Nadmierne obciążenie żelazem wskutek wielokrotnych transfuzji krwi u osób z zespołem mielodysplastycznym. Podręcznik dla pacjentów

Transkrypt

1

2 Nadmierne obciążenie żelazem wskutek wielokrotnych transfuzji krwi u osób z zespołem mielodysplastycznym. Podręcznik dla pacjentów Spis treści Transfuzje w leczeniu niedokrwistości 2 Czy grozi mi nadmierne obciążenie żelazem? 3 Czym jest nadmierne obciążenie żelazem? 3 Jak można leczyć nadmierne obciążenie żelazem? 3 Desferal (Deferoxamine) 4 Exjade (Deferasirox) 5 Inne leki chelatujące żelazo 6 Czy leczenie nadmiernego obciążenia żelazem może powodować u mnie reakcje niepożądane? 6 Jakie środki praktyczne mogę zastosować w celu zmniejszenia obciążenia żelazem? 7 Bibliografia 8 Dodatkowe źródła informacji 8 Informacje kontaktowe Fundacji MDS 8 Opublikowane przez The Myelodysplastic Syndromes Foundation, Inc.,

3 Nadmierne obciążenie żelazem wskutek wielokrotnych transfuzji krwi u osób z zespołem mielodysplastycznym. Podręcznik dla pacjentów U wielu pacjentów we wczesnych stadiach zespołu mielodysplastycznego (MDS) pojawia się niedokrwistość, stan charakteryzujący się niskim poziomem hematokrytu będącego miernikiem liczby czerwonych krwinek w organizmie lub niskim poziomem hemoglobiny, czyli białka krwi odpowiedzialnego za dostarczanie tlenu do tkanek ciała. Około 80% pacjentów chorych na MDS cierpi na niedokrwistość już w momencie rozpoznania choroby. U niektórych pacjentów z niedokrwistością stosuje się okresowe transfuzje krwi jako terapię pomagającą w usunięciu dolegliwości, które zwykle towarzyszą niedokrwistości (w tym zmęczenia). Pomimo tego, że przewlekła niedokrwistość rzadko zagraża życiu, może ona drastycznie obniżyć jakość życia pacjenta. W związku z tym większość lekarzy zaleca pacjentom z objawami niedokrwistości transfuzje krwi. Transfuzje w leczeniu niedokrwistości Pacjenci z niedokrwistością, u których występują takie objawy, jak bladość skóry, zmęczenie i zadyszka, stają się kandydatami do regularnych lub okresowych transfuzji krwi. Według Międzynarodowego Wskaźnika Prognostycznego należą do nich osoby chore na MDS z grupy niskiego ryzyka lub pierwszej grupy pośredniego ryzyka, z ciężką niedokrwistością i poziomem hematokrytu utrzymującym się stale poniżej 30% lub poziomem hemoglobiny poniżej 10 gramów na decylitr krwi. Wielu pacjentów chorych na MDS należących do grupy niskiego ryzyka lub pierwszej grupy pośredniego ryzyka wymaga okresowych lub wielokrotnych transfuzji. U takich pacjentów zespół mielodysplastyczny może zostać określony zgodnie z systemem klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia lub systemem francusko-amerykańsko-brytyjskim (FAB) jako niedokrwistość oporna na leczenie (RA) lub niedokrwistość oporna na leczenie z obecnością pierścieniowatych syderoblastów (RARS). 1,2 Częstość transfuzji u pacjentów z niedokrwistością wymagających terapii wspomagającej jest różna. Niektórzy mogą potrzebować transfuzji krwinek czerwonych co 1-2 tygodnie, podczas gdy inni jedynie co 6-12 tygodni. Zależy to od nasilenia objawów i poziomu hematokrytu lub stężenia hemoglobiny we krwi. 1 Terapia wspomagająca w postaci transfuzji krwi jest pomocna w leczeniu niedokrwistości, jednak ma też wady krwinki czerwone zawierają żelazo i wskutek często powtarzanych transfuzji zawartość tego pierwiastka we krwi i innych tkankach może zwiększyć się. Przeciążenie żelazem może być groźne dla organizmu. Na szczęście można je leczyć. 2

4 Czy grozi mi nadmierne obciążenie żelazem? Nadmierne obciążenie żelazem nie stanowi zagrożenia, o ile pacjent nie jest często poddawany transfuzjom (zwykle przez okres kilku lat) lub nie otrzyma łącznie około 20 transfuzji. Poza przeciążeniem żelazem wskutek wielokrotnych transfuzji, u pacjentów chorych na MDS i niedokrwistość z obecnością syderoblastów może do tego dojść również wskutek nadmiernego wchłaniania żelaza z pożywienia. 1 Czym jest nadmierne obciążenie żelazem? Częstość wykonywania transfuzji u pacjentów z niedokrwistością jest różna w zależności od objawów oraz poziomu hematokrytu lub stężenia hemoglobiny. Przeciętny pacjent chory na MDS i niedokrwistość wymagający transfuzji otrzymuje dwie jednostki krwi co 2-6 tygodni. Każda jednostka zawiera około 250 miligramów żelaza. Podczas stosowania tej terapii żelazo gromadzi się w tkankach i narządach ciała, a jego stężenie po około 20 transfuzjach może osiągnąć poziom toksyczny. 1,3 Żelazo ma silne właściwości utleniające, które mogą prowadzić do uszkodzenia tkanek. Nadmierne nagromadzenie żelaza w sercu, wątrobie, płucach, mózgu, szpiku kostnym i narządach układu dokrewnego może powodować szereg różnych schorzeń, a nawet stanów zagrażających życiu, takich jak niewydolność serca, marskość i zwłóknienie wątroby, zaburzenia pracy pęcherzyka żółciowego, cukrzyca, zapalenie stawów, depresja, impotencja, bezpłodność i rak. 3-5 Jak można leczyć nadmierne obciążenie żelazem? Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zaakceptowała dwa leki przeznaczone do leczenia pacjentów chorych na MDS, u których doszło do nadmiernego obciążenia żelazem wskutek wielokrotnych transfuzji krwi. Oba są dostępne na receptę i powodują chelatowanie żelaza (usuwanie go z organizmu): Desferal (nazwa chemiczna: deferoksamina) i Exjade (nazwa chemiczna: deferazyroks). Należy zwrócić uwagę na to, że nazwa chemiczna leku Desferal pojawia się w literaturze medycznej w kilku wersjach: deferoksamina, desferoksamina i deferroksamina. W Europie i niektórych innych krajach, ale nie w USA, dostępny jest jeszcze jeden doustny chelator żelaza Ferriprox (nazwa 3

5 chemiczna: deferipron) przeznaczony dla pacjentów przeciążonych żelazem, którzy nie mogą stosować leku Desferal z powodu jego nietolerancji lub braku skuteczności. Te trzy leki chelatują żelazo (wiążą się z nim) i sprawiają, że jest ono usuwane z organizmu Po zastosowaniu terapii chelatującej żelazo znacznie zwiększa się oczekiwana długość życia pacjentów chorych na MDS i niedokrwistość wymagających wielokrotnych transfuzji. 6 Desferal (deferoksamina) Uważany za standardowy lek do usuwania nadmiaru żelaza, Desferal jest podawany pacjentom leczonym transfuzjami krwi w postaci zastrzyków wykonywanych 3-7 razy w tygodniu. Niektórzy pacjenci otrzymują podskórne zastrzyki leku Desferal dwa razy dziennie, inni otrzymują lek w postaci powolnych wstrzyknięć dożylnych wykonywanych przez przenośną pompę działającą na baterie, zakładaną na około 8 godzin (często w nocy). Desferal może być również podawany w postaci zastrzyku domięśniowego. 4-7,9 Na każdą jednostkę przetoczonej krwi podaje się do dwóch gramów leku Desferal. Zwykle lekarz rozpoczyna leczenie od podania jednego grama, zwiększając stopniowo dawkę aż do osiągnięcia nie więcej niż trzech gramów na dobę. Dzięki badaniom próbek moczu wykazującym, ile żelaza pacjent wydala, lekarz może dobrać dawkę leku Desferal tak, aby utrzymać ujemny bilans żelazawego pierwiastka w organizmie. 3,5,9 Desferal jest lekiem o powolnym działaniu, usuwającym tylko 6-10 mg żelaza po każdym wstrzyknięciu, niemniej jednak utrzymuje on ujemny bilans żelaza nawet wtedy, gdy pacjent nadal otrzymuje transfuzje krwi. Powodzenie leczenia zależy od jego wczesnego rozpoczęcia. Jeśli już przed rozpoczęciem leczenia chelatującego organizm jest znacznie przeciążony żelazem, u pacjenta może rozwinąć się postępująca choroba serca lub zwłóknienie wątroby. Dobrze zaplanowana terapia chelatująca, rozpoczęta w ciągu dwóch lat od pierwszej transfuzji, może odwrócić te stany chorobowe lub im zapobiec. 3,5 Poza wczesnym rozpoczęciem terapii, bardzo ważne znaczenie dla pomyślnego przebiegu leczenia ma przestrzeganie przez pacjenta zaleconego schematu podawania leku Desferal. Niektórzy pacjenci przestają go stosować z powodu niedogodności związanych z jego podawaniem lub dyskomfortu wynikającego z częstego wykonywania zastrzyków, będącego głównie skutkiem reakcji nadwrażliwości w miejscu wkłuwania igły. Pacjent powinien uzyskać od lekarza pełne informacje na temat leczenia i zostać przez niego zmotywowany do jego kontynuowania, ponieważ terapia chelatująca żelazo zapobiega uszkodzeniu narządów u osób otrzymujących regularne transfuzje krwi oraz przedłuża ich życie. Pacjenci, którzy czują, że nie są w stanie znieść dyskomfortu wynikającego z wkłuwania igieł, powinni poprosić o zastosowanie miejscowych kremów znieczulających, które można nakładać na skórę godzinę przed wykonaniem zastrzyku w celu złagodzenia bólu. Wielu pacjentów najlepiej znosi powolne, 4

6 dożylne podawanie leku za pomocą pompy infuzyjnej, ponieważ w takim przypadku dostęp dożylny zakłada się na tydzień czasu, eliminując potrzebę częstych wkłuć. Terapia dożylna jest ponadto skuteczniejsza niż podskórna i często skraca leczenie. 5 Trwają badania nad ułatwieniem podawania leku Desferal i uczynieniem go mniej kłopotliwym w użyciu dla pacjentów wymagających wielokrotnych transfuzji krwi. Dąży się również do opracowania nowych metod jego wprowadzania do organizmu. Exjade (deferazyroks) Pod koniec 2005 r. Agencja FDA zatwierdziła lek Exjade, znany wcześniej pod nazwą ICL670, będący pierwszym dostępnym w handlu w USA lekiem doustnym przeznaczonym do leczenia przeciążenia żelazem. 6-8 W przeciwieństwie do dotychczasowych metod, często wymagających stosowania nocnych wlewów podskórnych trwających 8-12 godzin przez 5-7 nocy w tygodniu tak długo, jak długo pacjent otrzymuje transfuzje krwi lub cierpi na przeciążenie żelazem, lek Exjade zażywa się raz dziennie w dawce 20 miligramów na kilogram wagi ciała. 10 Tabletki Exjade rozpuszcza się w szklance soku pomarańczowego, jabłkowego lub w wodzie i zażywa w postaci płynnej. Zakończono badania kliniczne 3. fazy z udziałem pacjentów z talasemią beta, niedokrwistością sierpowatokrwinkową, innymi rodzajami niedokrwistości oraz MDS, które wykazały, że lek Exjade znacznie zmniejszał stężenie żelaza w wątrobie (LIC), będące przyjętym wskaźnikiem zawartości żelaza w organizmie, prowadząc do utrzymania obciążenia żelazem na stałym poziomie lub jego zmniejszenia u pacjentów poddawanych transfuzjom krwi. Wartości LIC powyżej 7 mg żelaza na gram suchej masy (Fe/g s.m.) wiążą się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Opublikowano niedawno wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania klinicznego 3. fazy z udziałem 586 pacjentów z talasemią beta, dziedziczną chorobą wymagającą regularnych transfuzji krwi, oraz stwierdzonym przewlekłym przeciążeniem żelazem, w którym porównywano bezpieczeństwo i skuteczność leków Desferal i Exjade. 11 U ponad dwóch trzecich pacjentów biorących udział w tym badaniu wartość wskaźnika LIC osiągnęła niebezpieczny poziom. Uczestnicy badania otrzymywali infuzje leku Desferal przez pięć dni w tygodniu lub pili codziennie przed śniadaniem lek Exjade rozpuszczony w wodzie. Dawkowanie każdego z tych leków ustalano w oparciu o wyjściową wartość wskaźnika LIC: pacjenci z LIC 7 mg żelaza na gram suchej masy (Fe/g s.m.) otrzymywali większe dawki leków niż pacjenci z LIC <7 mg żelaza na gram suchej masy (Fe/g s.m.). Lek Exjade okazał się tak samo skuteczny jak Desferal u pacjentów otrzymujących najwyższe dawki leku. Oba leki w podobnym stopniu powodowały znaczne, zależne od dawki zmniejszenie wartości LIC oraz stężenia ferrytyny w surowicy, jak również wpływały na bilans netto żelaza 5

7 w organizmie. U większości tych pacjentów (około 60%) w czasie trwania badania wartość wskaźnika LIC utrzymywała się na stałym poziomie lub uległa zmniejszeniu. Najniższe stosowane w badaniu dawki leku Exjade nie wywierały jednak takiego działania. Mogło to być spowodowane stosowaniem niewspółmiernie niższych dawek leku Exjade niż leku Desferal u pacjentów z LIC <7 mg żelaza na gram suchej masy (Fe/g s.m.). 11 Obecnie prowadzone są dodatkowe badania kliniczne, z których jedno obejmuje pacjentów chorych na MDS należących do grupy niskiego i pośredniego ryzyka. Firma Novartis, będąca producentem leku Exjade, opracowała program EPASSTM (ang. Exjade Patient Assistance and Support Services Pomoc i wsparcie dla pacjentów przyjmujących lek Exjade), który obejmuje realizację recept, działania edukacyjne oraz pomoc przy uzyskiwaniu refundacji leku. Inny program, nazwany Simple Steps (Proste czynności), ma na celu pomoc pacjentom w zachowaniu lub przywróceniu prawidłowego schematu codziennego dawkowania leku Exjade. Tak jak w przypadku wszystkich leków, ważne jest, aby lek Exjade przyjmować zgodnie z zaleceniem lekarza (raz na dobę, każdego dnia), ponieważ jego skuteczność zależy od prawidłowego dawkowania. Inne leki chelatujące żelazo Poza lekiem Exjade dostępny jest jeszcze jeden doustny chelator żelaza Ferriprox (nazwa chemiczna: deferipron), zarejestrowany do stosowania w Europie i innych krajach (ale nie w USA) w leczeniu pacjentów cierpiących na przeciążenie żelazem, którzy nie mogą używać leku Desferal z powodu jego nietolerancji lub braku skuteczności. 7,8,12 W badaniach klinicznych i praktyce klinicznej lek Ferriprox okazał się skuteczny w usuwaniu żelaza z organizmu. Profil działań ubocznych leku Ferriprox jest podobny do wykazywanego przez Desferal. 8,12 Obecnie testowany jest jeszcze jeden lek określany jako HBED (od nazwy kwasu acetooctowego hydroksybenzyletylenediaminy). Lek jest podawany w formie zastrzyku, jednak wydaje się, że skuteczniej usuwa żelazo z organizmu niż Desferal i w związku z tym może być podawany rzadziej lub przez krótsze okresy czasu. 13 Czy leczenie nadmiernego obciążenia żelazem może powodować u mnie reakcje niepożądane? U niektórych pacjentów podczas podawania leku Desferal lub Exjade mogą wystąpić działania uboczne. Możliwe działania uboczne leku Desferal obejmują: obecność krwi w moczu, zaburzenia widzenia, wysypkę, pokrzywkę, swędzenie skóry, wymioty, biegunkę, skurcze żołądka lub nóg, gorączkę, przyspieszone bicie serca, zawroty głowy oraz ból lub opuchnięcie miejsca podania leku. Możliwe długoterminowe reakcje niepożądane obejmują uszkodzenie nerek lub wątroby, utratę słuchu 6

8 oraz zaćmę. 3,5,9 Najczęstsze reakcje uboczne związane ze stosowaniem leku Exjade (obserwowane w badaniach klinicznych) to biegunka, nudności, wymioty, ból głowy, ból brzucha, gorączka, kaszel i łagodne, niepostępujące zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy. 10 Możliwe długoterminowe reakcje niepożądane na Desferal lub Exjade obejmują uszkodzenie nerek lub wątroby, utratę słuchu oraz zaćmę. 3,5,8,9,10,12 W rzadkich przypadkach przy stosowaniu leków Desferal i Exjade obserwowano również zaburzenia wzroku lub słuchu. W związku z tym przed rozpoczęciem terapii oraz w regularnych odstępach czasu podczas jej stosowania zaleca się przeprowadzanie badania słuchu i wzroku. Lekarz powinien także zalecić badanie enzymów wątrobowych, badanie funkcji nerek, pomiar hematokrytu, stężenia ferrytyny oraz wysycenia transferyny żelazem. Wszelkie niepożądane reakcje należy natychmiast zgłosić lekarzowi, który odpowiednio zmieni dawkę lub, w przypadku poważnych nieprawidłowości, zaleci przerwanie leczenia. Po ustąpieniu silnych reakcji lekarz może, zachowując niezbędną ostrożność, ponownie zalecić lek chelatujący żelazo. 3,5,9,10 Należy pamiętać, że korzyścią płynącą z leczenia chelatującego żelazo jest poprawa poziomu hematokrytu i stężenia hemoglobiny w wyniku zmniejszenia ilości tego pierwiastka w organizmie. Pacjenci chorzy na MDS i niedokrwistość wymagający wielokrotnych transfuzji i stosujący leki chelatujące żelazo są znacznie mniej narażeni na gromadzenie się toksycznych ilości żelaza w narządach i tkankach, mając tym samym szansę na dłuższe życie. Jakie środki praktyczne mogę zastosować w celu zmniejszenia obciążenia żelazem? Poza terapią chelatującą pacjenci przeciążeni żelazem w wyniku wielokrotnych transfuzji powinni w codziennym życiu stosować pewne zasady mające na celu zmniejszenie spożywania tego pierwiastka. Zmniejszeniu wchłaniania żelaza sprzyjają produkty mleczne, pokarmy o dużej zawartości błonnika oraz herbata. Nie należy spożywać surowych skorupiaków, które mogą zawierać bakterie zdolne nawet do spowodowania śmierci osób cierpiących na przeciążenie żelazem. Ponadto unikanie picia alkoholu i palenia tytoniu może pomóc zapobiec dalszemu wzrostowi stężenia żelaza. 3 Najważniejsze podczas leczenia chelatującego żelazo jest upewnienie się, że lekarz prowadzący dokładnie monitoruje zawartość żelaza w organizmie pacjenta. W przeciwnym razie ryzyko chorób związanych z przeciążeniem żelazem jest większe. Bardzo ważną sprawą jest także przestrzeganie reżimu stosowania leków chelatujących żelazo. Jeżeli pojawi się zniechęcenie, nie należy dawać za wygraną trzeba poszukać pomocy. Można ją łatwo uzyskać. 7

9 Piśmiennictwo 01. Bennett JM (ed). The Myelodysplastic Syndromes: Pathobiology and Clinical Management. New York: Marcel Dekker, Inc Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds). Wintrobeʼs Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Iron Disorders Institute, Inc. Transfusion-dependent iron overload. idinsight. Greenville, SC. 04. Brunton LL, Lazo JS, Parker KL (eds). Goodman and Gilmanʼs The Pharmacological Basis of Therapeutics. 11th edition. New York, NY: McGraw-Hill, Rakel RE, Bope ET (eds). Connʼs Current Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company, Franchini M. Veneri D. Iron-chelation therapy: an update. Hematol J. 2004;5: Kwiatkowski JL, Cohen AR. Iron chelation therapy in sickle-cell disease and other transfusion-dependent anemias. Hematol Oncol Clin North Am. 2004;18: Neufeld EJ. Oral chelators of deferasirox and deferiprone for transfusional iron overload in thalassemia major: new data, new questions. Blood. 2006;107: Novartis Pharmaceuticals Corp. Desferal (deferoxamine mesylate for injection USP). Complete prescribing information. East Hanover, NJ. October Novartis Pharmaceuticals Corp. Exjade (deferasirox) Tablets for Oral Suspension. Complete prescribing information. East Hanover, NJ. November Cappellini MD, Cohen A, Piga A, et al. A phase 3 study of deferasirox (ICL670), a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood. 2006;107: Greenberg PL. Myelodysplastic syndromes: iron overload consequences and current chelating therapies. J Natl Compr Canc Netw. 2006;4: U.S. Department of Health and Human Services. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes & Digestive & Kidney Diseases. Recent advances and Emerging Opportunities. February Dodatkowe źródła informacji: Kouides PA, Bennett JM. Understanding Myelodysplastic Syndromes: A Patient Handbook. The MDS Foundation, Inc Iron Disorders Institute, Inc. Iron Overload Diseases Association, Inc. PO Box Westwind Drive Greenville, SC USA North Palm Beach, FL USA Infolinia: IRON (4766) Tel: Strona internetowa: Strona internetowa: Informacje kontaktowe Fundacji The Myelodysplastic Syndromes Foundation: The MDS Foundation, Inc. Tel: 800-MDS-0839 (jen v USA), PO Box 353, 36 Front Street (mimo USA) Crosswicks, NJ USA Faks:

10