Wniosek o dotację charytatywną

Transkrypt

1 Wniosek o dotację charytatywną WAŻNE: Niniejszy dokument został przetłumaczony wyłącznie w celach poglądowych. Aby wniosek został przyjęty, należy go wypełnić w języku angielskim na stronie internetowej W razie jakichkolwiek pytań prosimy o kontakt drogą e mailową: caring@bausch.com. OPIS PROPOZYCJI Warunki: Zatwierdzenie przez firmę Bausch + Lomb dotacji charytatywnej jest uzależnione od wyrażenia zgody na następujące warunki: 1. Do obowiązku sponsora dotacji charytatywnej należy dołożenie wszelkich starań, aby dotacja charytatywna została przeznaczona wyłącznie na potrzeby związane z działaniem charytatywnym i nie była wykorzystywana na (i) jakiekolwiek cele niezwiązane z działaniem charytatywnym, (ii) organizację loterii, reklamę ofiarodawcy, wycieczki, grę w golfa, książki, filmy dokumentalne i inne (jeżeli nie dotyczą narządu wzroku) ani (iii) tworzenie subwencji lub funduszy mających na celu redukcję deficytów czy rezerw operacyjnych. 2. Do obowiązku będzie również należało publiczne potwierdzenie, że działalność charytatywna była możliwa częściowo dzięki dotacji otrzymanej od firmy Bausch + Lomb. 3. Sponsor wyraża zgodę na prowadzenie działalności charytatywnej zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami. W przypadku gdyby działalność charytatywna obejmowała wywóz produktów B+L do innego kraju (np. w ramach międzynarodowej pomocy humanitarnej), do obowiązku sponsora będzie należało uzyskania od rządu kraju otrzymującego pomoc wszelkich niezbędnych zezwoleń na stosowanie produktów Bausch + Lomb oraz na wykonywanie odpowiednich działań związanych z projektem pomocy. 4. Sponsor wyraża zgodę, że nie ubiega się on o fundusze ani na rzecz, ani w imieniu urzędnika instytucji rządowej, polityka, organizacji rządowej ani partii politycznej. 5. Sponsor zgadza się, że przyznanie niniejszej dotacji nie jest uzależnione od zapisywania pacjentom, zakupu ani rekomendowania produktów Bausch + Lomb ani w przeszłości, ani obecnie, ani w przyszłości. 6. Po zakończeniu działania charytatywnego, Sponsor zobowiązuje się do przesłania firmie Bausch + Lomb potwierdzenia, że działanie charytatywne zostało przeprowadzone. Potwierdzenie należy przesłać do Administratora ds. grantów i dotacji charytatywnych w Bausch + Lomb na adres:

2 Bausch + Lomb, One Bausch + Lomb Place, Rochester, NY 14604; faksem pod nr: 585/ lub e mailem na adres: caring@bausch.com. * Aby potwierdzić powyższe warunki i kontynuować procedurę, należy zaznaczyć opcję Wyrażam zgodę poniżej. Informacje kontaktowe: 1. *Imię 2. * Nazwisko 3. Stanowisko 4. * Tytuł (Proszę zaznaczyć jedną z opcji: dr, Pan, Pani) 5. * Stopień naukowy (Proszę zaznaczyć jedną z opcji: DO, LPN, MD, PhD, PharmD, RPH, RN, PT, LVN, OT, NP, PA, OD, inne: proszę podać) 6. * Adres e mail 7. * Główny numer telefonu 8. Drugi numer telefonu 9. Dział, piętro, lokal lub pomieszczenie 10. * Adres (ulica) siedziby organizacji 11. * Miasto siedziby organizacji 12. Stan siedziby organizacji (Proszę zaznaczyć stan) 13. Województwo siedziby organizacji 14. * Kod pocztowy siedziby organizacji 15. Kraj siedziby organizacji (Proszę zaznaczyć kraj) * Pole wymagane Informacje o organizacji: 1. * Nazwa organizacji (nazwa prawna) 2. * Rodzaj organizacji (Proszę zaznaczyć jedną z opcji: organizacja dochodowa, niedochodowa). 3. Jeżeli organizacja jest instytucją niedochodową, proszę określić jej rodzaj (proszę zaznaczyć jedną z opcji: publiczna organizacja charytatywna, prywatna fundacja operacyjna, prywatna fundacja nieoperacyjna, inne: proszę podać). 4. * Numer identyfikacji podatkowej (jeżeli nie jest znany numer identyfikacji podatkowej, to można zaznaczyć opcję Nie wiem ).

3 5. * Czy organizacja jest częścią większej organizacji macierzystej? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczona została odpowiedź Tak, to proszę podać numer identyfikacji podatkowej organizacji macierzystej. 6. * Podstawowa misja organizacji ubiegającej się o dotację charytatywną. Proszę zaznaczyć opis najbardziej pasujący do podstawowej misji organizacji. (Proszę zaznaczyć jedną z opcji: sztuka i nauki humanistyczne, pomoc na rzecz dzieci i rodziny, edukacja, ochrona środowiska, zdrowy wzrok, ogólne inicjatywy społeczne, zdrowie i uroda, badania medyczne, zdrowie psychiczne i wsparcie w sytuacjach kryzysowych, strategie publiczne, bezpieczeństwo publiczne, emeryci, weterani i kombatanci, programy dla młodzieży). 7. * Czy dana organizacja, jej organizacja macierzysta lub którakolwiek z organizacji siostrzanych uczestniczy w opracowywaniu lub realizacji programów promocyjnych Bausch + Lomb? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczona została odpowiedź Tak, to proszę opisać obowiązujące w organizacji przepisy zapobiegawcze, które pozwalają na rozdzielenie programów promocyjnych od edukacyjnych. 8. * Czy organizacja została kiedykolwiek skazana za popełnienie przestępstwa lub wykluczona z udziału w finansowanych przez rząd programów opieki zdrowotnej? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczona została odpowiedź Tak, to proszę podać szczegółowe informacje dotyczące charakteru i przyczyny skazania i/lub wykluczenia, a także aktualnego statusu organizacji. 9. * Czy zgodnie z posiadaną wiedzą, organizacja otrzymała w ciągu ostatnich pięciu lat grant lub dotację charytatywną od firmy Bausch + Lomb? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). a. Jeżeli zaznaczona została odpowiedź Tak, to proszę podać daty, miejsca oraz opisy zrealizowanych programów, jak również kwoty przyznane przez firmę Bausch + Lomb dla poszczególnych programów. 10. * Czy aktualnie organizacja otrzymuje lub ubiega się o pomoc finansową u organizacji rządowej lub u innego podmiotu komercyjnego w związku z niniejszą dotacją charytatywną? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). * Pole wymagane a. Jeżeli zaznaczona została odpowiedź Tak, proszę podać nazwy odpowiednich organizacji rządowych i podmiotów komercyjnych. Informacje o działaniu charytatywnym: 1. * Nazwa wydarzenia 2. * Proszę krótko opisać działanie charytatywne, na którego realizację ma być wykorzystana dotacja. Uwaga: przed przesłaniem wniosku można do niego załączyć dodatkowe dokumenty.

4 3. * Czy dotacja charytatywna ma być wykorzystana na wsparcie wydarzenia mającego na celu zbiórkę pieniędzy? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 4. Rodzaj wydarzenia (proszę zaznaczyć jedną z opcji: aukcja, bankiet połączony z wręczaniem nagród, koncert dobroczynny, wydarzenie sportowe, telethon, spacer charytatywny (walkathon), inne: proszę podać). 5. Czy propozycja ma związek z inicjatywą na rzecz zapobiegania i leczenia zaćmy u dzieci (Pediatric Cataract Initiative) realizowaną przez Instytut Okulistyki Dziecięcej (Early Vision Institute) firmy Bausch + Lomb? Szczegółowe informacje na temat inicjatywy na rzecz zapobiegania i leczenia zaćmy u dzieci znaleźć można na stronie internetowej (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 6. * Wnioskowany ostateczny termin otrzymania funduszy. Uwaga: Przetwarzanie wniosku zajmuje co najmniej sześć tygodni. 7. * Wykaz członków zarządu i wyższego kierownictwa oraz ich kwalifikacji. 8. Nazwisko/ a przedstawiciela/ i firmy Bausch + Lomb: proszę podać nazwisko/ a przedstawiciela/ i firmy Bausch + Lomb, z którym/i się współpracuje (jeżeli są znane). 9. Proszę opisać podstawowy cel wnioskowanej dotacji charytatywnej. 10. Na podstawie danych za ubiegły rok proszę podać, jaką część swoich funduszy wykorzystała organizacja na działania programowe, a jaką na bieżącą działalność lub cele administracyjne. 11. * Czy dostępne są audytowane sprawozdania finansowe? (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 12. Minimalna kwota finansowania (jeżeli prosi się wyłącznie o udostępnienie produktów, proszę wpisać kwotę: $ 0,00). Proszę podać dolną kwotę przedziału finansowania dla wnioskowanej dotacji charytatywnej (w dolarach amerykańskich). 13. Maksymalna kwota finansowania (jeżeli zwraca się Pan/i wyłącznie o udostępnienie produktów, proszę wpisać kwotę: $ 0,00). Proszę podać górną kwotę przedziału finansowania dla wnioskowanej dotacji charytatywnej (w dolarach amerykańskich). (Jeżeli wniosek dotyczy konkretnej kwoty, należy podać tę samą kwotę, która została wpisana wyżej jako minimalna kwota finansowania). 14. Proszę podać dodatkowe informacje dotyczące wnioskowanego przedziału finansowania, z uwzględnieniem szczegółowego budżetu. 15. Jeżeli prosi się wyłącznie o udostępnienie produktów Bausch + Lomb lub o przekazanie produktów oraz przyznanie funduszy, proszę wymienić nazwy produktów Bausch + Lomb, ich liczbę oraz opisać planowane wykorzystanie wnioskowanych produktów. Jeżeli prosi się o przyznanie funduszy, lecz jest się przygotowanym na przyjęcie produktów Bausch + Lomb zamiast pomocy finansowej, proszę wymienić nazwy odpowiednich produktów B+L, ich liczbę oraz planowane wykorzystanie wnioskowanych produktów. Proszę udzielić maksymalnie szczegółowych informacji. 16. Jeżeli prosi się o udostępnienie produktów, w jakim kraju mają być wykorzystywane te produkty? 17. Proszę opisać ewentualne korzyści materialne, jakie firma Bausch + Lomb może uzyskać w zamian za przyznaną dotację charytatywną (np. dostęp do cateringu podczas wydarzenia zorganizowanego w celu

5 zbiórki pieniędzy itp.). Proszę podać szacunkową wartość (w dolarach amerykańskich) korzyści materialnych, jakie Bausch + Lomb może otrzymać w zamian za przekazanie dotacji charytatywnej. Lista kontrolna wytycznych: 1. Wnioskowana dotacja charytatywna ma być wykorzystana wyłącznie na cele dobroczynne. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 2. * Wnioskowana dotacja charytatywna nie ma charakteru uwarunkowania cenowego ani nie ma związku z rabatem cenowym. (Niniejszym potwierdza się, że wniosek o dotację charytatywną nie jest w żaden sposób powiązany z warunkami cenowymi dotyczącymi jakichkolwiek produktów marki Bausch + Lomb). (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 3. * Przyznanie wnioskowanej dotacji charytatywnej nie jest uzależnione od zakupu żadnych produktów marki Bausch + Lomb. Nie ma również na celu zachęcania beneficjenta do zakupu ani rekomendowania produktów Bausch + Lomb. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 4. * Wniosek o przyznanie dotacji charytatywnej nie jest składany na prośbę indywidualnego pracownika sektora służby zdrowia. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 5. * Wniosek o przyznanie dotacji charytatywnej nie jest składany w imieniu prywatnego ośrodka służby zdrowia ani zespołowej praktyki lekarskiej. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 6. * Według najlepszej wiedzy, wszystkie informacje zawarte w niniejszym formularzu są zgodne z prawdą i rzeczywiście chcę ubiegać się o przyznanie dotacji charytatywnej. (Proszę zaznaczyć opcję Tak lub Nie). 7. Przez kliknięcie przycisku Potwierdzam poniżej, przyjmuję do wiadomości, że gdyby komisja oceniająca była zainteresowana moim wnioskiem o dotację charytatywną, konieczne może być złożenie dokumentów uzupełniających, a ponadto będę zobowiązany/ a do zawarcia umowy z firmą Bausch + Lomb. (Proszę zaznaczyć Potwierdzam ). Zatwierdzenie propozycji: To już prawie koniec! Do propozycji można również dołączyć logo, które będzie wyświetlane razem z jej treścią. Przed przejściem do dalszej części można wyświetlić i wydrukować propozycję. W tym celu należy kliknąć łącze poniżej. Przed przejściem do dalszej części warto jeszcze raz przejrzeć propozycję. Jeżeli uważa się, że propozycja jest już gotowa do wysłania, proszę kliknąć Kontynuuj, aby przejść do kolejnej strony, na której można załączyć dodatkowe dokumenty, a następnie przesłać propozycję. Jeżeli chce się wprowadzić do propozycji dodatkowe zmiany, proszę kliknąć przycisk Wstecz u dołu strony. Wczytać logo (opcjonalnie) (Obsługiwane są następujące formaty: jpg, jpeg, gif, tif oraz tiff. Wielkość logo zostanie automatycznie zmodyfikowana do szerokości 200 pikseli). Kliknąć tutaj, aby przejrzeć propozycję. Zakończenie procedury:

6 Aby przesłać propozycję, należy dodać ewentualne uwagi końcowe (pismo przewodnie), a następnie wczytać niezbędne załączniki. Następnie trzeba zaznaczyć na dole okienko potwierdzenia, że zapoznano się dokładnie ze wszystkimi wytycznymi, a później kliknąć Wyślij, aby wysłać propozycję. Bausch & Lomb Granty edukacyjne Proszę przesyłać wnioski o dotację charytatywną tutaj. Uwaga: obowiązują nas ograniczenia w przyznawaniu dotacji osobom indywidualnym oraz organizacjom, które nie posiadają statusu podatkowego zgodnego z paragrafem 501(c) (3) kodeksu podatkowego USA, a także dotacji przeznaczonych na wyjazdy i wycieczki, wydarzenia mające na celu zbiórkę pieniędzy oraz reklamę ofiarodawcy. 1. Pismo przewodnie: (maksymalnie 2000 znaków) 2. Załącz plik: proszę załączyć ewentualne dodatkowe dokumenty do naszego wglądu. 3. Załącz plik: proszę załączyć dodatkowy załącznik do naszego wglądu. 4. Załącz plik: proszę załączyć dodatkowy załącznik do naszego wglądu. 5. Załącz plik: proszę załączyć dodatkowy załącznik do naszego wglądu. Obsługiwane są następujące formaty: doc, docx, xls, mpp, txt, pdf, jpg, jpeg, ppt, mp3. Wielkość wszystkich załączników nie może przekroczyć 3 MB. Oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszej propozycji są dokładne i prawdziwe.