GRUPOWE UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA (AH-GTC/28/10/2010)

Transkrypt

1 GRUPOWE UBEZPIECZENIE NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA (AH-GTC/28/10/2010) Nasze ubezpieczenie Twoje rozwiązania ACE European Group Limited Oddział w Polsce

2 Art. 1 Postanowienia wstępne 1. Na podstawie niniejszych ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (zwanych dalej OWU ) ACE European Group Ltd, z siedzibą w Londynie w ACE Building, 100 Leadenhall Street, Londyn EC3A 3BP, Wielka Brytania, działając poprzez swój oddział ACE European Group Ltd Sp. z o.o. Oddział w Polsce ul. Chmielna 85/87, Warszawa (zwane dalej Towarzystwem), zawiera umowy ubezpieczenia w Polsce. 2. Ochrona ubezpieczeniowa jest udzielana na podstawie umowy ubezpieczenia, zawartej pomiędzy Towarzystwem a Ubezpieczającym. OWU stanowią integralną część tej umowy. Wszelkie odniesienia dotyczące umowy dotyczą także OWU. Zawarcie umowy ubezpieczenia Towarzystwo potwierdza polisą zawierającą między innymi ustalenia Stron co do przedmiotu, zakresu ochrony ubezpieczeniowej i sum ubezpieczenia (Tabela świadczeń). 3. Postanowienia szczególne wskazane w oddzielnych Sekcjach niniejszych OWU mają pierwszeństwo w stosowaniu przed postanowieniami ogólnymi niniejszych OWU oraz odnoszą się wyłącznie do ubezpieczeń opisanych w Sekcjach, w których zostały umieszczone. 4. W każdym przypadku, gdy umowa ubezpieczenia zawiera odstępstwa w stosunku do postanowień zawartych w OWU, zastosowanie mają postanowienia indywidualnie uzgodnione i wprowadzone do umowy ubezpieczenia. 5. W ramach zawartej umowy ubezpieczenia, na wniosek Ubezpieczającego i na podstawie określonych przez niego kryteriów, Towarzystwo może wydzielić grupy Ubezpieczonych, charakteryzujące się odmiennym zakresem ubezpieczenia lub poziomem sum ubezpieczenia. Dział I Umowa ubezpieczenia Art.2 Definicje Użytym w niniejszych OWU pojęciom nadane są poniżej wskazane znaczenia. Są one jednakowe, gdy zostały użyte gdziekolwiek w OWU, polisie, czy jakichkolwiek oświadczeniach Towarzystwa, składających się na treść umowy ubezpieczenia. 1. Czasowa niezdolność do pracy orzeczona przez uprawnionego lekarza i powstała w następstwie nieszczęśliwego wypadku czasowa niezdolność Ubezpieczonego do wykonywania działalności przynoszącej dochód lub wynagrodzenie w ramach umowy o pracę, wykonywania wolnego zawodu lub innej umowy. Orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy powinno być potwierdzone zaświadczeniem lekarskim, wystawionym na zasadach i druku zgodnym z przepisami ubezpieczenia zdrowotnego w dniu jego wystawienia. 2. Deklaracja zgody oświadczenie składane przez Ubezpieczonego, na mocy którego wyraża on zgodę na przystąpienie do umowy ubezpieczenia na warunkach zaproponowanych przez Towarzystwo. 3. Dochód roczny wynagrodzenie za pracę lub inne formy wynagrodzenia uzyskiwane przez Ubezpieczonego w okresie rocznym (w przypadku, gdy dochód osiągnięty został w krótszym okresie obliczeniowym, powinien zostać przeliczony proporcjonalnie na okres roczny), jako wynagrodzenie wypłacane w związku z zatrudnieniem lub za świadczone usługi tuż przed datą wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, wyłączając pożyczki, niezależnie od tego czy podlegają spłacie czy nie, premie, korzyści w naturze, wypłaty udziału w zyskach, wynagrodzenie za nadgodziny, diety, chyba że w umowie ubezpieczenia zostało szczegółowo i wyraźnie wskazane, że są one ujęte w szacowanym/faktycznym wynagrodzeniu, które stanowi podstawę dla wyliczenia składki i ustalenia poziomu sumy ubezpieczenia. 4. Dochód Miesięczny jedna dwunasta dochodu rocznego. 5. Droga do i z pracy podróż pomiędzy miejscem zamieszkania a miejscem pracy Ubezpieczonego w celu dotarcia z domu do pracy lub z pracy do domu. 6. Dziecko każde dziecko (w tym przysposobione) Ubezpieczonego lub jego partnera życiowego, jeżeli jest ono stanu wolnego, pozostaje na jego utrzymaniu (nie podjęło pracy zarobkowej) i ma nie więcej niż 18 lat lub lat 26, o ile uczy się w trybie dziennym. 7. Lekarz zaufania lekarz wskazany przez Towarzystwo, jako podmiot uprawniony do występowania wobec placówek medycznych z wnioskiem o udostępnienie dokumentacji medycznej Ubezpieczonego, jak również do przeprowadzania ekspertyz lekarskich i wydawania orzeczeń w związku z prowadzonym postępowaniem o wypłatę świadczenia. 8. Nieszczęśliwy wypadek powstałe w okresie odpowiedzialności Ubezpieczyciela nagłe i niespodziewane zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, wywołujące w ciągu 24 miesięcy kalendarzowych od daty jego wystąpienia i niezależne od woli Ubezpieczonego, skutki przewidziane w umowie ubezpieczenia. 9. Okres oczekiwania wyrażony w dniach, minimalny okres, liczony od dnia wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, po zakończeniu którego Towarzystwo przyjmuje odpowiedzialność, z zastrzeżeniem warunków szczególnych. W okresie oczekiwania świadczenie ubezpieczeniowe nie zostanie wypłacone. 2

3 10. Okres ubezpieczenia wskazany w polisie okres obowiązywania umowy ubezpieczenia oraz każdy kolejny (w oparciu o zasadę automatycznego odnawiania) okres ubezpieczenia. 11. Orzeczenie lekarskie opinia wydana na piśmie przez lekarza zaufania po przeprowadzeniu badania medycznego lub analizy dokumentacji medycznej stanowiącej integralną część wniosku o wypłatę świadczenia składanego przez Ubezpieczonego w związku z wystąpieniem zdarzenia ubezpieczeniowego. 12. Pacjent hospitalizowany osoba, która przeszła procedurę przyjęcia do szpitala, w stosunku do której założono kartę choroby i której przyjęcie do szpitala jest konieczne w celu sprawowania nad nią opieki medycznej i przeprowadzenia leczenia obrażeń odniesionych w nieszczęśliwym wypadku, a nie wyłącznie dla zapewnienia pielęgnacji, rekonwalescencji, rehabilitacji, wypoczynku lub przedłużonego okresu opieki. 13. Paraplegia całkowity paraliż dolnej połowy ciała w tym obu nóg. 14. Partner życiowy małżonek lub małżonka Ubezpieczonego, a także osoba odmiennej lub tej samej płci, z którą Ubezpieczony w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego stanowiącego podstawę zgłoszenia roszczeń w ramach umowy ubezpieczenia pozostawał w trwałym związku, charakteryzującym się stabilnością, brakiem ograniczeń co do jego zakończenia oraz istnieniem osobisto-majątkowej wspólnoty życiowej. 15. Pobyt w szpitalu trwający nieprzerwanie co najmniej 24 godziny, w okresie ubezpieczenia, pobyt Ubezpieczonego w szpitalu, w trakcie którego Ubezpieczony poddał się leczeniu obrażeń doznanych w następstwie nieszczęśliwego wypadku. W rozumieniu niniejszych OWU dzień pobytu w szpitalu oznacza dzień kalendarzowy, w którym Ubezpieczony przebywał w szpitalu, przy czym za pierwszy dzień przyjmuje się dzień przyjęcia, a za ostatni, dzień wypisu ze szpitala. 16. Poparzenie naruszenie integralności powłoki skórnej spowodowane kontaktem ze źródłem energii cieplnej, substancjami chemicznymi lub źródłem bardzo niskiej temperatury, bez względu na to czy powoduje ono trwałe konsekwencje czy też nie. 17. Pracownik osoba zatrudniona przez Ubezpieczającego na mocy umowy o pracę lub osoba, która świadczy usługi Ubezpieczającemu na podstawie umowy zlecenia, umowy o dzieło, umowy o współpracy lub innej umowy o podobnym charakterze. 18. Przedmioty ortopedyczne przedmioty wskazane w Załączniku nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki. 19. Rodzic lub Opiekun Prawny rodzic, lub w przypadku dziecka, które nie osiągnęło jeszcze pełnoletniości, również opiekun prawny pełniący obowiązki rodzicielskie na mocy właściwych przepisów prawa rodzinnego. 20. Suma ubezpieczenia kwota wskazana w polisie stanowiąca dla Towarzystwa podstawę do obliczenia wartości świadczenia w przypadku wystąpienia zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową. 21. Szpital zakład opieki zdrowotnej świadczący całodobową opiekę nad chorymi w zakresie diagnostyki i leczenia, w tym leczenia chirurgicznego, przy wykorzystaniu wykwalifikowanego zespołu lekarskiego i pielęgniarskiego. Określenie to nie obejmuje domów opieki dla przewlekle chorych, hospicjów (także onkologicznych), ośrodków leczenia uzależnień polekowych, alkoholowych i narkotykowych, ośrodków sanatoryjnych i wypoczynkowych, jak też oddziałów, ośrodków i szpitali rehabilitacyjnych, ośrodków typu SPA. 22. Śpiączka wywołany nieszczęśliwym wypadkiem ciągły stan, w którym Ubezpieczony pozostaje bezspornie nieprzytomny. 23. Środki pomocnicze przedmioty wskazane w Załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego wykazu wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi i środków pomocniczych, wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w cenie ich nabycia, kryteriów ich przyznawania, okresów użytkowania, a także wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi podlegającymi naprawie w zależności od wskazań medycznych oraz wzoru zlecenia na zaopatrzenie w te wyroby i środki. 24. Terroryzm działanie lub działania osoby, grupy lub grup osób polegające m. in. na użyciu siły lub groźby jej użycia niezależnie, czy podjęte są w imieniu własnym czy w imieniu lub powiązaniu z jakąkolwiek organizacją lub rządem, popełnione z pobudek politycznych, religijnych ideologicznych lub jakichkolwiek podobnych, zawsze jednak w celu wpłynięcia na rząd, opinię publiczną lub część społeczeństwa poprzez wywołanie lęku. 25. Tetraplegia całkowity paraliż wszystkich czterech kończyn. 26. Towarzystwo ACE European Group Limited, Oddział w Polsce. 27. Trwała niezdolność do pracy w zależności od wybranej przez Ubezpieczającego we wniosku ubezpieczeniowym i wskazanej w polisie opcji (niezdolność do pracy w jakimkolwiek zawodzie lub niezdolność do pracy w wykonywanym zawodzie) oznacza powstałe w następstwie nieszczęśliwego wypadku uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia, skutkujące zgodnie z aktualną wiedzą medyczną niezdolnością Ubezpieczonego do wykonywania: 3

4 1) pracy zarobkowej w jakimkolwiek zawodzie, to jest do wykonywania pracy, do której Ubezpieczony posiada kwalifikacje ze względu na przeszkolenie, wykształcenie lub doświadczenie lub 2) pracy zarobkowej w wykonywanym zawodzie, to jest zawodzie, który wykonywał przez większą część swego życia zawodowego, utrzymującej się przez okres co najmniej 12 kolejnych miesięcy i po zakończeniu tego okresu mającą charakter trwały i zgodnie z aktualną wiedzą medyczną - nieodwracalny. O ile nie zostało to określone w sposób odmienny w umowie ubezpieczenia, znaczenie wyrażenia trwała niezdolność do pracy jest niezależne od znaczenia wyrażenia niezdolność do pracy w rozumieniu właściwych przepisów dotyczących ubezpieczenia rentowo-emerytalnego. Towarzystwo rozpatrując roszczenie nie ma obowiązku uwzględniania przy ustalaniu własnej odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia decyzji właściwych instytucji o uznaniu niezdolności do pracy Ubezpieczonego. 28. Trwały uszczerbek na zdrowiu trwałe uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia Ubezpieczonego spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, powstałe w ciągu 24 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku. 29. Ubezpieczający osoba fizyczna, prawna lub jednostka organizacyjna niebędąca osobą prawną jak i fizyczną, która zawarła z Towarzystwem umowę ubezpieczenia. 30. Ubezpieczony osoba, której życie, zdrowie i inne podlegające ubezpieczeniu dobra objęte są niniejszym ubezpieczeniem; umowa ubezpieczenia wskazuje kryteria objęcia Ubezpieczonych ochroną w ramach umowy i/lub ich kategorie poprzez ich wyszczególnienie na liście lub poprzez określenie ich relacji z Ubezpieczającym. 31. Udar mózgu nagłe wystąpienie objawów neurologicznych trwających ponad 24 godziny, spowodowane zaburzeniami krążenia mózgowego, będącymi wynikiem zawału tkanki mózgowej, wylewu wewnątrzczaszkowego lub zatoru w naczyniach mózgowych materiałem pochodzącym spoza czaszki, powodujące trwałe uszkodzenia neurologiczne, potwierdzone badaniami lekarskimi przeprowadzonymi nie wcześniej niż po upływie 3 miesięcy od daty wystąpienia pierwszych objawów udaru. 32. Uposażony osoba/osoby wskazane imiennie przez Ubezpieczonego, jako upoważnione do otrzymania świadczenia z tytułu śmierci Ubezpieczonego w następstwie nieszczęśliwego wypadku, oraz ubezpieczenia kosztów pogrzebu Ubezpieczonego. W przypadku braku wskazania Uposażonego, świadczenie zostanie wypłacone członkom rodziny w następującej kolejności: 1) małżonek, a w przypadku jego braku; 2) dzieci (w równych częściach), a w przypadku ich braku 3) rodzice (w równych częściach), a w przypadku ich braku 4) rodzeństwo (w równych częściach), a w przypadku ich braku 5) inni spadkobiercy ustawowi w kolejności wynikającej z przepisów prawa, z wyłączeniem gminy i Skarbu Państwa. 33. Uprawniony lekarz osoba posiadająca uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza z wyłączeniem: 1) samego Ubezpieczonego, 2) członka najbliższej rodziny Ubezpieczonego, 3) pracownika Ubezpieczającego. 34. Utrata kończyny 1) w odniesieniu do ręki: a) trwałe fizyczne odcięcie czterech palców na wysokości lub powyżej stawów śródręczno-paliczkowych (miejsce gdzie palce łączą się ze śródręczem (dłonią)); lub b) trwała utrata możliwości korzystania z całej dłoni lub ręki; 2) w odniesieniu do nogi: a) fizyczne odcięcie lub całkowita utrata możliwości korzystania z kończyny powyżej wysokości kostki (staw skokowo piszczelowy); lub b) trwała utrata możliwości korzystania z całej stopy lub nogi. 35. Utrata mowy całkowita i trwała utrata mowy. 36. Utrata słuchu całkowita i trwała utrata słuchu. 37. Utrata wzroku uważa się, że doszło do utraty wzroku: 1) w obu oczach, gdy w sposób oficjalny stwierdzono, że Ubezpieczony jest osobą niewidomą, 2) w jednym oku, gdy stopień wzroku po korekcji jest równy 3/60 lub mniej w Skali Snellena w sposób stały i bez pozytywnych rokowań co do poprawy. 38. Wojna konflikt zbrojny pomiędzy narodami, inwazja, działania wrogich sił obcych, wojna domowa, pucz wojskowy lub zamach stanu. 4

5 39. Zagregowana suma ubezpieczenia wskazana w polisie maksymalna kwota jaka może być wypłacona przez Towarzystwo w przypadku, gdy zdarzenia lub zdarzenia ubezpieczeniowe wywołane tą samą przyczyną dotyczą więcej niż jednego Ubezpieczonego. 40. Ograniczony zakres ubezpieczenia zakres odpowiedzialności Towarzystwa ograniczony do zdarzeń ubezpieczeniowych, do których może dojść w czasie wykonywania obowiązków służbowych (opcja podstawowa) oraz w czasie wykonywania obowiązków służbowych, jak i również drogi do i z pracy (opcja rozszerzona). 41. Pełny zakres ubezpieczenia całodobowy zakres odpowiedzialności Towarzystwa obejmujący zarówno czynności życia prywatnego, jak i zawodowego Ubezpieczonego. 42. Zawał serca martwica części mięśnia sercowego powstała w wyniku nagłego niedokrwienia, objawiająca się charakterystycznym bólem w klatce piersiowej, świeżymi, typowymi dla zawału zmianami w zapisie elektrokardiograficznym oraz podwyższeniem poziomu enzymów sercowych zawartych we krwi. 43. Zawód wykonywanie obowiązków służbowych, jako osoba zatrudniona w danej dziedzinie (profesji). 44. Zdarzenie wszelkie przypadki obrażeń ciała powstałe w trakcie nieszczęśliwego wypadku, które wynikają z lub zostały spowodowane bezpośrednio przez jedno nagłe, nieoczekiwane, niezwykłe i szczególne zajście, do którego doszło w możliwym do ustalenia czasie i miejscu. Czas trwania oraz zakres takiego zdarzenia ograniczony zostanie do 72 kolejnych godzin i obszaru o promieniu 10 kilometrów. Przypadki obrażeń ciała w trakcie nieszczęśliwego wypadku poza takim obszarem czasowo-przestrzennym nie zostaną zaliczone do tego zdarzenia. 45. Zdarzenie ubezpieczeniowe mające miejsce w czasie trwania okresu ubezpieczenia zdarzenie będące następstwem nieszczęśliwego wypadku, z którym związane jest powstanie roszczenia o wypłatę przez Towarzystwo świadczenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia, pod warunkiem spełnienia warunków w niej przewidzianych. 46. Złamanie kości oznacza urazowe naruszenie integralności kości w wyniku nieszczęśliwego wypadku, bez względu na to czy powoduje ono trwałe skutki czy też nie. Art. 3 Przedmiot i zakres ubezpieczenia 1. Przedmiot ubezpieczenia. Przedmiotem ubezpieczenia jest życie, zdrowie i zdolność zarobkowania Ubezpieczonego. Celem ubezpieczenia jest zapewnienie wypłaty świadczenia na wypadek zajścia określonych w umowie ubezpieczenia następstw nieszczęśliwego wypadku, jakiemu uległ Ubezpieczony w okresie ubezpieczenia. 2. Zakres ubezpieczenia. Zakres ubezpieczenia określony jest w polisie, na podstawie wniosku Ubezpieczającego. Zakres ubezpieczenia może obejmować następujące zdarzenia będące następstwem nieszczęśliwego wypadku: 1) śmierć Ubezpieczonego (Sekcja A); 2) trwałą niezdolność do pracy Ubezpieczonego (Sekcja B); 3) czasową niezdolność do pracy Ubezpieczonego (Sekcja C); 4) trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego (Sekcja D); 5) złamania kości Ubezpieczonego (Sekcja E); 6) oparzenia ciała Ubezpieczonego (Sekcja F); 7) śpiączkę Ubezpieczonego (Sekcja G); 8) pobyt Ubezpieczonego w szpitalu (Sekcja H); 9) jednoczesną śmierć Ubezpieczonego i jego/jej partnera życiowego (Sekcja I); 10) osierocenie dziecka przez Ubezpieczonego (Sekcja J); 11) pokrycie kosztów pogrzebu Ubezpieczonego (Sekcja K); 12) pokrycie kosztów dostosowania/zmiany miejsca zamieszkania Ubezpieczonego (Sekcja L); 13) koszty przekwalifikowania Ubezpieczonego (Sekcja M); 14) koszty pomocy domowej (Sekcja N); 15) wydatki medyczne (Sekcja O) oraz zawał serca i udar mózgu (Sekcja P). 3. Opcje zakresu ubezpieczenia. Umowa ubezpieczenia może zostać zawarta w zakresie pełnym lub ograniczonym (w opcji podstawowej lub rozszerzonej). Art. 4 Umowa ubezpieczenia 1. Zawarcie umowy. Umowę ubezpieczenia zawiera się na podstawie pisemnego wniosku Ubezpieczającego. 2. Polisa. Dokumentem potwierdzającym zawarcie umowy ubezpieczenia jest polisa wydana Ubezpieczającemu. 3. Data zawarcia umowy. Data i godzina rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej zostanie określona w polisie. Informacje na temat daty i godziny zawsze odnoszą się do czasu lokalnego w miejscu określonym przez adres Ubezpieczającego podany w polisie. 5

6 4. Okres ubezpieczenia. Jeżeli nie umówiono się inaczej, umowa ubezpieczenia zawierana jest na okres jednego roku, liczonego od daty początku ochrony ubezpieczeniowej. Umowę ubezpieczenia poczytuje się za zawartą na kolejny okres roczny na tych samych warunkach co umowa, której okres ubezpieczenia upłynął chyba, że umowa ubezpieczenia stanowi inaczej lub gdy Towarzystwo lub Ubezpieczający na co najmniej 60 dni przed datą zakończenia okresu ubezpieczenia złoży drugiej Stronie oświadczenie, że nie jest zainteresowany zawarciem ubezpieczenia na nowy okres, lub zaproponuje jej zawarcie na innych warunkach. 5. imienne/bezimienne. może zostać zawarte jako ubezpieczenie imienne albo bezimienne. 6. bezimienne. W przypadku ubezpieczenia bezimiennego, ochroną ubezpieczeniową obejmowane są wszystkie osoby należące do określonej, zdefiniowanej przez Ubezpieczającego grupy, a w stosunku do wszystkich Ubezpieczonych obowiązuje ten sam zakres ubezpieczenia oraz ten sam poziom sum ubezpieczenia, z zastrzeżeniem ograniczeń wskazanych w niniejszych OWU. 7. imienne. W przypadku ubezpieczenia imiennego, ochroną ubezpieczeniową obejmowane są osoby imiennie wskazane i należące do określonej, zdefiniowanej przez Ubezpieczającego grupy. Do wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia imiennego Ubezpieczający zobowiązany jest dołączyć listę zgłaszanych do ubezpieczenia osób, wraz z deklaracjami zgody tych osób. 8. Odstąpienie. Ubezpieczającemu będącemu przedsiębiorcą przysługuje prawo do odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 7 dni, a pozostałym Ubezpieczającym w terminie 30 od jej zawarcia. 9. Wypowiedzenie. Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę w każdym czasie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia, ze skutkiem na ostatni dzień miesiąca kalendarzowego. 10. Składka za okres ochrony. Odstąpienie lub wypowiedzenie umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku opłacenia składki za okres udzielanej przez Towarzystwo ochrony ubezpieczeniowej. 11. Wypowiedzenie z powodu braku składki. W przypadku, gdy Towarzystwo ponosi odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została zapłacona w terminie, Towarzystwo może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty składki za okres, przez który ponosiło odpowiedzialność. W przypadku braku wypowiedzenia umowy wygasa ona z końcem okresu, za który przypadała niezapłacona składka. 12. Cesja. Ubezpieczający nie ma prawa dokonać przelewu praw z umowy ubezpieczenia bez uprzedniej i udzielonej na piśmie zgody Towarzystwa. 13. Forma pisemna. Czynności prawne i oświadczenia Stron odnoszące się do umowy ubezpieczenia powinny być sporządzone i przesyłane w formie pisemnej, faksem lub pocztą elektroniczną chyba, że OWU lub inne postanowienia umowy ubezpieczenia stanowią inaczej. Powyższe dotyczy również komunikacji pomiędzy Stronami - w szczególności w odniesieniu do zapytań przed zawarciem umowy ubezpieczenia oraz wprowadzania do niej poprawek. 14. Ważność postanowień. Jeśli jakiekolwiek postanowienia OWU lub umowy ubezpieczenia są nieważne lub utracą ważność, nie będzie to miało wpływu na ważność pozostałych postanowień. Działając w dobrej wierze, Strony wprowadzą zmiany lub dokonają interpretacji umowy ubezpieczenia tak, aby zastąpić nieważne postanowienia ważnymi lub interpretacją o tym samym lub podobnym celu i efekcie ekonomicznym. 15. Oświadczenia i korespondencja. Każda ze Stron jest zobowiązana do powiadomienia drugiej Strony w formie wskazanej w Art o zmianie swego adresu. Pisemne oświadczenia związane z umową ubezpieczenia będą dostarczane na adres Strony wskazany w umowie ubezpieczenia lub w ostatnim przesłanym zawiadomieniu o jego zmianie. Adresat ma obowiązek zapewnić, by właściwie zaadresowana korespondencja była przez niego odbierana w ciągu 3 dni roboczych następujących po pierwszej należycie podjętej próbie jej dostarczenia. Ponadto korespondencja uważana będzie za dostarczoną również wówczas, gdy adresat odmawia jej przyjęcia lub w inny sposób uniemożliwia jej faktyczne dostarczenie. Art. 5 Czas trwania odpowiedzialności Towarzystwa z tytułu umowy ubezpieczenia 1. Rozpoczęcie ochrony. Odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się od dnia wskazanego w polisie, jako początek okresu ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia składki za wszystkie osoby zgłoszone do ubezpieczenia w wysokości i terminie wynikającym z postanowień umowy ubezpieczenia. W przypadku, gdy składka zostanie opłacona po upływie terminu wskazanego w umowie ubezpieczenia lub w kwocie niższej niż wynikająca z postanowień zawartej mowy ubezpieczenia, ochrona ubezpieczeniowa rozpocznie się od dnia następnego po opłaceniu odpowiednio: składki za wszystkie osoby zgłoszone do ubezpieczenia w wysokości wynikającej z umowy ubezpieczenia lub brakującej części składki. 2. Nowi ubezpieczeni. W odniesieniu do osób przystępujących do umowy ubezpieczenia w trakcie jej trwania, odpowiedzialność Towarzystwa rozpoczyna się: 1) w przypadku ubezpieczenia imiennego od daty wskazanej przez Ubezpieczającego w pisemnym zgłoszeniu do ubezpieczenia, ale nie wcześniej niż od dnia następnego po dniu dostarczenia Towarzystwu deklaracji zgody osoby lub osób zgłoszonych do ubezpieczenia, 6

7 2) w przypadku ubezpieczenia bezimiennego począwszy od pierwszego dnia zatrudnienia danej osoby lub osób, o ile w terminie do ostatniego dnia miesiąca w którym rozpoczęło się zatrudnienie Ubezpieczający przekazał Towarzystwu informację o zmianie stanu osobowego ubezpieczonej grupy, uwzględniającego nowego Ubezpieczonego lub Ubezpieczonych, 3) w przypadku ubezpieczenia uczestników wycieczek, imprez integracyjnych, lub innych form wypoczynku z chwilą opuszczenia przez Ubezpieczonego domu w celu udania się w podróż, ale nie wcześniej niż od dnia wskazanego w umowie ubezpieczenia, pod warunkiem opłacenia przez Ubezpieczającego składki ubezpieczeniowej w terminie i wysokości wynikającym z postanowień umowy ubezpieczenia. 3. Zakończenie ochrony. Ochrona ubezpieczeniowa kończy się: 1) z upływem określonego w umowie ubezpieczenia okresu ubezpieczenia, z zastrzeżeniem postanowień Art. 4 ust. 4, 2) z dniem rozwiązania umowy ubezpieczenia, 3) w razie niezapłacenia kolejnej raty składki, w terminie 7 dni od dnia otrzymania przez Ubezpieczającego wystawionego przez Towarzystwo wezwania do jej zapłaty w przypadku, gdy zawarta umowa ubezpieczenia przewiduje ratalną płatność składki, 4) w sytuacji wskazanej w art , 5) w odniesieniu do Ubezpieczonego: a) z dniem jego śmierci lub wypłaty na jego rzecz świadczenia z tytułu trwałej niezdolności do pracy, b) z dniem wypłaty świadczenia/odszkodowania w kwocie powodującej wyczerpanie sumy ubezpieczenia - w danej Sekcji ubezpieczenia, c) z ostatnim dniem miesiąca, w którym ustał stosunek łączący go z Ubezpieczającym, który powodował uprawnienie do objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia, d) z dniem wyczerpania zagregowanej sumy ubezpieczenia zgodnie z art Art. 6 Składka 1. Tryb płatności. O ile umowa ubezpieczenia nie stanowi inaczej, składka ubezpieczeniowa jest składką jednorazową, a jej wysokość podana jest w polisie. 2. Ustalanie wysokości składki. Składkę oblicza się za faktyczny okres ubezpieczenia, a jej wysokość ustala się w zależności od: 1) sumy ubezpieczenia, 2) liczby Ubezpieczonych, 3) okresu ubezpieczenia, 4) zakresu ubezpieczenia, 5) dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia. 3. Data zapłaty. Za datę zapłaty składki uważa się datę, w której pełna kwota składki wynikająca z umowy ubezpieczenia została przelana na rachunek bankowy wskazany przez Towarzystwo. 4. Korekta składki. Jeżeli jakakolwiek część składki, wyliczonej w oparciu o dane szacowane, znane Stronom przy zawieraniu umowy podlega skorygowaniu, Ubezpieczający w ciągu 30 dni od końca okresu ubezpieczenia dostarczy Towarzystwu dane uaktualnione, na podstawie których składka ulegnie korekcie i rozliczeniu. 5. Wezwanie do zapłaty. Jeżeli składka ubezpieczeniowa nie zostanie opłacona terminowo, Towarzystwo na piśmie wezwie Ubezpieczającego do zapłaty, wyznaczając mu dodatkowy termin, wynoszący co najmniej 7 dni, wskazując jednocześnie na skutki nieopłacenia składki we wskazanym, dodatkowym terminie. Art. 7 Suma ubezpieczenia 1. Wskazanie sumy ubezpieczenia. Suma ubezpieczenia w odniesieniu do każdego zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową określana jest przez Strony i wskazana w polisie. Suma ubezpieczenia może zostać wskazana kwotowo lub jako ustalona krotność dochodu rocznego lub miesięcznego Ubezpieczonego. 2. Limit kumulacji roszczeń. Jeśli suma wszystkich świadczeń kwalifikujących się do wypłaty (lecz jeszcze nie wypłaconych) na mocy niniejszych OWU w związku z jednym zdarzeniem ubezpieczeniowym przekracza ustalony limit zagregowanej sumy ubezpieczenia, kwota świadczenia przypadająca na rzecz każdego z Ubezpieczonych lub Uposażonych będzie proporcjonalnie obniżana do momentu, gdy suma kwot wszystkich świadczeń nie osiągnie wysokości zagregowanej sumy ubezpieczenia. Jeżeli wypłacone do tej pory świadczenia w związku z wystąpieniem tego samego zdarzenia ubezpieczeniowego osiągnęły zagregowaną sumę ubezpieczenia, Towarzystwo nie wypłaci jakichkolwiek dalszych świadczeń z tytułu umowy ubezpieczenia. 7

8 Art. 8 Ogólne wyłączenia odpowiedzialności mające zastosowanie do wszystkich Sekcji wskazanych w niniejszych OWU Towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia ubezpieczeniowe, jeżeli obrażenia ciała Ubezpieczonego, wydatki, lub inne szkody powstały bezpośrednio lub pośrednio, całkowicie lub częściowo w wyniku: 1. Alkohol i narkotyki; dobrowolnego spożycia przez Ubezpieczonego alkoholu lub zażycia narkotyków, lekarstw lub innych substancji odurzających bądź uzależniających, o ile nie zostały przepisane przez uprawnionego lekarza. 2. Substancje chemiczne i biologiczne; rozpylania, wykorzystywania lub wycieku szkodliwych substancji biologicznych lub chemicznych o działaniu patogenetycznych lub rakotwórczym. 3. Choroby psychiczne i neurologiczne; chorób lub ułomności o podłożu psychicznym, psychologicznym lub neurologicznym (w tym RSI i RSS - urazów na skutek chronicznego przeciążenia mięśni i ścięgien spowodowanych monotonnością ruchów) oraz ich leczenia. 4. HIV; zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS), rozpoznanego z pozytywnym wynikiem badania laboratoryjnego, potwierdzającym obecność wirusa HIV lub jakiejkolwiek jego formy, bez względu na sposób zarażenia wirusem. 5. Podróże powietrzne; wypadku statku powietrznego na pokładzie którego przebywał Ubezpieczony, z wyłączeniem podróży Ubezpieczonego jako pasażera samolotu należącego do licencjonowanego przewoźnika pasażerskiego. 6. Akty agresji; bezpośredniego, świadomego i dobrowolnego udziału Ubezpieczonego w zamieszkach, rozruchach, niepokojach społecznych lub działaniach zakłócających porządek publiczny, chyba że udział Ubezpieczonego w tych aktach wynikał z wykonywania czynności służbowych, stanu wyższej konieczności lub obrony koniecznej. 7. Zawodowe uprawianie sportu; uprawiania wszelkich dyscyplin sportu przez osoby, które będąc członkami klubów, zrzeszeń lub jako sportowcy niezrzeszeni, uczestniczą w zawodach, rozgrywkach, turniejach lub innych formach rywalizacji, ukierunkowanej na uzyskanie najlepszego wyniku, otrzymując w zamian wynagrodzenie w dowolnej formie, włączając w to stypendia, świadczenia rzeczowe, diety, zasiłki, itp. 8. Sporty wysokiego ryzyka; uprawiania sportów motorowych lub motorowodnych, lotniczych, spadochronowych, baloniarstwa, lotniarstwa, paralotniarstwa, motolotniarstwa, szybownictwa oraz innych sportów powietrznych, wspinaczki, speleologii, skoków bungee, raftingu, sportów walki, skoków narciarskich, jazdy na nartach poza wyznaczonymi trasami, jazdy na nartach wodnych, jazdy konnej (z wyłączeniem jazdy rekreacyjnej lub terapeutycznej), nurkowania przy użyciu specjalistycznego sprzętu, kitesurfingu; włączając w to udział w zawodach, wyścigach, przygotowaniach i treningach. 9. Samobójstwo, samookaleczenie; popełnienienia przez Ubezpieczonego samobójstwa, przedsięwzięcia próby samobójczej, celowego samookaleczenia, celowego podjęcia działań skutkujących narażeniem życia lub zdrowia (za wyjątkiem sytuacji, gdy Ubezpieczony czyni to dla ratowania ludzkiego życia). 10. Czyn przestępczy; popełnienia lub próby popełnienia przez Ubezpieczonego przestępstwa. 11. Wojna i terroryzm; wojny, bez względu na to czy została wypowiedziana czy też nie, a także konsekwencji wszelkich akcji terrorystycznych. 12. Służba wojskowa; stałej służby Ubezpieczonego jako pełnoetatowego członka sił zbrojnych jakiegokolwiek kraju lub organizacji międzynarodowej, a także jako rezerwisty wezwanego do pełnienia stałej służby. 13. Brak uprawnień; prowadzenia przez Ubezpieczonego pojazdów mechanicznych bez wymaganych uprawnień. 14. Unikanie lub ignorowanie zaleceń lekarskich; nieskorzystania przez Ubezpieczonego z porady lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarskich, o ile miało ono wpływ na zajście nieszczęśliwego wypadku. Art. 9 Szczególne prawa i obowiązki Stron 1. Informacja o ryzyku. Ubezpieczający i Ubezpieczony zobligowani są podać do wiadomości Towarzystwa wszelkie okoliczności, o które Towarzystwo zapytało przed zawarciem umowy ubezpieczenia w ofercie lub innych pismach. Towarzystwo zostanie zwolnione z wszelkiej odpowiedzialności za skutki określonych powyżej okoliczności, jeśli nie zostały one wcześniej podane do jego wiadomości, a miały wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego. Jeśli Towarzystwu nie udało się uzyskać informacji, o które zapytywało przed zawarciem umowy ubezpieczenia, a mimo tego umowa ta została zawarta, informacje te uznaje się za nieistotne. Ubezpieczający oraz Ubezpieczony są zobowiązani powiadomić Towarzystwo o wszelkich zmianach dotyczących okoliczności, o które Towarzystwo pytało w ofercie lub w innych pismach. 2. Zmiana ryzyka. W czasie trwania umowy ubezpieczenia, Ubezpieczający zobowiązany jest niezwłocznie zgłaszać na piśmie do Towarzystwa wszelkie zmiany danych podanych we wniosku o zawarcie Umowy Ubezpieczenia, w tym o wszelkich istotnych zmianach w prowadzonej przez siebie działalności gospodarczej w trakcie okresu ubezpieczenia, w tym o przejęciu, ustanowieniu bądź zbyciu spółki lub przedsiębiorstwa. 8

9 3. Zmiana liczby ubezpieczonych. W terminach wynikających z postanowień umowy Ubezpieczający zobowiązany jest informować Towarzystwo o: 1) zmianach dotyczących stanu osobowego grupy osób objętych ubezpieczeniem - w przypadku ubezpieczenia bezimiennego, 2) nowo-przystępujących Ubezpieczonych oraz Ubezpieczonych, w odniesieniu do których ochrona ubezpieczeniowa ustała - w przypadku ubezpieczenia imiennego 4. Potwierdzenie uczestnictwa. Ubezpieczający ma obowiązek poinformować Towarzystwo na jego wniosek i bez zbędnej zwłoki, czy dana osoba jest ubezpieczona, a jeśli tak - do jakiej grupy Ubezpieczonych należy, jak również podać wszelkie inne informacje istotne dla ustalenia zakresu ochrony ubezpieczeniowej danej osoby. 5. Postępowanie w razie zdarzenia ubezpieczeniowego. Ubezpieczający, Ubezpieczony i/lub Uposażony są zobowiązani do: 1) podjęcia starań mających na celu złagodzenie skutków wypadku, w szczególności poddania się opiece lekarza niezwłocznie po wystąpieniu zdarzenia ubezpieczeniowego i stosowania się do udzielonych zaleceń, 2) powiadomienia policji (co następnie należy wykazać Towarzystwu), jeśli istnieje podejrzenie, że wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego lub zwiększenie jego negatywnych skutków mogły zostać spowodowane przez działania przestępcze lub akty łamania prawa, a także współpracy z policją lub innym organem prowadzącym postępowanie mające na celu wyjaśnienie okoliczności wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, 3) niezwłocznego zawiadomienia Towarzystwa o fakcie wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego, 4) dostarczenia Towarzystwu takich zaświadczeń, informacji i dowodów, które są niezbędne dla prawidłowego rozpatrzenia roszczenia, 5) postępowania zgodnie z instrukcjami Towarzystwa w związku z faktem wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego lub zgłoszenia roszczenia, a w szczególności do współpracy i stosowania się do porad lekarza lub rehabilitanta prowadzącego leczenie. 6. Informacja o stanie zdrowia. Towarzystwo ma prawo domagać się podania informacji na temat stanu zdrowia Ubezpieczonego lub przyczyn jego śmierci, w tym informacji o stanie jego zdrowia przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Ubezpieczony ma obowiązek wydać uprawnionym lekarzom, szpitalom lub innym instytucjom zgodę na przekazanie lub użyczenie Towarzystwu raportów medycznych, umożliwienie wykonania przez Towarzystwo kopii dokumentacji medycznej z prowadzonego leczenia oraz zwolnić ich z tajemnicy zawodowej. 7. Badania lekarskie. Towarzystwo ma prawo na swój koszt zbadać stan zdrowia Ubezpieczonego i domagać się by przeprowadzono badania medyczne Ubezpieczonego. 8. Niedopełnienie obowiązków. W przypadku, gdy Ubezpieczający lub Ubezpieczony nie postępują zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia obligującymi ich do konkretnych zachowań, Towarzystwo może odmówić wypłaty świadczenia w całości lub w części, jeżeli miało to wpływ na zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego lub na zwiększenie rozmiaru szkody. Art. 10 Ustalanie i wypłata świadczeń 1. Waluta. Świadczenia z umowy ubezpieczenia wypłacane są w złotych polskich, chyba że umowa ubezpieczenia stanowi inaczej. Równowartością kwot wyrażonych walucie obcej będzie ich równowartość w złotych polskich wynikająca z przeliczenia ich na złote po kursie średnim Narodowego Banku Polskiego z dnia zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. 2. Związek przyczynowo-skutkowy. Towarzystwo wypłaci świadczenie Ubezpieczonemu lub innej uprawnionej osobie po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem a wskazanym w umowie ubezpieczenia zdarzeniem objętym ochroną ubezpieczeniową. 3. Zawiadomienie. Wypłata świadczenia następuje po otrzymaniu przez Towarzystwo zawiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym oraz ustaleniu okoliczności niezbędnych do określenia odpowiedzialności Towarzystwa. 4. Informacja o dokumentach. Po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, Towarzystwo informuje o tym Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi z tym zawiadomieniem oraz podejmuje postępowanie dotyczące ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia, a także informuje osobę występującą z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa lub wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do dalszego prowadzenia postępowania. 5. Termin wypłaty. Towarzystwo wypłaci świadczenie w terminie 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o nieszczęśliwym wypadku, lub zdarzeniu objętym ochroną w ramach zawartej umowy ubezpieczenia. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być wypłacone w terminie 14 dni licząc od dnia, w którym wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporna część świadczenia powinna być wypłacona w terminie, o którym mowa w zdaniu poprzednim. 9

10 6. Ograniczenie wypłaty. Świadczenie z tytułu śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego nie przysługuje Uposażonemu, który umyślnie przyczynił się do jego śmierci. Art. 11 Skargi i zażalenia 1. Podmioty uprawnione. Towarzystwo dołoży wszelkich starań, aby usługi ubezpieczeniowe świadczone na rzecz Ubezpieczającego i Ubezpieczonego reprezentowały jak najwyższy standard. W przypadku zastrzeżeń co do jakości świadczonych usług, Ubezpieczający lub Ubezpieczony lub Uposażony powinni skontaktować się z ACE European Group Ltd. Sp. z o.o. Oddział w Polsce, Skrytka pocztowa 64, Warszawa 4. Powyższe nie narusza prawa do zwrócenia się ze skargą do odpowiednich organów, czyli: Financial Services Authority (25 the North Colonnade, Canary Wharf London E14 5HS, Wielka Brytania), Komisji Nadzoru Finansowego (Pl. Powstańców Warszawy 1, Warszawa), Rzecznika Ubezpieczonych, (Al. Jerozolimskie 44, Warszawa). 2. Droga sądowa. Towarzystwo dołoży wszelkich starań by wszelkie spory załatwić polubownie z Ubezpieczającym lub Ubezpieczonym lub Uposażonym lecz jeśli nie będzie w stanie zrobić tego w sposób zadowalający, osoby te mają prawo oddać spór do rozstrzygnięcia przez sąd. Art. 12 Prawo i sąd właściwy 1. Jurysdykcja. Umowa zawarta na podstawie niniejszych OWU stanowi umowę ubezpieczenia zawartą pomiędzy Ubezpieczającym a Towarzystwem. Podlega ona prawu polskiemu i wyłącznej jurysdykcji sądów polskich. 2. Sąd. Sądem właściwym w sprawach o roszczenia ze stosunku ubezpieczenia jest sąd właściwości ogólnej lub sąd właściwy dla miejsca zamieszkania lub siedziby Ubezpieczającego, Ubezpieczonego lub Uposażonego. 3. Interpretacja przepisów. Jeżeli przepis powszechnie obowiązującego prawa, który znajduje zastosowanie lub w OWU i innych zapisach umowy zostaje zmieniony lub zastąpiony nowym prawem po dacie zawarcia umowy, OWU i inne zapisy umowy będą w stopniu, w jakim będzie to zgodnie z prawem możliwe, interpretowane tak, by odzwierciedlały w najszerszym stopniu wolę Stron wyrażoną przy zawarciu umowy. 10

11 Dział II Zakres ubezpieczenia - postanowienia szczególne Art. 13 na wypadek śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku ( Sekcja A) 1. Zakres ubezpieczenia. Jeżeli w rezultacie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony poniesie śmierć, Towarzystwo wypłaci Uposażonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia. 2. Ograniczenie świadczenia. Świadczenie na wypadek śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku jest ograniczone do kwot wskazanych w Tabeli świadczeń w odniesieniu do śmierci: 1) dziecka Ubezpieczonego, za wyjątkiem sytuacji, gdy dziecko jest Ubezpieczonym, a w momencie nieszczęśliwego wypadku ma ukończone 15 lat i jednocześnie jest pracownikiem Ubezpieczającego, 2) Ubezpieczonego, który w momencie nieszczęśliwego wypadku miał ukończony 75 rok życia, chyba że umowa ubezpieczenia stanowi inaczej. Art. 14 na wypadek trwałej niezdolności do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja B) 1. Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy skutkiem nieszczęśliwego wypadku jest trwała niezdolność do pracy, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia. 2. Wykluczenia szczególne. Świadczenie ubezpieczeniowe nie jest należne w przypadku, gdy dozna jej: 1) dziecko Ubezpieczonego, za wyjątkiem sytuacji, gdy dziecko jest Ubezpieczonym, a w momencie nieszczęśliwego wypadku ma ukończone 15 lat i jednocześnie jest pracownikiem Ubezpieczającego. 2) Ubezpieczony, który w momencie nieszczęśliwego wypadku miał ukończony 75 rok życia, chyba że umowa ubezpieczenia stanowi inaczej. Art. 15 na wypadek czasowej niezdolności do pracy w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja C) 1. Zakres ubezpieczenia. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczony będzie czasowo niezdolny do pracy, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia, za każdy dzień niezdolności do pracy, następujący po upływie okresu oczekiwania. 2. Okres oczekiwania. Świadczenie przysługuje po upływie wskazanego w umowie ubezpieczenia okresu oczekiwania. 3. Okres świadczenia. Świadczenie będzie wypłacone maksymalnie za okres wskazany w umowie ubezpieczenia. 4. Limit wieku. Ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej Sekcji objęte mogą być osoby, które w momencie jej rozpoczęcia nie ukończyły 64 roku życia. Art. 16 na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja D) 1. Zakres ubezpieczenia. W zależności od wnioskowanego przez Ubezpieczającego i przyjętego w umowie ubezpieczenia wariantu ochrony, Towarzystwo świadczy ochronę ubezpieczeniową w zakresie: 1) wariantu świadczeń stałych; w przypadku, gdy skutkiem nieszczęśliwego wypadku jest trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci świadczenie ubezpieczeniowe wyznaczone, jako iloczyn procentowo określonego w Tabeli uszczerbków nr 1 stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia. 11

12 Tabela uszczerbków nr 1 Część ciała/zmysły Kończyna górna Świadczenie (% sumy ubezpieczenia) Utrata w stawie barkowym 70% Utrata w górnej części stawu łokciowego 65% Utrata poniżej stawu łokciowego 60% Utrata ręki w nadgarstku 55% Utrata kciuka 20% Utrata palca wskazującego 10% Utrata innych palców 5% (za każdy) Kończyna dolna Utrata powyżej środkowej części uda 70% Utrata powyżej stawu kolanowego 60% Utrata poniżej stawu kolanowego 50% Utrata do środkowej części podudzia 45% Utrata stopy w kostce 40% Utrata palucha 10% Utrata innych palców stopy 3% (za każdy) Głowa Całkowita utrata dolnej szczęki wskutek zabiegu chirurgicznego 20% Całkowita utrata nosa 15% Całkowita utrata małżowiny usznej 10% Organy wewnętrzne / jama brzuszna Całkowita utrata wątroby lub trzustki 35% Całkowita utrata nerki 25% Całkowita utrata obu nerek 50% Całkowita utrata płuca 25% Całkowita utrata pochwy, macicy lub prącia 25% Całkowita utrata śledziony 15% Całkowita utrata jajnika lub jądra 10% System nerwowy Porażenie połowiczne utrwalone lub porażenie kończyn dolnych 100% Całkowita nieuleczalna niepoczytalność 100% Zmysły Całkowita utrata mowy 70% Całkowita utrata wzroku w jednym oku 50% Całkowita utrata wzroku w obu oczach 100% Zdolność słyszenia na jedno ucho 30% Zdolność słyszenia na dwoje uszu 50% Całkowita utrata zmysłu powonienia 10% Całkowita utrata zmysłu smaku 5% 2) wariantu świadczeń proporcjonalnych; w przypadku, gdy skutkiem nieszczęśliwego wypadku jest trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie wyznaczone jako iloczyn procentowo określonego Tabeli uszczerbków nr 2 stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia. Tabela uszczerbków nr 2 stanowi integralną część umowy ubezpieczenia, jako jej załącznik oraz dostępna jest w siedzibie oraz na stronie internetowej Towarzystwa. 3) wariantu świadczeń progresywnych; w przypadku, gdy skutkiem nieszczęśliwego wypadku jest trwały uszczerbek na zdrowiu Ubezpieczonego, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie ubezpieczeniowe wyznaczone jako iloczyn procentowo określonego w Tabeli uszczerbków nr 2 stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia, przy uwzględnieniu poniższego wskaźnika progresji: a) 1,0 dla trwałego uszczerbku na zdrowiu do wysokości 25%, b) 1,5 dla trwałego uszczerbku na zdrowiu powyżej 25% nie więcej niż 45%, c) 2,0 dla trwałego uszczerbku na zdrowiu powyżej 45% nie więcej niż 65%, d) 2,5 dla trwałego uszczerbku na zdrowiu powyżej 65% nie więcej niż 85%, e) 3,0 dla trwałego uszczerbku na zdrowiu powyżej 85%. 2. Orzeczenie lekarskie. Oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonuje lekarz zaufania Towarzystwa. 12

13 3. Kumulacja. 1) jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku zostanie stwierdzony więcej niż jeden trwały uszczerbek na zdrowiu, tj. stan spełniający więcej niż jedną definicję z odpowiedniej Tabeli uszczerbków, na świadczenie składa się suma kwot należnych za każdy trwały uszczerbek na zdrowiu, lecz nie więcej niż: a) określona w zawartej umowie ubezpieczenia suma ubezpieczenia w przypadku wariantu świadczeń stałych i proporcjonalnych, b) trzykrotność określonej w zawartej umowie ubezpieczenia sumy ubezpieczenia w przypadku wariantu świadczeń progresywnych. 2) łączna kwota świadczeń wypłaconych jednemu Ubezpieczonemu z tytułu tej Sekcji nie może przekroczyć: a) 100% sumy ubezpieczenia o ile w danym ubezpieczeniu znajduje zastosowanie wariant świadczeń stałych lub proporcjonalnych b) 300% sumy ubezpieczenia niezależnie od liczby zdarzeń i wypadków o ile w danym ubezpieczeniu znajduje zastosowanie wariant świadczeń progresywnych. 4. Stan uprzedni. W razie utraty lub uszkodzenia organu lub narządu, którego czynność przed nieszczęśliwym wypadkiem była już upośledzona, wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu określa się jako różnicę pomiędzy stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalonym na podstawie odpowiedniej Tabeli uszczerbków, a stopniem trwałego uszczerbku na zdrowiu istniejącym przed nieszczęśliwym wypadkiem. 5. Dostosowanie orzeczenia. Przy uszkodzeniu kończyn górnych u osób leworęcznych stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu ustala się według zasad przewidzianych w odpowiedniej Tabeli uszczerbków, przyjmując dla uszkodzeń lewej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla ręki prawej, a dla uszkodzeń prawej ręki wskaźniki procentowe ustalone dla ręki lewej. Art. 17 na wypadek złamania kości w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja E) 1. Zakres ubezpieczenia. Jeżeli Ubezpieczony w wyniku nieszczęśliwego wypadku i niezależnie od innych okoliczności dozna złamania kości, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie wyznaczone jako iloczyn procentowo określonego rodzaju złamania wyszczególnionego w Tabeli złamań oraz sumy ubezpieczenia określonej w umowie ubezpieczenia pod warunkiem, że złamanie kości zostało zdiagnozowane niezwłocznie po wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku i jest leczone przez uprawnionego lekarza. Tabela złamań Rodzaj złamania Świadczenie (% sumy ubezpieczenia) Złamania kości biodrowej, miednicy (z wyjątkiem kości ogonowej) 30% Złamania kości udowej lub pięty 30% Złamania w obrębie kręgosłupa-dotyczy trzonów, łuków kręgów (z wyjątkiem kości ogonowej) 25% (za każdy kręg) Złamania w obrębie kości podudzia (jednej lub obu) 20% Złamania kości sklepienia i podstawy czaszki 20% Złamania łopatki, obojczyka, mostka, kości ramiennej 20% (za każdą kość) Złamania rzepki 15% Złamania w obrębie stopy z wyłączeniem kości palców i pięty 10% Złamania w obrębie palucha 10% Złamania w obrębie kości przedramienia (jednej lub obu) 10% Złamania w obrębie kości ręki z wyłączeniem kości palców 10% Złamania w obrębie kciuka 5% Złamania w obrębie kości palców ręki II-V Złamania w obrębie kości palców stopy II-V 5% (za każdy palec) 5% (za każdy palec) Złamania w obrębie kręgosłupa dotyczy wyrostków poprzecznych, kolczystych kręgów Złamania żebra, żeber 5% (za każdy kręg) 5% (za każde żebro, maksymalnie 25% z tytułu złamania wielu żeber) Złamania twarzoczaszki, kości ogonowej, szczęki, nosa 5% 2. Kumulacja. Jeżeli w wyniku tego samego nieszczęśliwego wypadku dojdzie u Ubezpieczonego do złamania więcej niż jednej kości, całkowita kwota świadczenia zostanie określona jako suma wszystkich świadczeń odnoszących się do poszczególnych złamań, lecz suma ta nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia wskazanej w zawartej umowie ubezpieczenia. 13

14 3. Wykluczenia szczególne. Niezależnie od ogólnych wyłączeń odpowiedzialności wskazanych w Art. 8, świadczenie z tytułu ubezpieczenia na wypadek złamania kości nie zostanie wypłacone w przypadku: 1) złamań patologicznych, tj. złamań powstałych w miejscach osłabienia kości przez uprzednio przebytą chorobę lub uraz, 2) złamań odniesionych na skutek osteoporozy lub do których osteoporoza się przyczyniła, 3) złamań powstałych w wyniku nastawiania złamanej kości bez narkozy przez uprawnionego lekarza. Art. 18 na wypadek oparzenia ciała w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja F) Przedmiot ubezpieczenia. W przypadku, gdy Ubezpieczony ulegnie nieszczęśliwemu wpadkowi w wyniku którego, niezależnie od innych okoliczności, dozna poparzenia drugiego lub wyższego stopnia, określonego w Tabeli oparzeń, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie wyznaczone jako iloczyn procentowo określonego w Tabeli oparzeń przypadku oparzenia oraz sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia pod warunkiem, że oparzenie zostało zdiagnozowane niezwłocznie po wystąpieniu nieszczęśliwego wypadku i jest leczone przez uprawnionego lekarza. Tabela oparzeń Rodzaj oparzenia Świadczenie (% sumy ubezpieczenia) Oparzenie dróg oddechowych leczone w szpitalu 100% Oparzenie 3 stopnia powyżej 25% powierzchni ciała 100% Oparzenie 3 stopnia powyżej 15% powierzchni ciała od 25% (włącznie) powierzchni ciała 75% Oparzenie 3 stopnia powyżej 10% powierzchni ciała do 15% (włącznie) powierzchni ciała 50% Oparzenie 3 stopnia powyżej 5% powierzchni ciała do 10% (włącznie) powierzchni ciała 25% Oparzenie 2 stopnia od 3% powierzchni ciała do 5% (włącznie) powierzchni ciała 10% Oparzenie 2 stopnia powyżej 25% powierzchni ciała 100% Oparzenie 2 stopnia powyżej 15% powierzchni ciała od 25% (włącznie) powierzchni ciała 65% Oparzenie 2 stopnia powyżej 10% powierzchni ciała do 15% (włącznie) powierzchni ciała 35% Oparzenie 2 stopnia powyżej 5% powierzchni ciała do 10% (włącznie) powierzchni ciała 15% Oparzenie 2 stopnia od 3% powierzchni ciała do 5% (włącznie) powierzchni ciała 7% Art. 19 ze świadczeniem na wypadek zapadnięcia w śpiączkę w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja G) 1. Zakres ubezpieczenia. Jeżeli w następstwie nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczony zapadnie w śpiączkę, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu kwotę w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia za każdy dzień pozostawania przez Ubezpieczonego w śpiączce. 2. Okres świadczenia. Świadczenie będzie wypłacone maksymalnie za okres wskazany w umowie ubezpieczenia. 3. Wykluczenia szczególne. Niezależnie od ogólnych wyłączeń odpowiedzialności wskazanych w Art. 8, świadczenie na wypadek zapadnięcia w śpiączkę w następstwie nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone, jeżeli stan śpiączki został wywołany sztucznie, w procesie leczenia obrażeń odniesionych w nastepstwie nieszczęśliwego wypadku. Art.20 ze świadczeniem szpitalnym w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja H) 1. Zakres ubezpieczenia. Jeżeli w wyniku nieszczęśliwego wypadku, Ubezpieczony jako pacjent hospitalizowany przebywał w szpitalu, Towarzystwo wypłaci Ubezpieczonemu świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia, za każdy dzień przebywania przez Ubezpieczonego w szpitalu, chyba że umowa ubezpieczenia stanowi inaczej. 2. Okres świadczenia. Świadczenie będzie wypłacone maksymalnie za okres wskazany w umowie ubezpieczenia. 3. Wykluczenia szczególne. Niezależnie od ogólnych wyłączeń odpowiedzialności wskazanych w Art. 8, świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu w następstwie nieszczęśliwego wypadku nie zostanie wypłacone, jeżeli pobyt w szpitalu wynikał lub związany był z wszelkiego rodzaju leczeniem sanatoryjnym oraz wszelkiego typu pobytem w instytucjach długoterminowej opieki takich jak: domy seniora, ośrodki rekonwalescencji, ośrodki leczenia uzależnień. 14

15 Art. 21 na wypadek jednoczesnej śmierci Ubezpieczonego i jego/jej partnera życiowego w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja I) Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy Ubezpieczony i jego/jej partner życiowy, którzy posiadają dziecko/dzieci, poniosą śmierć w następstwie tego samego nieszczęśliwego wypadku, kwota świadczenia wypłacana Uposażonemu na mocy Artykułu 13 zostanie podwojona. Art. 22 na wypadek osierocenia dziecka w następstwie nieszczęśliwego wypadku (Sekcja J) Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy Ubezpieczony poniesie śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku, a świadczenie na mocy Artykułu 13 jest należne, Towarzystwo wypłaci na rzecz każdego dziecka Ubezpieczonego świadczenie w wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia. Art. 23 kosztów pogrzebu (Sekcja K) Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy Ubezpieczony poniesie śmierć w następstwie nieszczęśliwego wypadku, a świadczenie na mocy Artykułu 13 jest należne, Towarzystwo pokryje rozsądne koszty pogrzebu poniesione w kraju stałego zamieszkania Ubezpieczonego lub w kraju, w którym Ubezpieczony zmarł, nie więcej jednak niż do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia. Świadczenie zostanie wypłacone osobie, która poniosła koszty pogrzebu Ubezpieczonego i jest w stanie to udowodnić. Jeżeli koszty pogrzebu zostały poniesione przez kilka osób, łączna kwota świadczeń wypłaconych na rzecz tych osób nie może przekroczyć sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia. Art.24 kosztów dostosowana/zmiany miejsca zamieszkania (Sekcja L) Zakres ubezpieczenia. Jeżeli nieszczęśliwy wypadek skutkuje tetraplegią lub paraplegią, a przesłanki umożliwiające wypłatę świadczenia na mocy Artykułu 14 są spełnione, Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu wynikające z konieczności dostosowania do potrzeb inwalidy koszty adaptacji lub zmiany miejsca zamieszkania do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia. Art. 25 kosztów związanych z przekwalifikowaniem (Sekcja M) Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy w następstwie nieszczęśliwego wypadku spełnione są przesłanki umożliwiające wypłatę świadczenia na mocy Artykułu 14, Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu lub Ubezpieczającemu (w zależności od tego, kto ponosi koszty) rozsądne i uzasadnione okolicznościami koszty poniesione w celu przekwalifikowania Ubezpieczonego do wykonywania pracy zarobkowej w innym niż dotychczas wykonywanym zawodzie, do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia. Art. 26 wydatków na pomoc domową (Sekcja N) Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy w następstwie nieszczęśliwego wypadku spełnione są przesłanki wypłaty świadczenia na mocy Artykułu 14 lub 15 Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu rozsądne i uzasadnione okolicznościami udokumentowane koszty zaaranżowania i wykonywania prac domowych (gotowania, sprzątania, prania, dokonywania zakupów lub świadczenia podobnych usług) przez okres maksymalnie do 12 miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku i maksymalnie do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia. 15

16 Art. 27 wydatków medycznych związanych z nieszczęśliwym wypadkiem (Sekcja O) 1. Zakres ubezpieczenia. Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu - do wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w umowie ubezpieczenia - wszelkie konieczne i związane z leczeniem następstw nieszczęśliwego wypadku wydatki poniesione w kraju stałego zamieszkania Ubezpieczonego, jako zapłata za: 1) wariant podstawowy: koszty zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych; 2) wariant rozszerzony: usługi medyczne, leczenie ambulatoryjne i szpitalne, niezbędne badania diagnostyczne, a także rehabilitację i opiekę pielęgniarską świadczone lub zlecone przez uprawnionego lekarza w tym także koszty leków i opatrunków, kosztów transportu medycznego, usług protetycznych, przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, leczenia i/lub poradnictwa psychoterapeutycznego. 2. Ograniczenie świadczenia. Świadczenie zostanie wypłacone pod warunkiem, że wydatki te nie zostały pokryte przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne obowiązujące w kraju stałego zamieszkania Ubezpieczonego, lub inną umowę ubezpieczenia. Jeżeli wydatki te zostały tylko w części pokryte przez powszechne ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne obowiązujące w kraju stałego zamieszkania Ubezpieczonego lub inną umowę ubezpieczenia, Towarzystwo zwróci Ubezpieczonemu tylko tę część wydatków, która nie została pokryta w ramach wyżej wymienionych ubezpieczeń. Art.28 Zawał serca i udar mózgu (Sekcja P) 1. Zakres ubezpieczenia. W przypadku, gdy na wniosek Ubezpieczającego zakres ubezpieczenia został rozszerzony o postanowienia niniejszego Artykułu, zawał serca lub udar mózgu, traktowane są jak nieszczęśliwy wypadek z zastrzeżeniem ust. 3 poniżej. 2. Limit wieku. Ochroną ubezpieczeniową w ramach niniejszej Sekcji objęte mogą być osoby, które w momencie jej rozpoczęcia, w tym również wznowienia, zgodnie z Art. 4 ust. 4, nie ukończyły 64 roku życia. 3. Wykluczenia szczególne. Niezależnie od ogólnych wyłączeń odpowiedzialności wskazanych w Art. 8, świadczenie z tytułu jakiegokolwiek zdarzenia wywołanego zawałem serca lub udarem mózgu nie zostanie wypłacone, jeżeli u Ubezpieczonego zdiagnozowano przed rozpoczęciem ochrony ubezpieczeniowej w ramach niniejszej umowy zawał serca lub udar mózgu, lub zdarzenie wynika pośrednio lub bezpośrednio z jakiejkolwiek choroby, na którą Ubezpieczony zapadł przed datą objęcia ochroną ubezpieczeniową w ramach umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszych OWU. Przemysław Owczarek Dyrektor Oddziału ACE European Group Ltd. Sp. z o.o. Oddział w Polsce 16

17 ACE European Group Limited Sp. z o.o. Oddział w Polsce ul. Chmielna 85/ Warszawa telefon: fax: poland.office@acegroup.com 17