postępowanie fizjoterapeutyczne po rekonstrukcji acl

Transkrypt

1 temat miesaiąca postępowanie fizjoterapeutyczne po rekonstrukcji acl We współczesnej ortopedii panuje trend, ay rekonstrukcje więzadła acl wykonywać w kilka miesięcy po urazie. Pacjent zostaje wtedy odpowiednio funkcjonalnie przygotowany do zaiegu (przygotowanie aparatu mięśniowego, uzyskanie pełnego zakresu ruchu), dzięki czemu, już po wykonanej operacji, szyciej wraca do pełnej sprawności. 18

2 Wprzypadku takiej właśnie grupy pacjentów, do głównych zadać fizjoterapeuty należy między innymi zmniejszenie wysięku, stanu zapalnego i ólu. Bardzo istotnym punktem jest też odzyskanie pełnego zakresu ruchu i prawidłowego wzorca chodu, jak najlepszej kontroli mięśniowej oraz możliwie najlepszej do uzyskania propriorecepcji, co odgrywa nieagatelne znaczenie przy powrocie funkcji kończyny po rekonstrukcji acl. Pacjent zostaje też poinformowany o zaiegu operacyjnym oraz usprawnianiu pooperacyjnym (informacja o zachowaniu się w celu ochrony przeszczepu siadanie, zmiana pozycji, dopasowanie kul i nauka chodu o kulach, chodzenie po schodach, nauka kokontrakcji oraz przewidywanym zaopatrzeniu ortopedycznym). Nowoczesne ortezy stawu kolanowego dają umożliwiają aktywnego wykorzystania ich w programie usprawniania w pierwszym etapie służą do unieruchomienia kolana, a w kolejnym pozwalają na stopniowe zwiększanie zakresu ruchomości stawu kolanowego, ułatwiając wczesny powrót pacjenta do aktywności. Doór odpowiedniej ortezy jest ardzo istotny i niestety ywa często pomijany i agatelizowany w procesie usprawniania. Orteza jest sprzętem indywidualnie doieranym dla każdego chorego. Pacjent przymierzając ortezę powinien zwrócić uwagę na to, ay nie zsuwała się z nogi, jej oczne szyny muszą dorze przylegać i znajdować się w osi kończyny, po to ay stailizator spełniał swoją funkcję. W pierwszym etapie orteza powinna yć długa, minimum 15 cm powyżej i poniżej osi stawu, oraz musi yć mocno zaudowana i zapinana na rzepy wykonane z dorej jakości materiału, stelaż powinien yć wykonany z lekkiego, ale wytrzymałego materiału. Wraz z upływem czasu można ją zamienić na krótszą i mniej zaudowaną. Orteza każdorazowo musi yć zakładana w pozycji leżącej, opaski spinające ją nie mogą yć luźne. Pierwszym zadaniem okresu pooperacyjnego jest zmniejszenie ólu, wysięku i stanu zapalnego. W tym celu ezpośrednio po operacji wykonywane są ćwiczenia usprawniające w zakresie ruchu do 90, aż do uzyskania pełnej ruchomości w stawie kolanowym około 8\9 tygodnia. W dniu operacji dochodzi do pełnego ociążenia kończyny, w granicy tolerancji ólowej. W kolejnych tygodniach po rekonstrukcji należy dążyć do jak najszyszego odzyskanie kontroli mięśniowej i czynnej stailizacji kolana. W tym celu wprowadzane są treningi propriorecepcji i koordynacji już we wczesnej fazie pooperacyjnej. Powrót do pracy następuje po 3 6 tygodniach, a do pełnej aktywności rekreacyjnej i sportowej po 4, 6, 9, miesiącach w zależności od rodzaju uprawianego sportu. Główny nacisk położony jest na jak najszysze uzyskanie pełnego wyprostu oraz na kontrolę mięśniową i propriorecepcję. Usprawnianie odywa się w zamkniętych i otwartych łańcuchach kinetycznych, z kokontrakcją mięśni kulszowo-goleniowych w sposó możliwie najmniej ociążający przeudowujący się przeszczep. U osó czynnie uprawiających sport, do ćwìczeń wcześnie włączane są elementy danej dyscypliny sportowej, co zapoiega zaurzeniom Zdj. 2. plikacja kinezjologytaping Zdj. 3. Elektrostymulacja charakterystycznych stereotypów ruchowych, a także pomaga w przełamaniu ariery psychicznej i oawy przed powrotem do pełnej aktywności. Powrót do uprawiania sportu uwarunkowany jest uzyskaniem: pełnego zakresu ruchu, dorej propriorecepcji i koordynacji, prawidłowej równowagi mięśniowej, pozytywnego wyniku testów funkcjonalnych w granicach około 90% w porównaniu z nogą nieoperowaną oraz rakiem wysięku i ólu podczas aktywności fizycznej. Zdj. 1. Szyna CPM Zdj. 4. Światło spolaryzowane 19

3 Pierwszym zadaniem okresu pooperacyjnego jest zmniejszenie ólu, wysięku i stanu zapalnego. W tym celu ezpośrednio po operacji wykonywane są ćwiczenia usprawniające w zakresie ruchu do 90, aż do uzyskania pełnej ruchomości w stawie kolanowym około 8/9 tygodnia. Szczegółowo poszczególne etapy okresu pooperacyjnego można podzielić na (19): I etap do 14 dnia po operacji z zaznaczeniem okresu ostrego do czwartej doy po zaiegu. Główne założenia i wykonywane czynności to: 1. Zmniejszenie wysięku, orzęku, stanu zapalnego i ólu: Protokół rice Rest, Ice, Compression, Elevation, schładzanie co 2 godziny, elewacja kończyny, usprawnienie przepływu limfy w kd. 2. Ćwiczenia zakresu ruchu, zapoieganie zrostom, profilaktyka konfliktu sru: CPM x 1 godzina, ćwiczenia ierne z terapeutą, ćw. samowspomagane, streching tylnej grupy mm. uda, delikatna moilizacja rzepki, ćwiczenia izometryczne m. czworogłowego uda. 3. Nauka chodu z kulami lu ez z pełnym ociążeniem w granicach tolerancji ólowej: odzyskanie kontroli mięśniowej propriorecepcji i czynnej stailizacji stawu. 4. Wykorzystanie technik z metod neurofizjologicznych (np. pnf) do pracy z całym ciałem pacjenta. 5. Fizykoterapia: ezpośrednio na pole zaiegowe (PST, laseroterapia, pole magnetyczne, światło spolaryzowane), poza polem zaiegowym (rosyjska stymulacja na mięsień oszerny przyśrodkowy, TENS jako terapia przeciwólowa o elektrodach ułożonych powyżej stawu kolanowego lu w okolicy kręgosłupa lędźwiowego). W licznych pulikacjach dotyczących zastosowania fizykoterapii we wczesnym okresie rehailitacji po rekonstrukcji acl mówi się, iż należy ją stosować dopiero około 4 tygodnie po zaiegu. Doświadczenia zdoyte w naszym ośrodku pokazują, że wcześnie zastosowana fizykoterapia pozwala na szyszy powrót funkcji i świetnie uzupełnia proces kompleksowej rehailitacji. 6. Kinezjologytaping: aplikacje przeciworzękowe, aplikacje wzmacniające i stailizujące. II etap to tzw. etap powrotu funkcji, pomiędzy 2 a 6 tygodniem od zaiegu: kontrola wysięku i ólu, kokontrakcja, propriorecepcja, moilizacja rzepki, moilizacja lizny pooperacyjnej (Contratuex, Cepan), ćw. zwiększające zakres ruchu w st. kolanowym (90 ), przeprost w stawie kolanowym, ćw. równowagi (alans, wykroki) piłki sensoryczne, erety, piłki + taśmy, wzmacnianie siły mięśniowej w kończynie operowanej, rower stacjonarny, stretching, wzmocnienie mięśni (kręgosłup, oręcz arkowa), trening układu sercowo-naczyniowego, ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach mięśniowych (praca mięśni na azie skurczów koncentrycznych i ekscentrycznych). Należy zwrócić szczególną uwagę na izolowane ćwiczenia m. czworogłowego w otwartych łańcuchach z oporem, gdyż mogą one doprowadzić do narastania niestailności, rozciągnięcia przyczepu, a w konsekwencji do funkcjonalnej niestailności stawu kolanowego. 20

4 21

5 c Rys. 5. Trening propriorecepcji. c Zdj. 6. Trening osiowego ociążania Zdj. 7. Trening propriorecepcji na poduszkach sensomotorycznych III etap usprawniania 6 9 tydzień to głównie trening dynamicznej siły neuromotorycznej, wytrzymałości, poprawa koordynacji ruchowej i doskonalenie czucia głęokiego zwiększenie i utrzymanie właściwego zakresu ruchu, ćwiczenia równowagi, zwiększanie siły mięśniowej, dynamiczne ćwiczenia doskonalące propriorecepcję, koordynacje i stailizacje stawu kolanowego (po 14 tyg.), wzmacnianie mięśni tułowia Zdj. 8. trening propriorecepcji i równowagi dynamicznej z użyciem trampoliny IV etap usprawniania, tydzień pracujemy nad zwiększeniem wytrzymałości i osiągnięć sportowych: wspólna ocena stailności stawu przez lekarza i fizjoterapeutę, po uzyskaniu/osiągnięciu zakładanych celów etapu 3, wyeliminowanie lęku przed nowym urazem stawu kolanowego, pełny ezolesny ruch w stawie kolanowym, ezolesne wykonywanie ruchów złożonych (również charakterystycznych dla danej dyscypliny), 22

6 trening siłowy i wytrzymałościowy, poprawa dynamiki, ekonomii i zwinności, zaawansowany trening poprawiający siłę mięśni i wytrzymałość. Powyższe wytyczne stanowią tylko ogólny zarys postępowania fizjoterapeutycznego. Program rehailitacji doierany jest indywidualnie dla danego przypadku/ pacjenta i różni się tempem, intensywnością, sposoem usprawniania, w zależności od jego stanu, techniki operacyjnej, czasu jaki upłynął od urazu, wieku, kondycji fizycznej, urazów współistniejących. Głównym celem jest jak najszysze uzyskanie pełnego wyprostu, kontroli mięśniowej i propriorecepcji operowanego stawu kolanowego, przeprowadzane w taki sposó, ay możliwie jak najmniej ociążać przeudowujący się przeszczep. mgr Marek Wiecheć, mgr gnieszka Książek- -Czekaj, mgr Przemysław Kędziora notka autorska do uzupełnienia Biliografia: 1. damczyk G., CF-deficient knee, cta Clinica 2002, T II, s ndrzejewski T., Trytek-Pysiewicz., Leczenie uszkodzeń więzadeł krzyżowych stawu kolanowego, Fizjoterapia Polska, Vol. 4, Nr 4, 2004, s Bochenek., Reicher M., natomia człowieka. Tom I. PZWL Warszawa Bogucki., Kordek J., Usprawnianie po artroskopii stawu kolanowego. Kolano 3, 1993, s Carlsson. M., ssessment of chronic pain. I. spects of the reliaility and validity of the visual analog scale, Pain, 1983, Ciszek B., Morfologia przyczepów do rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolan, cta Clinika, T II, nr I, Czamara., Bugajski., Fizjoterapia w zanikach prostych mięśni czworogłowych uda po urazach kończyn dolnych, Medicina Sportiva, Nr 78, 1998, s Czamara., naliza wyników dwóch pierwszych etapów programu fizjoterapii pacjentów po rekonstrukcjach więzadeł krzyżowych przednich stawów kolanowych. Medicina Sportiva, Nr 6 (Suppl.2), 2002, s Dziak., Etiopatogeneza uszkodzeń więzadeł krzyżowych kolana, Medicina Sportiva, Nr 6 (Suppl. 2), 2002, s Dzierżanowski M., Hagner W., Propriorecepcja jako jeden z czynników decydujących o modelu usprawniania rehailitacyjnego u pacjentów po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, w: Ortopedia, Traumatologia, Rehailitacja, Volume 5, Nr 4, 2003, 23, Frańczuk B., Fiiger W., Kukielka R., Jasiak-Tyrkalska B., Trąka R., Wczesna rehailitacja po artroskopowej rekonstrukcji więzadla krzyżowego przedniego, w: Traumatologia Rehailitacja, Vol. 6, Nr 4, Górecki., Uszkodzenie stawu kolanowego, PZWL, Górecki., Przewlekłe przednie niestailności stawu kolanowego rozprawa hailitacyjna, kademia Medyczna, Warszawa Jędrysik M., Noga H., Żereiec J., Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem pasma centralnego więzadła rzepki, cta Clinica, 2002, tom II, nr I, Śmigielski R., Chomicki-Bindas P., Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego z użyciem ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego, cta Clinica, T II, nr I, Kuś W. M., Urazowe uszkodzenia kolana, PZWL, Warszawa Milewska M., Mańka J., Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego stawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia prostego uda, Medicina Sportiva, Nr 6, 2002, (Suppl. 2), s Mrozkowiak M., Kowalski J., Rehailitacja stawu kolanowego po plastyce więzadła krzyżowego przedniego metodą Shelourna, Postępy Rehailitacji, 1998, Nr 12 (3), s Pasieriński., Jarząek., Rehailitacja po rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego, Medicina Sportiva 2002, Nr 6 (Suppl. 2), s Pasieriński., Jarząek., Biomechanika więzadeł krzyżowych, cta Clinica, XII 2001, tom I, nr 4, Piątkowski M., Fizjoterapia w zespole ocznego przyparcia stawu rzepkowo-udowego doświadczenia własne. 22. Stolarczyk., Kalińska J., Nagraa Ł., Mitek T., Kołodziejski P., Postępowanie w uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego, rtroskopia i Chirurgia Stawów, 2007, Nr 3(2), s Taniewski M., Radtke., Zaleski R., Urazy sportowe wśród zawodników gier zespołowych, Rocznik Naukowy WF w Gdańsku, 1996, Trzaska T., ktualne metody rekonstrukcji więzadeł krzyżowych kolana Medicina Sportiva, 2002, Nr 6 (Suppl. 2), s Trzaska T., Zasady leczenia usprawniającego po rekonstrukcji CL, Medicina Sportiva 2002, Nr 6 (Suppl. 2), s Widuchowski J., Reszka P., Widuchowski W., Kwiatkowski G., Postępowanie pooperacyjne i leczenie usprawniające po artroskopiach stawu kolanowego doświadczenia własne Medicina Sportiva 2002, Nr 6 (Suppl. 2), s Wrzosek Z., Pełkowska B., Szagański R., Funkcja stawu kolanowego w przewlekłym uszkodzeniu więzadła krzyżowego przedniego u pacjentów leczonych zachowawczo, Fizjoterapia, 1997, Nr 5 (1), s Zematy., Kokosz M., Klukowski K., Łoza T., Saulicz E., Plinta R., Kinezyterapia, Wydawnictwo Kasper, Kraków