Kerr News. Październik - Grudzień Czasopismo dla lekarzy stomatologów

Transkrypt

1 Kerr News Październik - Grudzień 2015 Czasopismo dla lekarzy stomatologów NOWY produkt: SonicFill 2 Sprawdzona jednoetapowa procedura stała się jeszcze lepsza! Ekstremalna prostota i niezawodność nowego systemu kompozytu bulk fill SonicFill 2 Dr Rainer Tilse Skomplikowane powtórne leczenie endodontyczne z wykorzystaniem nowego, bezprzewodowego systemu do obturacji kanałów: przypadek kliniczny Dr Garry L. Bey 17 Międzynarodowy Kongres Pulp Fiction Kielce 3-6 grudnia 2015 NOWOŚĆ 1

2 Rainer Tilse Joseph Sabbagh Gerry L. Bey Irfan Ahmad Sebastiana Arroyo Bote Spis treści 1 2 Wstęp Essam Bayomy Ekstremalna prostota i niezawodność nowego systemu kompozytu bulk fill SonicFill 2 Dr Rainer Tilse Wydarzenia Płynne materiały kompozytowe: wygoda, wszechstronność i przewidywalność. Przypadek kliniczny z wykorzystaniem nowego materiału Herculite XRV Ultra Flow Dr Irfan Ahmad 5 Opinie - SonicFill 22 Linia akcesoriów SonicFill 2: materiał typu bulk fill drugiej generacji Prof. Joseph Sabbagh 23 OptiBond Marka, której można zaufać we wszystkich procedurach adhezyjnych SonicFill 2 Sprawdzona jednoetapowa procedura stała się jeszcze lepsza! Skomplikowane powtórne leczenie endodontyczne z wykorzystaniem nowego, bezprzewodowego systemu do obturacji kanałów: przypadek kliniczny Dr Garry L. Bey 24 Aktualizacja informacji o utrzymaniu i monitorowaniu zdrowia jamy ustnej u pacjentów specjalnej troski Dr Sebastiana Arroyo Bote 28 Maxcem Elite - udoskonalona efektywność 2 Imprint Wydawca KerrNews: Kerr Europe, Via Strecce 4, 6934 Bioggio, Switzerland Redakcja: Debra Engler Wsparcie redakcji i koordynacja: Arianna Leo Grafiki i litografie w czasopiśmie KerrNews: Andrea Sala, Niccolò Caverzasio Współautorzy: Catherine Stahl, Luisa Roncoroni, Mattia Marelli, Alberto Casoni. Czekamy na Państwa opinie! Jeżeli chcą Państwo uzyskać więcej informacji lub podzielić się z nami opinią na temat niniejszego wydania KerrNews, prosimy o kontakt feedback@kerrhawe.com Cieszymy się na kontakt z Państwem! Uprzejmie informujemy, że wybór materiałów i podejście kliniczne opisane w artykułach autorów odzwierciedlają ich własne, osobiste doświadczenia i praktyki. Kerr Polska ul. Londyńska 27, Warszawa tel.: , fax: , biuro@kerrhawe.pl

3 Wstęp Essam Bayomy Marketing and Sales Manager Middle East Kiedy dołączyłem do firmy Kerr ponad dwa lata temu, pomyślałem, że szczęście się do mnie uśmiechnęło i że będę mógł rozwinąć moją karierę w dziedzinie stomatologii. Ze względu na fakt, iż posiadałem przygotowanie farmaceutyczne, a nie stomatologiczne, byłem zdumiony poziomem wiedzy, znajomością faktów naukowych oraz zaangażowaniem każdego poznanego dentysty. Od pierwszego dnia pracy w Kerr inspirowała mnie filozofia firmy Together, we re more. i szybko zdałem sobie sprawę, że to nie tylko slogan firmowy, ale zasada postępowania przyjęta przez każdego członka rodziny Kerr, która uzewnętrznia się we wszystkich prowadzonych działaniach. W firmie Kerr mamy długą listę profesjonalistów służby zdrowia, którzy nas inspirują. Wśród nich są osoby zarówno ze środowisk uniwersyteckich, łącznie ze studentami stomatologii, jak i lekarze pracujący w gabinetach prywatnych, asystentki i technicy dentystyczni. Jeśli zajmujesz się stomatologią, to też jesteś osobą będącą dla nas źródłem inspiracji! Wysokie standardy firmy Kerr znajdują zastosowanie w produkcji, łańcuchu dostaw, obsłudze klienta, w marketingu i poszukiwaniu innowacyjnych rozwiązań. Standardy te gwarantują poczucie pewności, że firma, w której pracuję, naprawdę troszczy się o zapewnienie najwyższej jakości oraz oferuje naszym klientom i partnerom innowacyjne rozwiązania. Jako członkowie zespołu Kerr z Bliskiego Wschodu mamy zadanie zaopatrywania przypisanych nam rynków w innowacyjne produkty stomatologiczne najwyższej jakości pochodzące z firmy Kerr, przeznaczone do profilaktyki (Kerr Prevention), do stomatologii zachowawczej (Kerr Restorative) oraz do endodoncji (Kerr Endodontics). W tym celu współpracujemy ściśle z większością uczelni stomatologicznych i innych ważnych instytucji edukacyjnych w celu zapewnienia szerokiej dostępności kursów oferujących szkolenia zawodowe w dziedzinie stomatologii. Pragniemy pomóc dentystom w osiąganiu najwyższego poziomu opieki oferowanej społecznościom na Bliskim Wschodzie. Wkładając wielką pasję w to, co robimy, staramy się przez nasze działania edukacyjne oraz naukowe podejście robić coś - i angażować się - na rzecz naszych klientów na całym Bliskim Wschodzie, zwiększając ich świadomość na temat najbardziej innowacyjnych rozwiązań w dziedzinie stomatologii, które są dostępne na całym świecie. Na koniec osobiste spostrzeżenie - praca dla firmy Kerr jest dla mnie jak niezwykle interesująca podróż, czuję się naprawdę uprzywilejowany mogąc ją przeżywać. Na okładce tego wydania Kerr News publikujemy zdjęcie dr. Rainera Tilse. Dr Tilse był jednym z pierwszych lekarzy, którzy zastosowali energię dźwiękową do zmiany lepkości SonicFill podczas jego aplikacji do ubytku. Teraz jest nam b a r d z o m i ł o p o i n f o r m o w a ć o w p r o w a d z e n i u m a t e r i a ł u SonicFill 2, który zapewnia tę samą, doskonałą adaptację w trakcie nakładania oraz idealne właściwości użytkowe, dużą głębokość polimeryzacji i trwałą integrację brzeżną. A to wszystko z w y t r z y m a ł o ś c i ą n i e z b ę d n ą d o w y p e ł n i e ń w o d c i n k u b o c z n y m, z lepszym dopasowaniem kolorów, z poprawioną polerowalnością oraz z wydłużonym czasem pracy i zwiększoną trwałością. Dowiedz się więcej o SonicFill 2 z przygotowanego przez dr. Tilse przypadku klinicznego, który publikujemy na kolejnych stronach. 1

4 Ekstremalna prostota i niezawodność nowego systemu kompozytu bulk fill SonicFill 2 Dr Rainer Tilse Dr Tilse ukończył studia na wydziale stomatologii Wolnego Uniwersytetu w Berlinie w 1990 roku. Badania podyplomowe prowadził na oddziale medycyny jamy ustnej wydziału stomatologii UCLA. W roku 1990 uzyskał doktorat (Katedra Chirurgii Stomatologicznej pod kierownictwem prof. dr hab. P. Reicharta). Po powrocie do Berlina pracował w praktyce prywatnej, a następnie otrzymał stanowisko adiunkta w Katedrze Protetyki Szpitala Uniwersyteckiego we Fryburgu Bryzgowijskim (Freiburg im Breisgau - prof. dr J. Strub). Od roku 1993 wraz ze swoimi czterema kolegami prowadzi prywatną praktykę w Pforzheim. Jego badania obejmują zagadnienia z zakresu stomatologii estetycznej, profilaktyki, chirurgii stomatologicznej, periodontologii, implantologii, oraz wypełnień wysokiej jakości. Akceptacja ciemnoszarych wypełnień zawierających rtęć uległa w ostatnich czasach znacznemu ograniczeniu wśród pacjentów. Przez długie lata amerykańscy lekarze preferowali zakładanie w obszarze nieestetycznym wypełnień amalgamatowych, jednak obecnie większość dentystów wybiera materiał kompozytowy, również do wypełniania ubytków w odcinku bocznym. Zakładanie wypełnień kompozytowych w odcinku bocznym jest żmudne i czasochłonne. Celem uzyskania porównywalnej jakości brzegów i wytrzymałości wypełnień, konieczne jest nakładanie kompozytu cienkimi warstwami i stopniowe polimeryzowanie materiału warstwa po warstwie. Ze względu na właściwości chemiczne i fizyczne konwencjonalnych materiałów kompozytowych konieczne jest w ich przypadku zakładanie wypełnień w kilku etapach. Naprężenia powstające w wyniku polimeryzacji, skurcz objętościowy i pełna polimeryzacja warstwy materiału mogą być kontrolowane wyłącznie wtedy, gdy grubość pojedynczej warstwy materiału nie przekracza 2 mm. W 2011 roku firma Kerr wprowadziła na rynek SonicFill materiał kompozytowy o wyjątkowych właściwościach, umożliwiających bardziej ergonomiczną pracę. Nakładanie kompozytu przeprowadza się przy pomocy specjalnego instrumentu dźwiękowego, opracowanego we współpracy z firmą KaVo, który jest obecnie integralną częścią systemu. W wyniku działania wspomnianego instrumentu materiał o wysokiej lepkości zachowuje się jak płynny kompozyt. Umożliwia to łatwe i bezpieczne wprowadzanie materiału do ubytku, dzięki czemu nie ma potrzeby stosowania kompozytu typu flow jako linera. Po wprowadzeniu SonicFill 2 do ubytku zaczyna on odzyskiwać swoją pierwotną, wysoce lepką konsystencję. Lekarz ma jednocześnie czas na optymalną pracę, dokładne modelowanie i konturowanie powierzchni zgryzowej oraz usunięcie nadmiaru materiału. N a k ł a d a n i e m a t e r i a ł u p r z e b i e g a z u p e ł n i e i n a c z e j n i ż w przypadku techniki konwencjonalnej, jednak sposób pracy opiera się na typowych procedurach stomatologicznych. Aplikacja materiału z końcówki następuje po naciśnięciu włącznika nożnego. Stosowanie unitów firmy KaVo pozwala na kontrolę szybkości deponowania materiału zarówno włącznikiem nożnym, jak i przy użyciu pokrętła instrumentu dźwiękowego. Podczas wprowadzania materiału należy przesuwać kapsułkę wewnątrz ubytku, zaczynając od dna i stopniowo obracając

5 i przesuwając ją w kierunku powierzchni zgryzowej. Pomocne jest utrzymywanie końcówki kapsułki w materiale, przez co kompozyt jest deponowany nieprzerwanie do światła ubytku. Zwolnienie włącznika nożnego zatrzymuje proces nakładania materiału. Ten etap kliniczny jest dla lekarza dentysty bardzo intuicyjny: proces przypomina ruch wykonywany podczas aplikacji masy wyciskowej po opracowaniu zębów pod stałe uzupełnienia protetyczne. 38 letni pacjent zgłosił się do kliniki z nieszczelnym wypełnieniem i próchnicą zlokalizowaną na pierwszym zębie trzonowym szczęki (ryc. 1). W znieczuleniu miejscowym usunięto stare wypełnienie oraz próchnicę przy pomocy diamentowego wiertła w kształcie gruszki (ryc. 2). Celem odizolowania pola operacyjnego, założono anatomicznie ukształtowaną gumę do koferdamu (OptiDam) i ustabilizowano przy pomocy plastikowej klamry (SoftClamp, ryc. 3). Szkliwo wytrawiono przy pomocy 37,5% kwasu fosforowego (wytrawiacz w żelu - ryc. 4). Zębinę i szkliwo pokryto warstwą systemu wiążącego OptiBond FL (ryc. 5). Założono konturowaną kształtkę (MetaFix, rozmiar L, ryc. 6), następnie ubytek wypełniono materiałem SonicFill 2. Wypełnianie rozpoczęto od dna ubytku, po czym obrócono końcówkę urządzenia SonicFill i przesunięto ją w kierunku powierzchni zgryzowej (ryc. 7 12). Ubytek wypełniono jednoetapową techniką true bulk. Po wprowadzeniu kompozytu nadano wypełnieniu kształt anatomiczny na powierzchni zgryzowej i usunięto nadmiar materiału przy pomocy nakładacza (ryc ). Kompozyt utwardzano przez 10 sekund od strony zgryzowej (ryc. 16); następnie po usunięciu kształtki wypełnienie utwardzano przez kolejne 10 sekund od strony przedsionkowej i podniebiennej przy pomocy lampy LED o wysokiej mocy (Demi Ultra). Kształtkę profilowaną (MetaFix) zastosowano ze względu na możliwość łatwego jej usunięcia szybkim pociągnięciem zgłębnika (ryc. 17, 18). Wypełnienie opracowano ostatecznie wiertłem z drobnym nasypem diamentowym (Komet 368 EF, ryc. 19) i giętkim krążkiem ściernym (Flexidisc, ryc. 20). Do polerowania zastosowano gumki Opti1 (ryc. 21), a następnie szczoteczki OccluBrush celem nadania wysokiego połysku (ryc. 22, 23). Konwencjonalna technika warstwowa wymaga wdrożenia wielu etapów pracy oraz stosowania wielu instrumentów i męczących ruchów rąk, które można wyeliminować stosując technikę SonicFill. Kapsułka SonicFill znacznie ułatwia wprowadzanie materiału do ubytku, szczególnie w przypadku ubytków o trudnym dostępie i ograniczonej widoczności. Wysokiej jakości uzupełnienia w odcinku bocznym można uzyskać przy dużo mniejszym nakładzie pracy, niż w przypadku konwencjonalnej metody warstwowej. Badania naukowe nie stwierdziły różnicy między techniką konwencjonalną a SonicFill pod względem jakości szczelności brzeżnej wypełnienia, adaptacji 1-6 i głębokości polimeryzacji. 7-9 Lekarze stosują technikę warstwową celem osiągnięcia satysfakcjonujących kontaktów interproksymalnych. W tej technice pierwszym etapem odbudowy jest wprowadzenie warstwy materiału dodziąsłowo, a następnie dociśnięcie kształtki instrumentem w kierunku sąsiedniego zęba podczas polimeryzacji. Może to doprowadzić do stworzenia nieprawidłowych kontaktów i n t e r p r o k s y m a l n y c h. A n a t o m i c z n i e k o n t u r o w a n e k s z t a ł t k i - takie jak Kerr MetaFix - ułatwiają uzyskanie przewidywalnych 3

6 i precyzyjnych kontaktów, nawet gdy materiał wprowadzany jest techniką jednowarstwową. Materiał QuiXfil (Dentsply) był pierwszym kompozytem typu bulk fill, znanym ze swojej przezierności. W przedstawionym przypadku klinicznym pięć lat wcześniej założono materiał QuiXfil w sąsiednim zębie przedtrzonowym. Ostatnie zdjęcie wyraźnie pokazuje, jak wielkiemu postępowi uległy materiały typu bulk-fill w ostatnich pięciu latach. Wypełnienie QuiXfil jest akceptowalne klinicznie, choć uzyskane rezultaty estetyczne są niezadowalające. Materiał SonicFill 2 można polimeryzować w warstwach do 5 mm, a mimo to nie daje złych efektów estetycznych, a wręcz zachwyca swoim podobieństwem do naturalnych tkanek twardych (ryc. 24). Cztery lata po wprowadzeniu SonicFill na rynek firma Kerr przedstawia drugą generację tego odnoszącego sukcesy kompozytu SonicFill 2. Nowy materiał zachował unikalne właściwości pierwotnego systemu, takie jak reakcja na energię dźwiękową, wyraźne upłynnienie i zredukowanie naprężeń powstających na skutek skurczu polimeryzacyjnego. Czas pracy nowym kompozytem po wprowadzeniu do ubytku został wydłużony, aby bez presji czasu umożliwić lekarzowi nadanie powierzchni zgryzowej właściwej morfologii i uniknąć żmudnego opracowywania wypełnienia. Jest to kluczowe udoskonalenie, jako że materiały typu bulk fill wiążą pod w p ł y w e m ś w i a t ł a l a m p y u n i t u, j e ś l i n i e j e s t o n a w y p o s a ż o n a w funkcję przyciemniania do pracy z kompozytem (tak jak KaVolux 540). SonicFill 2 jest bardziej gładki/plastyczny i nie lepi się do narzędzi. Nowy materiał zapewnia długotrwały, wysoki połysk bez większego nakładu pracy. Kerr posłuchał sugestii swoich klientów i znacznie udoskonalił SonicFill 2. Piśmiennictwo dostępne na życzenie

7 Opinie - SonicFill Wprowadzenie systemu SonicFill do naszej praktyki okazało się bardzo korzystne zarówno dla lekarzy, jak i dla pacjentów! Leczenie odtwórcze może być teraz prowadzone bardzo szybko i skutecznie. Wydaje mi się, że efektywność i, oczywiście, jakość tych materiałów sprawia, że są one obecnie nieodzowne w praktyce stomatologicznej. Udoskonalony sposób aplikacji materiału i ogólna łatwość posługiwania się całym systemem są po prostu wspaniałe. Kamran K. Miraki - Bad Nauheim, Germany Uważam, że w przypadku niektórych wypełnień w zębach bocznych technologia SonicFill jest najlepszą metodą na łatwe uzyskanie wspaniałych, przewidywalnych rezultatów dzięki sposobowi aplikacji i wykonywania odbudowy. Dr Carlos Fernández Villares - Madrid, Spain Dzięki SonicFill jestem w stanie, spokojnie i w bardzo krótkim czasie, wykonywać wysokiej jakości wypełnienia, o doskonałej szczelności brzeżnej. A. Schmidt - Haltern am See, Germany Używam systemu SonicFill już od trzech i pół roku, razem z OptiBond FL i OptiBond XTR. Po kilku złych doświadczeniach z materiałami kompozytowymi typu bulk fill, tym razem nie miałem żadnych problemów. Bardzo podoba mi się szybkość i łatwość aplikacji materiału. Dla mnie to rewolucja w mojej pracy w dziedzinie stomatologii odtwórczej! Dr Allan Smelt - Barcelona, Spain Nakładanie kompozytu w warstwach o grubości 3 czy 4 milimetrów, głównie podczas odbudowy zębów po leczeniu endodontycznym, sprawia, że SonicFill jest systemem naprawdę niezbędnym w pracy dzięki łatwości stosowania, precyzji i szybkości pracy. To naprawdę uzależnia. Dr Javier García Jerónimo - Granada, Spain SonicFill jest wspaniałym urządzeniem. Stanowi połączenie wysokiej jakości technicznej dzięki swojej końcówce, która zapobiega powstawaniu pęcherzyków powietrza oraz czynnościowym i biologicznym właściwościom materiału kompozytowego, który umożliwia wypełnianie ubytków o głębokości 4-5 mm. Krótko mówiąc, jest to praktyczny i efektywny system. Dr Joana Souza Andrade - Madrid, Spain Pracuję systemem SonicFill od roku i jestem bardzo z niego zadowolona. System zarekomendowała mi Pani Lorbiecki, ale przekonała mnie moja koleżanka i przyjaciółka, która opowiedziała mi o pozytywnych doświadczeniach, jakie miała z materiałem SonicFill. Olena Burdovska - Dortmund, Germany SonicFill jest dla mnie zaawansowaną metodą łatwego i s z y b k i e g o w y k o n y w a n i a r o z l e g ł y c h w y p e ł n i e ń w odcinkach bocznych. Używam tego systemu już od prawie 4 lat i uważam kombinację SonicFill i OptiBond za mój złoty standard. Dzięki niemu jestem w stanie poświęcać więcej czasu swojej rodzinie i to właśnie jest bezcenna inwestycja MUDr František Hlavačka - Slovakia 5

8 SonicFill drugiej generacji 2: materiał typu bulk fill Prof. Joseph Sabbagh DDS, MSc, PhD, FICD Ukończył studia na uniwersytecie Sait-Joseph w Bejrucie. Uzyskał tytuł doktora nauk medycznych, broniąc pracy na temat biomateriałów na Katolickim Uniwersytecie w Louvain (UCL) w Belgii. W 2000 roku uzyskał tytuł Master of Science ze Stomatologii Zachowawczej (stomatologia zachowawcza z endodoncją) na UCL. Obecnie pełni funkcję adiunkta w Zakładzie Stomatologii Zachowawczej i Estetycznej na Uniwersytecie Libańskim, jest również kierownikiem kilku projektów badawczych, a także naukowcem i wykładowcą programów podyplomowych na UCL (Oddział Cribio) w Belgii. W prywatnej praktyce zajmuje się wyłącznie stomatologią estetyczną i endodoncją. Jest członkiem Akademii Stomatologii zachowawczej (USA), komitetu redakcyjnego Reality Endodontics Journal (USA), International Association of Dental Research oraz Fellow International College of Dentists. Wstęp Pomimo, że materiały na bazie żywic wprowadzono do stomatologii później niż amalgamat i ceramikę, to zyskały one wśród dentystów dużą popularność i są coraz częściej stosowane do wykonywania odbudów metodą bezpośrednią. Pomimo dokonywanych na przestrzeni lat ulepszeń skurcz polimeryzacyjny jest jednym z głównych problemów materiałów opartych na żywicach. Aby pokonać ten problem i osiągnąć odpowiedni stopień konwersji monomerów w polimery, konwencjonalne kompozyty aplikuje się warstwami o grubości nieprzekraczającej 2 mm. Materiały typu bulk fill Wprowadzone pięć lat temu na rynek stomatologiczny materiały typu bulk fill zyskują w grupie materiałów na bazie żywic coraz większe uznanie wśród dentystów. Pod hasłem bulk filling composites [kompozyty typu bulk fill] znajdziemy w bazie Narodowych Instytutów Zdrowia PubMed 96 prac, wśród których wszystkie przedstawiają wyniki badań in vitro. Ta grupa materiałów dzieli się na różne kategorie, o różnej konsystencji i sposobie aplikacji: płynne podkłady, podkłady o wysokiej lepkości, kompozyty o wysokiej lepkości i kompozyty aktywowane dźwiękowo. Materiały typu bulk fill są głównie wskazane do wykonywania wypełnień w średnich i głębokich ubytkach w odcinku bocznym i są stosowane w warstwach o grubości do 5 mm. Przed aplikacją materiału do ubytku klasy II na ząb zakłada się formówkę, po czym stosuje się system wiążący (w technice total etch lub samotrawiący), aby zapewnić połączenie kompozytu z tkankami. SonicFill System SonicFill to aktywowany dźwiękowo materiał typu bulk fill o dużej gęstości, przeznaczony do wypełniania ubytków klasy I i II w zębach bocznych oraz do odbudowy zrębu zęba. Instrument aktywujący jest produkowany przez firmę KaVo, a kompozyt w kapsułkach Unidose jest wytwarzany przez firmę Kerr i dostępny w 4 odcieniach (A1, A2, A3 i B1). Złączka KaVo Multiflex umożliwia podłączenie instrumentu do unitu. Stosowanie systemu SonicFill w połączeniu z samotrawiącym systemem łączącym zapewnia realną oszczędność czasu dla dentysty w porównaniu z techniką warstwową. SonicFill jest jedynym aktywowanym dźwiękowo systemem typu bulk fill o wysokiej lepkości, który stosuje się bez dodatkowej warstwy ochronnej na powierzchni okluzyjnej. Liczne badania in vitro wykazały, że SonicFill posiada doskonałe właściwości fizyczne i mechaniczne oraz wysoki stopień konwersji (Alrahlah i wsp., 2014; Leprince i wsp., 2014). W warunkach klinicznych zaobserwowano, że materiał SonicFill wymagał więcej czasu dla uzyskania optymalnej polerowalności. Ponadto stwierdzono, że system SonicFill wykazywał dużą czułość na działanie światła otoczenia, co skracało czas pracy tym materiałem. 6

9 Druga generacja Firma Kerr wprowadziła niedawno nową wersję tego materiału - SonicFill 2 - w której ulepszono wspomniane aspekty, gwarantując łatwość polerowania i wydłużając czas pracy. Poprawę można zaobserwować nie tylko pod względem polerowalności, ale również odporności na ścieranie, co można uznać za kolejną zaletę. Pomimo tych zmian właściwości fizyczne i mechaniczne materiału SonicFill 2 są porównywalne z pierwotną wersją pod względem takich parametrów, jak wytrzymałość mechaniczna, naprężenie skurczowe i duża głębokość polimeryzacji. Pozostawiając tę samą, opatentowaną technologię aktywacji dźwiękowej, która przyczyniła się do powodzenia pierwszej wersji materiału, specjalne modyfikatory reologiczne zawarte w SonicFill 2 wykazują silną reakcję na energię dźwiękową, generowaną przez końcówkę w trakcie wprowadzania materiału do ubytku. Powoduje to spadek lepkości materiału nawet o 84%, dzięki czemu adaptacja do ubytku staje się tak łatwa, jak w przypadku płynnego kompozytu, a to zapewnia bliski kontakt SonicFill 2 z powierzchnią ubytku. Nowy system wypełniacza - wstępnie polimeryzowany wypełniacz o wysokiej wytrzymałości składający się z nanoaglomeratów cząstek tlenku cyrkonu i tlenku krzemu - zapewnia doskonały połysk, dopasowanie odcienia, odporność na ścieranie i wytrzymałość, dzięki czemu wypełnianie jednoetapowe jest jeszcze łatwiejsze i bardziej niezawodne. Przypadek kliniczny Poniżej przedstawiono opis odbudowy dwóch trzonowców górnych (16 i 17) przy pomocy materiału SonicFill letnia kobieta zgłosiła się na konsultację. W badaniu klinicznym stwierdzono nieszczelne wypełnienie w zębie 16 oraz nieszczelne wypełnienie z odłamanym brzegiem w zębie 17 (rycina 1), natomiast w badaniu radiologicznym stwierdzono dwa obszary o zmniejszonym wysyceniu, w których wskazane było leczenie (rycina 2). Po wykonaniu znieczulenia rozpoczęto opracowywanie u b y t k ó w d i a m e n t o w y m w i e r t ł e m w k s z t a ł c i e g r u s z k i z obfitym chłodzeniem wodą. Następnie tkanki próchnicowe u s u n i ę t o o k r ą g ł y m w i e r t ł e m z w ę g l i k a s p i e k a n e g o, o s a d z o n y m w kątnicy. Pole zabiegowe odizolowano fabrycznie uformowanym koferdamem (OptiDam ), mocowanym przy pomocy klamry SoftClamp i nici Fixafloss. Aby zapobiec zanieczyszczeniu płynem ze szczeliny dziąsłowej, na ząb 16 założono dodatkową ligaturę z nici dentystycznej (rycina 3). Po założeniu koferdamu na ząb 16 założono średnią formówkę Metafix, którą zaciśnięto ręcznie, zgodnie ze wskazaniami producenta. Dystalnie i mezjalnie założono dwa kliny, aby zapobiec powstaniu nawisów (rycina 4). Nałożono dwuskładnikowy, samotrawiący system łączący Optibond XTR zgodnie z zaleceniami producenta. Samotrawiący primer nałożono przy pomocy mikroszczoteczki, następnie wcierano go przez 20 sekund (rycina 5) i osuszono delikatnym strumieniem powietrza (rycina 6). Następnie aktywnie wcierano czynnik łączący przez 15 sekund, co zapewnia lepszą penetrację do kanalików zębinowych, i rozprowadzono go strumieniem powietrza przez 5 sekund (ryciny 7 i 8). Czynnik łączący utwardzono przez 20 sekund nową lampą polimeryzacyjną LED Demi Ultra opartą na ultrakondensatorze (rycina 9). Ubytek wypełniono materiałem SonicFill 2 w kapsułkach Unidose (w odcieniu A2), który nałożono pojedynczą warstwą o grubości 5 mm (ryciny 10 i 11). Kompozyt dostosowano i wymodelowano upychadłem kulkowym, po czym naświetlono lampą polimeryzacyjną przez 20 sekund (rycina 12). Po zdjęciu formówki wypolerowano powierzchnię proksymalną odbudowy przy pomocy systemu OptiDisc, aby stworzyć prawidłowy punkt

10 styczny między zębami trzonowymi. Następnie założono nową formówkę Metafix i zastosowano tę samą procedurę adhezyjną w zębie 17 przed odbudową materiałem SonicFill 2 (rycina 13). Rycina 14 przedstawia dwa ukończone wypełnienia z materiału SonicFill 2 przed zdjęciem koferdamu. 19 Końcowe opracowanie i polerowanie wypełnień kompozytowych wymaga dwóch różnych etapów, które muszą być przeprowadzone oddzielnie. Po zaznaczeniu kalką nadmiarów i przeszkód na powierzchni okluzyjnej, końcowe opracowanie wykonano owalnym wiertłem z drobnym nasypem diamentowym (rycina 15). Następnie zastosowano gumkę silikonową i Occlubrush, szczoteczkę silikonową stosowaną do polerowania wypełnień i nadawania im połysku (ryciny 16 i 17). Rycina 18 przedstawia ostateczny wygląd wypełnień po końcowym opracowaniu i polerowaniu. Stosowanie materiałów typu bulk fill staje coraz częstsze oraz coraz bardziej niezawodne i bez wątpienia zmieniło nasze podejście do tradycyjnej koncepcji techniki warstwowej - przynajmniej w odcinku bocznym. W połączeniu z samoadhezyjnym systemem łączącym obserwuje się istotne skrócenie czasu zabiegu, zmniejszenie liczby jego etapów, co minimalizuje ryzyko niepowodzeń i błędów oraz zwiększa przewidywalność kliniczną. Rycina 18 przedstawia ostateczny wygląd wypełnień po końcowym opracowaniu i polerowaniu. Rycina 19 przedstawia cyfrowe zdjęcie radiologiczne dwóch wypełnień wykonanych z materiału SonicFill 2, na którym uwidoczniono doskonałą adaptację kompozytu do brzegów ubytku. 8 Wnioski Osiem lat temu, kiedy sprawdzałem pierwszy prototyp materiału SonicFill, miałem do niego sceptyczne nastawienie. Zastanawiałem się nad tym, jakie korzyści daje takie rozwiązanie i czy rzeczywiście jest nam potrzebne. Jednak po wszystkich drobnych korektach i ulepszeniach dokonanych w końcówce oraz po ponad 5 latach stosowania w warunkach klinicznych i wykonaniu setek wypełnień mogę stwierdzić, że SonicFill to wspaniały system, który jest niezbędny w każdym gabinecie, w którym wykonuje się zabiegi z zakresu stomatologii odtwórczej. Piśmiennictwo 1. Alrahlah A, Silikas N, Watts DC. Post-cure depth of cure of bulk fill dental resincomposites. Dent Mater 2014 ; 30 (2): Czasch P, Ilie N. In-vitro comparison of mechanical properties and degree of cure of bulk fill composites. Clin Oral Investig 2013; 17(1): Leprince JG, Palin W, Julie Vanacker J, Sabbagh J, Devaux J, Leloup G. Physico-mechanical characteristics of commercially available bulk-fill composites. J Dent Aug; 42(8): Kim RJ, Kim Yj, Choi NS, Lee IB. Polymerisation shrinkage, modulus, and shrinkage stress related to tooth-restoration interfacial debonding in bulk-fill composites. J Dent 2015; 43 (4);

11 ERA amalgamatów ERA kompozytów ERA szkło-jonomerów ERA Technologia SonicFill : Cieszy się zaufaniem tysięcy dentystów. Zastosowana w milionach wypełnień. SonicFill sprostał wyzwaniom techniki bulk fill, zapewniając doskonałą adaptację podczas aplikacji, idealną plastyczność, dużą głębokość polimeryzacji oraz trwałą integrację brzeżną. Produkt spełnił wszelkie oczekiwania oferując wysoką wytrzymałość, tak niezbędną w przypadku wypełnień w odcinku bocznym. Teraz jest jeszcze lepszy! Gwarantuje doskonałe dopasowanie kolorów i polerowalność, które pozwolą Ci na uzyskanie estetycznych rekonstrukcji. Dodatkowo jeszcze bardziej zwiększyliśmy trwałość i wydłużyliśmy czas modelowania materiału. Witamy w nowej erze! 9

12 Sprawdzona jednoetapowa procedura stała się jeszcze lepsza! System SonicFill gwarantuje lekarzom łatwy, jednoetapowy proces wypełniania ubytków w zębach bocznych, zapewniając wszystko, co jest niezbędne w technice bulk fill: adaptację płynnego kompozytu podczas wypełniania ubytku, dużą głębokość polimeryzacji, małe naprężenia skurczowe oraz wytrzymałość i estetykę, której należy oczekiwać od materiałów do wypełnień w odcinku bocznym. TECHNIKI BULK FILL mm Materiał bulk fill typu flow z zewnętrzną warstwą z materiału uniwersalnego. Dwie warstwy Materiał bulk fill o wysokiej lepkości oraz liner typu flow. Dwie warstwy System SonicFill 2 TYLKO JEDNA WARSTWA 10

13 Lepkość (Pas) Niskie naprężenia Przed aktywacją ADAPTACJA dzięki spadkowi lepkości podczas aplikacji. -84% Wysokie naprężenia Nakładanie materiału Etapy Kompozyt SonicFill 2 Faza pośrednia: Nadanie kształtu i adaptacja Niskie naprężenia Modelowanie wypełnienia INTEGRACJA BRZEŻNA I NAPRĘŻENIA SKURCZOWE dzięki skurczowi niższemu od skurczu innych materiałów bulk-fill oraz konwencjonalnych kompozytów. Naprężenia skurczowe* (MPa) SonicFill * Naprężenia 1 min. SonicFill Herculite XRV Ultra Filtek Supreme Ultra Tetric EvoCeram Filtek Bulk Fill Posterior Restorative WŁASNOŚCI MECHANICZNE I ESTETYKA dzięki zastosowaniu nowego systemu nanowypełniacza z tlenku cyrkonu. Stopień połysku SonicFill Polerowalność Herculite XRV Ultra Filtek Supreme Ultra Tetric EvoCeram Filtek Bulk Fill Posterior Restorative Odporność na zginanie (MPa) Odporność na zginanie 2 SonicFill Herculite XRV Ultra Surefil SDR Tetric EvoCeram Filtek Bulk Fill Posterior Restorative GŁĘBOKOŚĆ POLIMERYZACJI do 5 mm, dzięki odpowiednio dopasowanemu współczynnikowi refrakcji. Głębokość polimeryzacji (mm) SonicFill 2 SonicFill Szybki, łatwy w użyciu, niezawodny 11

14 Skomplikowane powtórne leczenie endodontyczne z wykorzystaniem nowego, bezprzewodowego systemu do obturacji kanałów: przypadek kliniczny Dr Garry L. Bey D.D.S. Dr Garry Bey praktykuje w prywatnych gabinetach w Nowym Jorku i w New Jersey. Otrzymał tytuł lekarza dentysty oraz ukończył rezydenturę w zakresie endodoncji na NYU College of Dentistry. Dr Bey prowadzi wykłady na forum krajowym i międzynarodowym, szkolił lekarzy z ponad 30 krajów. Jest członkiem American Association of Endodontists, American Dental Association, New York State Dental Association, piastował także stanowisko prezydenta Rockland County Dental Society. Głównym celem leczenia endodontycznego jest zapobieganie i/lub eliminacja zapalenia tkanek okołowierzchołkowych poprzez odpowiednie opracowanie, zdezynfekowanie i trójwymiarową obturację systemu kanałów korzeniowych. Najczęściej stosowanym materiałem do wypełniania kanałów jest gutaperka, ze względu na jej biokompatybilność, inercję, kondensowalność, stabilność wymiarów, plastyczność po podgrzaniu oraz łatwość usuwania podczas opracowywania pod wkład koronowo-korzeniowy lub ponownego leczenia endodontycznego. 1 Istnieje szereg technik stosowanych przy obturacji systemu kanałów korzeniowych. Można je podzielić na dwie główne grupy: kondensację boczną gutaperki na zimno oraz kondensację pionową gutaperki na ciepło. Kondensacja pionowa gutaperki na ciepło z zastosowaniem techniki ciągłej fali wymaga mniej czasu, zapobiega koronowemu przeciekowi bakteryjnemu 2, a także zapewnia lepszą adaptację gutaperki do wgłębień i uwypukleń ścian kanałów oraz kanałów bocznych, w porównaniu z kondensacją boczną gutaperki na zimno.3,4 Poniższy przypadek kliniczny przedstawia ponowne leczenie kanałowe trzykorzeniowego pierwszego przedtrzonowca szczęki przy pomocy nowego bezprzewodowego systemu do obturacji kanałów elements free (Kerr) (ryc. 1). Metoda kondensacji gutaperki techniką ciągłej fali za pomocą bezprzewodowego systemu do obturacji kanałów elements free 12 Technika ta umożliwia kondensację ciągłą falą, rozchodzącą się w kanale nieprzerwanie od ujść kanałów, aż do otworu wierzchołkowego, przy pomocy zwężającego się ku wierzchołkowi przenośnika ciepła - pluggera. Końcówka przesuwana jest w materiale 1

15 o kontrolowanej gęstości i w kanale o stożkowym kształcie, więc gutaperka i uszczelniacz podczas wprowadzania do kanału przyspieszają w trakcie pionowej kondensacji, w c i s k a j ą c g u t a p e r k ę d o n i e z w y k l e m a ł y c h o d g a ł ę z i e ń k a n a ł ó w (ryc. 2a, 2b, 3). Zwężający się w sposób ciągły kształt kanału ułatwia dopasowanie odpowiedniego rozmiaru ćwieka gutaperkowego (Kerr) (ryc. 4). Wybrany ćwiek główny powinien wchodzić na pełną długość roboczą i stawiać lekki opór przy próbie wyciągnięcia z kanału (pociąganie wierzchołkowe = tugback). Dopasowanie ćwieka głównego nie stanowi problemu w przypadku gładko opracowanych kanałów o stożkowym kształcie. 5-8 Ścisłe przyleganie ćwieka do ścian kanału może zostać potwierdzone radiologicznie. Ćwiek następnie można skrócić o 0,5-1 mm od wierzchołka radiologicznego, aby nie osiągał pełnej długości roboczej, celem zapewnienia miejsca dla ruchu pionowo kondensowanej gutaperki. Rozgrzany przenośnik ciepła - plugger urządzenia downpack (najczęściej zbieżność.06 lub.08 przy średnicy 0,5 mm) - powinien sięgać głębokości 4 7 mm od wierzchołka korzenia, aby zapewnić termiczne uplastycznienie części wierzchołkowej gutaperki. Gdy końcówka pluggera wejdzie w kontakt z zębiną kanału (punkt kontaktu z zębiną), należy dostosować pozycję gumowego ogranicznika względem odpowiedniego punktu referencyjnego na powierzchni zgryzowej (ryc. 5). Pluggery ręczne ze stali nierdzewnej można dopasować do punktu kontaktu z zębiną przed zastosowaniem techniki wstecznego wypełnienia (backfilling). Pozycję gumowych ograniczników na tych pluggerach należy dostosować do punktów referencyjnych na powierzchni okluzyjnej tak, by odpowiadała ona głębokości o 2 mm krótszej, niż punkt kontaktu z zębiną. Pluggery ręczne odkłada się na bok - zostaną użyte później, w fazie wypełniania kanału metodą backfill (ryc. 6). Wprowadzenie uszczelniacza i ćwieka głównego Ilość uszczelniacza zastosowanego w tej technice obturacji powinna być minimalna. Część dowierzchołkową ćwieka głównego należy pokryć cienką warstwą uszczelniacza. Następnie delikatnie wprowadza się ćwiek na odpowiednią długość. Umieszczenie ćwieka głównego w kanale w ten sposób umożliwia równomierne rozprowadzenie uszczelniacza na ścianach kanału i zapewnia wypływanie nadmiaru uszczelniacza w kierunku dokoronowym 5-8 (ryc. 7). Obydwie końcówki systemu elements free - downpack i backfill - można wcześniej podgrzać naciskając przycisk Jump Start, który znajduje się na środku stacji dokującej. Zapewnia to gładki przebieg procedury, bez niepotrzebnych przerw. Końcówkę downpack można łatwo aktywować poprzez przyciśnięcie pierścienia aktywującego palcem również w rękawiczce. Funkcja time-out końcówki elements free downpack wspomaga pracę lekarza poprzez odcinanie dopływu energii po 4 sekundach. Zabezpiecza to ząb i/lub tkanki przed przegrzaniem. Urządzenie może zostać reaktywowane do funkcji grzania ponad przewidziany przez producenta czas poprzez ponowne naciśnięcie pierścienia aktywacyjnego. Ćwiek główny odcina się rozgrzanym pluggerem przy ujściu kanałów, a następnie delikatnie kondensuje się przy pomocy większego pluggera ręcznego ze stali nierdzewnej. Aktywowany przenośnik ciepła (plugger) jest wprowadzany do kanału przez środek gutaperki jednym płynnym ruchem (przez ok. 1 2 sek.) d o m o m e n t u o s i ą g n i ę c i a g ł ę b o k o ś c i 3 4 m m o d w i e r z c h o ł k a (ryc. 8 i 9). Utrzymując stały nacisk na plugger należy zwolnić pierścień aktywacyjny końcówki downpack ruch dowierzchołkowy ulegnie spowolnieniu w czasie stygnięcia instrumentu (ok. 1 sekundę) do 2 mm od punktu kontaktu z zębiną. Po zatrzymaniu pluggera przed wierzchołkiem, należy utrzymać nacisk dowierzchołkowy urządzenia do momentu całkowitego stwardnienia masy gutaperkowej (5 10 sekund), aby zminimializować ryzyko wystąpienia skurczu związanego z chłodzeniem gutaperki (ryc. 10). 1. Elements free jest BEZPRZEWODOWYM, łatwym w obsłudze systemem do obturacji kanałów. Posiada końcówki downpack i backfill, które można ładować z użyciem pojedynczych lub podwójnych stacji dokujących. 2A-B. Obrazy po zakończonym leczeniu zęba drugiego przedtrzonowego żuchwy po stronie prawej oraz przyśrodkowego siekacza szczęki, ukazujące obecność bocznych kanałów, których ujścia skierowane są do endodontycznie wywołanych zmian okołokorzeniowych. Dzięki uprzejmości dr. Gary ego Glassmana, Toronto. 2C. Obrazy po zakończonym leczeniu przyśrodkowego siekacza szczęki ukazujące trójwymiarową obturację resorpcji wewnętrznej oraz kanału bocznego. Dzięki uprzejmości dr. Adama Grossmana, Toronto. 3. Mikrokomputerowa tomograficzna ilustracja trójwymiarowa zęba trzonowego szczęki ukazująca skomplikowaną anatomię systemu kanałów korzeniowych. Obszary te muszą zostać oczyszczone z resztek organicznych oraz bakterii poprzez zastosowanie dokładnego protokołu płukania, a następnie dokładnie wypełnione przy pomocy termicznie uplastycznionej gutaperki. Dzięki uprzejmości dr. Ronalda Ordinola Zapaty, Brazylia. 2A 2B 2C 3 13

16 4 5A 8 Separacja falą uderzeniową ciepła 9 5B 10 5C 4. Dopasowanie ćwieka gutaperkowego. Odpowiedniego rozmiaru ćwiek gutaperkowy zostaje dopasowany do kształtu opracowanego kanału stawiając delikatny opór podczas próby usunięcia ćwieka z kanału ( tug-back ) na długości roboczej. Następnie ćwiek należy skrócić o 0,5 1 mm, aby umożliwić jego ruch dowierzchołkowy (odległość od wierzchołkowego punktu referencyjnego zależy od zakrzywienia kanału i jego rozmiaru). 5. Dopasowanie pluggera. Odpowiedni plugger urządzenia downpack powinien być dopasowany do punktu kontaktu z zębiną, oddzielnie w każdym kanale. Na narzędzie należy założyć gumowy ogranicznik, ustawiając jego położenie na wysokości koronowego punktu referencyjnego, oddzielnie dla każdego z kanałów. 6. Pluggery ze stali nierdzewnej również mogą zostać dopasowane do kanałów w ich punktach kontaktu z zębiną. Należy dostosować pozycję gumowych ograniczników w stosunku do koronowych punktów referencyjnych tak, by odpowiadały długości o 2 mm krótszej, niż punkt kontaktu z zębiną. 7. Zacementowanie ćwieka głównego w kanale przy pomocy uszczelniacza Rozpoczęcie wypełniania metodą downpack. Końcówka downpack urządzenia elements free jest aktywowana poprzez naciśnięcie jej pierścienia aktywującego. Wcześniej dopasowany i rozgrzany plugger gładko przechodzi przez masę gutaperki na głębokość 4 6 mm od punktu kontaktu z zębiną. 10. Utrzymanie kondensacji wierzchołkowej. Pierścień aktywacyjny należy zwolnić po osiągnięciu punktu 3-4 mm od miejsca kontaktu z zębiną. Plugger powinien zatrzymać się na głębokości ok. 2 mm od punktu kontaktu z zębiną. Nacisk dowierzchołkowy należy utrzymywać przez pełne 10 sekund, aby skompensować skurcz gutaperki podczas jej stygnięcia. Po zwolnieniu pierścienia aktywacyjnego wewnętrzny zegar końcówki downpack rozpocznie odliczanie. Po 5 sekundach pojawi się pojedynczy sygnał dźwiękowy. Po 10 sekundach pojawi się podwójny sygnał dźwiękowy. Wypełnianie Po stwardnieniu gutaperki w części wierzchołkowej kanału należy nacisnąć przez 1 sekundę pierścień aktywacyjny końcówki downpack, aby podgrzać plugger, uzyskując ciepło niezbędne do separacji. Po zwolnieniu pierścienia odczekać dodatkową sekundę, a następnie wyjąć rozgrzany plugger wraz z koronową i środkową częścią gutaperki, pozostawiając 4-6 mm gutaperkowego uszczelnienia wierzchołkowego (ryc. 11 i 12). Ponieważ pluggery nagrzewają się od czubka końcówki, fala uderzeniowa ciepła separacyjnego umożliwia szybkie odłączenie pluggera od skondensowanej i zastygłej masy wierzchołkowej gutaperki, minimalizując ryzyko wyciągnięcia ćwieka głównego z kanału. Należy uważać, by nie wydłużyć czasu trwania fali uderzeniowej ciepła, ponieważ celem tej procedury nie jest ponowne rozgrzanie gutaperki, a jedynie odseparowanie narzędzia od zastygłej masy w odcinku wierzchołkowym. Lekarz musi być bardzo ostrożny podczas pierwszych sekund wypełnienia kanału metodą downpack, aby nie wprowadzić pluggera na jego pełną długość przed zakończeniem wypełniania. Jeśli ciepło jest dostarczane przez zbyt długi czas, plugger zapada się aż do punktu kontaktu z zębiną, uniemożliwiając dalszy nacisk w kierunku dowierzchołkowym podczas stygnięcia i potencjalnie prowadząc do oderwania gutaperki od ścian kanału. Jeśli przypadkowo długość ta zostanie osiągnięta przed czasem, należy natychmiast usunąć plugger z kanału i zastosować wąską końcówkę niklowo-tytanowego ręcznego pluggera Buchanana (Kerr) celem kondensacji masy wierzchołkowej gutaperki do czasu jej zastygnięcia. Końcówka backfill urządzenia elements free obsługuje jednorazowe kartridże z gutaperką o różnych gęstościach. Końcówki kartridża są dostępne w rozmiarze 23 lub 25. Dostępne kartridże: rozmiar 23 z gutaperką o średniej gęstości, rozmiar 23 z gutaperką o dużej gęstości lub rozmiar 25 z gutaperką o małej gęstości. W kartridżu jest wystarczająca ilość gutaperki do wypełnienia przeciętnego czterokanałowego trzonowca. Autor osobiście preferuje stosowanie gutaperki o dużej gęstości i końcówki aplikatora o rozmiarze 23, jako że nadają się one do wypełniania większości kanałów. Końcówkę aplikatora umieszcza się w świetle kanału do momentu osiągnięcia wypełnienia części wierzchołkowej i podgrzewa się celem ponownego uplastycznienia najbardziej koronowej części tego uszczelnienia. Takie postępowanie zapewnia idealną kohezję pomiędzy kolejnymi warstwami wstrzykiwanej gutaperki, a wcześniej wypełnioną częścią wierzchołkową. Następnie deponuje się warstwy gutaperki o grubości 5 6 mm. Deponowanie lub wstrzykiwanie zbyt dużej ilości gutaperki może skutkować wystąpieniem skurczu podczas stygnięcia i/lub powstawaniem pustych przestrzeni, a tym samym doprowadzić do nieprawidłowego wypełnienia kanału w głębszych jego obszarach. 8 Podczas deponowania gutaperki gradient gęstości wstecznego ciśnienia będzie wypychał końcówkę z kanału w kierunku dokoronowym. Ze względu na uzależnienie końcowego efektu od techniki zabiegowej ważne jest, by utrzymywać nacisk na przycisk

17 aktywujący, gdy zacznie występować wrażenie wypychania końcówki z kanału. Celem zwiększenia gęstości i homogenności skompresowanej gutaperki stosuje się sekwencję pluggerów Buchanana ze stali nierdzewnej lub stopu niklowo tytanowego. Sekwencja wstrzykiwania uplastycznionej termicznie gutaperki i następującej po niej kondensacji pionowej jest powtarzana do uzyskania obturacji całego kanału korzeniowego. (ryc ) Przypadek kliniczny 24 letnia pacjentka rasy kaukaskiej zgłosiła się do gabinetu celem oceny i ewentualnego ponownego leczenia zęba 24, który w przeszłości dawał dolegliwości bólowe. Ząb 24 był leczony kanałowo przez stomatologa ogólnego ok. 3 miesiące przed wizytą pacjentki w naszym gabinecie. Wstępne badanie i ocena cyfrowych zdjęć radiologicznych (Dexis) wykazały, iż wspomniany pierwszy ząb przedtrzonowy szczęki miał trzy korzenie (ryc. 20). Kanały policzkowy przyśrodkowy oraz podniebienny były prawidłowo wypełnione, natomiast kanał policzkowy dalszy zbyt płytko. Badanie przy pomocy tomografii stożkowej (CBCT) lewej szczęki, przeprowadzone z FOV ograniczonym do 76 mikrometrów (Kodak 9000; Carestream Dental) ukazało zmiany okołowierzchołkowe przy korzeniu policzkowym dalszym (ryc. 21) i drożny kanał (ryc. 22). Klinicznie stwierdzono mikroprzeciek wokół wypełnienia tymczasowego. Ustalono plan leczenia, pacjentka zgodziła się na ponowne leczenie wszystkich trzech kanałów. Pierwsza wizyta Opracowano dostęp do kanałów przez wypełnienie tymczasowe przy pomocy wiertła (rozmiar 6) na mikrosilnik. Usunięto gutaperkę ze wszystkich trzech kanałów i ustalono tor wprowadzania narzędzi przy pomocy instrumentów ręcznych. Kanały zostały opracowane aż do wierzchołka do rozmiaru.04/35 za pomocą pilników Twisted File i silnika Elements Motor (ryc. 23) ruchem adaptacyjnym. (Kerr). Przy pomocy igły lentulo do wszystkich kanałów wprowadzono wodorotlenek wapnia, ujścia zabezpieczono sterylnym wacikiem, a ubytek zamknięto przy pomocy materiału Cavit W (3M ESPE). Ząb wyłączono ze zgryzu. Pacjentce przepisano antybiotyk (Amoksycylina 500 mg, opakowanie 30 tabletek, 1 tabletka/dobę). Druga wizyta Wypełnienia tymczasowe usunięto przy pomocy wiertła w kształcie kulki o rozmiarze 6, na mikrosilnik. Kanały poszerzono na pełnej długości do rozmiaru 45 przy pomocy pilnika LSX LightSpeed (SybronEndo/Kerr Endodontics, Orange, CA). Kanał podniebienny został poszerzony na pełnej długości do rozmiaru 50 pilnikiem LSC LightSpeed. Ostateczne płukanie kanału przeprowadzono przy pomocy urządzenia EndoVac (Kerr), zapewniającego ciśnienie negatywne (podciśnienie) Uderzeniowa fala ciepła. Pierścień aktywacyjny został wciśnięty przez 1 sekundę, a następnie zwolniony. Plugger trzymany jest w niezmiennej pozycji przez sekundę po zwolnieniu pierścienia. Następnie narzędzie usuwa się z kanału wraz z nadmiarem gutaperki z części dokoronowej w stosunku do uszczelnienia wierzchołkowego sąsiadującego ze stygnącym pluggerem, pozostawiając uszczelnienie wierzchołkowe nienaruszone. Wszystkie zakończenia kanału są wtedy pokryte gutaperką lub kombinacją gutaperki i uszczelniacza kanał jest gotowy do ostatecznego wypełnienia Wypełnianie metodą wsteczną. Końcówki aplikacyjne kartridży bezprzewodowego systemu elements free są dostępne w rozmiarach 20, 23 i 25. Dodatkowo można nałożyć cienką warstwę uszczelniacza w części koronowej kanału przy pomocy instrumentu ręcznego przed rozpoczęciem procedury wypełniania. Jednorazowo deponuje się w kanale 4-6 mm gutaperki, kondensując materiał przy pomocy sekwencji wcześniej dopasowanych ręcznych pluggerów ze stali nierdzewnej (stosuje się coraz szersze pluggery w miarę zbliżania się do ujść koronowych kanałów). W czasie deponowania termicznie uplastycznionej gutaperki końcówka aplikacyjna kartridża jest stopniowo wypychana z kanału. Ważne jest by lekarz kontynuował wstrzykiwanie materiału podczas wypychania końcówki z kanału, aby zapobiec niepożądanemu usunięciu nowo zdeponowanej masy gutaperkowej przed kondensacją

18 Protokół przewiduje trzy cykle irygacji kanałów. W pierwszym płukaniu stosuje się 5,25% podchloryn sodu, w drugim 17% EDTA a w ostatnim ponownie 5,25% podchloryn sodu. Kanały następnie zostały osuszone i wypełnione metodą ciągłej fali przy pomocy bezprzewodowego urządzenia elements free (Kerr) (ryc. 25). Dyskusja Celem obturacji w endodoncji jest osiągnięcie całkowitego, trójwymiarowego wypełnienia systemu kanałów korzeniowych i wszystkich powiązanych bocznych i dodatkowych kanałów. Brothman 9 wykazał, iż kondensacja pionowa gutaperki na ciepło (GP) podwoiła liczbę wypełnionych kanałów bocznych w porównaniu z kondensacją boczną GP. Metoda kondensacji pionowej gutaperki na ciepło wykazała się większym powodzeniem przy przenikaniu materiałów do nieregularności światła kanału w porównaniu z kondensacją boczną zimnej gutaperki. 10,11 Kondensacja pionowa gutaperki na ciepło została po raz pierwszy zastosowana przez Schildera 12 w roku W tej metodzie gutaperka była podgrzewana i deponowana w warstwach po 3-5 mm i kondensowana. Dla porównania kondensacja metodą ciągłej fali powstała w celu uproszczenia tradycyjnej kondensacji pionowej. 13 Technika ta pozwala na wykorzystanie pojedynczego, zwężającego się ku wierzchołkowi przenośnika ciepła pluggera, celem skupienia fali nacisku kondensacyjnego przy ujściu kanału, a następnie przesunięcia narzędzia w kierunku wierzchołka przy pomocy płynnego ruchu bez zwalniania przycisku aktywującego. 14 Pozostała część kanału jest wypełniana przy pomocy końcówki backfill. Ponowne leczenie endodontyczne może sprawiać lekarzowi wiele trudności związanych na przykład z usuwaniem wkładów, ciał obcych i materiału, którym wcześniej był wypełniony system kanałów korzeniowych. Po usunięciu wszystkich materiałów i ciał obcych z kanałów zostają one dokładnie opracowane, zdezynfekowane i wypełnione. W tym przypadku do uzyskania obturacji użyto bezprzewodowego systemu elements free (Kerr). Bezprzewodowość zapewnia swobodę ruchów podczas leczenia. Dostępny w każdej pozycji pierścień aktywacyjny końcówki downpack jest łatwy do naciśnięcia, niezależnie od pozycji pluggera w kanale. Wnioski C h o ć t r z y k o r z e n i o w e p r z e d t r z o n o w c e s z c z ę k i p o j a w i a j ą s i ę w literaturze, w praktyce są one rzadko spotykane. Ponowne leczenie zębów o takiej anatomii jest doskonałym przykładem powodów, dla których po opracowaniu kanału zawsze musi być przeprowadzone jego dokładne płukanie, umożliwiające osiągnięcie doskonałej obturacji. W tym przypadku zastosowano nowy, bezprzewodowy system do obturacji kanałów elements free. Jest on łatwy w użytkowaniu i efektywny, zapowiadając obiecujące postępy w obturacji kanałów korzeniowych. Piśmiennictwo dostępne na życzenie Ząb 24 wstępne zdjęcie rtg. przed leczeniem. 21. Ząb 24 tomograf stożkowy, widok strzałkowy widoczna zmiana około wierzchołkowa przy korzeniu policzkowym dalszym. 22. Ząb 24 - tomograf stożkowy, widok osiowy drożny kanał policzkowy dalszy. 23. Elements Motor. Elements Motor (SybronEndo/Kerr Endodontics, Orange, CA) to mikrosilnik endodontyczny posiadający wiele opcji ustawień, przeznaczony do maszynowego opracowywania kanałów pilnikami niklowotytanowymi. W ustawieniu TF Adaptive istnieje sprzężenie zwrotne między silnikiem a pilnikiem, dzięki czemu praca silnika jest dostosowywana do wewnątrzkanałowych naprężeń skrętnych. Pilnik obraca się, gdy obciążenie pilnika jest minimalne lub nie występuje (opiłki są odprowadzana w kierunku dokoronowym) lub wykonuje ruch recyprokalny, gdy występuje obciążenie pilnika (zwiększając tym samym wytrzymałość pilnika na zmęczenie cykliczne). 24. Ząb 24 zdjęcie rtg. po zakończeniu leczenia kanałowego

19 Wydarzenia Kongres Quintessence, Warszawa 9-11 października 2015 XII Kongres Warszawski, Warszawa listopada 2015 Kongres Endodontyczna inspiracja! Warszawa października Międzynarodowy Kongres Pulp Fiction, Kielce 3-6 grudnia 2015 Kongres Realna Stomatologia, Szczecin listopada 2015 Krakdent, Kraków marca

20 18 Płynne materiały kompozytowe: wygoda, wszechstronność i przewidywalność. Przypadek kliniczny z wykorzystaniem nowego materiału Herculite XRV Ultra Flow Wstęp Kompozyty typu flow zostały wprowadzone na rynek materiałów stomatologicznych ponad dwie dekady temu. W międzyczasie stały się jednymi z najbardziej popularnych produktów w stomatologii. Powodem ich popularności jest łatwość stosowania, wszechstronność i przewidywalność, ale przede wszystkim charakteryzująca je rzadka konsystencja. Stopień płynności czy gęstości nie jest z góry określony dla wszystkich kompozytów typu flow każdy materiał charakteryzuje się inną gęstością, w zależności od firmy go wytwarzającej. Poszczególne produkty różnią się między sobą właściwościami fizycznymi, mechanicznymi, estetycznymi oraz sposobem stosowania. Ponieważ ich stosowanie i właściwości są podobne do cementów kompozytowych, cementów ortodontycznych oraz laków szczelinowych, bywają one stosowane nieprawidłowo jako ich zamienniki. Poniższy artykuł prezentuje przegląd kompozytów typu flow, przedstawiając ich zalety, wady, ograniczenia oraz wskazania kliniczne, a także instrukcję użycia krok po kroku nowego kompozytu Herculite XRV Ultra Flow (Kerr). Skład i właściwości Chemiczny skład płynnych kompozytów jest zbliżony do składu konwencjonalnych kompozytów uniwersalnych, jednak ilość składników jest odpowiednio modyfikowana celem uzyskania mniejszej lepkości. Osiąga się to poprzez zwiększenie ilości żywicy organicznej (monomeru) lub zmniejszenie ilości nieorganicznego wypełniacza płynne kompozyty zawierają od 20 do 50% mniej cząsteczek wypełniacza niż kompozyty konwencjonalne 1. Ogólnie rzecz biorąc zawartość wypełniacza w przypadku kompozytów płynnych wynosi około 50% objętościowo (60% wag.) 2 i kształtuje się pomiędzy systemami wiążącymi (cementami) nieposiadającymi wypełniacza, a zawierającymi ekstremalnie dużo cząsteczek wypełniacza kompozytami konwencjonalnymi. Pierwszy rodzaj Dr Irfan Ahmad B.D.S. Ukończył Uniwersytet w Liverpoolu w roku 1984, obecnie prowadzi prywatny gabinet The Ridgeway Dental Surgery, skupiając się na leczeniu implantologicznym, zaawansowanym leczeniu estetycznym, protetyce i leczeniu zachowawczym. Jego praca akademicka zaowocowała powstaniem 200 publikacji z wielu dyscyplin stomatologicznych. Jest również indywidualnym autorem 5 podręczników stomatologicznych i współautorem kilku innych książek. Jest członkiem prestiżowej Europejskiej Akademii Stomatologii Estetycznej (EAED), współzałożycielem Międzynarodowej Akademii Stomatologii Adhezyjnej (IAAD), honorowym profesorem Ukraińskiej Akademii Medycyny Stomatologicznej oraz współpracownikiem komitetu recenzentów w Journal of Cosmetic Dentistry (jcd). Dr Irfan Ahmad oprócz wykładania na terenie Wielkiej Brytanii jest często zapraszany w charakterze wykładowcy na międzynarodowe kongresy: wykładał na 4 kontynentach w prawie 30 krajach na terenie Europy, Bliskiego Wschodu, USA, Ameryki Południowej, Rosji, Skandynawii i Chin. materiałów jest bardzo elastyczny, natomiast drugi zachowuje duży poziom sztywności, dzięki czemu nadają się one do różnych zastosowań klinicznych. Niższa zawartość wypełniacza prowadzi do większego skurczu polimeryzacyjnego, jednak jest on kompensowany przez zmniejszone naprężenia polimeryzacyjne w wyniku przesunięcia punktu żelowania, co umożliwia rozproszenie efektu działania sił skurczu w materiale podczas przekształcania monomerów w polimer. Zaletą zmniejszenia zawartości wypełniacza jest lepsza adaptacja do ścian ubytku, a tym samym zmniejszenie prawdopodobieństwa powstawania mikroprzecieku 3 i nadwrażliwości pozabiegowej 4, z jednoczesną poprawą absorpcji naprężeń (moduł elastyczności płynnych kompozytów jest prawie o połowę niższy od modułu kompozytów konwencjonalnych). Niestety, ceną za niski moduł elastyczności są gorsze właściwości mechaniczne, w tym zwiększona podatność na ścieranie oraz zmniejszona odporność na działanie sił okluzyjnych, co może prowadzić do odkształcenia odbudowy i odłamania części wypełnień. Odłamania i odkształcenia zdarzają się ze względu na niską wytrzymałość płynnych kompozytów na zginanie, mieszczącą się w zakresie od 70 MPa do 100 MPa, podczas, gdy wytrzymałość kompozytów konwencjonalnych wynosi dla porównania ponad 120 MPa. Nowe kompozyty typu flow spełniają kryteria ISO pod względem minimalnej wytrzymałości na zginanie (80 MPa) na powierzchniach narażonych na działanie sił okluzyjnych. Mimo tego odporność na zginanie maleje z czasem, przez co materiał może stać się bardziej podatny na ścieranie i odłamania 5. Dodatkowo, niski moduł elastyczności (3-6 GPa) zmniejszający odporność na odkształcenia sprawia, że płynne kompozyty nie nadają się do odbudowy powierzchni narażonych na siły żucia. Należy podkreślić, iż niezależnie od mechanicznych właściwości kompozytów, najważniejszym czynnikiem zmniejszającym ryzyko wystąpienia mikroprzecieków, naprężeń czy nadwrażliwości pozabiegowej jest zapewnienie odpowiedniego protokołu stosowania systemu adhezyjnego, celem uzyskania hermetycznie szczelnego połączenia pomiędzy materiałem, a naturalnymi tkankami zęba. Poza doskonałymi właściwościami mechanicznymi,