I Konferencja Szkoleniowa dla Lekarzy Zainteresowanych Szpiczakiem Mnogim

Transkrypt

1 dla Lekarzy Zainteresowanych Szpiczakiem Mnogim 16 listopada 2013 r. Jelenia Góra, Hotel Mercure, ul. Sudecka 63 Materiały konferencyjne

2 2 3 Prowadzenie: prof. dr hab. med. Aleksander B. Skotnicki (Kraków) Gammapatia monoklonalna, szpiczak tlący się i inne dyskrazje plazmocytowe diagnostyka i leczenie prof. dr hab. med. Lidia Usnarska-Zubkiewicz (Wrocław) Diagnostyka szpiczaka mnogiego. Amyloidoza co to takiego? dr med. Grzegorz Charliński (Warszawa) Leczenie szpiczaka mnogiego. Terapia przeciwbólowa nowości dr med. Artur Jurczyszyn (Kraków) Niewydolność nerek a szpiczak pułapki diagnostyczne dr med. Sebastian Grosicki (Chorzów) Choroba kostna w szpiczaku i zastosowanie bisfosfonianów. Osteonekroza szczęki dr med. Maciej R. Czerniuk (Warszawa) Psychiczne aspekty leczenia przewlekłej choroby mgr Ada Witenberg (Kraków) Udział w Konferencji jest BEZPŁATNY Organizator: Fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka Filia w Jeleniej Górze jest częścią wieloletniego programu rozwoju interdyscyplinarnej i wielospecjalistycznej terapii chorych na szpiczaka plazmocytowego oraz amyloidozę. Szpiczak mnogi należy do najczęstszych nowotworów układu krwiotwórczego. Dowiedziono, iż patologia w tym schorzeniu obejmuje wiele tkanek i narządów, m.in.: układy krwiotwórczy, kostny, endokrynny i nerwowy oraz nerki. Kompleksowa i wielospecjalistyczna opieka nad chorymi stwarza szansę wysokiej skuteczności i poprawy jakości życia, jak również jego wydłużenia w dobrym komforcie. W związku ze zjawiskiem starzenia się społeczeństw oraz wydłużaniem się średniej życia w krajach rozwiniętych należy się spodziewać w Polsce wzrostu liczby pacjentów z tym rozpoznaniem. Zapraszając wysokiej klasy specjalistów z różnych dziedzin i wielu ośrodków, pragniemy pokazać heterogenność i specyfikę tego schorzenia. Cieszymy się, iż w ciągu ostatnich 12 lat w tej jednostce zostało zarejestrowanych aż sześć nowych leków i średnia przeżycia wynosi obecnie około 10 lat. Dziękujemy Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka z Krakowa za umożliwienie zorganizowania tej konferencji oraz w szczególności Pani Lucynie Musiał i ks. prałatowi Jerzemu Gniatczykowi za ogromną pomoc. Wysoki Patronat nad naszą konferencją Prezydenta Miasta Jeleniej Góry Pana Marcina Zawiły nie tylko podnosi rangę tego spotkania, ale daje nam, lekarzom, poczucie, iż nie jesteśmy sami w walce o zdrowie i życie powierzonych naszej opiece Pacjentów. Mamy nadzieję, że nasze spotkanie przyczyni się do rozwoju nowoczesnego leczenia dyskrazji plazmocytowych oraz optymalizacji terapii w Polsce. dr med. Artur Jurczyszyn

3 4 5 Honorowy Patronat Prezydent Miasta Jeleniej Góry Marcin Zawiła

4 6 7 Kraków, 14 września 2013 roku List z okazji jubileuszu 5 lat istnienia i działalności Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka Drodzy Sympatycy Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka W związku z jubileuszem 5 lat działalności Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka w Krakowie pragnę napisać kilka słów z tej szczególnej okazji. Fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka powstała w 2008 roku i przez okres swojej działalności zorganizowała trzydzieści spotkań naukowo-szkoleniowych oraz dwie międzynarodowe konferencje dla lekarzy, pacjentów, ich rodzin i osób zainteresowanych diagnostyką i nowoczesnym leczeniem szpiczaka plazmocytowego. Odbyły się spotkania m.in. z nefrologiem, gastrologiem, psychoonkologiem, transplantologiem, neurochirurgiem, ortopedą, hematologiem, biologiem, diagnostą laboratoryjnym, dietetykiem, kardiologiem, reumatologiem, onkologiem, neurologiem, radioterapeutą, radiologiem, specjalistą medycyny nuklearnej, specjalistą medycyny paliatywnej, rehabilitantem i stomatologiem. Na zaproszenie Fundacji z wykładami przybyli do Krakowa m.in.: prof.prof. Robert Kyle, Pieter Sonneveld, Paul Richardson, David Vesole, Ruben Niesvizky, Giampaolo Merlini, Steven Treon, Enrique Ocio, Evangelos Terpos, Xavier Leleu, Shaji Kumar, Jerzy Hołowiecki, Roman Hajek, Zbigniew Janeczko, Krzysztof J. Filipiak, Jan Maciej Zaucha, ks. Jacek Prusak, Barbara Pieńkowska-Grela, Marcin Majka, Krzysztof Krzemieniecki, dr. dr. lex Legg, Grzegorz Rymkiewicz, Grzegorz Charliński oraz Paweł Grzesiowski. W 2009 roku Fundacja uzyskała status organizacji pożytku publicznego oraz decyzją Ministra Sprawiedliwości została wpisana do wykazu instytucji, na których rzecz sądy w Polsce mogą zasądzać nawiązki. Fundacja Centrum Leczenia Szpiczaka współfinansuje zakup nowoczesnego sprzętu medycznego, odczynników do badań diagnostycznych, wspiera chorych, a także pomaga w nabyciu leków przez potrzebujących pacjentów. Fundacja ufundowała kilka stypendiów i zapomóg dla młodzieży uczącej się oraz studiującej, ponadto aktywnie działa w promocji oraz ochronie zdrowia. Osoby pracujące w Fundacji od pięciu lat działają wyłącznie w ramach woluntariatu, całkowicie nieodpłatnie, za to z ogromną pasją. Biuro Fundacji prowadzi aktualnie Pani Anna Woyda, a opiekunem strony jest Bartłomiej

5 8 9 Sporysz. Wiele lat stronę internetową prowadził Nasz Pacjent, Pan Jakub Wróbel, który 15 stycznia 2013 roku zmarł. Od strony prawnej Fundację wspiera Barbara Jurczyszyn, Stanisław Gołdas pomaga zaś w kwestiach rachunkowości i logistyki. 1 lutego 2010 roku Fundacja zorganizowała śniadanie prasowe w Pałacu Sobańskich w Warszawie na temat nowoczesnej terapii w szpiczaku mnogim, po kongresie hematologów w Stanach Zjednoczonych w grudniu 2009 roku. Liczne listy, interpelacje oraz konsekwentne działania Fundacji sprawiły, iż revlimid jest aktualnie dostępny w ramach chemioterapii niestandardowej i ma być stosowany w tzw. Programie Lekowym NFZ u chorych na szpiczaka mnogiego od stycznia 2014 roku. 28 marca 2010 roku Fundacja wspólnie z firmami Sotronic Sp. z o.o., PolarSport, Konstant, Teleoptics i Tatra-Trade zorganizowała I Charytatywne Spotkanie Skitourowe w Tatrach. Patronem honorowym Spotkania był Tatrzański Park Narodowy, a TOPR zapewniło opiekę przewodnicką. 23 maja 2010 roku Fundacja oraz Krąg Przyjaciół Chorych na Szpiczaka przy Parafii Św. Judy w Jeleniej Górze zorganizowali wspólnie I Charytatywny Koncert w Teatrze Naszym w Michałowicach, u Państwa Jadwigi i Tadeusza Kutów. 5 marca 2011 roku Fundacja zorganizowała I Ostatkowy Bal Charytatywny w Mysłakowicach pod Jelenią Górą pod honorowym patronatem Prezydenta Miasta Pana Marcina Zawiły marca 2011 roku Fundacja wspólnie z firmami Sotronic Sp. z o.o., PolarSport, Konstant, Teleoptics i Tatra-Trade zorganizowała II Charytatywne Spotkanie Skitourowe w Dolinie Chochołowskiej. Patronem honorowym Spotkania był Tatrzański Park Narodowy, a TOPR zapewniło opiekę przewodnicką. 26 czerwca 2011 roku Fundacja oraz Państwo Jadwiga i Wojciech Kutowie zorganizowali II Charytatywny Koncert w Teatrze Naszym w Michałowicach, poświęcony pamięci zmarłego dra Jana Musiała września 2011 roku Fundacja pod patronatem Wojewody Małopolskiego zorganizowała I Charytatywny Piknik Rodzinny w Muszynie. Piknik zgromadził około stu osób i był okazją do spotkania dla rodzin wielu chorych marca 2012 roku Fundacja wspólnie z firmami Sotronic Sp. z o.o., PolarSport, Konstant, Teleoptics i Tatra-Trade zorganizowała III Charytatywne Spotkanie Skitourowe w schronisku Morskie Oko. Patronem honorowym Spotkania był Tatrzański Park Narodowy, a TOPR zapewniło opiekę przewodnicką. 4 lutego 2012 roku Fundacja zorganizowała II Ostatkowy Bal Charytatywny w Jeleniej Górze, w hotelu Merkury, pod honorowym patronatem Prezydenta Miasta Pana Marcina Zawiły. 9 czerwca 2012 roku w ramach I Cieplickiego Maratonu Zdrowia odbył się wykład na temat nowoczesnej diagnostyki i leczenia szpiczaka. 9 września 2012 roku Fundacja zorganizowała I Międzynarodową Konferencję Kompleksowa terapia dyskrazji plazmocytowych w 2012 roku, gdzie wykłady wygłosił prof. Morie A. Gertz z USA. 19 stycznia 2013 roku Fundacja zorganizowała III Ostatkowy Bal Charytatywny w Jeleniej Górze, w hotelu Merkury, pod honorowym patronatem Prezydenta Miasta Pana Marcina Zawiły. Dochód z balu został przeznaczony na leczenie i potrzeby Mieczysława Króla- Łęgowskiego z Zakopanego marca 2013 roku Fundacja wspólnie z firmami Sotronic Sp. z o.o., Konstant, Teleoptics i Tatra-Trade zorganizowała IV Charytatywne Spotkanie Skitourowe w schronisku na hali Ornak. Patronem honorowym Spotkania był Tatrzański Park Narodowy, a TOPR zapewniło opiekę przewodnicką. 7 września 2013 roku Fundacja zorganizowała II Międzynarodową Konferencję Kompleksowa terapia dyskrazji plazmocytowych w 2013 roku, gdzie wykłady wygłosili prof.prof. David Vesole, Ruben Niesvizky, Enrique Ocio, Steven Treon oraz Giampaolo Merlini. W 2013 roku Fundacja organizowała w ramach promocji i ochrony zdrowia marsze nordic walking dla pacjentów i osób zainteresowanych zdrowym stylem życia. W 2010 roku Fundacja Centrum wydała I tom monografii poświęconej szpiczakowi, pt. Szpiczak mnogi kompleksowa diagnostyka i terapia, pod redakcją A. Jurczyszyna i A.B. Skotnickiego. W 2011 roku ukazał się II tom: Szpiczak mnogi wybrane zagadnienia, w 2012 roku zaś III tom, zatytułowany Szpiczak mnogi przypadki kliniczne. W 2013 roku Fundacja wydała publikację dla chorych Szpiczak mnogi poradnik dla pacjentów. W ramach swojej działalności Fundacja organizuje dla chorych na szpiczaka mnogiego regularnie spotkania z psychologiem mgr Adą Witenberg oraz z dietetykiem i rehabilitantem. 15 października 2012 roku z inspiracji Pani Lucyny Musiał oraz ks. Jerzego Gniatczyka oficjalnie powstała terenowa filia Fundacji w Jeleniej Górze. W mieście tym odbywały się już wielokrotnie bale charytatywne oraz inne imprezy na rzecz wsparcia Fundacji. 16 listopada 2013 roku zorganizowana została dla Lekarzy Zainteresowanych Szpiczakiem Mnogim. Fundacja prowadzi również aktywną kampanię na rzecz szerszego stosowania nowoczesnych leków w szpiczaku plazmocytowym w Polsce. Staramy się usilnie o wprowadzenie velcade i revlimidu do katalogu chemioterapii, co zwiększy dostęp do optymalnego leczenia chorych w naszym kraju. Dzięki aktywnej działalności Fundacji w 2012 roku velcade w programie lekowym NFZ wszedł do stosowania w pierwszej linii i jest też możliwość podawania leku podskórnie, co znacznie zmniejsza toksyczność leczenia. W ostatnim czasie zarejestrowano kolejne leki w szpiczaku mnogim: levact, pomalyst i kyprolis. Leki tę nie są obecnie dostępne dla polskich pacjentów i Fundacja stara się, aby ta sytuacja się zmieniła.

6 10 11 W związku z pięcioletnim okresem działalności Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka w Krakowie chciałbym bardzo gorąco podziękować wszystkim organizacjom, urzędom, firmom, instytucjom, mediom oraz osobom prywatnym, które do tej pory wsparły i pomogły w naszej pracy. Przede wszystkim bardzo dziękuję wspaniałym darczyńcom za 1% podatku dochodowego przekazanego dla naszej Fundacji. W tym roku po raz kolejny skorzystaliśmy z tego przywileju jako organizacja pożytku publicznego i jesteśmy bardzo wdzięczni wielu osobom z całej Polski, które nas ogromnie wsparły. Przez ostatnie lata widzimy stały wzrost środków z 1% przeznaczonych na nasze statutowe działania. Powstanie w przyszłości interdyscyplinarnego Centrum Leczenia Szpiczaka, oferującego kompleksową pomoc, może być faktem i jest uzależnione od dalszego wspierania przez ludzi dobrej woli. Bardzo prosimy o aktywny udział w kolejnych inicjatywach Fundacji, gdyż w służbie zdrowia w naszym kraju nada nie jest optymalnie, szczególnie jeśli chodzi o leczenie szpiczaka plazmocytowego. Każdy przejaw nawet niewielkiej pomocy będzie krokiem naprzód i zbliży nas do najważniejszego celu, jakim jest prowadzenie optymalnej terapii oraz osiągnięcie bardzo dobrych wyników leczenia w Polsce. dr n. med. Artur Jurczyszyn Prezes Zarządu Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka w Krakowie Prof. dr hab. med. Aleksander B. Skotnicki Uczeń i następca profesora Juliana Aleksandrowicza. Od 1972 r. pracownik naukowy i kliniczny Akademii Medycznej w Krakowie, a następnie Wydziału Lekarskiego UJ. Profesor zwyczajny UJ, specjalista II stopnia z zakresu chorób wewnętrznych oraz hematologii i transplantologii klinicznej. Od 1993 r. kierownik Katedry Hematologii Collegium Medicum oraz ordynator Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Głęboko zaangażowany w rozwój Kliniki, nadał jej nowoczesny kształt i wysoki poziom diagnostyczno- -terapeutyczny. Stworzył w Krakowie Ośrodek Transplantacji Szpiku, spełniający europejskie standardy, o nowoczesnym wyposażeniu diagnostycznym (do 2013 r. wykonano w nim przeszło 800 transplantacji auto- i alogenicznych u chorych z proliferacyjnymi chorobami szpiku lub jego aplazją). Odbył liczne staże i stypendia zagraniczne, prowadził wykłady na zaproszenie wielu zagranicznych uczelni. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego, Polskiego Towarzystwa Immunologicznego, Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego (EHA) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH). Współzałożyciel i prezes działającej od 1993 r. Fundacji Profilaktyki i Leczenia Chorób Krwi im. prof. Juliana Aleksandrowicza, wiceprezes Stowarzyszenia Wspierania Onkologii Unicorn i Fundacji dla Wydziału Lekarskiego CM UJ. W latach prodziekan Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Jagiellońskiego. Konsultant regionalny, a potem wojewódzki ds. hematologii i transfuzjologii. Główny badacz w ponad 50 wieloośrodkowych próbach klinicznych krajowych i międzynarodowych, mających na celu poprawę wyników leczenia chorych na ostre i przewlekłe białaczki, chłoniaki złośliwe oraz szpiczaka mnogiego. Autor 324 publikacji naukowych, 328 doniesień zjazdowych oraz 13 monografii z zakresu doświadczalnej i klinicznej immunologii oraz hematologii. Ceniony wykładowca na Wydziale Lekarskim Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, prowadzi również zajęcia ze studentami Szkoły Medycznej dla Obcokrajowców CM UJ.

7 12 13 Prof. dr hab. med. Lidia Usnarska-Zubkiewicz Prof. dr hab. med. Lidia Usnarska-Zubkiewicz pracuje w Klinice Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Główne kierunki jej zainteresowań badawczych to między innymi szpiczak plazmocytowy i immunologia nowotworów. Prowadzi badania dotyczące powikłań polekowych, w tym polineuropatii i zaburzeń krzepnięcia. Jest autorką lub współautorką blisko dwustu publikacji naukowych w czasopismach polskich i zagranicznych. Gammapatia monoklonalne, szpiczak tlący się i inne dyskrazje plazmocytarne diagnostyka i leczenie. Prof. dr hab. med. Lidia Usnarska-Zubkiewicz KiK Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Jelenia Góra, 16 listopada 2013 Gammapatie monoklonalne to grupa chorób będących wynikiem klonalnego rozrostu limfocytów B i plazmocytów, w których dochodzi do produkcji monoklonalnej immunoglobuliny

8 14 15 Różnicowanie plazmocytów faza zależna od antygenu Układ genów syntetyzujących Ig Budowa cząsteczki Ig

9 16 17 Klasyfikacja WHO nowotworów wywodzących się z komórki plazmatycznej Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, wg. Kyle RA and Rajkumar SV Gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu (MGUS) Odmiany: Szpiczak bezobjawowy (tlący) Szpiczak niewydzielający Szpiczak plazmatyczno-komórkowy Białaczka plazmatyczno-komórkowa Izolowany szpiczak kości Guz plazmatyczno-komórkowy Pozakostny (pozaszpikowy) guz plazmatyczno-komórkowy Amyloidoza pierwotna Choroby z odkładania immunoglobulin Choroby łańcuchów lekkich i łańcuchów ciężkich Szpiczak z osteosklerozą (zespół POEMS) Choroba Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu (MGUS) Szpiczak mnogi tlący się (bezobjawowy) Definicja/kryteria rozpoznania Wszystkie trzy kryteria muszą być spełnione: - Białko monoklonalne w surowicy <3g/dl - Komórki plazmatyczne w szpiku <10% - Brak uszkodzenia narządów i tkanek takich jak: hiperkalcemia, niewydolność nerek, anemia, zmiany kostne (CRAB); w przypadku IgM MGUS brak anemii, objawów systemowych, nadlepkości krwii, limfadenopatii lub hepatosplenomegalii, które mogą wynikać z limfoproliferacji. Obydwa kryteria muszą być spełnione: - Białko monoklonalne w surowicy (IgG, IgA) 3g/dl i/lub komórki plazmatyczne w szpiku 10% - Brak cech CRAB Rozrost klonalny plazmocytów a czas diagnozy szpiczaka Podstawowe czynniki genetyczne: translokacje, hyperdiploidaia, itp. MGUS Szpiczak intramedularny Czynniki progresji: delecja p53, NF-κB A B C SZPICZAK Szpiczak ekstramedularny Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, c.d. Szpiczak mnogi Wszystkie trzy kryteria muszą być spełnione : - komórki plazmatyczne szpiku 10% lub plazmocytoma potwierdzona biopsją - Obecność białka monoklonalnego w surowicy lub moczu (oprócz pacjentów z szpiczakiem niewydzielającym) oraz: - Uszkodzenia narządów lub tkanek zależne od szpiczaka: hiperkalcemia (Ca w surowicy 11,5mg/dl); niewydolność nerek (kreatynina > 1,73 mmol/l lub >2 mg/dl) lub klirens kreatyniny poniżej 40 ml/min; Anemia: normochromiczna, normocytarna z poziomem hemoglobiny mniejszym o >2mg/dl od normy lub poziom hemoglobiny < 10 mg/dl Zmiany kostne: osteolityczne, ciężka osteopenia, złamania patologiczne Czas od początku choroby

10 18 19 Białaczka plazmocytowa Liczba komórek plazmatycznych w krwi obwodowej > 20%. Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, c.d. Makroglobulinemia Waldenström a Wszystkie kryteria muszą być spełnione: - Monoklonalna gammapatia IgM (niezależnie od stężenia IgM) - >10% limfoplazmocytów o fenotypie: IgM+, CD5±, CD10-, CD19+, CD20+, CD23-, - Obecność anemii, objawów systemowych, nadlepkości, limfadenopatii lub splenomegalii MGUS z obecnością Wszystkie kryteria muszą być spełnione łańcuchów lekkich - Nieprawidłowy wskaźnik FLC (<0,26 lub >1,65) - Wzrost stężenia nieprawidłowych łańcuchów lekkich - Brak ekspresji łańcuchów ciężkich immunoglobulin w immunofiksacji i brak CRAB Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, c.d. IgM MGUS Wszystkie trzy kryteria muszą być spełnione: - Białko monoklonalne IgM w surowicy <3 g/dl - Limfoplazmocyty w szpiku <10% - Brak anemii, objawów systemowych, nadlepkości krwii, limfadenopatii lub hepatosplenomegalii, które mogą wynikać z limfoproliferacji Makroglobulinemia Obydwa kryteria muszą być spełnione: Waldenström a tląca się - Białko monoklonalne IgM w surowicy 3g/dl i/lub limfoplazmocyty w szpiku >10% (indolentna/asymptomatyczna) - Brak anemii, objawów ogólnych, nadlepkości krwii, limfadenopatii lub hepatosplenomegalii, które mogą wynikać z limfoproliferacji Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, c.d. Szpiczak odosobniony Amyloidoza systemowa Wszystkie cztery kryteria muszą być spełnione: - Naciek plazmocytowy kości lub tkanek miękkich potwierdzony biopsją - Brak infiltracji szpiku przez plazmocyty - Brak zmian radiologicznych z wyłączeniem pierwotnego ogniska - Brak cech CRAB Wszystkie cztery krytria muszą być spełnione: - Obecność zależnych od amyloidu objawów systemowych, takich jak: zajęcie nerek, wątroby, serca, przewodu pokarmowego, nerwów obwodowych - Dodatni wynik barwienia czerwienią Kongo tkanki tłuszczowej pobranej z fałdu brzusznego, szpiku, lub biopsji narządów - Potwierdzenie amyloidozy z łańcuchów lekkich - Potwierdzenie choroby proliferacyjnej plazmocytów (białko monoklonalne w surowicy/moczu, nieprawidłowy wskaźnik FLC i obecność klonalnych plazmocytów w szpiku) UWAGA: 2-3% pacjentów z AL amyloidozą nie spełnia kryteriów dyskrazji plazmocytowej jak wyżej.

11 20 21 Kryteria diagnostyczne dyskrazji plazmocytowych, c.d. POEMS Wszystkie 4 kryteria muszą być spełnione: - Polineuropatia - Rozrost plazmocytów (prawie zawsze lambda) - Jedno z trzech poniższych kryteriów większych: Zmiany osteosklerotyczne w kościach Choroba Castelmana Wysokie stężenie VEGF - Jedno z sześciu mniejszych kryteriów: Organomegalia (splenomegalia, hepatomegalia, limfadenopatia) Objawy przewodnienia (obrzęk, wysięk opłucnowy, wodobrzusze) Endokrynopatie (nadnercza, tarczyca, szyszynka, gonady, przytarczyce, trzustka) Zmiany skórne (hyperpigmentacja, hypertrychoza, pletora, białe przebarwiania na paznokciach) Dziękuję za uwagę Light Chain Deposition Disease (LCDD) Obecne depozyty monoklonalnych łańcuchów lekkich w różnych narządach: - Nerki % - Wątroba 23% - Polineuropatia 20% Częściej łańcuch kappa

12 22 23 Diagnostyka szpiczaka mnogiego Amyloidoza co to takiego? Dr med. Grzegorz Charliński Dr med. Grzegorz Charliński jest od 1998 roku pracownikiem Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Jest autorem i współautorem licznych publikacji, rozdziałów i doniesień zjazdowych dotyczących przede wszystkim szpiczaka plazmocytowego i innych dyskrazji plazmocytów, w tym amyloidozy pierwotnej. Jest członkiem Polskiej Grupy Szpiczakowej i innych towarzystw hematologicznych. Grzegorz Charliński Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego dla LEKARZY zainteresowanych SZPICZAKIEM MNOGIM Jelenia Góra, 16 listopada 2013 Klasyfikacja nowotworów wywodzących się z komórki plazmatycznej wg WHO MGUS bezobjawowy białaczka niewydzielający Szpiczak plazmocytowy Izolowany szpiczak kości Guz pozakostny Guz plazmatycznokomórkowy MGUS: Gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu AL.: Amyloidoza łańcuchów lekkich AL. Choroby łańcuchów lekkich Choroby łańcuchów ciężkich Choroby z odkładania Ig

13 24 25 Gammapatie monoklonalne Prawdopodobieństwo progresji do objawowego szpiczaka plazmocytowego lub amyloidozy pierwotnej u chorych na bezobjawowego szpiczaka plazmocytowego lub gammapatię monoklonalną o nieokreślonym znaczeniu AL.: pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich MGUS: gammapatia monoklonalna o nieokreślonym znaczeniu MW: makroglobulinemia Waldenstroma SzP: szpiczak plazmocytowy Mayo Clinic Kyle R., et al NEJM 2007; 356: Przebieg choroby Kryteria rozpoznania MGUS, bezobjawowego i objawowego szpiczaka plazmocytowego Post-GC B-cell MGUS Bezobjawowy SzP Objawowy SzP Białaczka plazmocytowa MGUS Bezobjawowy szpiczak plazmocytowy Objawowy szpiczak plazmocytowy Pierwotne Zaburzenia Genetyczne Wtórne Zaburzenia Genetyczne Centrum rozmnażania Szpik kostny Szpik kostny Krew obwodowa Wtórne Translokacje Translokacje: t(4;14), t(11;14), t(6;14), t(14;16), t(14;20) Hyperdiploidia: +3, +5, +7, +9, +11, +15, +19, +21 SzP: szpiczak plazmocytowy Inne Aberacje Genomu: 1q+, 1p32-, 11q-, -13q, 16q-, 17p Mutacje: RAS, FGFR3, TP53, MYC, NFkB, DIS3 Bergsagel, P. L. et al. J Clin Oncol; 2005; 23: Plazmocyty w szpiku kostnym: <10% I Białko monoklonalne: <3 g/dl Brak objawów CRAB Plazmocyty w szpiku kostnym: >10% LUB Białko monoklonalne: >3 g/dl Brak objawów CRAB Plazmocyty w szpiku kostnym >10% Obecność Białka monoklonalnego Obecność objawów CRAB Obserwacja Obserwacja Leczenie Calcium: >2,75 mmol/l Renal insuficiency: >2 mg/dl Anemia: Hb <10 g/dl Bone: zmiany osteolityczne MGUS: gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu Kyle RA. N Engl J Med 2007; 356:

14 26 27 Naturalny przebieg szpiczaka plazmocytowego Szpiczak plazmocytowy Białko M (g/l) Bezobjawowy MGUS lub szpiczak tlący się Objawowy Choroba aktywna Plateau remisja Nawrót Choroba oporna, nawrót Szpiczak plazmocytowy jest heterogenną grupą chorób, która charakteryzuje się występowaniem określonych zaburzeń cytogenetycznych i molekularnych w nowotworowych plazmocytach Skuteczność leczenia szpiczaka plazmocytowego jest zróżnicowana i zależy od obecności czynników ryzyka Leczenie Leczenie Leczenie Czas MGUS: gammapatia monoklonalna o nieustalonym znaczeniu 7 Durie BGM. Concise review. Multiple myeloma. International Myeloma Foundation; Zalecane badania do wykonania u chorych z podejrzeniem MGUS 1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe 2. Badanie morfologii krwi obwodowej 3. Badanie stężenia wapnia i kreatyniny w surowicy 4. Elektroforeza białek surowicy (ocena stężenia białka M) 5. Elektroforeza białek moczu (24-godzinna zbiórka moczu) 6. Immunofiksacja białek surowicy i moczu (typ białka M) 7. Badanie łańcuchów lekkich w surowicy i ich stosunek (κ/λ) Objawy kliniczne i nieprawidłowości laboratoryjne stwierdzane u chorych na szpiczaka plazmocytowego: Białko monoklonalne: 97% Niedokrwistość: 73% Zmiany osteolityczne w kościach: 66% Bóle kostne: 58% Niewydolność nerek: 19% Hiperkalcemia: 13% Hepatomegalia: 4% Amyloidoza: 4% Szpiczak niewydzielający: 3% 8. Badanie szpiku kostnego Blade J. N Engl J Med 2006; 355: Kyle RA i wsp. Mayo Clin Proc 2003; 78, 21.

15 28 29 Klasyfikacja zaawansowania klinicznego wg Durie i Salmona Kryteria Okres I (mała masa komórek) stężenie hemoglobiny >10 g/dl stężenie wapnia w surowicy: prawidłowe lub 2,75 mmol/l wydalanie dobowe wapnia w moczu: <150 mg (< 4 mmol/l) w RTG prawidłowa budowa kości lub tylko pojedyncze ogniska osteolityczne IgG <50 g/l IgA <30 g/l wydalanie dobowe monoklonalnych lekkich łańcuchów w moczu <4,0 g Okres II (pośrednia masa komórek) Objawy nieodpowiadające okresowi I ani III Okres III (duża masa komórek) stężenie hemoglobiny <8,5 g/dl stężenie wapnia w surowicy >2,75 mmol/l wydalanie wapnia z moczem >150 mg/24h (>3,75 mmol/24h) rozległe zmiany osteolityczne IgG >70 g/l IgA >50 g/l łańcuchy lekkie - białko M w moczu w elektroforezie >12 g/24 h Masa komórek MM (liczba komórek szpiczakowych )* <0,6 x komórek/m 2* 0,6 1,2 x komórek/m 2* >1,2 x komórek/m 2* *komórki szpiczaka w całym organiźmie Grupy ryzyka w zależności od zaburzeń cytogenetycznych Wysokie ryzyko Pośrednie ryzyko Standardowe ryzyko* FISH del 17p t(14:16) t(14;20) FISH del 13 lub hypodiploidia Hyperdiploidia t(11;14) # gorsze rokowanie gdy współistnieje wysokie stężenie B2-mikroglobuliny i niedokrwistość # może występować w białaczce plazmocytowej * gorsze rokowanie gdy LDH >GGN i β2-mikroglobulina >5,5 mg/l Podklasyfikacja (A lub B) A: względnie prawidłowa czynność nerek (wartość kreatyniny w surowicy) < 2,0 mg/dl B: nieprawidłowa czynność nerek (wartość kreatyniny w surowicy) > 2,0 mg/dl Durie B. et al. Cancer 1975; 36: 842 Dispenzieri et al. Mayo Clin Proc 2007;82: ; Kumar et al. Mayo Clin Proc : v9 Revised and updated: Jun 2011 Międzynarodowa klasyfikacja prognostyczna (ISS) Niekorzystne czynniki rokownicze w szpiczaku plazmocytowym Stopień 1 Stopień 2 β2-mikroglobulina: <3,5 mg/l, Albumina: >3,5 g/dl β2-mikroglobulina: 3,5-5,5 mg/l, Albumina: <3,5 g/dl OS: 62 miesiące OS: 44 miesiące Stopień 3 β2-mikroglobulina: >5,5 mg/l OS: 29 miesięcy Greipp PR. et al. J Clin Oncol. 2005; 23: Ogólne: o Wiek >65 rż. o III stadium kliniczne o Zły stan ogólny przed leczeniem o Niewydolność nerek o Klasa IgA łańcucha ciężkiego o Łańcuch lekki lambda Histopatologiczne: Plazmoblastyczny i niedojrzały typ rozrostu Zajęcie szpiku kostnego w postaci litego nacieku Biochemiczne: β2-mikroglobulina >5,5 mg/dl zwiększona aktywność LDH w surowicy podwyższone stężenie IL-6 w surowicy podwyższone stężenie CRP w surowicy podwyższone stężenie rozpuszczalnej formy CD56 w surowicy (scd56) podwyższone stężenie rozpuszczalnej formy syndecanu-1 w surowicy

16 30 31 Postępowanie z chorym na szpiczaka plazmocytowego Typy amyloidoz Rozpoznanie i kwalifikacja do leczenia Określenie czynników ryzyka Amyloidoza pierwotna włókienka amyloidowe są fragmentami łańcuchów lekkich immunoglobulin. Amyloidoza wtórna, rodzinna różne białka mogą stanowić włókienka amyloidowe. Leczenie Rzadkie postacie dyskrazji plazmocytów Pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich Zespół POEMS (Polineuropatia, Organomegalia, Endokrynopatia, obecność białka Monoklonalnego i zmiany Skórne) Białaczka plazmocytowa Pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich Grupa schorzeń charakteryzująca się pozakomórkowym gromadzeniem nierozpuszczalnych włókienek amyloidu w przestrzeniach pozanaczyniowych w różnych tkankach i narządach, co prowadzi do ich niewydolności. Klonalny rozrost plazmocytów lub limfoplazmocytów wytwarzających łańcuchy lekkie immunoglobulin, które po zmianie konformacji są następnie deponowane w tkankach.

17 32 33 Klasyfikacja i epidemiologia Stany Zjednoczone: Częstość rozpoznawania pierwotnej amyloidozy (AL): ok. 5-13/ /rok/nowych przypadków. 90% przypadków >50 rż. Wielka Brytania: 600 przypadków/rok 66% przypadków w wieku lat Polska: brak danych Współistnienie szpiczaka plazmocytowego z AL. Amyloidoza pierwotna 6% 10-15% 0,4% Szpiczak plazmocytowy Kyle R.A. Blood, 1992, 79, UK Myeloma Forum AL amyloidosis Guidelines Working Group: Br. J. Haematol., 2004, 125, 6, Rajkumar S.V. Cancer, 1998, 82, UK Myeloma Forum AL amyloidosis Guidelines Working Group: Br. J. Haematol., 2004, 125, 6, AL. wśród dyskrazji plazmocytów International Myeloma Working Group. Journal of Haematology 2003; 121: Objawy AL. (choroba pogarszającego się stanu ogólnego bez oczywistej przyczyny) 1. niewydolność serca 2. polineuropatia obwodowa czuciowo-ruchowa 3. zespół cieśni nadgarstka 4. powiększenie wątroby 5. idiopatyczny zespół złego wchłaniania 6. hypotonia ortostatyczna 7. powiększenie języka 8. plamica 9. obecność białka M w surowicy lub w moczu, u którego występuje także zespół nerczycowy

18 34 35 Pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich Kryteria rozpoznania 1. Obecność nieprawidłowości wtórnych do odkładania amyloidu (zajęcie nerek, wątroby, serca, przewodu pokarmowego i obwodowego układu nerwowego) 2. Potwierdzenie obecności amyloidu barwieniem czerwienią Kongo w biopsji tkankowej (tkanka tłuszczowa, szpik kostny) lub w biopsji narządowej 3. Potwierdzenie obecności łańcuchów lekkich immunoglobuliny w surowicy 4. Potwierdzenie dyskrazji plazmocytów (białko monoklonalne w surowicy lub moczu, nieprawidłowy stosunek łańcuchów lekkich, obecność klonalnych plazmocytów w szpiku kostnym) Wszystkie cztery kryteria muszą być spełnione Kyle i wsp., 2009; Rajkumar i wsp., 2011 Pierwotna układowa amyloidoza łańcuchów lekkich Kryteria rozpoznania AL. Kryteria rozpoznania Wszystkie cztery kryteria muszą być spełnione 1. Obecność nieprawidłowości wtórnych do odkładania amyloidu (jak zajęcie nerek, wątroby, serca, przewodu pokarmowego i obwodowego układu nerwowego) 2. Potwierdzenie obecności amyloidu barwieniem czerwienią Kongo w biopsji tkankowej (tkanka tłuszczowa, szpik kostny, lub w biopsji narządowej) 3. Potwierdzenie obecności łańcuchów lekkich immunoglobulin 4. Potwierdzenie dyskrazji plazmocytów (białko monoklonalne w surowicy lub moczu, nieprawidłowy stosunek łańcuchów lekkich, obecność klonalnych plazmocytów w szpiku kostnym) Około 2-3% chorych na układową amyloidozę łańcuchów lekkich nie spełnia wymaganych kryteriów rozpoznania Kyle i wsp., 2009; Rajkumar i wsp., 2011]. Badania diagnostyczne w AL. Diagnostyka różnicowa AL Badania Kwalifikacja do grupy ryzyka Kardiodiagnostyka Zespół nerczycowy w przebiegu cukrzycy Kardiomiopatia pozawałowa Hepatomegalia Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizująca Szpiczak plazmocytowy atypowy (<10% plazmocyty) Immunofiksacja surowicy i moczu FLT Trepanobiopsja Biopsja tkanki tłuszczowej Biopsja nerki Biopsja wątroby β2-mikroglobulina Echo (+Doppler) Troponina NT-pro BNP lub BNP Rodzaj leczenia? Barwienie czerwienią Kongo Nie są wymagane Gertz MA. Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2005, 18, 4, Podsumowanie Szpiczak plazmocytowy jest heterogenną grupą chorób stanowiącą ok. 20% wszystkich dyskrazji plazmocytów Sposób leczenia chorych na szpiczaka plazmocytowego zależy od obecności czynników ryzyka Zastosowanie terapii opartej na lekach immunomodulujących i inhibitorze proteazomu istotnie wydłużyło całkowite przeżycie chorych na szpiczaka plazmocytowego Jakość uzyskanej odpowiedzi wpływa na wydłużenie TTP Stwierdzenie obecności białka monoklonalnego w surowicy wymaga wykonania badań diagnostycznych w celu wykluczenia szpiczaka plazmocytowego ale także innych dyskrazji plazmocytów, w tym pierwotnej układowej amyloidozy łańcuchów lekkich

19 36 37 Leczenie szpiczaka mnogiego. Terapia p-bólowa nowości " dr n. med. ARTUR JURCZYSZYN Dr med. Artur Jurczyszyn Dr med. Artur Jurczyszyn jest od 1996 roku pracownikiem klinicznym Kliniki Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Specjalista II stopnia z zakresu chorób wewnętrznych oraz w dziedzinie hematologii. Jest członkiem Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego, Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Szpiczaka (IMWG), Europejskiego Towarzystwa Hematologicznego (EHA) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego (ASH). Współzałożyciel i prezes działającej od 2008 roku Fundacji Centrum Leczenia Szpiczaka w Krakowie (organizacja pożytku publicznego). Główny badacz w kilku międzynarodowych wieloośrodkowych próbach klinicznych, mających na celu poprawę wyników leczenia szpiczaka plazmocytowego. Autor kilkunastu publikacji naukowych, kilkudziesięciu doniesień zjazdowych oraz trzech monografii książkowych z zakresu hematologii klinicznej. Ponadto redaktor i współautor pierwszego w Polsce poradnika dla pacjentów, gdzie w kompleksowy sposób omawiane są problemy chorych na szpiczaka plazmocytowego. Uznany w świecie autorytet w dziedzinie diagnostyki oraz leczenia szpiczaka mnogiego, zainteresowany nowymi sposobami terapii celem znalezienia skutecznego sposobu na całkowite pokonanie choroby. KLINIKA HEMATOLOGII SU w KRAKOWIE FUNDACJA CENTRUM LECZENIA SZPICZAKA JELENIA GÓRA, 16 listopada 2013 rok Obecnie na świecie żyje ponad 1 mln chorych ze szpiczakiem plazmocytowym Zachorowalność na szpiczaka mnogiego wzrasta z wiekiem Średnia wieku, w którym choroba jest diagnozowana wynosi lat 2% pacjentów ma w momencie rozpoznania choroby mniej niż 40 lat Choroba częściej występuje u mężczyzn Świadomość społeczna choroby jest bardzo niska. Tylko 1 na 50 osób wie o istnieniu choroby Szpiczak mnogi zabija więcej ludzi niż rak wątroby i rak szyjki macicy

20 38 39 OSTATNIE 12 lat to wyjątkowy przełom w leczeniu SZPICZAKA PLAZMOCYTOWEGO Indywidualizacja terapii chorego: nadzieja czy rzeczywistość? szpiczak mnogi to jedynie 1% wszystkich nowotworów zaś w ostatnich 12 latach zostało zarejestrowanych dokładnie 21 leków w onkologii i hematologii. i spośród tego 7 leków w szpiczaku plazmocytowym: THALIDOMIDE, REVLIMID, VELCADE, LEVACT, CAELYX, KYRPROLIS, POMALYST kolejne 3 leki zostaną zarejestrowane do 2015 rok: ELOTUZUMAB, DARATUMAB, OPROZOMIB. 3 Stadia/Etapy szpiczaka mnogiego Szpiczak mnogi wydłużenie przeżycia Białko M (g/l) Asymptomatyczny MGUS lub tlący się szpiczak AKTYWNA CHOROBA Pierwsza linia terapii TZW. ZŁOTY STRZAŁ NAJWAŻNIEJSZY ETAP, KTÓRY DETERMINUJE DŁUGOŚĆ ŻYCIA CHOREGO Symptomatyczny Plateau remisja 1. NAWRÓT Druga linia 2. NAWRÓT Trzecia linia OPORNOŚĆ NAWRÓT Przeżycie (%) n=2,981 P=< Czas od rozpoznania (lata) Kumar S K et al, Blood, 2008

21 40 41 Jak aktualnie leczyć nowo zdiagnozowanych pacjentów ze szpiczakiem mnogim (MM) w młodym wieku? Młodzi : <65-70 lat & brak ciężkich schorzeń internistycznych Cel: maksymalne wydłużenie życia (>10-20 lat) z dobrą jego jakością, a być może całkowite wyleczenie w określonych sytuacjach 2013 INDUKCJA CHEMIOTERAPII POLSKA I INNE KRAJE CTD - CR 15%* VAD - CR 5% *Dmoszyńska A. i wsp.: The efficacy and safety of the low-tahlidomiode dose CTD regimen in patients with multiple myeloma a report by the Polish Myeloma Study Group, Leukemia Research 34 (2010) CyBorD - CR 45%* RVD - CR 54% *Reeder C.B. i wsp.: Once- versus twice-weekly bortezomib induction therapy with CyBorD in newly diagnosed multiple myeloma; Blood : msmart chorzy poniżej roku życia Lenalidomide + DEXAMETAZON terapia zalecana w EU od 2007 roku WYSOKIE RYZYKO 4 cykle zawierające bortezomib (np.: CBD, VRd, VTD) Kolekcja komórek macierzystych Jeśli nie jest CR, rozważyć autotransplantację k. macierzystych (ASCT) Wszyscy pacjenci otrzymują VRd do progresji * Bortezomib jest preferowany u chorych z niewydolnością nerek celem szybkiej odp. (**Jeśli wiek >65 lub > 4 cykli Rd rozważyć należy G-CSF plus CTX lub plerixafor ) POŚREDNIE i STANDARDOWE RYZYKO 4 cykle Rd* lub CyBorD Kolekcja komórek macierzystych** Auto- transplantacja k. macierzystych Bortezomib przez minimum 1 rok lub Kontynuacja Rd jest opcją leczenia dla dobrze odpowiadających z niską toksycznością; Dex jest zazwyczaj zatrzymywany po roku terapii Kontynuacja Rd RD Rd Survival Probability Całkowite przeżycie RD 79% 3-letnie całkowite przeżycie P=NS Time in Months Rd Numbers at Risk RD Rd Przeżycie wolne od progresji PFS Probability P=0.08 log-rank; P=0.04 Pepe-Fleming PFS Time in Months Rd RD Numbers at Risk Rajkumar i wsp. ASH 2008 ASH/ASCO symposium

22 42 43 BORTEZOMIB w SZPICZAKU MNOGIM Faza I: bezpieczny lek o wysokiej aktywności przeciwnowotworowej Celem terapii jest apoptoza komórek nowotworowych, działanie na podścielisko szpiku kostnego Faza II badań u chorych opornych/nawrotowych lek zatwierdzony przez FDA w USA: 35% odpowiedź kliniczna (CR), sukces kliniczny, długość odpowiedzi 12 miesięcy Faza III badań VEL vs Dex u chorych opornych z MM FDA przyjmuje: wydłużenie TTP i OS 2006 Wysoka odpowiedź i CR przy leczeniu pierwszo-liniowym powstają nowe inhibitory proteasomów Faza III badań u chorych z de novo MM FDA zatwierdza lek jako terapię pierwszo-liniową Bortezomib wykorzystanie odkrycia na miarę Nobla W latach Aaron Ciechanover, Avram Hershko i Irwin Rose odkryli rolę proteasomu w procesie degradacji białek co stanowiło podstawę późniejszego opracowania bortezomibu Bortezomib został zsyntetyzowany po raz pierwszy w 1995 r. W 1999 r. na Uniwersytecie Karoliny Północnej udało się uzyskać odpowiedź całkowitą na bortezomib u chorego na szpiczaka mnogiego. Za pionierskie badania nad ubikwityno-zależną proteolizą Ciechanover, Hershko i Rose otrzymali w 2004 r. nagrodę Nobla w dziedzinie chemii. Aaron Ciechanover Avram Hershko Irwin Rose TERAPIA CHORYCH NA SZPICZAKA MNOGIEGO czy będzie terapia dla każdego? 28 May 2001 I Never Think of the Future It Comes Soon Enough. A. Einstein ( ) W 2012 i 2013 roku do leczenia szpiczaka mnogiego w USA zostały zarejestrowane nowe leki: CARFILZOMIBE (KYPROLIS) i POMALIDOMIDE (POMALYST)

23 44 45 Stany nagłe w MM - leczenie Zespół nadlepkości Hyperkalcemia Złamania patologiczne kości Niewydolność nerek Zespół nadlepkości Objawy ze strony OUN: ból i zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, senność; zaburzenia widzenia: niewyraźne lub podwójne widzenie (zamkniecie żyły siatkówki); krwawienia: z dróg rodnych, do siatkówki, żołądkowo-jelitowe; kardiologiczne i płucne: duszność, niewydolność serca. Zespół nadlepkości Zespół nadlepkości Wzrost stężenia białka M we krwi zwiększa wewnętrzny opór przepływu krwi; Inne ryzyko w zależności od białka M IgG<IgA<IgM. Rzadziej jeśli IgM< 4 g/l, IgA< 6 g/l, IgG< 6 g/l Przeciwskazanie do przetaczania KKCz (ciężka anemia - najpierw leczenie zespołu nadlepkości) nawodnienie; plazmaferezy: najskuteczniejsze przy wzroście IgM, jeśli IgA lub IgG - 2 lub 3 zabiegi; każdy zabieg z wymianą 3-4 litrów osocza na 5% albuminy.

24 46 47 Hiperkalcemia Złamania patologiczne Zdarzały się przypadki kliniczne gdy pierwszym objawem szpiczaka plazmocytowego była śpiączka hiperkalcemicza. Częściej występują: apatia, spowolnienie, senność, osłabienie, zaburzenia percepcji, nudności, wymioty, zaparcia, polidyspja i poliuria. Złamania kompresyjne trzonów kręgów Złamania kompresyjne kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia kręgowego Złamania kości długich Złamania żeber Hiperkalcemia Wskazanie do rozpoczęcia leczenia: skorygowane stężenie Ca w surowicy > 3 mmol/l; Nawodnienie: początkowo ml/h 0,9% NaCl, zmniejszenie po wypełnieniu łożyska naczyniowego (diureza mL/h lub > 2,5 L/dobę). Kortykosteroidy: hydrokortyzon 100 mg co 6 hr iv, następnie prednizon Kalcytonina 4-8 IU/kg/h iv lub 100 UI 2-4x/dobę sc Dwufosfoniany (chorzy z prawidłową czynnością nerek): preferowany zoledronian 4 mg iv (wlew 15 min w objętości 100 ml), ew. powtórzyć po 7 dniach lub iv klodronian 300 mg/dobę wlew 2h przez 2-5 dni lub iv pamidronian mg ew. powtórzyć po 7 d. Złamania kompresyjne trzonów kręgów 87% pomiędzy Th-6 i L-3, oraz 50% pomiędzy Th-11 i L-3. Tylko 4% w górnej 1/3 części odcinka piersiowego kręgosłupa. 83% są to złamania łagodne. Wszyscy chorzy ze złamaniem kompresyjnym kręgosłupa powinny być diagnozowani w kierunku MM. Lacouvet et al.: Radiology 1997;204:

25 48 49 Złamania kompresyjne trzonów kręgów Niebezpieczeństwo uszkodzenia rdzenia kręgowego. Chorzy wysokiego ryzyka musza nosić stale gorset (z wyjątkiem pozycji leżącej). Leczenia ortopedyczne: Plastyka kręgosłupa: nie koryguje wczesnych złamań kompresyjnych Kyfoplastyka: pozwala na rekonstrukcję do 30% ubytku wysokości trzonu kręgowego. Złamania kości długich U chorych powyżej 40 roku życia należy zawsze wykluczyć złamanie patologiczne: czasami może być to przyczyna pierwszego kontaktu chorego na MM z lekarzem. Zawsze wymagają pilnej interwencji ortopoedycznej. Uszkodzenie rdzenia kręgowego Powikłanie szpiczaka pozaszpikowego Objawy: silny ból, osłabienie lub parastezje kończyn dolnych, zaburzenia pracy pęcherza moczowego i jelit Diagnostyka: NMR kręgosłupa Leczenie: kortykosteroidy, następowa radioterapia Rzadziej: interwencja chirurgiczna. Patologiczne złamanie u chorego na MM przed i po interwencji ortopedycznej

26 50 51 Objawy przewlekłe - leczenie Zmiany w kościach bisfosfoniany. Niedokrwistość transfuzje KKCz lub erytropoetyna. Profilaktyka infekcji. Przewlekła niewydolność nerek. Bisfosfoniany Skuteczność kliniczna normalizacja stężenia wapnia w surowicy u chorych z hiperkalcemią działanie przeciwbólowe u chorych z przerzutami do kości zmniejszenie liczby powikłań przerzutów do kości (złamań patologicznych, epizodów hiperkalcemii) Paterson J Clin Oncol 1993;11; 59 zmniejszenie ryzyka wystąpienia nowych przerzutów i wydłużenie czasu do progresji przerzutów już istniejących Diel N Eng J Med. 1998;339;357, Powles J Clin Oncol 2002; 20;3219 Bisfosfoniany strukturalne analogi pirofosforanów posiadają wiązanie P-C-P (atom tlenu położony między atomami fosforu zastąpiono atomem węgla) zapobiega działaniu pirofosfatazy na dwufosfoniany zapewnia zdolność przyłączenia cząsteczki dwufosfonianu do zmineralizowanej kości zahamowanie osteolizy Bisfosfoniany korzyści kliniczne u chorych na MM Wysoka skuteczność w zapobieganiu powikłaniom szkieletowym Dodatkowo, zmniejszenie dolegliwości bólowych u chorych z przerzutami do kości zalecane leki adjuwantowe w leczenie bólu nowotworowego Theriault RL. Expert Rev Anticancer Ther. 2003;3: Kohno N, et al. Poster presented at: 27th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; December 8-11, 2004; San Antonio, Tex. Abstract Saad F, et al. Poster presented at: Vth International Conference on Cancer-Induced Bone Diseases; March 2005; Davos, Switzerland. Abstract 48 [abstract]. Vogel CL, et al. Oncologist. 2004;9:

27 52 53 Zmiany w kościach - bisfosfoniany Chorzy na MM z chorobą szpiku lub zaawansowaną osteopenią powinni otrzymywać dwufosfoniany. Obecnie dostępne: po klodronian 1600 mg/dobę iv pamidronian 90 mg lub 30 mg co 4 tygodnie iv zoledronian 4 mg co 4 tygodnie Wybór zależy od pacjenta (po vs iv) i lokalnej dostępności leków Leczenie niedokrwistości (2 z 2) Zastosowanie białek stymulujących erytropoezę: - erytropetyna alpha 150U/kg 3 x w tyg. erythropoetyna beta 450 U/kg 1 x w tyg. darbepoetyna 6,75mcg/ kg 1/3 tyg. Brak wpływu na przeżycie, ale poprawa jakości życia. Leczenie niedokrwistości Zapobieganie infekcjom Transfuzje koncentratu krwinek czerwonych Szczepienie przeciwko grypie i pneumokokom Preparaty immunoglobulin u chorych z niemonoklonalnym IgM < 400 mg% Białka stymulujące erytropoezę.

28 54 55 Przewlekła niewydolność nerek Dotyczy chorych z chorobą łańcuchów lekkich lub z obecnością łańcucha lekkiego (do 20% wszystkich chorych na MM) Zapobieganie: wczesne rozpoznanie i intensywne leczenie chemioterapeutyczne (optymalne jest podanie bortezomibu). Bez leczenia prowadzi do schyłkowej niewydolności nerek. Możliwość auto-pbsct. Nie są kandydatami do przeszczepienia nerki. Rodzaje bólu nowotworowego Ból podstawowy: ból przewlekły o stałym natężeniu, który można opanować odpowiednim ustawieniem chorego na lekach przeciwbólowych. Ból przełamujący: krótkotrwały bardzo silny ból pojawiający się okresowo u chorego z bólem podstawowym kontrolowanym lekami przeciwbólowymi. Definicja bólu (The International Association for the Study of Pain): "an unpleasant sensory and emotional experience in association with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage - nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne powstałe w związku z bieżącym lub potencjalnym urazem tkanek, lub opisywane wedle jego kryteriów!!! ból ma wymiar zarówno fizyczny, jak też emocjonalny!!! Jak często występuje? 30-50% pacjentów leczonych z powodu nowotworu odczuwa ból 70-90% pacjentów z zaawansowanym procesem nowotworowym W 95% przewlekły ból nowotworowy może być leczony z powodzeniem u 50-80% chorych ból nie jest leczony lub jest leczony nieprawidłowo (WHO, 2000 r.)

29 56 57 Jaka jest sytuacja w POLSCE? Etapy zwalczania bólu Zużycie opioidów 20-krotnie niższe niż w Wielkiej Brytanii lub we Francji Opioidów nie otrzymuje w Polsce ponad połowa chorych umierających z powodu nowotworów złośliwych Skarga. Ocena rodzaju i natężenia bólu przez lekarza. Ustalenie indywidualnego planu postępowania. Wdrożenie postępowania. Korekta postępowania w zależności od sytuacji. Podwojenie zużycia opioidów w ciągu ostatnich 4 lat Cele zwalczania przewlekłego bólu podstawowego Całkowita kontrola bólu; zapobieganie jego wystąpieniu; zwalczanie już istniejącego bólu: tylko wtedy, kiedy ból wystąpił pierwszy raz. Subiektywne skale oceny natężenia bólu przez pacjenta Skala liniowa: od braku bólu do najsilniejszego do wyobrażenia skala liczbowa: od 0 do 10 skala słowna: brak bólu, łagodny, umiarkowany, silny, rozdzierający skala obrazkowa.

30 58 59 Drabina analgetyczna WHO 1. Ból słaby: leki nieopioidowe (paracetamol, NLPZ) ± leki wspomagające; 2. Ból umiarkowany: słabe opioidy (tramadol, kodeina, oksykodon, hydromorfon) ± leki nieopioidowe ± leki wspomagające; 3. Ból silny (niereagujący na słabe opioidy): silne opioidy (morfina, fentanyl, oksykodon, hydromorfon) ± leki nieopioidowe ± leki wspomagające Indywidualizaja terapii (2 z 2) Kontrola bólu jest najskuteczniejsza, kiedy stosujemy stały schemat podawania leków przeciwbólowych z odpowiednio dobranymi odstępami między dawkami, żeby bólu nie było; Odstęp zależy to od leku, którym dysponujemy (morfina co 4 godz., morfina o przedłużonym działaniu co 12 godz., fentanyl plastry co 72 godziny); Znacznie trudniej jest odzyskać kontrolę nad bólem, niż ją utrzymywać!!! Indywidualizacja terapii (1 z 2) Ból przełamujący Nie od razu można wyleczyć ból nowotworowy. Proces ten odbywa się z reguły metodą prób i błędów i czasami trzeba podjąć kilka prób, żeby odnaleźć właściwą kombinację leków; Nasilenie bólu u danej osoby może się zmieniać z czasem i rozwojem choroby wymuszając zmianę leków, dawek lub schematu dawkowania; Nie wolno dopuścić do sytuacji, kiedy pacjent nie odczuwa bólu, ale za to nie może wstać z łóżka z powodu zawrotów głowy; Znieczulenie kontrolowane przez pacjenta (PCA: patient controlled analgesia); fentanyl podjęzykowy (Actiq); w badaniach fentanyl w spreju donosowym. Jeśli pacjent przebywa w zakładzie leczniczym: dożylny środek przeciwbólowy.

31 60 61 Mit o uzależnieniu W jednym z badań obejmującym pacjentów wykazano uzależnienie u 7 chorych; Uzależnienie psychiczne (addiction) - u pacjentów z nowotworem niemal nie występuje, ponieważ biorą oni leki nie dla doznań związanych z podaniem narkotyku, tylko w konkretnym celu - uśmierzenia bólu; Uzależnienie fizyczne, tolerancja na lek - łatwo opanować przez odpowiedni sposób leczenia, manipulowania dawkami i zmniejszania ich, gdy ból przestanie być problemem. Ból neuropatyczny w szpiczaku Czynnik wywołujący - endogenny sam szpiczak mnogi, niedobory witaminy B12 i kwasu foliowego - egzogenny neuropatia polekowa talidomid, bortezomib (Velcade), po RTH Objawy we wczesnym okresie wynikają z uszkodzenia włókien nerwowych (czuciowych, ruchowych, autonomicznych) Polineuropatie, w których dominują niedowłady (szpiczak mnogi, polekowa talidomid) Ból kostny w szpiczaku jest najczęściej zgłaszanym objawem (60-70%) dotyczy głównie kręgosłupa, kości płaskich (miednica, czaszka, żebra) i kości długich spowodowany jest zmianami osteolitycznymi w kościach oraz złamaniami patologicznymi wtórnie występują objawy neurologicznie Talidomid Neuropatia wywołana przez lek spowodowana jest uszkodzeniem tylnych zwojów rdzeniowych i włókien o dużej średnicy Początkowo dystalne zaburzenia czucia (głównie powierzchniowego) na kończynach dolnych i silne bóle, później niedowłady Złe rokowanie, bardzo wolne (nawet przez lata) ustępowanie objawów, najczęściej nieodwracalne zmiany 48

32 62 63 Bortezomib Polineuropatia obwodowa - głównie o charakterze zaburzeń czucia - parestezje - zwykle zmniejszenie dawki leku powoduje zmniejszenie dolegliwości - w razie konieczności należy przerwać leczenie (wspólna decyzja z hematologiem!) Szpiczak mnogi rodzaje bólu Typ bólu Ból somatyczny ( głęboki) Ból somatyczny (powierzchowny) Ból trzewny Ból neuropatyczny ( obwodowy) Ból neuropatyczny ( ośrodkowy) Ból mieszany Niscola P, Expert Rev Anticancer Ther Mar;10(3): Objawy polineuropatii Rodzaj polineuropatii Objawy Leki przeciwbólowe w terapii szpiczaka mnogiego i dawkowanie początkowe czuciowa ruchowa pieczenie, kłucie, drętwienie, sztywność (palce stóp, rzadziej dłoni, zmiany obustronne, symetryczne ) zaburzenia czucia głębokiego, czucia wibracji, ból neuropatyczny (piekący, palący- najczęściej palce i podeszwy stóp, rzadziej dłonie) osłabienie siły mięśniowej, skurcze, drżenie Grupa terapeutyczna Środek leczniczy Dawka oraz uwagi Leki wspomagające Leki przeciwdepresyjne Amitriptylina mg/dobę przed snem PO (maks. 75 mg/dobę lub mniejsza dawka, jeśli odnotowano działania niepoządane). Leki przeciwdrgawkowe Bisfosfoniany Gabapentyna Pregabalina Pamidronian Zolendronian 200 mg co 8 godz. PO (do mg/dobę). 75 mg co 12 godz. PO (do 600 mg/dobę). 90 mg/dobę co 4 tygodnie; (IV). 4 mg/dobę co 4 tygodnie; (IV). Leki zwiotczające mięśnie szkieletowe Baklofen 5-10 mg/dobę (do 80 mg/dobę). autonomiczna zaparcia, bradykardia, dysfunkcja seksualna, hipotonia ortostatyczna KREM z KAPSAICYNY NEO-CAPSIDERM maść Niscola P, Expert Rev Anticancer Ther Mar;10(3):