mniejsza powierzchnia ujścia protezy w pozycji aortalnej. Norma dla sztucznej zastawki aortalnej Norma dla natywnej zastawki aortalnej PHT- połowiczny zanik gradientu ciśnienia służy głównie do oceny powierzchni natywnych zastawek mitralnych i został wyznaczony dla poreumatycznych stenoz mitral- 75

6 część I nych. Służy równie dobrze do oceny biologicznych protez zastawki mitralnej. Można go też stosować do oceny powierzchni mechanicznej zastawki mitralnej z założeniem, że główne jego zastosowanie to porównanie jego wartości w trakcie kolejnych kontrolnych badań. Przy omawianiu funkcji protez zastawkowych oraz efektywnej powierzchni ujścia nie sposób nie wspomnieć o niedopasowaniu rozmiaru protezy (PPM prothesis-patients mismatch). Przy uwzględnieniu definicji Rahimtoola z 1978, że Mismatch is present when the effective prosthetic valve area, after insertion into the patient, is less than that of a normal human valve należałoby przyjąć, że jakiś stopień niedopasowania występuje prawie zawsze. Należy pamiętać, że wystąpienie niedopasowania często wynika z warunków anatomicznych i zmian patologicznych, które dotyczą na przykład pierścienia zastawki (zwapniały pierścień zastawki). Pomimo istnienia technik deklacyfikacji pierścienia czy też operacyjnych metod poszerzania pierścienia (plastyka pierścienia zastawki aortalnej np. metodami Nicks a, Nunez,a czy Manouguian) lub wreszcie korekty miejsca wszycia protezy (nadpierścieniowe wszycie protezy aortalnej) to PMM występuje stosunkowo często. Łagodny PPM obserwuję się od 20% do 70% pacjentów a istotny PPM występuje od 2% do 11% pacjentów. Konieczna jest więc ocena zaawansowania PMM: PMM nieistotny hemodynamicznie gdy EOA > 0,85cm 2 /m 2 PPM łagodny, gdy EOA pomiędzy 0,85 a 0,65 cm 2 /m 2 PPM istotny, gdy EOA < 0,65 cm 2 /m 2 Dysfunkcje protez Główne przyczyny dysfunkcji protez zastawkowych w zależności od miejsca implantacji oraz rodzaju zastawki wymieniono w Tabeli 2 i 3. Ocena stenoz protez zastawkowychj Główną przyczyną zmniejszenia efektywnej powierzchni ujścia protez mechanicznych niezależnie od miejsca implantacji jest blokowanie dysków przez skrzepliny (Rycina 9) natomiast w przypadku protez biologicznych są to procesy degeneracyjno-zwyrodnieniowe (Rycina 10). Sposób analizy i ocena stopnia zmniejszenia powierzchni ujścia protez w pozycji aortalnej jest zbliżony do oceny zastawek natywnych, choć istnieją pewne odrębności które wymieniono w algorytmach i tabeli poniżej /obok (Rycina 11 i Tabela 4). 76

7 Tabela 2 Główne przyczyny dysfunkcji protez zastawkowych w zależności od miejsca implantacji zastawki Zastawki aortalne stenozy niedomykalności Przyczyny: - zmiany zwyrodnieniowe - skrzepliny - łuszczka (pannus) - IZW - zmiany zwyrodnieniowe Zastawki mitralne: stenozy niedomykalności - skrzepliny - zmiany zwyrodnieniowe - łuszczka (pannus) - IZW - zmiany zwyrodnieniowe Tabela 3 Główne przyczyny dysfunkcji protez zastawkowych w zależności od rodzaju zastawki Zastawki biologiczne: stenozy niedomykalności Przyczyny: - zmiany zwyrodnieniowe - łuszczka (pannus) - IZW - zmiany zwyrodnieniowe Zastawki mechaniczne:: stenozy niedomykalności - skrzepliny - łuszczka (pannus) - mechaniczne IZW zmiany zwyrodnieniowe mechaniczne 77

8 część I Tabela 4 Wartości parametrów doplerowskich dla protez mechanicznych i stentowych biologicznych w pozycji aortalnej przy założeniu prawidłowej objętości wyrzutowej (50-70 ml) przez zastawkę aortalną. Parametry Norma Możliwa stenoza Sugerowana istotna stenoza Szczytowa prędkość (m/s) <3 >4 Średni gradient (mm Hg) < >35 DVI 0,30 0,29-0,25 <0,25 EOA (cm 2 ) >1,2 1,2-0,8 <0,8 Kształt spektrum doplerowakiego przepływu przez protezę trójkątny, wczesny szczyt pośredni: trójkątny - zakrąglony AT (ms) < >100 zaokrąglony, symetryczny parametry zależne od przepływu, w tym współtowarzyszącej niedomykalności aortalnej. EOA efektywna powierzchnia ujścia; PPM niedopasowanie pacjent-proteza; AT czasu akceleracji wyrzutu, DVI stosunku całek prędkości w czasie. Wartości parametrów doplerowskich dla protez mechanicznych i stentowych biologicznych w pozycji aortalnej przy założeniu prawidłowej objętości wyrzutowej (50-70 ml) przez zastawkę aortalną. - parametry zależne od przepływu, w tym współtowarzyszącej niedomykalności aortalnej. EOA efektywna powierzchnia ujścia; PPM niedopasowanie pacjent-proteza; AT czasu akceleracji wyrzutu, DVI stosunku całek prędkości w czasie. Tabela 5 Echokardiograficzne parametry do analizy funkcji protez zastawki mitralnej (stenozy jak i fal zwrotnych). Parametry echokardiograficzne/doplerowskie Inne parametry echokardiograficzne/doplerowskie Szczytowa prędkość fali E średni gradient Akcja serca w czasie pomiarów PHT DVI*: VTIPrMV/VTILVOT EOA* Obecność, lokalizacja oraz istotność fali niedomykalności LK wielkość i funkcja LP wielkość PK wielkość i funkcja Oszacowanie PAP * Te parametry wyliczamy gdy sa potrzebne dodatkowe informacje o funkcji protezy. EOA wyliczone z równania ciągłości. często potrzebne TEE z powodu cieni akustycznych. trudne czasem do oceny z powodu artefaktów od protezy; PrMV proteza w pozycji mitralnej, LVOT droga wypływu lewej komory 78

9 Tabela 6 Parametry doplerowskie protez zastawkowych w pozycji mitralnej. Parametry Norma Możliwa stenoza Sugerowana istotna stenoza* Maks. prędkość (m/s) < Średni gradient (mm Hg) 5 >10 DVI (VTI PrMv /VTI LVOT ) < >2.5 EOA (cm 2 ) 2.0 <1 PHT (ms) < >200 Tym większa czułość dla normy lub nieprawidłowości im więcej odpowiednio parametrów jest w normie albo nieprawidłowych. Wyższe punkty odcięcia mogą być dla niektórych zastawek biologicznych. dotyczą dysfunkcji protezy ale są zależne od zwiększonego przepływu, szybkiej akcji serca lub PPM. Te parametry są także podwyższone przy istotnej mitralnej fali zwrotnej. EOA efektywna powierzchnia ujścia; PPM niedopasowanie pacjent-proteza; DVI stosunku całek prędkości w czasie. PrMV proteza w pozycji mitralnej, LVOT droga wypływu lewej komory Niedomykalność protez zastawkowych Generalnie ocena niedomykalności protez mechanicznych jest zbliżona do oceny niedomykalności zastawkek natywnych. Istotnym w analizie funkcji protez jest rozróżnienie niedomykalności biegnących przez zastawkę od przecieków zlokalizowanych około-zastawkowo (PLV - paravalvular leakage). Do oceny obecności i istotności PLV często niezbędne jest obrazowanie echokardiograficzne przezprzełykowe. Niedomykalności w protezach mechanicznych przez-zastawkowe mogą być spowodowane mechanicznymi uszkodzeniami konstrukcji zastawek lub zablokowaniem dysku przez skrzeplinę. Do dysfunkcji protezy zastawkowej może dojść również w wyniku zablokowania dysków protezy przez fragmenty pozostawionego aparatu podzastawkowego i dotyczy to zarówno protez mechanicznych w pozycji mitralnej, jaki i aortalnej (Rycina 12). Przyczyny uszkodzeń protez biologicznych i przecieku przez światło zastawki wynikają głównie ze zmian degeneracjno-zwyrodnieniowych lub infekcyjnych (Rycina 13). Przecieki okołozastawkowe występują na zewnętrz od pierścienia zastawki wskutek przerwania szwów zastawki, co może wystąpić z powodu niewłaściwej techniki implantacji, włóknienia i zwapnienia w miejscu wszycia szwów prowadząc do ich zerwania lub w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Przy obecności PLV należy pamiętać o ocenie stabilności pierścienia protezy względem otaczających tkanek. Biologiczne protezy mogą dać ostrą niedomykalność w wyniku procesów degeneracyjnych lub uszkodzenia zastawki w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Proces degeneracji biologicznej sztucznej zastawki może przez długi okres być bezobjawowy a uszkodzenie protezy najczęściej manifestuje się istotnym zmniejszeniem efektywnego pola powierzchni protezy zastawkowej, 79

10 część I rzadziej perforacją lub wypadaniem płatków protezy. Procesy zapalne przebiegają na zastawkach biologicznych w sposób identyczny jak na zastawkach natywnych. Infekcyjne zapalenie wsierdzia w przypadku mechanicznych protez głównie dotyczy pierścienia zastawki oraz tkanek w najbliższym sąsiedztwie pierścienia powodując często ropnie, ostre przecieki około zastawkowe z niestabilnością pierścienia protezy (Rycina 14) czy przetoki np. lewokomorowo-aortalne lub lewo-prawokomorowe (Rycina 15). W takich przypadkach badanie TEE jest badaniem z wyboru często ratującym życie choremu dzięki możliwości postawienia szybkiej i precyzyjnej diagnozy. Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest tematem wcześniejszego rozdziału, jedynie w tym miejscu można podkreślić specyfikę i odrębności co do przebiegu infekcji w zależności od rodzaju protez. I tak na zastawkach biologicznych najczęściej wegetacje przypominają te występujące na zastawkach natywnych, natomiast przy zastawkach mechanicznych proces zapalny toczy się najczęściej okołozastawkowo (na zewnątrz pierścienia). Podejrzenie IZW sugerują cechy dysfunkcji zastawki, niestabilność pierścienia, ropień pierścienia, nieuzasadniony wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej czy powiększenie jamy komory bez innej uchwytnej przyczyny. We wcześniejszych latach jedną z przyczyn występowania niedomykalności były wady konstrukcyjne czy uszkodzenia mechaniczne protez. Bardzo rzadką obecnie, praktycznie niespotykaną, przyczyną dysfunkcji zastawki mechanicznej może być wada konstrukcyjna protezy manifestująca się uszkodzeniem lub złamaniem się mechanizmów sztucznej zastawki. Pojawiały się jednak doniesienia dotyczące wstępowania przemijającej fali zwrotnej spowodowanej niecałkowitym zamykaniem się jednego z dysków protez Medtronic Adventage implantowanych w pozycji aortalnej. Zjawisko to nie jest spowodowane czynnikiem zewnętrznym w postaci skrzepliny, łuszczki czy fragmentu struktury serca takiej jak fragment aparatu podzastawkowego, a wynika z konstrukcji protezy, gdzie przy asynchronicznym zamykaniu się dysków brak domknięcia jednego z nich był wywoływany poprzez zahaczenie się powierzchni jednego dysku o brzeg drugiego a wzrastające ciśnienie w lewej komorze uniemożliwiało zsunięcie się dysków i pełne zamknięcie protezy. Chorzy z takim obrazem dysfunkcji protezy nie wymagają reoperacji, a rokowanie odległe jest dobre. Należy pamiętać również o dysfunkcjach protez zastawkowych w wyniku nieprawidłowej implantacji, co może objawiać się rozerwaniem szwów i niestabilnością pierścienia zastawki we wczesnym okresie pooperacyjnym. Pomimo ciągłego doskonalenia materiałów, z jakich wykonywane są protezy mechaniczne zastawek to wciąż nie są one pozbawione właściwości trombogennych. Zakrzepice zastawek mogą powodować jednoczasową stenozę oraz niedomykalność zastawki poprzez np. blokowanie dysku w pozycji półotwartej. Ryzyko wystąpienia powikłań zatorowo-zakrze- 80

11 Tabela 7 Cechy różnicujące łuszczkę oraz skrzeplinę ŁUSZCZKA Co najmniej 12 miesięcy, Czas wystąpienia zazwyczaj średnio 5 lat od operacji Związek z leczeniem Słaby związek przeciwkrzepliwym (niskim INR) SKRZEPLINA W każdym okresie od operacji (jeżeli późno to często występują razem z łuszczką Silny związek Umiejscowienie MV>AV MV=AV Morfologia Echogeniczność (videodnsytometrii ratio) Wpływ na gradient przezastawkowy Wpływ na powierzchnie ujścia protezy Mała masa, często powstaje wzdłuż linii szwu, narasta do?rodkowo do linii brzegów dysków oraz poniżej ich płaszczyzny Silniejsza (>0,7; 100% specyficzność) AV>MV AV>MV Większa masa niż łuszczka, może poruszać się niezależnie wzrasta odśrodkowo od dysków, wystaje do lewego przedsionka (MV) Słabsza (<0.4) MV>AV MV>AV powych jest większe w przypadku sztucznej zastawki implantowanej w pozycję mitralną, co najpewniej jest związane z wolniejszym przepływem krwi przez ujścia przedsionkowo-komorowe. Ryzyko zakrzepicy protezy mechanicznej zastawki mitralnej wynosi 0,05-0,9% rocznie a protezy zastawki aortalnej maksymalnie do 0,25% rocznie. Dysfunkcja protezy zastawkowej w wyniku zakrzepicy może powodować wystąpienie ostrej niewydolności krążenia pod postacią obrzęku płuc lub wstrząsu kardiogennego. Wykazano większą częstość wystąpienia obrzęku płuc w zakrzepicy zastawek uchylno-dyskowych (71%) w porównaniu do protez dwudyskowych (17%). Tylko około 7-9% chorych, u których wykazano skrzeplinę na zastawce jest bezobjawowych. Najlepszym narzędziem diagnostycznym jest badanie echokardiograficzne przezprzełykowe, choć nie zawsze da się jednoznacznie zróżnicować świeżą skrzeplinę od narastającej na zastawce łuszczki, która może dawać podobne objawy kliniczne jak skrzeplina. Jedyną z trudniejszych patologii do rozpoznania w analizie dysfunkcji protez jest właśnie wykrycie łuszczki (pannus) i jej różnicowanie ze skrzeplinami, co ma istotne implikacje kliniczne. Łuszczka to naddatek tkanki łącznej, tworzący czasem membranę, powstający niejako w wyniku procesu nadmiernego gojenia - procesu podobnego do powstawania bliznowca przy gojeniu się rany skóry (Rycina 16). Przy wykryciu dodatkowego echa na protezie zastawkowej biorąc jedynie pod uwagę statystyczne prawdopodobieństwo w 75% przypadków będzie to izolowana skrzeplina, w 10% przypadkach izolowana łuszczka, a w pozostałych 81

12 część I przypadkach skrzepliny nakładające się na łuszczkę. Łuszczka rzadko wpływa na zmniejszenie powierzchni ujścia protezy, częściej doprowadzać może do ograniczenia zakresu ruchu dysków lub ich całkowitego unieruchomienia (Tabela 7). Dodatkowo częściej towarzyszy protezom uchylno-dyskowym szczególnie od strony mniejszego ujścia (Rycina 17). W tym przypadku również rola TEE jest bardzo istotna i często jest jedyną obok tomografii komputerowej metodą obrazową na podstawie której może postawić rozpoznanie. Warto pamiętać, że badanie TEE nie jest w stanie w każdym przypadku i w sposób jednoznaczny ocenić zakresu ruchomości dysków np. z powodu nakładających się artefaktów przy kilku implatnowanych protezach. W takich przypadkach należy badanie echokardiograficzne przezprzełykowe rozszerzyć o fluoroskopię (Rycina 18) lub celowane badanie tomografii komputerowej (Rycina 19) Sztuczne zastawki serca stany nagłe W wyniku ostrej dysfunkcji protez bez względu na ich rodzaj dochodzi do ostrej niewydolności serca objawiającej się obrzękiem płuc lub wstrząsem kardiogennym. Echokardiografia przezprzełykowa w diagnostyce ostrych stanów zastawkowych pełni główną rolę. Dlatego tak istotny jest łatwy, również przyłóżkowy, dostęp do aparatów echokardiograficznych dobrej klasy oraz możliwość całodobowego wykonania badania echokardiograficznego przezprzełykowego, które często jest badaniem z wyboru. Nagłe wystąpienie objawów niewydolności serca u pacjentów ze sztuczną zastawką serca zawsze powinno nasuwać podejrzenie dysfunkcji protezy zastawkowej. Należy zapamiętać : Pacjent musi być kontrolą sam dla siebie w interpretacji gradientu i innych parametrów oceniających funkcje protezy odniesienie do badania po zabiegu! 6-8 tygodni po zabiegu kardiochirurgicznym, w stabilnym stanie hemodynamicznym chorego, powinno wykonać się badanie referencyjne jako punkt odniesienia w przyszłości (PASZPORT ZASTAWKI)! Badanie przezprzełykowe jest niezbędne przy ocenie dysfunkcji protez zastawkowych i jest dopełnieniem badania przezklatkowego! Piśmiennictwo: 1. Recommendations for Evaluation of Prosthetic Valves With Echocardiography and Doppler Ultrasound; Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, Foster E, Gottdiener JS; J Am Soc Echocardiogr Sep; 22: Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012); Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G; Eur Heart J Oct; 33:

13 Rys. 1. Schemat stosunku cienia akustycznego protezy mechanicznej w pozycji mitralnej oraz przecieku około-zastawkowego w badaniu przezklatkowym w projekcji koniuszkowej (A), przymostkowej (B) oraz w badaniu przezprzełykowym (C). Rys. 2. Zastawka mechaniczna w pozycji mitralnej w badaniu TTE (A) oraz w badaniu TEE (B); strzałkami zaznaczono artefakt powodowany przez protezę 83

14 część I Rys. 3. Schemat stosunku cienia akustycznego protezy mechanicznej w pozycji aortalnej oraz przecieku okołozastawkowego zlokalizowanego w tylnej części pierścienia w badaniu przezklatkowym projekcji przymostkowej (A) oraz w badaniu przezprzełykowym (B). Rys. 4. Zastawka mechaniczna w pozycji aortalnej w badaniu TTE (A) oraz w badaniu TEE (B); strzałkami zaznaczono część tylną pierścienia 84

15 Rys. 5. Okna dialogowe przykładowej aplikacji na telefon komórkowych pomocnej w ocenie parametrów protez zastawkowych: A okno początkowe, B wartości dla prawidłowej protezy biologicznej stentowej w pozycji aortalnej, C parametry hemodynamiczne dla optymalnej protezy mechanicznej w pozycji mitralnej. 85

16 część I Rys. 6. Fale konstrukcyjne dwudyskowej protezy mechanicznej Rys. 7. Uchylno-dyskowa proteza mechaniczna, strzałką zaznaczono centralną falę konstrukcyjną. 86

17 Rys. 8. Trójkątne spektrum CW przez protezę mechaniczną w pozycji aortalnej (A) oraz spektrum CW przez natywną zastawkę aortalną (B) 87

18 część I Rys. 9. Dwudyskowa proteza mechaniczna w pozycji mitralnej, dyski unieruchomione przez skrzepliny zaznaczone strzałkami Rys. 10. Proteza biologiczna w pozycji mitralnej, strzałkami zaznaczono zmiany zwyrodnieniowe płatków 88

19 Rys. 11. Algorytm analizy podwyższonej prędkości przez protezę aortalną przy uwzględnieniu czasu akceleracji wyrzutu (AT), stosunku całek prędkości w czasie (DVI) oraz zarysu konturu spektrum wyrzutu; * - bramka doplera PW może być zbyt blisko protezy (szczególnie istotne gdy maksymalna prędkość CW przez protezę 4m/s); ** - dla potwierdzenia stenozy należy porównać wyliczone EOA z referencyjnym dla typu i rozmiaru protezy; *** - bramka doplera PW może być przemieszczona za bardzow kierunku koniuszka (szczególnie istotne gdy maksymalna prędkość CW przez protezę wynosi 3,9-4,0 m/s); EOA efektywna powierzchnia ujścia; PPM niedopasowanie pacjent-proteza 89

20 część I Rys. 12. Dwudyskowa proteza mechaniczna w pozycji mitralnej w badaniu TEE (A) oraz obraz pooperacyjny (B), jeden z dysków unieruchomiony przez fragment zerwanej głowy mięśnia brodawkowatego zaznaczonego strzałkami Rys. 13. Biologiczna stentowa proteza w pozycji aortalnej, strzałkami zaznaczono wegetacje bakteryjne (A) oraz aortalną falę zwrotną (B) Rys. 14. Biologiczna stentowa proteza w pozycji aortalnej, strzałkami zaznaczono niestabilny pierścień protezy (A) oraz przeciek okołozastawkowy (B) 90

21 Rys. 15. Mechaniczna proteza w pozycji aortalnej, strzałka zaznaczono przerwanie ciągłości okolicy trójkąta włóknistego przedniego (A) oraz przepływ lewo-prawokomorowy (B) Rys. 16. Schematyczne przedstawienie różnicowania łuszczki oraz skrzepliny na protezie mechanicznej 91

22 część I Rys. 17. Strzałkami zaznaczona łuszczka protezy uchylno-dyskowej Rys. 18. Fluoroskopia dwudyskowej protezy mechanicznej w pozycji mitralnej w czasie skurczu (A) - strzałki wskazują zamknięte dyski oraz w trakcie rozkurczu (B) strzałka wskazuje jeden ruchomy dysk 92

23 Rys. 19. Obrazowanie CT mechanicznej protezy zastawkowej w pozycji mitralnej o prawidłowej ruchomości dysków w trakcie rozkurczu (A) oraz skurczu komór serca (B). (Dzięki uprzejmości II Zakładu Radiologii GUMed) 93