M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH. Wypadek. zdarzenie nr: 315/08

Transkrypt

1 M I N IS TE R S TW O IN F R A S TR U K TU R Y PAŃSTWOWA KOMISJA BADANIA WYPADKÓW LOTNICZYCH RAPORT KOŃCOWY Wypadek zdarzenie nr: 315/08 Samolot Jak-12M, SP-AAK / Szybowiec Bocian, SP czerwca 2008 r. Lubin (EPLU) Niniejszy raport jest dokumentem prezentującym stanowisko Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące okoliczności zdarzenia lotniczego, jego przyczyn i zaleceń profilaktycznych. Raport jest wynikiem badania przeprowadzonego jedynie w celach profilaktycznych w oparciu o obowiązujące przepisy prawa międzynarodowego i krajowego. Badanie zostało przeprowadzone bez konieczności stosowania prawnej procedury dowodowej. Sformułowania zawarte w niniejszym raporcie, w związku z Art. 134 ustawy Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r., Nr 100, poz.696 z zm.) nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności. W związku z powyższym wszelkie formy wykorzystania niniejszego raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i poważnym incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji. Raport niniejszy został sporządzony w języku polskim. Inne wersje językowe mogą być przygotowywane jedynie w celach informacyjnych. Warszawa 2008

2 SPIS TREŚCI INFORMACJE OGÓLNE... 3 Streszczenie INFORMACJE FAKTYCZNE Historia lotu Obrażenia ciała Uszkodzenia statku powietrznego Inne uszkodzenia Informacje o składzie osobowym (dane o załodze) Informacje o statku powietrznym Informacje meteorologiczne Pomoce nawigacyjne Łączność Informacje o miejscu zdarzenia Rejestratory pokładowe Informacje o szczątkach i zderzeniu Informacje medyczne Pożar Czynniki przeżycia Badania i ekspertyzy Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej Informacje uzupełniające Specjalne metody badań ANALIZA Poziom wyszkolenia Przebieg zdarzenia WNIOSKI KOŃCOWE Ustalenia komisji Przyczyna wypadku ZALECENIA PROFILAKTYCZNE ZAŁĄCZNIKI RAPORT KOŃCOWY Strona 2 z 14

3 INFORMACJE OGÓLNE Rodzaj zdarzenia: Rodzaj i typ statku powietrznego: Znak rozpoznawczy statku powietrznego: Dowódca statku powietrznego: Organizator lotów: Użytkownik statku powietrznego: Właściciel statku powietrznego: Miejsce zdarzenia: Data i czas zdarzenia: Stopień uszkodzenia statków powietrznych: Obrażenia załogi: Wypadek Samolot Jak-12M / Szybowiec SZD-9bis 1E Bocian SP-AAK / SP-3106 Pilot samolotowy zawodowy Aeroklub regionalny Aeroklub regionalny Aeroklub regionalny Lubin - EPLU r., godz (LMT) Lekko uszkodzone Nie było STRESZCZENIE W dniu 7 czerwca 2008 r. pilot samolotu Jak-12M holującego szybowce kołował po tankowaniu do miejsca startu, gdzie stały dwa szybowce (Bocian i Puchacz) przygotowane do lotów. Szybowce były ustawione po obu stronach strzały wyłożonej na części trawiastej pola wzlotów. Samolot Jak-12M SP-AAK kołujący do szybowca Puchacz, minął kwadrat i wkołował na Bociana SP Wprawdzie w ostatniej chwili, pilot spostrzegłszy przed sobą Bociana, rozpoczął hamowanie i ostry skręt w prawo, ale to już nie zapobiegło kolizji. Szybowiec i samolot zostały lekko uszkodzone, ale nikt nie odniósł obrażeń. Pilot po zdarzeniu poddał się badaniu trzeźwości na policyjnym alkomacie z wynikiem 0,00 mg/l. Badanie zdarzenia prowadził zespół badawczy PKBWL w składzie: mgr inż. Ryszard Rutkowski inż. Tomasz Makowski - kierujący zespołem, - członek zespołu, mgr inż. Jerzy Kędzierski - członek zespołu Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną RAPORT KOŃCOWY Strona 3 z 14

4 wypadku lotniczego była niewłaściwa obserwacja przedpola w trakcie kołowania samolotu, co doprowadziło do zderzenia z szybowcem na polu wzlotów. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było nie stosowanie kołowania żmijką oraz działanie pilota pod presją czasu spowodowane chęcią umożliwienia wykonania jak największej liczby lotów zawodnikom uczestniczącym w Klubowych Zawodach na Celność Lądowania. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie proponuje zaleceń profilaktycznych. RAPORT KOŃCOWY Strona 4 z 14

5 1. INFORMACJE FAKTYCZNE 1.1. Historia lotu W dniu 7 czerwca 2008 r. pilot samolotu holującego szybowce uczestniczące w Klubowych Zawodach na Celność Lądowania, po kolejnym lądowaniu o godzinie (LMT) skołował pod lotniskową stację paliw, w celu zatankowania samolotu. Po zatankowaniu samolotu kołował z powrotem na start, gdzie stały dwa szybowce (Bocian i Puchacz) przygotowane do lotów. Szybowce były ustawione po obu stronach strzały wyłożonej na części trawiastej pola wzlotów, na południe od asfaltobetonowej DS13/31, na kierunku 13. Między strzałą i DS stał Bocian SP-3106, a za strzałą stał Puchacz SP-3492, w kierunku którego szła załoga, instruktor z uczniem-pilotem. Pilot samolotu uzyskał od kierującego lotami zgodę na przecięcie DS i dalsze kołowanie. Kierujący lotami w tym momencie skupił się na obserwacji lądowania ucznia pilota podchodzącego do lądowania na DS13. Samolot Jak-12M, SP-AAK, kołujący do szybowca Puchacz minął kwadrat i wkołował na Bociana SP-3106, w którym nie było załogi. Wprawdzie w ostatniej chwili, pilot spostrzegłszy przed sobą przednią część kadłuba Bociana, rozpoczął hamowanie oraz ostry skręt w prawo, ale to już nie zapobiegło kolizji. Slot lewego skrzydła samolotu uderzył w keson uniesionego, lewego skrzydła szybowca, które następnie zsunęło się na maskę silnika. Po usłyszeniu trzasku pilot natychmiast wyłączył iskrowniki, co zapobiegło poważniejszym uszkodzeniu obu statków powietrznych. Szybowiec i samolot zostały lekko uszkodzone, ale nikt nie odniósł obrażeń. Pilot po zdarzeniu poddał się badaniu trzeźwości na policyjnym alkomacie z wynikiem 0,00 mg/l. Wypadek wydarzył się o godzinie (LMT) Obrażenia ciała Obrażenia ciała Załoga Pasażerowie Inne osoby Śmiertelne Poważne Nieznaczne / nie było Uszkodzenia statku powietrznego Uderzenie slotem lewego skrzydła samolotu w keson, uniesionego skrzydła szybowca, stojącego na polu wzlotów, spowodowało uszkodzenie slotu i jego wsporników oraz lewego skrzydła szybowca i lewej lotki. Uszkodzone zostały także RAPORT KOŃCOWY Strona 5 z 14

6 dolna płyta hamulca aerodynamicznego lewego skrzydła i płoza ogonowa szybowca. Rodzaj i wielkość uszkodzeń pokazano na ilustracjach zamieszczonych w albumie ilustracji zał. nr Inne uszkodzenia Nie było Informacje o składzie osobowym (dane o załodze) Dowódca statku powietrznego, pilot samolotowy zawodowy, lat 55. Licencja pilota ważna do Uprawnienia: SEP(L) ważne do ; TR AN-2 ważne do Nalot ogólny na samolotach 1333 godziny 29 minut, w tym na typie, na którym nastąpił wypadek około 350 godzin (wg oświadczenia pilota). Pilot był badany w GOBL-L AP we Wrocławiu w dniu r. i uzyskał orzeczenie lotniczo-lekarskie - zdolny do wykonywania czynności lotniczych wg klasy 1, ważne do r. Do orzeczenia wpisano ograniczenie VML obowiązek noszenia szkieł korekcyjnych wieloogniskowych i posiadania okularów zapasowych w czasie wykonywania czynności lotniczych. Kontrola wiadomości teoretycznych (KWT) ważna do r., kontrola techniki pilotażu (KTP) ważna do dnia r. Poniższa tabela przedstawia ostatnie 11 lotów pilota: L.p. Data lotu Miejsce Lotu Typ Płatowca Czas lotu Liczba lotów Dwuster Samodzielny D-ca Solo Godz. Min. Godz. Min EPLU Jak-12M Informacje o statkach powietrznych 1. Klasa statku powietrznego: samolot Kategoria: specjalna Oznaczenie fabryczne: Jak-12M. Rok budowy Producent Nr fabryczny płatowca Znaki rozpoznawcze Nr rejestru Data rejestru 1957 ZSRR SP-AAK Pozwolenie na wykonywanie lotów w kategorii specjalnej ważne do: r. Nalot płatowca od początku eksploatacji: 3901 godz. 31 min. RAPORT KOŃCOWY Strona 6 z 14

7 Nalot płatowca po naprawie głównej: 429 godz. 47 min. Ubezpieczenie lotnicze OC ważne do: r. Silnik Producent Oznaczenie fabryczne Nr fabr. silnika Rok budowy Brak danych AI-14 RA KA Brak danych Czas pracy silnika od początku eksploatacji: 1537 godz. 46 min. Czas pracy od ostatniej naprawy głównej. 480 godz. 46 min. Śmigło Producent Oznaczenie fabryczne Seria i nr fabr. Rok budowy Brak danych US K 8502 Brak danych Czas pracy śmigła po naprawie głównej: 801 godz.59 min. Samolot był obsługiwany przez licencjonowanych mechaników. W dokumentacji samolotu, w rozdziałach dotyczących czynności okresowych i prac obsługowych, potwierdzono wykonanie obowiązujących czynności obsługowych. 2. Klasa statku powietrznego: szybowiec. Oznaczenie fabryczne: SZD-9bis 1E Bocian Rok budowy 1977 Producent PDPS PZL Bielsko Zakład w Jeżowie Nr fabryczny Znaki Data rejestru szybowca rozpoznawcze P-778 SP Poświadczenie przeglądu zdatności do lotu ważne do: r. Nalot płatowca od początku eksploatacji 2515 godz. 35 min. Nalot płatowca od ostatniej naprawy głównej 83 godz. 35 min. Ubezpieczenie lotnicze OC ważne do: r. Na szybowcu wykonano obowiązujące biuletyny, czynności okresowe i prace obsługowe Informacje meteorologiczne Prognoza obszarowa na rejon 5. Opracował dyżurny synoptyk Biura Prognoz IMGW O/Wrocław. RAPORT KOŃCOWY Strona 7 z 14

8 Ważność od :00 UTC do :00 UTC Sytuacja baryczna: skraj niżu z nad Węgier. Wiatr przyziemny: Wiatr na wysokości: Zjawiska: Widzialność: º, 8-12 kt, lokalnie porywy kt. 300 m AGL: º, kt 600 m AGL: º, kt 1000 m AGL: º, kt początkowo NSW, później na S obszaru lokalnie SHRA, możliwość TSRA. powyżej 10 km, w opadach 9-6 km. Chmury m AMSL: FEW SCT Cu / , Izoterma 0 st. C, m AMSL: FEW SCT Ac 2900 / 3100, Lokalnie BKN Cb / Oblodzenie: umiarkowane i silne w Cb powyżej izotermy 0 st. C. Turbulencja: słaba, w zasięgu Cb umiarkowana do silnej. Stan pogody nie miał wpływu na zaistnienie wypadku Pomoce nawigacyjne Nie dotyczy Łączność Samolot posiadał na pokładzie radiostację nadawczo-odbiorczą typu RS-6102A. Pozwolenie radiowe Nr PB/0971/02, ważne do r. Radiostacja nadawczoodbiorcza była sprawna, a łączność przebiegała bez zakłóceń. Pilot prowadził korespondencję z kwadratem Informacje o miejscu zdarzenia Wypadek wydarzył się na lotnisku Lubin EPLU, po południowej stronie asfaltowej drogi startowej DS13/31. Start szybowcowy był rozłożony na części trawiastej pola wzlotów na kierunku 130, w odległości około 150 m od południowej krawędzi DS13/31. Miejsce wypadku pokazano na szkicu (patrz pkt 2.2) i zdjęciach zamieszczonych w albumie ilustracji, stanowiącym zał. nr 1 do niniejszego raportu. Współrzędne geograficzne miejsca wypadku: N ,16 ; E ,96. RAPORT KOŃCOWY Strona 8 z 14

9 1.11. Rejestratory pokładowe Samolot nie posiadał pokładowego rejestratora parametrów lotu Informacje o szczątkach i zderzeniu Pilot samolotu holującego kołował, po trawiastej części pola wzlotów łagodnym łukiem w prawo, do szybowca Puchacz przygotowanego do lotu. Mając ograniczoną widoczność z lewego fotela, szczególnie w prawej ćwiećsferze, wkołował na szybowiec Bocian oczekujący na start w drugiej kolejności. W szybowcu Bocian nie było załogi. Samolot uderzył slotem lewego skrzydła w keson lewego skrzydła szybowca na wysokości lotki. W chwili zderzenia pilot wyłączył iskrowniki, wyłączając silnik, co zapobiegło poważniejszym uszkodzeniom. Oba statki powietrzne zostały lekko uszkodzone. Zakres uszkodzeń statków powietrznych uczestniczących w kolizji przedstawiono na zdjęciach w albumie ilustracji zał. nr Informacje medyczne. W wyniku wypadku pilot samolotu nie odniósł obrażeń. Po wypadku poddał się badaniu trzeźwości na policyjnym alkomacie. Alkomat wykazał 0,00 mg/l Pożar Pożaru nie było. W wyniku zderzenia nie doszło do rozszczelnienia zbiornika paliwa w lewym skrzydle samolotu. Pilot w chwili zderzenia wyłączył iskrowniki oraz wyłącznik akumulatora, co zminimalizowało zagrożenie pożarowe Czynniki przeżycia Nie wystąpienie pożaru oraz niewielka prędkość samolotu podczas kolizji zminimalizowały zagrożenie życia i zdrowia pilota. Pilot o własnych siłach opuścił samolot Badania i ekspertyzy Ślady zdarzenia udokumentowano metodą fotograficzną. Wykonano szereg zdjęć miejsca wypadku, uszkodzonego samolotu i jego elementów album, zał. nr 1. Szczegółowo przeanalizowano zeznania złożone przez pilota samolotu uczestniczącego w kolizji, instruktora organizującego loty oraz instruktora kierującego startem w chwili zdarzenia. Przeprowadzono badanie stanu technicznego obu statków powietrznych uczestniczących w kolizji. Dokonano szczegółowych oględzin elementów płatowców ich wyposażenia oraz śmigła i silnika samolotu. Nie stwierdzono innych uszkodzeń RAPORT KOŃCOWY Strona 9 z 14

10 niż te, które powstały w czasie kolizji. Sprawdzono dokumentację techniczną płatowca, silnika i śmigła samolotu holującego oraz szybowca. W wyniku tych działań ustalono, że samolot miał ważne pozwolenie na wykonywanie lotów w kategorii specjalnej. Szybowiec miał ważne poświadczenie przeglądu zdatności do lotu (ARC). Oba statki powietrzne były obsługiwane przez licencjonowanych mechaników. Pilot w swoich zeznaniach nie wskazał na jakiekolwiek problemy techniczne, które mogłyby wpłynąć na zaistnienie wypadku. Biorąc powyższe ustalenia pod uwagę wykluczono techniczną przyczynę wypadku. Sprawdzono dokumentację lotniczą pilota-dowódcy statku powietrznego, oraz jego doświadczenie lotnicze ogólne jak i na typie statku powietrznego, na którym zaistniał wypadek. Sprawdzono komunikat meteorologiczny na rejon 5, obowiązujący w chwili zaistnienia wypadku. Warunki pogodowe były dobre, pozwalały planowanych lotów i nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia Informacje o organizacjach i działalności administracyjnej na wykonywanie Wypadek miał miejsce w trakcie Klubowych Zawodów na Celność Lądowania. Instruktor organizujący loty, natychmiast po zdarzeniu, powiadomił o wypadku PKBWL. Powiadomił także o zdarzeniu Komendę Rejonową Policji z prośbą o przebadanie pilota na alkomacie. Po uzgodnieniu z PKBWL zakresu działań zabezpieczających ślady i okoliczności zdarzenia (wykonanie szkicu miejsca wypadku oraz zdjęć uszkodzonych statków powietrznych) usunięto uszkodzony sprzęt z pola wzlotów. O zdarzeniu powiadomiono także delegaturę ULC we Wrocławiu Informacje uzupełniające Z projektem raportu końcowego zapoznano pilota samolotu, który generalnie zgodził się z ustaleniami Komisji, co do przyczyn zaistniałego zdarzenia. Wniósł jednak do Protokołu zapoznania z projektem raportu końcowego uwagę, że jego zdaniem zdarzenie powinno być zakwalifikowane jako incydent, a nie wypadek, ponieważ jak zeznał kołowałem na pole wzlotów z zamiarem wyłączenia samolotu, dopytania KL jakie dalsze zadania i ewentualnego wzięcia liny holowniczej, czyli nie było to kołowanie z zamiarem wykonania lotu. Te wyjaśnienia pozostają jednak w sprzeczności z zeznaniami pozostałych świadków i raportem sporządzonym przez Aeroklub regionalny na okoliczność tego zdarzenia, gdzie stwierdzono Pilot samolotu kołował po zatankowaniu paliwa ze stacji paliw do miejsca gdzie miała być podczepiona lina holownicza w pobliże szybowca Puchacz. Zdaniem Komisji, gdyby pilot zamierzał RAPORT KOŃCOWY Strona 10 z 14

11 uzyskać od instruktora kierującego startem informacje, co do dalszych zadań, to miał do dyspozycji radiostację przez którą prowadził z nim korespondencję lub też powinien zatrzymać samolot przy kwadracie, tam wyłączyć silnik i po opuszczeniu samolotu porozumieć się z kierującym startem. Tego jednak nie wykonał i po minięciu kwadratu kołował dalej w kierunku Puchacza, co potwierdza zamiar wykonania startu po podczepieniu liny. Tak więc zdaniem Komisji, brak podstaw do zmiany kwalifikacji zdarzenia Specjalne metody badań Nie stosowano. 2. ANALIZA 2.1. Poziom wyszkolenia Dowódca statku powietrznego pilot ma dużą praktykę lotniczą zarówno na samolotach (1333 h) jak i szybowcach (1000 h). Zna bardzo dobrze lotnisko w Lubinie, gdzie wykonuje większość swoich lotów. Jako pilot latał systematycznie i był dobrze przygotowany do planowanych zadań. Wypadek miał miejsce podczas kołowania na miejsce planowanego startu, gdzie oczekiwał szybowiec Puchacz przygotowany do lotu. Kołowanie odbywało się w dobrych warunkach pogodowych i przy dobrej widoczności. Pilot, kołując najwyraźniej w pośpiechu do szybowca, nie zachował należytej ostrożności, a w szczególności nie przestrzegał zasady kołowania żmijką mimo iż samolot Jak-12M ma ograniczone możliwości obserwacji otoczenia podczas kołowania. 2.2.Przebieg zdarzenia Pilot po wykonaniu serii lotów holujących szybowce, uczestniczące w Klubowych Zawodach na Celność Lądowania, wylądował o godzinie i odkołował do stacji paliw odległej od rozłożonego startu o ok. 400 m, do tankowania. Po zatankowaniu kołował z powrotem na miejsce startu, gdzie stały dwa szybowce, Bocian i Puchacz, przygotowane do lotów. Szybowce były ustawione po obu stronach strzały wyłożonej na części trawiastej pola wzlotów jak to przedstawiono na szkicu poniżej. RAPORT KOŃCOWY Strona 11 z 14

12 PAS STARTOWY ASFALTOBETON 1000X30 N SZYBOWIEC BOCIAN SP-3106 KOLIZJA TRASA KOŁOWANIA SAMOLOTU JAK-12M SP-AAK KWADRAT 30 m 150 m 50 m 70 m CENTRA BIAŁE PŁÓTNA WYŁOŻONE DO ZAWODÓW NA CELNOŚĆ LĄDOWANIA SZYBOWIEC PUCHACZ 75 m DOLNE OGRANICZNIKI Kołując po tankowaniu, pilot zatrzymał samolot przed asfaltobetonową DS13/31 i zgłosił do kwadratu SP-AAK przed pasem. Kierujący startem instruktor samolotowy, mając na uwadze, że do lądowania zbliża się samolot z uczniem-pilotem na pokładzie, odpowiedział AK sprawnie przez pas. Samolot przekołował przez pas i minął kwadrat. Kierujący startem widząc, że Jak-12M zmierza w kierunku Puchacza ustawionego po drugiej stronie strzały, skupił swoją uwagę na samolocie podchodzącym do lądowania, który pilotował uczeń-pilot lądujący po przelocie szkolnym. Tak więc, w tym czasie, kołowanie samolotu Jak-12M, SP-AAK, odbywało się bez nadzoru z ziemi. Pilot samolotu Jak-12M kontynuował kołowanie po łuku w prawo, ale bez stosowania żmijki. Tym samym, zasłaniał sobie maską silnika przedpole, a szczególnie jego prawą ćwiersferę i stojący przed strzałą szybowiec Bocian SP-3106, w który uderzył centralną częścią slotu lewego skrzydła. Szybowiec został uderzony w keson podniesionego do góry skrzydła, w części lotkowej. Takie działanie doświadczonego pilota może świadczyć o chwilowej dekoncentracji lub pośpiechu. Wprawdzie jak pilot zeznał w ostatniej chwili przed zderzeniem zauważył przed sobą przód szybowca Bocian, ale na uniknięcie kolizji było już za późno. Jedynym wyjściem było hamowanie i ostry skręt w prawo, co wykonał, równocześnie wyłączając iskrowniki. Pilot usłyszał trzask i zauważył lewe skrzydło Bociana na masce silnika przed przednią szybą. Samolot zatrzymał się, pilot wyłączył aktywne obwody elektryczne, zakręcił zawór instalacji pneumatycznej i opuścił kabinę. Wypadek wydarzył się o godzinie Krótki czas od zakończenia ostatniego lotu RAPORT KOŃCOWY Strona 12 z 14

13 do chwili kolizji 13.22, a więc zaledwie 10 minut, świadczy o tym, że kołowanie do stacji paliw, tankowanie i kołowanie z powrotem do miejsca startu odbywały się w pośpiechu. W tych okolicznościach pilot zapewne działał pod presją czasu, chcąc umożliwić zawodnikom na wykonanie jak największej liczby lotów. 3. WNIOSKI KOŃCOWE 3.1. Ustalenia komisji - Pilot-dowódca statku powietrznego, miał ważną licencję pilota samolotowego zawodowego, ważne badania lotniczo-lekarskie, ważne KWT i KTP. - Pilot miał duże doświadczenie lotnicze i był w ciągłym treningu. - Warunki meteorologiczne były dobre i umożliwiały wykonanie planowanych lotów. - Pilot kołował po polu wzlotów, na którym znajdowały się przeszkody (szybowce, kwadrat) bez stosowania żmijki, co w zasadniczy sposób pogarszało obserwację terenu przed samolotem. - Działania pilota cechował pośpiech i dekoncentracja. - Samolot był sprawny technicznie i miał ważne pozwolenie na wykonywanie lotów w kategorii specjalnej. - Samolot był obsługiwany przez licencjonowanych mechaników, a prace okresowe i czynności obsługowe były wykonane w terminie Przyczyna wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego była niewłaściwa obserwacja przedpola w trakcie kołowania samolotu, co doprowadziło do zderzenia z szybowcem na polu wzlotów. Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było nie stosowanie kołowania żmijką oraz działanie pilota pod presją czasu spowodowane chęcią umożliwienia wykonania jak największej liczby lotów zawodnikom uczestniczącym w Klubowych Zawodach na Celność Lądowania. 4. ZALECENIA PROFILAKTYCZNE Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych nie proponuje zaleceń profilaktycznych. RAPORT KOŃCOWY Strona 13 z 14

14 5. ZAŁĄCZNIKI Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych 1. Album ilustracji KONIEC Kierujący zespołem badawczym Podpis nieczytelny Ryszard Rutkowski RAPORT KOŃCOWY Strona 14 z 14