TERAPIA BEHAWIORALNA

Transkrypt

1 TERAPIA BEHAWIORALNA Opracowanie: Beata Niesiołowska Krugiołka

2 ANALIZA BEHAWIORALNA STOSOWANA uznawana jest za jedną z najlepiej udowodnionych naukowo i skutecznych metod pracy z dziećmi z całościowymi zaburzeniami rozwoju, Jest to metoda, która wykorzystuje prawa uczenia się tj. warunkowanie klasyczne i instrumentalne w pracy z dziećmi i dorosłymi, szczególnie z autyzmem. Ma ona na celu poprawę i zrozumienie ludzkiego zachowania. W opracowaniu tym nie chcę skupiać się na teorii, a raczej zawrzeć garść praktycznych rad dla terapeuty. Podstawą tej pracy jest jednak znajomość kilku zagadnień, które tutaj pokrótce przybliżę: Warunkowanie : to podstawowy typ uczenia się i jest to związek bodźców pochodzących ze środowiska z reakcjami organizmu na nie. Zawierają się w nim następujące typy: Warunkowanie klasyczne: jego przykładem są sławne psy Pawłowa śliniące się na dźwięk dzwonka, a więc uwarunkowane zachowania są wywołane poprzedzającym bodźcem. Warunkowanie instrumentalne: wyuczone zachowania występują pod wpływem bodźców, które następują po nich. To w tym typie warunkowania leży pole do popisu dla terapeuty. To, czy dana reakcja wystąpi, czy też nie, zależy od konsekwencji, które wywołuje. Konsekwencjami mogą być: Wzmocnienie - wzmacnia częstotliwość wystąpienia danego zachowania. - pozytywne: do reakcji dodany jest bodziec np. dziecko sięga do zabawki i odkrywa, że naciśnięcie konkretnego przycisku wprawia ją w ruch - szansa na to, że będzie częściej używać tego przycisku rośnie - negatywne - reakcja powoduje odebranie bodźca - będę częściej wyrzucać śmieci, aby uniknąć nieprzyjemnego zapachu. Kara: powoduje zmalenie częstotliwości danego zachowania

3 - pozytywna - bodziec jest dodany do reakcji np. klaps, krzyk rodzica czy mandat - negatywna - bodziec jest odjęty, a więc zachowanie prowadzi do wyeliminowania czegoś przyjemnego, co zmniejsza szansę do powtórzenia tego zachowania. Np. za spóźnienie do pracy odbierana jest premia. Wygaszanie - dane zachowanie nie wywołuje żadnej reakcji, co zwiększa prawdopodobieństwo, że wyuczona wcześniej zależność ulegnie zapomnieniu. Po tym krótkim wstępie nadszedł czas na zamienienie tego w praktykę. Mając wiedzę dotyczącą zasad uczenia się możemy łatwiej skupić się na tym, co ma być celem terapii behawioralnej. Zasadniczo takie cele są trzy: rozwijanie zachowań deficytowych - są to takie zachowania, które są uznawane za właściwe dla dziecka w danym wieku, a które u tego konkretnego podopiecznego nie występują wcale lub bardzo rzadko np. kontakt wzrokowy, zabawa zabawkami, naśladowanie redukowanie zachowań niepożądanych generalizacja efektów terapii. A więc trafia do nas dziecko wymagające pomocy... Niezależnie od tego jakie dziecko do nas trafi: czy jest ono młodsze, starsze, funkcjonujące lepiej lub gorzej- pierwszym zadaniem, jakie mamy do wykonania jest zaprzyjaźnienie się z nim. Warto dać sobie czas na to, by spokojnie poobserwować ucznia, pobawić się z nim, dostosować do jego potrzeb i maksymalnie zaangażować siebie samego w to, by być atrakcyjnym dla dziecka. Sięgamy po przedmioty i aktywności, które dziecko lubi, "wygłupiamy się", robimy miny i wszystko to, co nam przyjdzie do głowy, by zmniejszyć dystans między sobą a nim. Na wymagania, spokojne siedzenie itp., przyjdzie czas później.

4 Jest to kluczowe dla dalszego przebiegu terapii, ponieważ tylko sympatia dziecka zapewnia nam choćby minimalną chęć współpracy w późniejszym czasie i niweluje lęk przed terapeutą, jako początkowo całkiem obcą osobą. W tym momencie mamy możliwość do tego, by stworzyć dla niego listę wzmocnień, jakie będą podstawą do tego, by nauka była efektywna. Dobrze jest spisać sobie te wzmocnienia i korzystać z nich naprzemiennie. Mogą to być ulubione zabawki, jedzenie, aktywności np. bujanie, nakrywanie kocem, zabawy paluszkowe. Bardzo istotne są także nagrody społeczne - pochwały, które nawet jeśli początkowo nie mają znaczenia, później na pewno go nabiorą. Dobrze by było, żeby dziecko miało dostęp do konkretnych nagród tylko w sytuacji uczenia się, aby nie doszło do przesytu. Praca polega więc na tym, by po każdym wykonaniu polecenia następowała nagroda. Budujemy dla dziecka system motywacyjny. Można to ująć w pewnym schemacie: T ( terapeuta) : "Klaśnij" D ( dziecko) : klaszcze T: "Super klasnąłeś, bardzo dobrze" - tutaj istna euforia dorosłego oraz od razu konkretne wzmocnienie takie jak chociażby chips lub bańki mydlane. Ważne jest, by nauka nie była frustrująca, a więc początkowo podpowiadamy dziecku co ma zrobić i nagradzamy także tę podpowiedzianą próbę. Stopniowo wycofujemy podpowiedzi. Zawsze mówimy dziecku, za co otrzymuje nagrodę. Pamiętamy o przesadnym wręcz entuzjazmie i o tym, by zmieniać sposób jego wyrażania, musimy podkreślić to, co jest pozytywne, nie zanudzając przy okazji podopiecznego. Kiedy już dziecko wie, że warto wykonywać polecenia oraz, że za każdą poprawną reakcję otrzyma coś atrakcyjnego wprowadzamy możliwość wyboru wzmocnienia. Ma to duże znaczenie dla komunikacji: początkowo posługujemy się konkretem ( wybór spośród

5 dwóch ), później możemy wprowadzić np. zdjęcia czy piktogramy i tabliczkę wyboru wzmocnień. Oto przykładowa tabliczka wyboru, jaką posługuje się u nas chłopiec w wieku przedszkolnym: Kolejnym etapem w pracy z zastosowaniem wzmocnień jest wprowadzenie systemu żetonowego - gospodarki żetonowej. Pozwala on odroczyć wydawanie nagrody, co ułatwia naukę i kontrolowanie zachowania. Zaczynamy od kilku żetonów, stopniowo dodajemy ich coraz więcej. Żeton dziecko otrzymuje natychmiast po prawidłowym zachowaniu i po otrzymaniu określonej ich liczby, wymienia je na konkretną nagrodę. Zwracamy uwagę na to, czy wychowanek faktycznie obserwuje sytuację na swojej tabliczce. Żetonami może być wszystko: koraliki, kropeczki, żabki, postacie z bajek, cyferki itp. Nadal mówimy dziecku wyraźnie, za co otrzymało żeton.

6 Przykłady tabliczek używanych w naszym przedszkolu: Jeśli zauważamy, że zachowanie jest już wyuczone powoli odchodzimy od konkretnych wzmocnień, pozostając przy społecznych. Uzbrojeni w tę wiedzę, z walizką pełną wzmocnień możemy sformułować cele szczegółowe, dotyczące ROZWIJANIA ZACHOWAŃ DEFICYTOWYCH. W tym opracowaniu skupię się na umiejętnościach zupełnie podstawowych, które dziecko powinno nabyć, aby móc dalej się rozwijać i uczyć. Zazwyczaj główny nacisk w programie początkowym kładziony jest na: kształtowanie umiejętności kontaktu wzrokowego i koncentracji uwagi kształtowanie umiejętności naśladowania nauka rozumienia prostych poleceń trening imitacji werbalnej

7 mowa czynna i komunikacja dopasowywanie i sortowanie Wybierając zachowania docelowe ( niezależnie od poziomu funkcjonowania podopiecznego ) należy kierować się pewnymi ogólnymi zasadami: Ucz umiejętności, z których twój uczeń będzie mógł korzystać codziennie do końca życia Ucz umiejętności, z których twój uczeń może skorzystać natychmiast Zacznij od nauki umiejętności podstawowych Ucz umiejętności komunikowania się Ucz zachowań funkcjonalnych Wybieraj takie zachowania, z którymi masz szansę sobie poradzić Zachowania niepożądane muszą zostać skorygowane ( oprac. Jens Skar, Arild Karlsen i Jacek Kozłowski ) Kształtowanie kontaktu wzrokowego: Kontakt ten początkowo ma być reakcją na własne imię. Unikamy poleceń typu " Popatrz na mnie" - w normalnym życiu nikt się tak do nas nie zwraca. W przypadku sesji " na krzesełku" siadamy naprzeciwko dziecka, mając oczy mniej więcej na tym samym poziomie. Wypowiadamy jego imię. W przypadku trudności z nawiązaniem kontaktu, pokazujemy dziecku nagrodę i wędrujemy nią między nami tak, by w końcu, choćby na sekundę napotkać spojrzenie dziecka. Wtedy natychmiast wzmocnienie trafia do dziecka, a my cieszymy się " Świetnie na mnie spojrzałeś". Kontakt wzrokowy powinien być ćwiczony zawsze i wszędzie. Zanim wychowanek otrzyma pożądaną zabawkę lub zacznie uczestniczyć w ulubionej aktywności - czekamy na

8 spojrzenie. Chwalimy za nie. Idealna do ćwiczeń kontaktu wzrokowego jest huśtawka, kiedy to na chwilę przerywamy bujanie, czekamy na spojrzenie i z dziką radością powracamy do huśtania. Kształtowanie umiejętności naśladowania: Trzeba pamiętać, że naśladowanie nie jest rozumieniem mowy. Ucząc go używamy polecenia " Zrób tak", a nie nazywamy czynności, jaką prezentujemy. Zaczynamy od ruchów motoryki dużej, później małej, naśladowania z użyciem przedmiotów, naśladowania mimiki twarzy, naśladowania z przemieszczaniem się, naśladowania zabawy, naśladowania rysowania, naśladowania złożonych sekwencji, naśladowania zabawy rówieśników. Wybieramy jedną czynność, drugą wprowadzamy dopiero po jej opanowaniu. Początkowo sięgamy od ruchów odległych od siebie np. klaskanie i tupanie nogami. Podpowiedzi zazwyczaj są manualne tak, by nie uzależniać dziecka od naszych słów. W przyszłości będzie ono naśladowało bez zachęty z naszej strony i w ten sposób łatwiej mu będzie funkcjonować w świecie. Wspomnę jeszcze raz, że aby umiejętność ta została zgeneralizowana musi być ćwiczona w różnych pomieszczeniach, sytuacjach ( na stojąco, siedząco) i z różnymi osobami. Zasada ta obowiązuje w każdej dziedzinie, którą uczymy. Nauka rozumienia prostych poleceń Polecenia muszą być krótkie, jasne i zwięzłe, nie obudowujemy go w kwieciste opisy, bo dziecku trudno będzie się w tym odnaleźć. Wybieramy części ciała do nauki i polecenia w stylu klaśnij. tupnij, pokaż głowę lub samo głowa itp. Podpowiedzi są manualne lub po prostu wykonywane z naśladowania.

9 W późniejszym czasie wprowadzamy coraz to nowe wyzwania, stopniując trudność. Zazwyczaj mówi się o tym, by nauka rozumienia mowy przebiegała w krokach, które wymienię poniżej. Autorem tego wyszczególnienia jest Catherine Maurice. Polecenia słowne (instrukcje): jednostopniowe (usiądź, wstań, opuść ręce, pomachaj, podskocz...) z identyfikowaniem przedmiotów z najbliższego otoczenia i części ciała ( pokaż...) wskazywanie znajomych osób wskazywanie obrazków z identyfikowaniem przedmiotów ale z daj... różnicowanie poleceń pokaż i daj dwustopniowe (wstań i podskocz, klaśnij i tupnij...) wymagające przemieszczania się (zapal światło, przynieś/podaj piłkę ale musimy być pewni, że rozumie co to jest piłka i przynieś/podaj) identyfikowanie pomieszczeń (idź do ) Trening imitacji werbalnej, który posłuży w przyszłości mowie czynnej i komunikacji. Treningowi temu służą: Naśladowanie niewerbalne, w tym naśladowanie specyficznych ruchów twarzy i języka Wzmacnianie wszelkich wokalizacji Naśladowanie pojedynczych dźwięków (głosek) różnicowanie głosek Łączenie głosek w sylaby, naśladowanie sylab Łączenie sylab w słowa, naśladowanie słów dwusylabowych Naśladowanie słów wielosylabowych Naśladowanie zdań Ćwiczenie artykulacji, głośności, intonacji, modulacji, wysokości, tempa, rytmu mowy

10 Mowa czynna i komunikacja Stosunkowo szybko wprowadzamy naukę umiejętności komunikacyjnych. Już na bardzo początkowym etapie uczymy komunikowania się na zasadzie tak nie, jeszcze koniec, proszę. Szybko dajemy dziecku możliwość wyboru np. spośród wielu wzmocnień. To sprzyja rozwijaniu umiejętności komunikacyjnych. Czasem wykorzystujemy do tego głoski, sylaby, czy słowa, które dziecko potrafi wypowiedzieć, czasem jednak wykorzystujemy gesty lub piktogramy lub zdjęcia. Ważne, by uczenie komunikowania się było prowadzone wszędzie i przez wiele osób. Istotne jest też, by umiejętności wypracowane w imitacji werbalnej miały przełożenie na mowę czynną. Sama imitacja werbalna, choćby rozwinęła się bardzo i choćbyśmy dotarli w niej na wyżyny nie da dziecku nic, jeśli nie będzie powiązana z normalnym życiem. Zazwyczaj po to, aby sytuacja była dla ucznia klarowna i możliwa do opanowania w nauce przechodzimy od mowy biernej do czynnej. Dopasowywanie i sortowanie Na początku wykorzystujemy identyczne obiekty, zaczynamy od trzech. Krokami, które prowadzą do coraz większej biegłości w dopasowywaniu są: - dopasowywanie identycznych przedmiotów - dopasowywanie przedmiotu do obrazka lub zdjęcia - dopasowywanie obrazka ( zdjęcia) do przedmiotu - dopasowywanie identycznych obrazków ( czasem poprzedzone jest to dopasowywaniem wzorów ). Trzeba zwrócić uwagę na to, by dopasowywane pary na tym początkowym etapie były faktycznie takie same, nie różniące się od siebie nawet najmniejszym szczegółem. Do dopasowywania możemy używać polecenia dopasuj, jednak zdecydowanie lepsze jest

11 użycie po prostu nazwy przedmiotu. Sama nauka zaczyna się od tego, że dziecko ma przed sobą trzy konkrety np. mydło, kubek, auto. Podajemy mu do ręki identyczny przedmiot ( póki nie nauczymy pierwszego, nie wprowadzamy drugiego) mówiąc np. Kubek. Dziecko ma za zadanie położyć kubek obok drugiego. Jeśli nie potrafi, podpowiadamy mu manualnie i nagradzamy. Drugi przedmiot wprowadzamy dopiero wtedy, kiedy pierwszy jest dopasowywany bezbłędnie w różnych konfiguracjach. W późniejszym etapie będziemy uczyć np. sortowania wg kategorii, kiedy to przedmioty i obrazki nie będą identyczne. Tak w przybliżeniu wygląda rozwijanie zachowań deficytowych w terapii behawioralnej i w pierwszym programie pisanym dla dziecka, zgodnie z moimi doświadczeniami, powinno się umieścić zadania z każdej z tych sfer. Kolejnym celem terapii behawioralnej jest ELIMINOWANIE ZACHOWAŃ NIEPOŻĄDANYCH. W terapii behawioralnej istnieją pewne procedury, które należy zachować, aby mieć pewność co do słuszności obranej przez nas strategii postępowania. Po pierwsze: rejestracja stanu wyjściowego przed rozpoczęciem terapii. Bardzo dokładnie analizujemy częstotliwość zachowań, ich nasilenie, obserwujemy sytuacje poprzedzające zachowanie oraz te, które następują po nim. Po drugie: wybieramy metodę, która może być skuteczna, wybierając tę najmniej restrykcyjną Po trzecie: notujemy i obserwujemy zachowanie, które chcemy eliminować po zastosowaniu konkretnej strategii. Może się zdarzyć, że nastąpi przez kilka dni eskalacja niepożądanego zachowania, ale potem zaczyna się poprawiać. Jeśli zachowanie nie ulega zmianie zmieniamy sposób postępowania.

12 Po czwarte: rodzice zawsze muszą być poinformowani i akceptować nasze propozycje dotyczące eliminowania zachowań niepożądanych. Strategie postępowania w redukcji trudnych zachowań ( w oparciu o opracowanie: B.Blok, Z. Brzeska, M. Marszałek, B. Ignaczewska ): Poziom pierwszy obejmuje procedury oparte tylko i wyłącznie na wzmocnieniach pozytywnych. -Różnicowe wzmacnianie innych zachowań -Różnicowe wzmacnianie alternatywnych zachowań -Różnicowe wzmacnianie niekompatybilnych zachowań -Kontrakty behawioralne Poziom drugi procedury w nim zawarte zawierają pewne elementy awersyjne lub ich zastosowanie może przynieść skutki niekoniecznie pożądane, dlatego należy się mocno zastanowić przed ich zastosowaniem. Wygaszanie po danym zachowaniu nie ma żadnej reakcji ze strony otoczenia ani pozytywnej ani negatywnej. Jest to metoda bardzo skuteczna, szczególnie w przypadku, gdy zachowanie ma na celu zwrócenie naszej uwagi lub wymuszenie na nas określonego zachowania. W wygaszaniu niemal zawsze na początku następuje eskalacja zachowań, którą po prostu należy przeczekać, ponieważ potem szybko następuje ich spadek. Do tej metody należy też zastosowanie ograniczeń, które osłabiają wrażenia doznawane przez dziecko w trakcie autoagresji lub szczególnie nasilonych autostymulacji. Np. rękawiczki na ręce, kask itp. Koszt reakcji - wycofanie uzyskanych wcześniej przez ucznia wzmocnień po wystąpieniu zachowania niepożądanego. Time-out bez wykluczenia - pozostawienie ucznia we wzmacniającym środowisku, ale bez możliwości angażowania się we wzmacniające aktywności przez określony czas

13 Poziom trzeci procedury dość inwazyjne, po które sięga się wtedy, kiedy zachowanie jest bardzo trudne, zagrażające dziecku lub otoczeniu, a poprzednie oddziaływania nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Time-out z wykluczeniem - zabranie niewłaściwie zachowującego się ucznia ze wzmacniającego środowiska na określony czas, do wcześniej określonego, nie wzmacniejącego miejsca Hiperkorekcja od ucznia wymaga się naprawienia z nawiązką szkód wyrządzonych nieprawidłowym zachowaniem i przez to wielokrotnego ćwiczenia zachowania pozytywnego. Pora na przejście do trzeciego celu terapii behawioralnej GENARALIZACJI EFEKTÓW TERAPII. Zmiana zachowania ma cechę generalizacji, jeśli jest trwała, występuje w środowiskach innych niż te, w których były zastosowane techniki behawioralne albo rozciąga się na inne zachowania, nie poddawane bezpośrednio takim technikom. Podczas terapii musimy dbać o to, by przenosiła się ona w różne miejsca, nie odbywała się wyłącznie przy stoliku oraz z jednym terapeutą. Warunki, w jakich przebiega nauka powinny być jak najmniej oderwane od normalnego, codziennego życia. Jeżeli uda nam się spełnić te wymogi, mamy dużą szansę na to, by zachowania uczone przez nas były stosowane przez dziecko, na co dzień,bez większego wysiłku z jego strony. Terapia behawioralna stwarza naprawdę duże możliwości w pracy z dziećmi, szczególnie ze spektrum autyzmu, które zazwyczaj do nauki i rozwoju potrzebują zaistnienia innych warunków niż pozostałe dzieci. Jest to dla nich szansa na to, by nauczyły się jak czerpać wiedzę ze środowiska naturalnego i oddziaływać na otoczenie w sposób akceptowalny społecznie. Zawsze należy pamiętać o dwóch prawidłowościach w przebiegu terapii: Jeżeli chcemy, żeby zachowania występowały częściej, powinniśmy je systematycznie wzmacniać. Zachowania podlegające redukcji nie powinny być wzmacniane.

14 Jest to proste i trudne zarazem, ale zachowanie czujności w naszych oddziaływaniach, planowanie pracy i spostrzegawczość dają dużą szansę na sukces zarówno nam jak i naszym podopiecznym czego Państwu i sobie życzę.