pełny tekst opublikowany na stronie redakcji

Transkrypt

1 K A R D IO L O G IA

2 S P IS T R E Ś C I ZASADY PUBLIKOWANIA PRAC W CZASOPIŚMIE P IE L Ę G N IA R S T W O S P E C J A L IS T Y C Z N E pełny tekst opublikowany na stronie redakcji i e l e g n i a r s t wo s p e c ja l i s t y c z n e.p l OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM KARDIOCHIRURGICZNYCH WY- Redakcja stara się czuwać nad merytoryczną stroną pisma, jednak za KONANYCH Z UŻYCIEM KRĄŻENIA POZAUSTRO- treść artykułu odpowiada jego Autor. Wydawca ani Rada Programowa nie pono- JOWEGO szą odpowiedzialności za skutki ewentualnych nierzetelności. PO ZABIEGACH 4 JAKOŚĆ ŻYCIA PACJENTÓW PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCA LECZONYCH ANGIOPLASTYKĄ TĘTNIC WIEŃCOWYCH 12 Przesłanie prac do redakcji Przesłanie prac do redakcji jest równoznaczne z oświadczeniem, że praca nie była dotychczas publikowana w innych czasopismach oraz nie była wcześniej złożona w innej Redakcji. Oddanie pracy do druku jest jednoznaczne ze zgodą wszystkich autorów na jej publikację i oświadczeniem, że Autorzy mieli pełny dostęp do wszystkich danych w badaniu i biorą pełną odpowiedzialność ZAWAŁ SERCA. ROLA PIELĘGNIARKI W OPIECE za całość danych i dokładność ich analizy. Dopuszcza się druk prac już opubli- NAD PACJENTEM ZAKWALIFIKOWANYM kowanych ze względów ważnych dla czytelników, ale z adnotacją, iż jest to DO KORONAROGRAFII I KORONAROPLASTYKI przedruki z jakiego źródła. 17 Wersja elektroniczna prac Redakcja wymaga nadsyłania prac wyłącznie w formie elektronicznej ODMIENNOŚĆ KULTUROWA JAKO NOWE WYZWANIE na adres pielegniarstwospecjalistczne@gmail.com.prace powinny być W PRAKTYCE PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ napisane w edytorze tekstu Word co najmniej 6, Czcionka Times New Roman 27 o wielkości 12. Objętość prac oryginalnych i poglądowych nie powinna być większa niż 16 stron a kazuistycznych 12 stron maszynopisu, łącznie z pi- POZIOM WIEDZY PACJENTÓW WOBEC BADAŃ śmiennictwem, rycinami, tabelami i streszczeniami ( standardowa strona W KARDIOLOGII INWAZYJNEJ znaków)..prace powinny być pisane w formatcie A-4 z zachowaniem podwój- 32 nego odstępu, z lewej strony należy zachować margines 2 cm, a z prawej margines szerokości 3 cm. Propozycje wyróżnień należy zaznaczyć w tekście pismem półgrubym (bold). Na pierwszej stronie należy podać:tytuł pracy w języku polskim i angielskim; pełne imię i nazwisko Autora (Autorów) pracy. Przy pracach wieloośrodkowych prosimy o przypisanie Autorów do ośrodków, z których pochodzą;pełną nazwę ośrodka (ośrodków), z którego pochodzi praca ( w wersji oficjalnie ustalonej); wskazać Autora do korespondencji oraz adres na jaki Autor życzy sobie otrzymać korespondencję ( służbowy lub prywatny) wraz z tytu- Wydawca łem naukowym, pełnym imieniem i nazwiskiem oraz z numerem telefonu Wydawnictwo "Dux" Robert Sczendzina, i adresem poczty elektronicznej. ul. Karola Miarki 11/1, Bytom Układ pracy Redaktor Naczelny Układ pracy powinien obejmować wyodrębnione części: Wprowadze- dr n.med. Ewa Molka nie, Cel pracy, Materiał i metodyka, ( w ramach części metodyka - Informacja Zespół redakcyjny o stanowisku Komisji Bioetycznej) Wyniki badań, Omówienie/Dyskusja, Wnio- mgr Lucyna Plewa ski/podsumowanie, Piśmiennictwo, Tabele, Ryciny. Materiał i metodyka musi mgr Anna Wais szczegółowo wyjaśniać wszystkie zastosowane metody badawcze, które są mgr Renata Mroczkowska uwzględnione w wynikach. Należy podać nazwy metod statystycznych i opro- Rada Naukowa gramowania zastosowanych do opracowania wyników. dr n.med. Ewa Molka Prawa i obowiązki autorskie dr n.med. Izabella Uchmanowicz Jeśli Autorzy nie zastrzegają inaczej w momencie zgłaszania pracy, dr n.med. Beata Jankowska- Polańska Wydawca nabywa na zasadzie wyłączności ogół praw autorskich do wydruko- dr n.med. Grażyna Franek wanych (w tym prawo do wydawania drukiem, na nośnikach elektronicznych, dr n.med. Wioletta Pollok-Waksmańska CD i innych oraz w Internecie). Bez zgody Wydawcy dopuszcza się jedynie dru- dr n. med. Sylwia Krzemińska kowanie streszczeń. Autorzy otrzymują 1 egzemplarz czasopisma. Tytułem powyższego wykorzystania utworów, Autorom nie są wypłacane honoraria. Po akceptacji pracy do druku autor zostanie poinformowany droga elektroniczną. Autorzy publikacji nie ponoszą kosztów z tytułu wydania pracy. 2

3 Szanowni Państwo, Przekazujemy Państwu pierwszy numer nowego kwartalnika Pielęgniarstwo Specjalistyczne pisma nowoczesnej pielęgniarki i położnej. Polska jest krajem wyjątkowym pod wieloma względami, również pod względem kształcenia przed i podyplomowego pielęgniarek i położnych. Mimo, że z roku na rok mamy coraz więcej i lepiej wykształconych pielęgniarek i położnych, co raz więcej specjalistów w dziedzinach pielęgniarstwa i położnictwa ciągle mamy niedostateczną ilość publikacji naukowych, dotyczy to prac badawczych jak i poglądowych. Pragnę podkreślić, że to ilość publikacji jest zbyt mała, ponieważ jak spojrzeć na ilość konferencji, sesji naukowych poświęconych pielęgnowaniu i opiece nad pacjentami tych nie brakuje i oferta jest dość szeroka. Niemniej jednak, jeśli chcemy te wszystkie nowoczesne rozwiązania wdrożyć do codziennej praktyki zawodowej, nie mamy dokąd sięgnąć, z czego czerpać. Dlatego postanowiłyśmy przygotować to nowe pismo, które każdy może otrzymać bezpłatnie i każdy może w nim publikować bez konieczność wnoszenia jakiejkolwiek opłaty. Zachęcam Państwa do przesyłanie całych prac licencjackich,czy magisterskich, które pomożemy skrócić do wymaganego rozmiaru, pomożemy w tłumaczeniu na język angielskitak aby koleżanki z zagranicy, które również otrzymują nasze pismo, mogły korzystać czy porównywać wyniki własne z Państwa wynikami. Redakcja poszukuje również redaktorów wydania kolejnych numerów tematycznych. Liczę na dobrą współpracę, uwagi - szczególnie krytyczne i przesyłanie materiału do tworzenia kolejnych numerów. Z pozdrowieniami Ewa Molka Redaktor Naczelna 3

4 AORTA-największa tętnica, wyprowadzająca krew utlenioną, tzn. bogatą w tlen, z lewej komory serca. BLASZKA MIAŻDŻYCOWA złogi tłuszczowe odkładające się w ścianie naczynia krwionośnego i powoduje zwężenia jego światła. CPB -pomost sercowo-płucny, ang. cardiopulmonary bypass CABG-chirurgiczne pomostowanie aortalno wieńcowe. Chirurgiczny sposób leczenia choroby niedokrwiennej serca. W trakcie operacji istniejące zwężenia w tętnicach wieńcowych są omijane, a nowa droga napływu krwi do sercapacjenta tworzona jest przy użyciu innej tętnicy lub żyły pacjenta, ang.coronary artery bypass grafting STEMI -zawał z uniesieniem odcinka ST, ang. ST elevation myocardial infarction STERNOTOMIA - przecięcie mostka w linii pośrodkowej, możliwiające dostęp donarządów klatki piersiowej AVR -wymiana zastawki aortalnej, ang. aortic valve replacement MVR-wymiana zastawki mitralnej, ang. mitral valve replacement atrial septal defekt ASD-ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, ang. atrial septal defekt VSD-Ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ang.ventricular septal defekt OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM PO ZABIEGACH KARDIOCHIRURGICZNYCH WYKONANYCH Z UŻYCIEM KRĄŻENIA POZAUSTROJOWEGO Beata Koperska-Gryzik Praca Licencjacka Opiekun pracy: Dr n. hum. Halina Kulik Praca wykonana w Zakładzie Pielęgniarstwa i Praktyk Zawodowych W ST Ę P W pracy ukazano rolę pielęgniarki w opiece nad pacjentem po zabiegach kardiochirurgicznych wykonanych z użyciem krążenia pozaustrojowego, a w szczególności opiekę w okresie pooperacyjnym, zwłaszcza w dobie zerowej po zabiegu. Jest to okres bardzo intensywnej pracy całego zespoł terapeutycznego. W tym czasie należy stabilizować układ krążenia, kontrolować parametry funkcjonowania poszczególnych narządów i układów chorego, obserwować objawy powrotu świadomości po znieczuleniu ogólnym. Jest to też okres zapobiegania negatywnym skutkom szeroko pojętego urazu operacyjnego. To właśnie w tym wczesnym okresie pacjent jest najbardziej narażony na różnego rodzaju powikłania zagrażające życiu. Opieka pooperacyjna wymaga od całego zespołu uwagi, czujności, starannego analizowania badań i parametrów monitorowania hemodynamicznego. Podjęto próbę ukazania opieki pielęgniarskiej nad pacjentem po zabiegach kardiochirurgicznych wykonanych z użyciem krążenia pozaustrojowego. Praca ma charakter poglądowy i składa się z trzech części. W części pierwszej ukazano najczęściej wykonywane zabiegi kardiochirurgiczne z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. W drugiej zwrócono uwagę na opiekę pielęgniarską w opiece nad pacjentem we wczesnym okresie pooperacyjnym, oraz rolę pielęgniarki w monitorowaniu podstawowych parametrów życiowych na oddziale pooperacyjnym.trzecia poświęcona jest rehabilitacji chorych po zabiegach kardiochirurgicznych. Zwraca uwagę na istotną rolę wczesnej rehabilitacji, która przeciwdziała powikłaniom ze strony układu oddechowego oraz pomaga w przywróceniu optymalnej sprawności fizycznej chorego. C E L PR AC Y Choroby serca na podłożu miażdżycy i niehigienicznego trybu życia są przyczyną blisko połowy wszystkich zgonów w Polsce. Operacje kardiochirurgiczne dają możliwości poprawy jakości życia, w tym życia społecznego. 4

5 U ludzi młodych miernikiem jakości życia jest powrót do pracy, u ludzi starszych takim miernikiem jest kwestia samej jakości życia. I choć kardiologia inwazyjna przejmuje coraz więcej procedur wykonywanych dotychczas w ramach operacji kardiochirurgicznych, nie ma obaw, że dziedzina ta przestanie istnieć. Na przestrzeni ostatnich 20 lat daje się zaobserwować olbrzymi postęp w rozwoju kardiochirurgii, który umożliwia operowanie coraz starszych i bardziej obciążonych chorych przy jednoczesnej redukcji śmiertelności okołooperacyjnej i liczby powikłań. Postęp ten dotyczy nie tylko samej techniki operacyjnej czy oprzyrządowania zabiegowego. Jest również widoczny na oddziałach pooperacyjnych pełnych nowoczesnej aparatury monitorującej i różnego rodzaju urządzeń wspomagających. Opieka okołooperacyjna stanowi bardzo istotny element całego procesu leczenia. Istnieje wiele elementów niekorzystnego oddziaływania na organizm podczas operacji, które doprowadzają do powikłań oraz znacznego osłabienia organizmu. Okres pooperacyjny jest, więc czasem bardzo intensywnej opieki nad chorym. Wymaga on monitorowania podstawowych parametrów życiowych, biochemicznych w celu oceny stanu i funkcjonowania poszczególnych narządów oraz wczesnego wykrywania zagrożeń i powikłań. Ocena ta ma charakter ciągły, a pielęgniarka opiekująca się nim ma praktycznie stały kontakt wzrokowy z chorym. Specyfika opieki pooperacyjnej to także najlepszy personel, który potrafi szybko, ale w sposób wyważony i staranny, reagować na najmniejsze nawet zmiany stanu klinicznego chorych, który potrafi przewidywać i zażegnywać kryzysy terapii. K R Ą Ż E N IE P O Z A U S T R O J O W E Jest techniką, która umożliwia zastąpienie równocześnie czynności serca i płuc. Podłączone do układu sercowo-naczyniowego chorego, krążenie pozaustrojowe umożliwia wykonanie większości operacji kardiochirurgicznych przywracających ukrwienie mięśnia sercowego. Prawidłowo prowadzone krążenie pozaustrojowe nie powoduje morfologicznych i strukturalnych uszkodzeń tkanek. Większość chorych po operacjach kardiochirurgicznych wykonanych w krążeniu pozaustrojowym przechodzi okres rekonwalescencji bez istotnych klinicznie negatywnych skutków pozaustrojowej perfuzji. Tylko u nielicznych chorych dochodzi do rozwoju zespołu poperfuzyjnego. Obejmuje on niewydolność oddechową,niewydolność nerek, skazę krwotoczną, zwiększenie ilości płynu w prze- strzeni śródmiąższowej, leukocytozę, gorączkę, skurcz naczyń, hemolizę i zwiększoną podatność na zakażenia. Uszkadzające działanie krążenia pozaustrojowego jest zapoczątkowane uogólnioną reakcją zapalną, w którą zaangażowane są komórkowe i niekomórkowe składniki krwi [3]. Wskazaniem podłączenia pacjenta do aparatury do krążenia pozaustrojowego tzw. maszyny płuco-serce, są długo trwające operacje naprawcze serca. Krążenie pozaustrojowe można prowadzić do 5 godz. Odpowiedzialność i obsługa aparatury spoczywa na perfuzjoniście: dyplomowanym członku personelu pielęgniarskiego ze specjalnymi kwalifikacjami [4]. N A J C Z Ę Ś C IE J WYKONYWANE Z A B IE G I KARDIOCHIRURGICZNE Z UŻYCIEM KRĄŻ E N IA P O Z A U S T R O J O W E G O -Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) -Wymiana zastawek serca -Leczenie zwężenia zastawki aortalnej -Wymiana zastawki mitralnej (MVR) -Leczenie niedomykalności zastawki mitralnej -Tętniaki aorty -Rozwarstwienie aorty -Wrodzone wady serca. ASD, VSD. Do przeprowadzenia tych zabiegów niezbędne jest zatrzymanie pracy serca. Aby bezpiecznie tego dokonać niezbędna jest aparatura do krążenia pozaustrojowego zastępująca funkcje płuc i serca pacjenta na czas zabiegu. ODDZIAŁ INTENSYWNEJ OPIEKI POOPERAC YJNE J Oddział intensywnej opieki pooperacyjnej należy do oddziałów intensywnej opieki medycznej o_specjalistycznym przeznaczeniu. Celem opieki pooperacyjnej bezpośrednio po zabiegu jest: - ustabilizowanie stanu pacjenta, - płynne przejście od stanu znieczulenia do wybudzenia, -uzyskanie wydolnego oddechu własnego i bezpiecznej ekstubacji, - redukcja lub odstawienie dożylnych leków izotropowych i antyarytmicznych, -wdrożenie żywienia drogą przewodu pokarmowego, -rehabilitacja aż do osiągnięcia stanu umożliwiającego przekazanie pacjenta na oddział 5

6 macierzysty w celu kontynuowania leczenia i rehabilitacji. Opieka pooperacyjna nad chorymi po zabiegach kardiochirurgicznych rozpoczyna się w momencie zakończenia krążenia pozaustrojowego. Pacjent w stanie anestezji powinien być sprawnie przekazany na oddział pooperacyjny z zapewnieniem bezpieczeństwa, ciągłości monitorowania parametrów życiowych (czynność serca, saturacja), z zachowaną wentylacją ręczną na czas transportu, z kontynuacją wlewów dożylnych. Od momentu umieszczenia chorego w łóżku pooperacyjnym rozpoczyna się następna faza wczesnego okresu pooperacyjnego. Pacjent zostaje podłączony do respiratora, urządzeń monitorujących i pomiarowych. Dreny ze śródpiersia i/lub opłucnej podłącza się do ssania próżniowego. Ważne są drożność drenów i stan wkłuć dożylnych /dotętniczych oraz zabezpieczenie przed ich wysunięciem. Pielęgniarka otrzymuje od zespołu anestezjologicznego i kardiochirurgicznego informacje dotyczące dawek i częstości podawania leków, ciśnienia tętniczego i żylnego, jakie należy utrzymywać oraz ewentualnie trybu stymulacji przy obecności elektrod do czasowej stymulacji serca. Działania personelu pielęgniarskiego koncentrują ię na obserwacji objawów charakterystycznych dla prawidłowego funkcjonowania wszystkich narządów [9]. Opieka pooperacyjna po operacji kardiochirurgicznej ma charakter interdyscyplinarny. Ogólnie przyjmuje się, że po zakończeniu wentylacji mechanicznej oraz uzyskaniu stabilizacji układu krążenia i oddychania, (co następuje zwykle w następnym dniu po wykonanym zabiegu) pacjent może być przekazany na oddział o zmniejszonym nadzorze. Prowadzenie oddziału pooperacyjnego trudno też sobie wyobrazić bez pewnej standaryzacji postępowania w sytuacjach typowych oraz ciągłego szkolenia personelu w zakresie zagadnień związanych z intensywną terapią. Niezależnie od przyjętego lokalnie rozwiązania, ważne jest, aby nie było żadnych wątpliwości, komu przypada rola decyzyjna i kto ponosi w konsekwencji pełną odpowiedzialność za przebieg leczenia chorego na oddziale pooperacyjnym [3]. MONITOROWANIE PARAMETRÓW ŻYCIOW YC H C HOR E GO Znieczulenie ogólne, jak i regionalne oraz sama operacja stanowi zagrożenie dla życia i zdrowia chorego w bezpośrednim okresie poopera- cyjnym. Stanowi to podstawę do objęcia stałym nadzorem i monitorowaniem chorego przez wykwalifikowany personel oddziałów pooperacyjnych [10]. O C E N A W Y D O L N O Ś C I U K Ł A D U K R Ą Ż E N IA Monitorowanie stanu pacjenta na oddziale pooperacyjnym obejmuje: obserwację zapisu EKG, częstość pracy serca, rytm serca (wystąpienie zaburzeń rytmu, przewodzenia), cech niedokrwienia, zawału, Stały bezpośredni/krwawy pomiar ciśnienia tętniczego, dążenie do optymalnych wartości ciśnienia dla danego chorego. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP) pod kątem wypełniania łożyska naczyniowego i ewentualnego uzupełniania w celu utrzymania prawidłowych wartości, w przypadku niestabilnego hemodynamicznie pacjenta pomiar rzutu serca (CO) za pomocą cewnika Swana-Ganza, ocena temperatury obwodowej, monitorowanie stężenia biochemicznych markerów martwicy miokardium(ck- MB, troponiny) [9]. OCENA WYDOLNOŚCI UKŁADU ODDECHOW E GO Chorzy po operacjach kardiochirurgicznych po przewiezieniu na oddział pooperacyjny są zaintubowani i podłączeni do respiratora. Początkowo wentylacja jest prowadzona metodą oddechu wspomaganego, a następnie zmieniana w zależności od stopnia wybudzania pacjenta.prawidłowo zastosowane wspomaganie oddychania zapewnia prawidłową wymianę gazową, usuwa ogniska niedodmy i zmniejsza wydatek energetyczny przez pewien krótki, trwający od kilku do kilkunastu godzin. Nieuzasadnione przedłużanie wentylacji mechanicznej natomiast zwiększa znacząco koszty leczenia i może przyczynić się do wystąpienia jatrogennych powikłań [3].Obserwacja parametrów oddechowych jest bardzo ważna, dlatego zwraca się uwagę na: -obserwację wentylacji, zazwyczaj pacjenci są wentylowani mechanicznie (6-12 godz. po zabiegu), kontrolę drożności, położenia i optymalnej szczelności rurki intubacyjnej, -badanie gazometryczne krwi tętniczej dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej i skuteczności wentylacji mechanicznej (co godzinę), po rozintubowaniu- dla oceny efektywności oddechu własnego pacjenta, 6

7 stały pomiar saturacji (np. z palca) - metodą spektrofotometrii, -obserwację pracy respiratora (tryb wentylacji i jego zgodność z zaleceniami lekarza, poziomu płynu w nawilżaczu, szczelność układu rur, tor oddychania pacjenta). OC E NA PR AC Y NE R E K Po operacjach kardiochirurgicznych zazwyczaj pobudza się diurezę i dąży się do osiągnięcia ujemnego bilansu płynów. Ma to związek z przesunięciem płynów do przestrzeni trzeciej oraz z tendencją do obrzęków narządowych. Godzinowa kontrola diurezy oraz nadzorowanie podaży płynów to standardy postępowania. W pierwszych 24 godz. chory powinien wydalać minimum 10ml/kg.m.c. moczu na godzinę. Pielęgniarka zwraca uwagę na, diurezę godzinową (monitorowanie w kie-runku oligurii lub anurii), zaburzenia ilościowe i jakościowe, cechy makroskopowe moczu, monitorowanie stężenia mocznika, kreatyniny [9], obserwacja cewnika Foleya, pod kątem wystąpienia objawów infekcji [11]. MONITOROWANIE KRWAWIENIA POOPERAC YJNE GO Monitorowanie krwawienia pooperacyjnego obejmuje, kontrolę drenażu śródpiersia, godzinowy, pomiar(ilość), sprawdzanie drożności drenów (zawartość) i ocena opatrunkówprzy ujściu drenów, stężenie hemoglobiny i hematokrytu co 46 godz. po zabiegu. KONTROLA CHOREGO W KIERUNKU POWIKŁ AŃ POOPE R AC YJNYC H Istotnymi elementami opieki pooperacyjnej jest walka z bólem, zapobieganie zakażeniom i udział w leczeniu ewentualnych powikłań pooperacyjnych. Do najczęściej występujących powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych należą: -niewydolność serca -niewydolności krążenia (zespół małego rzutu, wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu), - niewydolność oddechowa, - niewydolność nerek, - nadmierne krwawienie pooperacyjne (tamponada serca), -powikłania brzuszne, -powikłania neurologiczne. Pacjenci kardiochirurgiczni, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym, w bardzo dużym stopniu narażeni są na powstawanie odleżyn. Ryzyko to zwiększa się u pacjentów z cukrzycą, u osób starszych, wyniszczonych, otyłych oraz po długotrwałych zabiegach operacyjnych. Chorych tych układa się na materacach przeciwodleżynowych i prowadzi się pielęgnację wg przyjętego standardu postępowania. R O L A P IE L Ę G N IA R K I W K A R D IO C H IR U R G IC Z N Y M POOPE R AC YJNYM. O D D Z IA L E Nowoczesna opieka pielęgniarska opiera się na holistycznym (całościowym) podejściu do pacjenta. Opieka pielęgniarska w dziedzinie kardiochirurgii ściśle współpracuje z systemem opieki kardiologicznej. Zakres i charakter pracy pielęgniarek kardiologicznych określony jest: -w wymiarze ogólnym -rolą i funkcjami, jakie pielęgniarka ma do spełnienia wobec pacjenta (podmiotu opieki), -w wymiarze szczegółowym specyfiką postępowania prewencyjnego, profilaktycznego, opiekuńczego, rehabilitacyjnego i diagnostyczno -leczniczego, które wynikają ze standardów współczesnej kardiologii i kardiochirurgii [9]. Rola i zadania pielęgniarki na oddziale kardiochirurgicznym zmieniają się w zależności od etapów pobytu chorego na oddziale. W opiece pooperacyjnej na pierwszy plan wysuwa się rola terapeutyczna : -wykonywanie i dokumentowanie po-miarów podstawowych czynności życiowych, -pobieranie materiałów do badań, -wykonywanie zleceń lekarskich, dawkowanie i podawanie leków pod różnymi postaciami i różnymi drogami, -wykonywanie opatrunków, Rola i zadania pielęgniarki na oddziale kardiochirurgicznym zmieniają się w zależności od etapów pobytu chorego na oddziale. -prowadzenie wczesnej rehabilitacji oddechowej prowadzonej w celu zapobiegania powikłaniom z powodu długotrwałego unieruchomienia. W ramach funkcji opiekuńczej do zadań pielęgniarki należy: -pomoc w zakresie zaspokojenia podstawowych potrzeb tzn. oddychania, odżywiania, wydalania, termoregulacji, 7

8 - pomoc w utrzymaniu ciała i najbliższego otoczenia w czystości oraz w poruszaniu się. We wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy nadzór nad pacjentem powinien być bardzo intensywny, stosunek ilości pielęgniarek do ilości pacjentów powinien wynosić nie mniej niż jedna pielęgniarka na dwóch pacjentów, których przebieg pooperacyjny jest typowy i niepowikłany. W przypadku pacjentów po ciężkich operacjach lub w przypadku powikłanego przebiegu pooperacyjnego jedna pielęgniarka powinna opiekować się jednym pacjentem [13]. WSPOMAGANIE PRACY UKŁADU KRĄŻEN IA W przypadku operacji na sercu z użyciem krążenia pozaustrojowego, zdarza się, że serce jest niezdolne do szybkiej adaptacji do nowych warunków hemodynamicznych. Może to prowadzić do rozwoju lewokomorowej niewydolności krążenia. Dlatego stosuje się różne metody wspomagania pracy serca. FARMAKOLOGICZNE WSPOMAGANIE PRAC Y U K Ł A D U K R Ą Ż E N IA Wspomaganie farmakologiczne, można zastosować już przed operacją. Stosowane są różne standardy postępowania, preferujące na ogół dopaminę jako aminy katecholowe pierwszego rzutu. Leki izotropowe poprawiają kurczliwość mięśnia sercowego. Jednak wiele ośrodków rezygnuje całkowicie z rutynowego stosowania wsparcia izotropowego, włączając aminy katecholowe do leczenia tylko w przypadku jawnej dysfunkcji mięśnia sercowego. M E C H A N IC Z N E W S P O M A G A N IE U K Ł A D U K R Ą Ż E N IA. PR AC Y Ważną metodą wspomagania pracy układu krążenia jest kontrapulsacja wewnątrzaortalna IABP, która może być zastosowana przed operacją, w czasie operacji oraz we wczesnym okresie bezpośrednio po operacji [3]. Jest najpowszechniejszą metodą krótkotrwałego wspomagania mechanicznego pracy serca u pacjentów, u których utrzymanie stabilności hemodynamicznej jest niemożniwe pomimo leczenia farmakologicznego. Przeciwwskazaniem do założenia IABP jest: -niedomykalność zastawki aorty i tętniak rozwarstwiający aorty (przeciwwskazanie bezwzględne), -tętniak aorty zstępującej i brzusznej, -nasilona miażdżyca aorty lub naczyń biodrowych Celem wspomagania krążenia za pomocą IABP jest ochrona mięśnia sercowego i zastąpienie jego pompującej funkcji(zalewnienie perfuzji innych narządów do czasu powrotu prawidłowej czynności serca). Cewnik z opróżnionym balonem wprowadza się przez nakłucie tętnicy udowej z wykorzystaniem techniki Seldingera, najlepiej pod kontrolą fluoroskopową. Balon umieszcza się wewnątrz części zstępującej aorty piersiowej, poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej oraz powyżej tętnic nerkowych. Zewnętrzny koniec cewnika mocuje się szwem, a miejsce wkłucia zabezpiecza jałowym opatrunkiem. Najczęstszym powikłaniem (9-36%) występującym podczas stosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej jest ostre niedokrwienie kończyny dolnej po stronie wprowadzenia cewnika z balonem. Przyczyna tego powikłania jest najczęściej wkłucie się do tętnicy udowej powierzchownej uda lub dysproporcja pomiędzy rozmiarem cewnika a średnicą tętnicy, co utrudnia lub nawet uniemożliwia przepływ krwi na obwód kończyny. Aby temu zapobiec, należy wprowadzić cewnik odpowiedniej średnicy do tętnicy powyżej odejścia tętnicy głębokiej uda oraz stosować leczenie przeciwkrzepliwe. Zabezpiecza ono przed tworzeniem się zakrzepów na balonie i pozwala utrzymać przepływ w naczyniach obwodowo od miejsca wprowadzenia cewnika. W razie stwierdzenia objawów ostrego niedokrwienia kończyny należy natychmiast usunąć cewnik z balonem,a w razie potrzeby wprowadzić drugi cewnik z balonem przez tętnicę udową po stronie przeciwnej. Drugim, co do częstości występowania powikłań jest krwawienie i tworzenie się krwiaka w miejscu wprowadzenia balonu zwłaszcza, jeśli wprowadzamy cewnik z balonem bez odsłaniania tętnicy udowej przez nakłucie przez skórne [3]. Opieka pielęgniarska nad pacjentem z założoną IABP ma na celu: -ograniczenie niepokoju i lęku (praca pompy i poczucie uzależnienia od działania urządzenia wzbudza obawy o własny los, bezradność oraz nasila uczucie lęku i niepokoju), -zapewnienie prawidłowej pracy pompy: -zapewnienie dobrego zapisu EKG kontrola czystości i wymiana elektrod, 8

9 w kierunku perforacji balonu (krew w łączniku), obserwacja zapisu napełniania na konsoli, zapewnienie ciągłości działania pompy (stały dostęp helu), -zabezpieczenie akumulatorowego zasilania pompy (na wypadek awarii zasilania prądem, transportu pacjenta), -zapobieganie powikłaniom wynikającym z zastosowania dostępu tętniczego, -minimalizowanie ryzyka niepożądanych zdarzeń, zakażenia, niedokrwienia, niedowładów, krwawienia, powikłań zatorowo-zakrzepowych i innych wynikających z unieruchomienia pacjenta -systematyczna kontrola tętna na tętnicach obwodowych i obserwacja w kierunku niedokrwienia kończyny(kontrola tętna na tętnicy odpiszczelowej, skokowej, grzbietowej stopy i podkolanowej, wygląd skóry, zabarwienie i ocieplenie kończyny, kontrola temperatury stopy), -obserwacja miejsca nakłucia i opatrunku, postępowanie aseptyczne, -prowadzenie antybiotykoterapii przed zabiegiem i po nim, -nie należy pobierać krwi przez centralne światło cewnika IABP, z powodu zwiększonego ryzyka wykrzepiania w świetle cewnika oraz możliwości wstrzyknięcia powietrza lub małych skrzeplin w trakcie płukania po pobraniu krwi, -monitorowanie parametrów układu krzepnięcia i morfologii krwi ze względu na prowadzenie antykoagulacji, możliwość wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych, krwotoku i hemolizy -przestrzeganie reżimu łóżkowego, pacjent pozostaje w łóżku w pozycji leżącej na plecach, do spożywania posiłku przyjmuje pozycję półwysoką, nie przekraczając pozycji powyżej 45 stopni, -kończyna unieruchomiona z brakiem możliwości zginania po stronie wprowadzonego balonu, w celu uniknięcia przypadkowej lub nieświadomej zmiany pozycji przez pacjenta, -utrzymanie ciała pacjenta w czystości [9]. -kończyna unieruchomiona z brakiem możliwości zginania po stronie wprowadzonego balonu, w celu uniknięcia przypadkowej lub nieświadomej zmiany pozycji przez pacjenta, -utrzymanie ciała pacjenta w czystości [9]. ETAPY POSTĘPOWANIA PRZY PLANOWANYM USUNIĘCIU BALONU DO KONTRAPULSAC JI WEWNĄTRZAORTALNEJ: -zaprzestanie stosowania heparyny przez co naj- mniej 6 godzin. -odłączenie pacjenta od IABP następuje stopniowo przez zmniejszanie proporcji skurczów wspomaganych do własnych lub zmniejszenie stopnia wypełnienia balonu. -w zależności od sposobu zakładania balonu, technika usunięcia polega na chirurgicznym zaopatrzeniu tętnicy albo na założeniu tylko opatrunku uciskowego, gdy balon zakładano metodą Seldingera. -po usunięciu balonu należy kontrolować stan pacjenta- układ krążenia, wygląd kończyny pod kątem jej niedokrwienia. -jeśli nie ma przeciwwskazań, należy szybko uruchomić pacjenta według obowiązującego programu [15,16]. REHABILITACJA CHORYCH PO ZABIEGACH K A R D IO C H IR U R G IC Z N Y C H. W przypadku pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, działania rehabilitacyjne muszą być wielokierunkowe i kompleksowe, dlatego mówi się o kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej (KRK) [17].Kompleksowa rehabilitacja kardiologiczna jest metodą terapii traktowaną na równi z innymi formami leczenia stosowanymi w chorobach układu krążenia. Wpływa ona na poprawę jakości i wydłużenie życia. Jej realizacja wymaga współpracy wieloosobowego zespołu. Specjalnie przeszkolona pielęgniarka jest ważnym członkiem zespołu, warunkującym powodzenie procesu rehabilitacji. ZASADY REHABILITACJI CHORYCH KARD IO C H IR U R G IC Z N Y C H Rehabilitację po operacji trzeba dostosować do stanu ogólnego chorego, jego możliwości oraz rodzaju operacji. Szybkie i systematyczne uaktywnienie chorego powinno likwidować negatywne i bardzo uciążliwe skutki torakotomii, zmniejszyć stres pooperacyjny, wywołać pozytywne nastawienie współdziałania z zespołem w kolejnych etapach rehabilitacji. Chory po operacji przez wiele godzin leży na plecach, a obawa przed bólem powstrzymuje przed odpowiednio głębokim oddychaniem, kaszlem, przed poruszaniem się, co powoduje zaburzenia w postaci płytkiego, powierzchownego oddechu, szybkiego tętna i łatwej męczliwości, duszności. Prowadzi to do złej wentylacji płuc, zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, niedodmy, 9

10 zapalenia płuc. Rehabilitacja chorych operowanych w krążeniu pozaustrojowym ma na celu przeciwdziałanie powikłaniom ze strony układu oddechowego oraz przywrócenie optymalnej sprawności fizycznej chorego. Wyróżnia się następujące okresy realizowania kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej -okres wczesnej rehabilitacji etap I i II, -okres późnej rehabilitacji etap III Celem wczesnej rehabilitacji jest zwiększenie aktywności ruchowej chorego i zapobieganie następstwom unieruchommienia. Rehabilitacja wczesna powinna być prowadzona już 1-2 dni przed operacją. W tym czasie chory uczy się ćwiczeń, które mają na celu zwiększenie pojemności oddechowej płuc oraz techniki odkrztuszania zalegającej wydzieliny. Ważna jest mobilizacja psychiczna pacjenta i niedopuszczenie do roztrenowania ustroju. Chory powinien być poinformowany o przebiegu okresu wczesnopooperacyjnego (np. o obecności rurki intubacyjnej).pierwszy etap obejmuje rehabilitację na oddziale pooperacyjnym trwa do momentu osiągnięcia stanu klinicznego umożliwiającego wypisanie chorego z oddziału. Celem rehabilitacji po zabiegu jest: -zapobieganie niedodmie, zmianom zapalnym w płucach, powikłaniom zatorowo -zakrzepowym, polepszenie pracy przepony, mięśni brzucha i dodatkowych mięśni oddechowych, korygowanie postawy ciała, polepszenie ogólnej kondycji [18]. W I etapie rehabilitacji konieczna jest ciągła obserwacja stanu ogólnego pacjenta, a w razie pogorszenia niezwłocznie informowanie o tym lekarza. W tym okresie kładzie się naciskna działania medyczne prowadzące do stabilizacji stanu klinicznego pacjenta. OPIEKA PIELĘGNIARSKA W CZASIE REHABILITACJI PACJENTA Zaangażowanie pielęgniarki odgry-wa istotną rolę w budowaniu pozytywnego stosunku pacjenta do procesu rehabilitacji. Pielęgniarka powinna wyrażać bezwarunkowy, pozytywny stosunek do pacjenta, szacunek dla jego indywiduaności oraz życzliwość i troskę niezależnie od sytuacji. Do obowiązków pielęgniarki w okresie rehabilitacji na oddziale pooperacyjnym należy: monitorowanie podstawowych parametrów, takich jak: tętno, ciśnienie tętnicze, saturacja krwi, diureza, temperatura ciała oraz czynności elektrokardiograficznej serca, pobieranie krwi do badań, m.in. gazometrii, podawanie leków zgodnie z pisemnym zleceniem lekarskim, pielęgnowanie i obserwacja ran pooperacyjnych. W kolejnym etapie, kiedy pacjent odzyskuje świadomość i jest w stanie współpracować z pielęgniarką zaczyna się wykonywać gimnastykę oddechową.są to proste ćwiczenia oddechowe, głębokie wdechy i wydechy, oklepywanie klatki piersiowej w celu usunięcia zalegań w drogach oddechowych, efektywny kaszel. W ćwiczeniach ważne jest, aby unikać ćwiczeń rozciągających klatkę piersiową i ćwiczeń na brzuchu. Pielęgniarka zapewnia pacjentowi stały dostęp ligniny do odkrztuszania i miskę nerkowatą. U pacjenta zaintubowanego ważne jest wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego, odsysanie, higiena rurki intubacyjnej. Zapewnienie choremu poczucia bezpieczeństwa poprzez rozmowę, stały kontakt, wyjaśnienie wątpliwości jest jednak dla chorego najistotniejszym elementem postępowania. Pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych trafiają na oddział po operacyjny nieprzytomni. W początkowym okresie wymagają mechanicznej wentylacji, a czasem również mechanicznego wspomagania pracy serca. Cały czas muszą być poddawani intensywnej oberwacji i nadzorowi głównych funkcji życiowych, farmakoterapii i pielęgnacji. PODSUMOWANIE Operacje kardiochirurgiczne stanowią dla pacjenta duże obciążenie nie tylko fizyczne, ale również psychiczne. W trakcie większości takich operacji z konieczności zatrzymuje się czynność serca, co w wyobrażeniu pacjenta odpowiada stanowi śmierci i wyzwala duży lęk. To psychiczne obciążenie powinno być, także w ograniczonych warunkach sali operacyjnej i pooperacyjnej, traktowane przez personel z wyrozumiałością. Szczególne wsparcie ze strony personelu pielęgniarskiego może wzmocnić zaufanie pacjenta i zmniejszyć jego lęk. Pielęgniarka pracująca w sali pooperacyjnej pooperacyjnej powinna posiadać duży zakres wiedzy z zakresu kardiologii, kardiochirurgii, fizjologii, patologii, farmakologii, itp. Niezwykle ważne jest podejście psychologiczne. Pielęgniarka, przebywając przy chorym, daje mu poczucie bezpieczeństwa. Pacjenci odczuwają duże zagrożenie swojego stanu zdrowia, często wiąże się to z obawą utraty życia. To pielęgniarka jest stale przy pacjencie. Ona przyjmuje go na salę operacyjną, dba o jego komfort psychiczny, potem 10

11 potem przekazuje go na oddział pooperacyjny. Jest przy nim przez cały czas. To przy niej pacjent zaśnie znieczulony do zabiegu i przy niej wybudzi się ze znieczulenia. Jest pod stałą jej opieką w najważniejszym okresie po zabiegu operacyjnym. Dlatego pacjenci oczekują od niej wsparcia i zapewnienia poczucia bezpieczeństwa. Pacjent przeciwstawia się chorobie i widzi w pielęgniarce silnego sprzymierzeńca. Zadaniem pielęgniarki jest pomoc w radzeniu sobie ze strachem, lękiem i niepokojem związanym z zabiegiem operacyjnym. Zapewnienie choremu pełnego poczucia bezpieczeństwa pozwoli na spełnienie jego oczekiwań, będzie źródłem satysfakcji sprawujących opiekę i leczenie. Należy podkreślić, że praca pielęgniarki w kardiochirurgicznym oddziale pooperacyjnym jest wyjątkowo trudna, wymagająca nie tylko rozległej wiedzy z zakresu różnych dziedzin medycyny, ale i szczególnych predyspozycji i dużej odporności psychicznej. Rozwój techniki i jej rosnący wpływ na człowieka, trudność pogodzenia techniki z humanitaryzmem, daje nam wiele do myślenia. Należy podkreślić, że żadne urządzenie nie zdoła zastąpić troskliwości i współczucia dla drugiego człowieka. two Lekarskie Warszawa 2007, s Promocja zdrowia. Teoretyczne podstawy promocji zdrowia. Andruszkiewicz, A. Banaszkiewicz M. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008, s Jakość w medycynie Oddział kardiochirurgiczny dla osób dorosłych standardy w świetle prawa polskiego i Unii Europejskiej Woś S., Kolowca M. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2010; 7 (2): s Podręcznik kardiologii Griffin B.P.,Topol E. Cleveland Clinic Medipage, Warszawa 2006, s Problemy pielęgniarstwa. Indywidualizacja i kompleksowość pielęgnowania pacjentów z kontrapulsacją wewnątrzaortalną, tom 15 nr 1/2007 Krymska B.,Via Medica, s Choroby serca i naczyń. Opieka pooperacyjna po zabiegach kardiochirurgicznych, tom 3, nr.3/2006, Rogowski J. i wsp.via Medica, s Rehabilitacja kardiologiczna. Stosowanie ćwiczeń fizycznych. Bromboszcz J. Dylewicz P.Elipsa-Jaim,Kraków 2009, s Kardiologia-wykłady Rudnicki S. data dostępu :30. B IB L IO G R A F IA 1. Historia Medycyny. Brzeziński T. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1995, s. 63, 93, Zarys kardiochirurgii Religa Z. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 1993, s Chirurgia naczyń wieńcowych Zembala M. przy współpracy Bochenka A., Wosia S. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2002, s. 128, , Pielęgniarstwo operacyjne Debrand-Passard A., Luce-Wunderle G.Wrocław 2011, s Kardiologia Szczeklik A. i Tendera M.tom.1 Medycyna Praktyczna, Kraków 2009, s Ja i moje serce Bochenek-Klimczyk K.,Storch-Uczciwek A.CorMeus s.c., Mysłowice 2010, s Ostre stany w kardiologii Rynkiewicz A.Wydawnictwa Medyczne Termedia Poznań 2010, s Kardiologia Polska 2010:68(supl.IX), s Pielęgniarstwo kardiologiczne Kaszuba D.,Nowicka A Wydawnictwo Lekarskie. PZWL Warszawa 2011, s.66-74, Ogólne powikłania pooperacyjne Karpel E.,Jałowiecki P. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2009, s Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego Walewska E. Wydawnic- 11

12 JAKOŚĆ ŻYCIA PACJENTÓW PO ZAWALE MIĘŚNIA SERCA LECZONYCH ANGIOPLASTYKĄ mgr Renata Haznar1 dr n.med. Izabella Uchmanowicz2 LIFE QUALITY OF PATIENTS FOLLOWING MYOCARDIAL INFARCTION TREATED WITH CORONARY ARTERY ANGIOPLASTY. 1Miedziowe Centrum Zdrowia, Lubin 2Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego, Wydział Nauk Introduction: Myocardial infarction is a cardiac episode which, though it is a result of many factors spread in time and space, occurs unexpectedly. One of the most efficient form of treatment of myocardial infarction (generally Acute Coronary Syndromes, ACS) is an invasive procedure in the form of Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA). A long term effect of the treatment is, or should be, the improvement of patients life quality. Aim of the study: The aim of the study was to assess the life quality of patients following myocardial infarction who were treated with coronary artery angioplasty. Material and methods: The study included 50 people, patients of Regional Cardiology Centre at Miedziowe Centrum Zdrowia S.A in Lubin. The study group encompassed 18 women and 32 men, at the age of 32 to 69 (average age: 42.2 years). The study consisted in conducting a survey which included 25 questions. Results: A significant physical health improvement was found. The average assessment result prior to myocardial infarction was 2.88 whereas the result following myocardial infarction and PTCA amounted to The improvement of psychological health condition has been also confirmed. The average result prior to myocardial infarction was 2.22 whereas the result following myocardial infarction and PTCA amounted to It has been also observed that the assessment results of psychological sphere were lower than the assessment results of physical sphere. The number of subjective clinical symptoms related to heart conditions decreased substantially. It has been observed that the number of people able to perform, mostly relaxing, works in a backyard or in a garden plot increased (from 17 to 29) as did the number of people able to make considerable physical effort (from 9 to 19). The number of people spending their free time in an active way grew as well prior to MI and PTCA only 13 people would spend their time in such a way whereas six months following MI and PTCA the number amounted to 26. The improvement of social relations with families (the average result increased from 4.54 to 4.88), with neighbours (the average result increased from 3.76 to 4.02), and with friends and acquaintances (the average result increased from 4.12 do 4.32) has been also observed. o Zdrowiu, Akademia Medyczna we Wrocławiu WSTĘP Zawał mięśnia sercowego jest zdarzeniem kardiologicznym, które chociaż jest wypadkową wielu czynników rozłożonych w czasie i przestrzeni występuje niespodziewanie. Jedną z najskuteczniejszych form terapii zawału mięśnia sercowego (i szerzej ostrych zespołów wieńcowych) jest przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka wieńcowa. Z kolei efektem ujawniającym się w dłuższym horyzoncie czasowym jest, a przynajmniej powinna być, poprawa jakości życia pacjentów. Zastosowanie skutecznej terapii przywracającej prawidłowe funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego wpływa na zdolność do podejmowania zwiększonego wysiłku fizycznego a tym samym zwiększa zakres aktywności życiowej człowieka, a także poprawia samopoczucie psychiczne co z kolei wpływa na życie rodzinne, społeczne oraz zawodowe. Sposób pojmowania jakości życia na płaszczyźnie medycyny został zaadoptowany z dotychczasowego dorobku nauk społecznych, aczkolwiek w przypadku medycyny akcentuje się jakość życia związaną ze zdrowiem człowieka (HRQL) [2]. W przypadku osób cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego oczywiste jest, że w wymiarze obiektywnym jakość życia jest raczej niższa, aniżeli w przypadku osób, które nie zostały dotknięte tymi przypadłościami, zaśo takiej ocenie przesądzają na przykład obiektywne wyniki badań lekarskich. Natomiast odnosząc się do wymiaru subiektywnego, na potrzeby pracy przyjęto, że o jakości życia przesądzają następujące czynniki: ogólny stan zdrowia człowieka; sprawność funkcjonalna (możliwość samoobsługi); aktywność zawodowa; aktywność społeczna, w tym rodzinna; 12

13 CEL I PROBLEMATYKA BADAŃ WŁASNYCH. Celem pracy było zbadanie jakości życia pacjentów po zawale mięśnia sercowego, którzy zostali podani leczeniu angioplastyką wieńcową. Na potrzeby badań empirycznych przyjęto definicję opisującą jakość życia uwarunkowaną stanem zdrowia. Definicja ta mówi, że jakość życia uwarunkowana stanem zdrowia to funkcjonalny efekt choroby i efekt jej leczenia w subiektywnym odbiorze pacjenta [6].Problem badawczy opracowany na podstawie powyższego celu kształtuje się następująco: w jaki sposób pacjenci, po zawale mięśnia sercowego podani leczeniu angioplastyką wieńcową, oceniają jakość swojego życia? MATERIAŁ METODYKA BADAŃ Badaniem objęto pacjentów Regionalnego Ośrodka Kardiologii, przy Miedziowym Centrum Zdrowia S.A.(MCZ) w Lubinie. Badanie przeprowadzono na przełomie marca i kwietnia 2011 roku.badaniem zostały objęte osoby poddane terapii angioplastyką wieńcową na Oddziale Kardiologicznym MCZ, po upływie sześciu miesięcy od zabiegu, podczas wizyty kontrolnej. Badanie zostało zrealizowane przy pomocy metody sondażu diagnostycznego jednorazowego na niereprezentatywnej próbie złożonej z 50 osób; próba została wybrana losowo. Kryteria doboru były następujące: incydent kardiologiczny w postaci zawału mięśnia sercowego, zarówno STEMI,jaki NSTEMI; zastosowana terapia: przezskórna wewnątrznaczyniowa angioplastyka wieńcowa; okres pomiędzy terapią a badaniem empirycznym :6 miesięcy.techniką zastosowaną podczas badań była ankieta złożona z 25 pytań. Pierwszą część ankiety stanowiły pytania metryczkowe (7 pytań), a drugą pytania związane bezpośrednio z przyjętą problematyką badawczą (18 pytań).pytania zawarte w ankiecie dotyczyły oceny stanu sprzed zawału mięśnia sercowego i terapii angioplastyką wieńcową oraz stanu po zawale i leczeniu PCI. Włączenie przedoperacyjnej oceny jakości życia do kwestionariusza pozwoliło na potraktowanie badanych chorych jako grupy kontrolnej dla samych siebie. W Y N IK I B A D A Ń : Charakterystyka badanej grupy. W badaniu udział wzięło 18 kobiet i 32 mężczyzn. Najmłodszy uczestnik badania był w wieku 32 lat, natomiast najstarszy w wieku 69 lat. Średnia wieku wynosiła 42,24 lat, mediana 47 lat. Wartość odchylenia standardowego wyniosła 9,76.Ponad połowa respondentów (28 osób, 56% badanej populacji) to osoby żyjące w związkach. 5 osób (10% badanej populacji) to osoby owdowiałe. Pozostałe 17 osób (34% badanej populacji) to osoby żyjące samotnie.większość respondentów to osoby mieszkające w środowisku miejskim ( 34 osoby, 68% badanej populacji). Pozostali uczestnicy badania (16 osób, 32% badanej populacji) to mieszkańcy wsi.wśród respondentów dominowały osoby posiadające wykształcenie średnie (27 osób, 54% badanej populacji). 12 osób (24% badanej populacji) posiadało wykształcenie zasadnicze zawodowe. Z kolei 11 osób (22% respondentów) to osoby posiadające wykształcenie wyższe.uczestnicy badania to osoby aktywne zawodowo. Najkrócej pracujący uczestnik badania przepracował 8 lat, natomiast pracujący najdłużej 47 lat. Średnia stażu pracy wynosiła 25,84 lat, mediana 25,5 roku. Wartość odchylenia standardowego wyniosła 9,84.Forma aktywności zawodowej respondentów przedstawiona została w Tab. 1. Z zawartych w niej danych wynika, że zmniejszyła się liczba osób pozostających bez pracy, przy czym należy uwzględnić fakt, że część respondentów straciła zatrudnienie, natomiast część z nich znalazła pracę już po leczeniu. Zwiększyła się również liczba osób pracujących fizycznie, co można wytłumaczyć zyskaniem możliwości wykonywania takiej pracy po skutecznej terapii. 12 osób (24% badanej populacji) to osoby nieaktywne zawodowo z powodu pobierania emerytury lub renty, zarówno przed wystąpieniem incydentu kardiologicznego, jak i po. Z danych przedstawionych na Ryc. 1 wynika,że respondenci wyraźnie odczuwają poprawęstanu zdrowia fizycznego.o ile w przypadku średnia ocena sprzed zawału mięśnia sercowego to 2,88, o tyle średnia ocena po zawale oraz PTCA to 4,56 (Tab. 2.). 13

14 w Tab. 4, po pierwsze - zmniejszyła się wyraźnie liczba subiektywnie odczuwanych objawów klinicznych związanych ze schorzeniami serca, po drugie zmniejszyła się częstotliwość występowania ich, po trzecie wzrosło (o około 20%) poczucie bezpieczeństwa pacjentów wyrażone możliwością samodzielnego pozostawania w domu podczas występowania wymienionych objawów (Ryc. 3). Z danych przedstawionych na Ryc. 2 wynika, że respondenci wyraźnie odczuwają poprawę stanu również zdrowia psychicznego. Zaobserwować można wzrost liczby osób zdolnych do wykonywania, przeważnie relaksujących, pracy w przydomowym ogródku lub też na działce (z 17 do 29) oraz zdolnych do dużego wysiłku fizycznego (z 9 do 19) O ile w przypadku średnia ocena sprzed zawału mięśnia sercowego to 2,22, o tyle średnia ocena po zawale oraz PTCA to 4,08 (Tab. 3.). Dostrzec można również, że oceny sfery psychicznej są niższe od ocen sfery fizycznej.dodać w tym miejscu należy, że przy ocenie stanu zdrowia psychicznego oraz fizycznego zastosowano następujący przelicznik odpowiedzi respondentów: doskonały 6 punktów, bardzo dobry 5 punktów, dobry 4 punkty, przeciętny 3 punkty, zły 2 punkty. Jak pokazują dane przedstawione na Ryc. 3 oraz 14

15 Jak pokazują to dane przedstawione na Ryc. 5-7, w wyniku zastosowanej terapii poszerzeniu uległo spektrum aktywności życiowej respondentów, przede wszystkim w sferze fizycznej. Wzrosła również liczba osób spędzających czas wolny w sposób aktywny o ile na takie formy wypoczynku przed MI i PTCA wskazało 13 osób, o tyle pół roku po 26.W tym przypadku wyraźnie zmniejszyła się liczba osób palących papierosy z 28 do 9 (Ryc.8)Należy zaakcentować poprawę relacji społecznych z rodziną (średnia arytmetyczna ocen wzrosła z 4,54 do 4,88), z sąsiadami (średnia ocen wzrosła z 3,76 do 4,02) oraz przyjaciółmii znajomymi (średnia ocen wzrosła z 4,12 do 4,32)(Tab. 5). O M Ó W IE N IE W Y N IK Ó W I D Y S K U S J A Rosnąca zachorowalność na choroby układu sercowo-naczyniowego, wpływa na wzrost zainteresowania efektywnością różnych form terapii. Jednym z najskuteczniejszych sposobów leczenia ostrych zespołów wieńcowych jest leczenie inwazyjne w postaci przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej, zwłaszcza w przypadku wystąpienia zawału mięśnia sercowego.od około lat sześćdziesiątych XX wieku w piśmiennictwie medycznym wskazuje się, że celem działań terapeutycznych powinna być, oprócz leczenie samego schorzenia, poprawa jakości życia pacjentów. Wprawdzie jakość życia jest pojęciem trudnym do jednoznacznego zdefiniowania, niemniej przyjąć można, że na jakość życia składa się sposób, w jaki człowiek odczuwa swój stan zdrowia i reaguje na niego, ale również elementy nie- medyczne, takie jak: praca, rodzina, a także kontakty społeczne.przeprowadzone badania wykazały, że w przypadku osób biorących w nich udział można mówić o poprawie jakości życia w wybranych obszarach. Przede wszystkim, nastąpiła poprawa samopoczucia w sferze fizycznej oraz psychicznej. Można przypuszczać, że niższe oceny formułowane względem samopoczucia psychicznego spowodowane są tym, że epizod zawału mięśnia sercowego jest czynnikiem, który pozbawia w dłuższym horyzoncie czasowym komfortu psychicznego, ponieważ pacjenci żyją z przeświadczeniem, że ponownie może dojść do tego typu incydentu i tym samym do ponownego zagrożenia życia i zdrowia. Natomiast w przypadku sfery fizycznej, w momencie udrożnienia tętnicy oraz przywrócenia krążenia, poprawia się dotlenienie serca, co prowadzi do niemalże natychmiastowego ustąpienia, a przynajmniej złagodzenia takich objawów klinicznych, jak ból czy duszności. Poprawę samopoczucia fizycznego oraz psychicznego pacjentów po PTCA potwierdzają wyniki badań przedstawione w literaturze przedmiotu [7].Dodatkowo, zauważalne jest też zmniejszenie częstotliwości występowania powyższych symptomów o ile przez zawałem mięśnia sercowego oraz interwencją w postaci PTCA blisko połowa respondentów wskazywała, że występują one kilka razy dziennie, o tyle po upływie pół roku od incydentu kardiologicznego blisko 2/3 badanych wskazuje, że tego typu objawy występują kilka razy w miesiącu. Prawdopodobnie ograniczenie liczby i częstotliwości występowania powyższych objawów wpłynęło na wyraźny wzrost poczucia bezpieczeństwa respondentów. Nota bene, być może fakt, że powyższych objawów nie udało się wyeliminować całkowicie powoduje niższe oceny samopoczucia psychicznego. Pomimo występowania pewnych dolegliwości, można sformułować opinię o znaczącej poprawie jakości życia respondentów wyrażanej poszerzonym spektrum aktywności życiowej. Przede wszystkim, zauważalny jest wzrost liczby osób podejmujących pracę zawodową. Dodatkowo, część osób bezrobotnych przed incydentem kardiologicznym znalazła zatrudnienie już po skutecznej terapii, co może wskazywać na to, że ich stan zdrowia poprawił się na tyle, że mogły one podjąć pracę zawodową. Przesłanką potwierdzającą tezę o wpływie poprawy stanu zdrowia na sytuację zawodową może być wzrost z 3 do 7 liczby osób wykonujących pracę fizyczną 15

16 w przypadku schorzeń układu sercowo-naczyniowego poważnym ograniczeniem jest ból, który pojawia się przy podejmowaniu wysiłku fizycznego. Skuteczne wyeliminowanie bólu, poprzez udrożnienie naczyń wieńcowych i dotlenienie serca to fundamentalny warunek zwiększonej aktywności fizycznej pacjentów. Wpływ bólu u na zakres aktywności fizycznej pacjentów cierpiących na schorzenia sercowo-naczyniowe wykazała Górska H. wraz ze współpracownikami [8].Kolejnym wymiarem jakości życia pacjentów dotkniętych schorzeniami układu sercowo-naczyniowego jest poszerzenie spektrum aktywności fizycznej nie związanej z pracą zawodową. Uwagę zwraca fakt, że badania prowadzone przez Górską ze współpracownikami wykazały spadek zainteresowania pacjentów pracami w ogródku lub na działce [8].Wzrosła również liczba osób spędzających czas wolny w sposób aktywny. Poprawę sprawności fizycznej oraz poszerzenie spektrum aktywności potwierdzają wyniki badań uzyskane przez Kahlera i członków jego zespołu [9].Aktywne spędzanie wolnego czasu oraz wzrost aktywności fizycznej to przesłanki świadczące o zmianie stylu życia respondentów. Przede wszystkim, z 19 do34 wzrosła liczba osób deklarujących, że zwracają uwagę na wskazania odnośnie zdrowego stylu życia. W kontekście zmian w stylu życia respondentów warto zaakcentować również ograniczenie tych zachowań, które negatywnie wpływają na stan zdrowia pacjentów. Wyraźnie zmniejszyła się liczba osób palących papierosy z 28 do 9, co w świetle wyników badań uzyskanych przez Freidla i współpracowników, powinno mieć przełożenie na jakość życia [10].Wzrosła również liczba osób korzystających z konsultacji medycznych z 27 do 47; pozostawanie pod stałą opieką lekarską jest czynnikiem, który powinien wpłynąć na wczesne wykrywanie ewentualnych nieprawidłowości w stanie zdrowia. Ostatnim czynnikiem związanym ze stylem życia, który analizowano podczas badań jest sen. Jak pokazują odpowiedzi udzielone przez respondentów wzrosła liczba osób deklarujących brak problemów z zasypianiem. Można przypuszczać, że zmiana ta wpłynie korzystnie na długość snu badanych osób, co pozwoli im na regenerację sił oraz wypoczynek organizmu. Podkreślić należy, że brak problemów ze snem u większości pacjentów potwierdziły wyniki badań opublikowanych w literaturze przedmiotu [11].Analizując odpowiedzi respondentów odnośnie jakości życia należy zaakcentować poprawę relacji z otoczeniem. Wzrost ocen tych relacji można interpretować jako efekt wyeliminowania pewnych przeszkód w relacjach społecznych, występujących na przykład w postaci złego samopoczucia psychicznego lub ograniczeń fizycznych.na jakość życia respondentów wpłynęło zapewne również przewartościowanie dotychczasowych postaw życiowych gros z nich zaczęło bardziej doceniać swoje życie, uświadomiło sobie istnienie barier powodowanych stanem zdrowia, dostrzegło zależności pomiędzy własnym postępowaniem a sytuacją życiową, a także zdystansowało się do wielu spraw pomniejszej wagi. WNIOSKI KOŃCOWE 1. W ocenie pacjentów po zawale mięśnia serca leczonych angioplastyką wieńcową stwierdzono wzrost jakości życia po zabiegu PCI w 6. miesięcy od zabiegu. 2. Poprawa jakości życia pacjentów po zawale mięśnia sercowego przebiegała na kilku płaszczyznach: samooceny zdrowia fizycznego oraz psychicznego; możliwości utrzymania lub ponownego podjęcia aktywności zawodowej; eliminacji szeroko pojętych dolegliwości bólowych; możliwości podjęcia aktywności fizycznej; możliwości rozwoju relacji społecznych; możliwości realizowania planów będącychpochodną aspiracji; przewartościowaniu dotychczasowego życia; 4. Poziom jakości życia pacjentów po zawale mięśnia sercowego poddanych terapii PTCA w dużym stopniu determinuje styl życia. Elementami stylu życia stymulującymi poziom jakości życia są aktywność fizyczna adekwatna do możliwości organizmu, racjonalne odżywianie się, kontrolowanie stanu zdrowia, a także unikanie palenia papierosów. B IB L IO G R A F IA 1.Badurek S., Nieme niedokrwienie serca jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w chorobie wieńcowej, Puls Medycyny 2003 Nr 19(68). 2.Tobiasz-Adamczyk B., Geneza zdrowia, koncepcje i ewolucja pojęcia jakości życia, w: Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, TobiaszAdamczyk B (red.), Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego, Termedia, Poznań 2006, s Wrześniewski K., Jakość życia pacjentów z chorobami internistycznymi kilka uwag metodologicznych, w: K. Łoboz-Grudzień, B. Panaszek, I. Uchmanowicz, Jakość życia w chorobach wewnętrz- 16

17 Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław nych, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, 2008, s. 16. Wrocław 2008, s Pierzchała W., M. Farnik-Brodzińska, Jakość życia i jej ocena 8.Górska H., A. Bartczuk, B. Jankowska, Rola edukacji zdrowotnej u chorych na astmę, Alergia Astma Immunologia, 1997, Nr w zmianie stylu życia pacjentów po zawale mięśnia sercowego le- 294, s czonych angioplastyką wieńcową, w: K. Łoboz-Grudzień, B. Pana- 5.The World Health Organization quality of life assessment (WHO- szek, I. Uchmanowicz, Jakość życia w chorobach wewnętrznych, QOL): position paper from the World Health Organization, Soc. Sci. Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław Med., 1995; 41, s , s Rocławski M., K. Kolarz, M. Treder, T. Mazurek, R. Pankowski, 9.Kahler I. et al., Coronary angioplasty in octogenerions. Quality of Prospektywne badanie jakości życia uwarunkowanej stanem zdro- life and costs, Eur. Heart J. 1999, 20, wia u pacjentów po alloplastyce całkowitej stawu biodrowego w 2-10.Freidl W., J. Egger, J. Schratter, Berufliche Reintegration und er- letnim okresie obserwacji, Annales Academiae Medicae Gedanensis, lebte Lebensąualitat nach stationarer Herzinfarktrehabilitation, Re- 2009, Nr 39, s habilitation 1993, 32, Uchmanowicz I., K. Łoboz-Grudzień, L. Sokalski, Czynniki wpły- 11.Szczegielniak J., M. Migała, Ocena jakości życia u pacjentów po wające na jakość życia po zabiegu angioplastyki tętnic wieńcowych zawale mięśnia sercowego, angioplastyce naczyń wieńcowych i po- u chorych ze stabilną dławicą piersiową, w: K. Łoboz-Grudzień, B. mostowaniu aortalno-wieńcowym, Annales Universitatis Mariae Cu- Panaszek, I. Uchmanowicz, Jakość życia w chorobach wewnętrz- rie-skłodowska Lublin Polonia, VOL. LX, Suppl. XVI, 524 ZAWAŁ SERCA. ROLA PIELĘGNIARKI W OPIECE NAD PACJENTEM ZAKWALIFIKOWANYM DO KORONAROGRAFII I KORONAROPLASTYKI. KARINA FESSER WSTĘP W mojej pracy chciałabym przybliżyć zadania pielęgniarki pracującej na oddziale kardiologicznym, specyfikę tej pracy i problemy z jakimi boryka się osoba opiekująca się chorymi z zawałem serca.bardzo ważne jest przygotowanie pacjenta do zabiegu inwazyjnego, w którym to przygotowaniu pielęgniarka odgrywa kluczową rolę. Musi ona nawiązać kontakt z chorym, poinformować o istocie zabiegu, odpowiedzieć na wszystkie nurtujące go pytania, poinformować o sposobie postępowania przed, w trakcie i po koronarografii i koro-naroplastyce. Personel pielęgniarski pracujący na takim oddziale powinien posiadać odpowiedni zasób wiedzy, gdyż jego rola jest niebagatelna i niezwykle odpowiedzialna. Osoby te muszą podejmować właściwe i szybkie decyzje w sytuacjach nagłych czy też zagrożenia życia. Konieczna jest pełna gotowość i bardzo dobra organizacja pracy w zespole. Praca napisana pod kierunkiem Prof. zw. dr hab. n. med. Andrzeja Steciwko Opole 2010 PODZIAŁ ZAWAŁÓW W oparciu o spoczynkowy zapis EKG OZW klasyfikujemy na:stemi - ST - segment elevation myocardial infarction - z uniesieniem odcinka ST to syno-nim ostrego zawału mięśnia sercowego, gdzie dochodzi do pełnościennego niedokrwienia miokardium i do jego martwicy, mamy tu do czynienia z zamkniętą przez zakrzep tętnicą, która była dotychczas nieistotnie zwężona.nstemi non ST- segment elevation myocardial infarktion to najczęściej niestabilna dusznica bolesna lub zawał bez typowego obrazu w EKG jeśli mamy do czynienia z pod-wyższeniem enzymów wskaźnikowych, podejrzewamy krytycznie zwężoną tętnicę [5]. U 80 % osób z NSTEMI występuje przedłużający się ból spoczynkowy, u 20 % występują objawy dławicy de novo 17

18 lub narastającej. Kliniczne objawy zawału NSTEMI są zazwyczaj niespecyficzne, może to być bardziej nasilony dyskomfort w klatce piersiowej, ból ma chara-kter ucisku, ciasnoty, pieczenia lub ciężaru w klatce piersiowej. Może on promieniować do żuchwy, barków, ramion, nadgarstków, palców rąk, zwłaszcza po stronie lewej. KRYTERIA ROZPOZNAWANIA ZAWAŁU Enzymy wskaźnikowetroponiny zwiększenie ich stężenia powyżej określonego punktu odcięcia z jednoczesną dynamiką w czasie, świadczy o martwicy kardiomiocytów, ma to znaczenie w rozpoznaniu zawału serca. Markery te mówią o uszkodzeniu miokardium, są bardzo czułe, mogą wykryć martwicę 1 g. mięśnia, i są swoiste w stosunku do mięśnia sercowego. Troponina występuje tylko w tkankach mięśnia sercowego. Uwalnianie ich do osocza nasila się przy udrożnieniu naczynia. Stroną ujemną jest to, że ich czułość diagnostyczna w odniesieniu do zawału nie przekracza 50 % w czasie do 4 godz. od początku objawów [17].Białko C reaktywne (CRP) - większe jego stężenia są typowe dla OZW, zwykle jest stosowane jako dodatkowe wraz z troponinami. Istotny jest czas pomiaru w ewolucji OZW, początkowe pomiary mogą odzwierciedlać zaostrzający się stan zapalny, który nasila się w miarę rozwoju zmian niedokrwiennych [25].CK-MB kinaza kreatyninowa, początek wzrostu występuje w 2-6 godz, maksymalne stężenie osiąga po godz.mioglobina jest wykrywana po 2-6 godz, maksymalne stężenie osiąga po6-12 godz., utrzymywanie się prawidłowych wartości do 6 10 godz. po wystąpieniu bólu wieńcowego pozwala wykluczyć z dużym prawdopodobieństwem zawał serca [12]. Z A P IS E K G EKG jest to graficzne odzwierciedlenie czynności bioelektrycznej serca. Należy pamiętać, że sposób wykonania tego badania ma istotne znaczenie dla jego interpretacji. W czasie wykonywania zapisu pacjent powinien być spokojny. Musimy pamiętać o tym, że elektrody powinny być czyste, wilgotne, co zapewnia dobry kontakt ze skórą.należy zwrócić uwagę na dokładne przestrzeganie schematu przyłożenia elektrod: elektroda żółta - na lewej kończynie górnej elektroda czerwona - na prawej kończynie górnej elektroda zielona - na kończynie dolnej lewej elektroda czarna - na kończynie dolnej prawej na powierzchni klatki piersiowej poszczególne odprowadzenia przedsercowe: C1 (elektroda czerwona) IV prawe międzyżebrze, przy prawym brzegu mostka C2 (elektroda żółta) IV lewe międzyżebrze, przy lewym brzegu mostka C3 (elektroda zielona) w połowie linii prostej łączącej punkty C2 C4 (okolica piątego żebra) C4 (elektroda brązowa) w V międzyżebrzu w miejscu przejścia przez międzyżebrze linii środkowo - obojczykowej lewej (koniuszek serca) C5 ( elektroda czarna )na poziomie C4 w miejscu skrzyżowania się z linią pachową przednią lewą C6 ( elektroda fioletowa ) na poziomie C4, w miejscu skrzyżowania się z linią pachową środkową lewą. Najczęstszym błędem przy wykonywaniu zapisu EKG jest odwrotne umiejscowienie elektrod kończynowych lub zbyt wysokie umiejscowienie elektrod przedsercowych [20].Nie można wykluczyć zawału serca u pacjenta, który ma typowy ból w klatce piersiowej, a nie ma zmian w EKG. Zawsze należy powtórzyć EKG, nawet jeżeli i ono jest prawidłowe to nie można wykluczyć zawału. Może dojść do niedrożności gałęzi tętnic bez wywołania zmian w 12-odprowadzeniowym EKG, np. Cx, który zaopatruje boczną ścianę lewej komory, może nie wywołać zmian w EKG lub tylko niewielkie nieprawidłowości zespołu ST-T, a zawał może obejmować pełną ścianę serca [9].W przypadku zawału zmiany w EKG zaczynają się od wysokich, ostrych, dodatnich załamków T. Następnie dochodzi do podwyższenia odcinka ST [15].Typowe ewolucje zmian EKG w zawale serca, mogące trwać od kilku godzin do kilku dni obejmują kolejno: pojawienie się wysokich, spiczastych załamków T, uniesienie ST (wypukłe lub poziome fala Pardieego), pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniejszeniem wysokości załamków R, powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej, z dalszym zmniejszeniem się amplitudy załamków R, pogłębieniem załamków Q i powstanie ujemnych załamków T. Zapis EKG umożliwia ponadto rozpoznanie lokalizacji martwicy mięśnia sercowego. Na jego podstawie możemy zlokalizować zawał serca: ściana przednia - V1, V2, V3, V4 ściana boczna - I, avl, (V4), V5, V6 ściana dolna II, III, avf [12] 18

19 z zawałem STEMI, wszystkie te czynności wykonujemy bardzo szybko, ponieważ czas działa na naszą niekorzyść.musimy pamiętać, że we wczesnej fazie zawału martwica pojawia się tylko w warstwie podwsierdziowej, postęp rozległości martwicy może trwać nawet kilka godzin, więc czas odgrywa tu ogromną rolę LECZENIE ZAWAŁU SERCA Skuteczne leczenie zawału serca zależy od sprawnej pomocy medycznej. Naj-ważniejszym celem postępowania jest jak najszybsze wdrożenie leczenia reperfuzyjnego, aby ograniczyć obszar martwicy mięśnia sercowego. W przypadku, gdy u pacjenta utrzymuje się ból w klatce piersiowej ponad 20 min i nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny, należy wykonać EKG, aby sprawdzić jak zachowuje się czynność elektryczna serca [22]. Głównym celem leczenia pacjenta z zawałem STEMI jest jak najszybsze udrożnienie tętnicy, która odpowiada za zawał. Cel ten możemy osiągnąć za pomocą leczenia fibrynolitycznego PCI, lub CABG. L E C Z E N IE T R O M B O L IT Y C Z N E TROMBOLIZA to enzymatyczne rozpuszczanie czopa zatorowego lub skrzepliny, która zawiera fibrynę [32].Leczenie fibrynolityczne stanowi alternatywę dla PCI, ale tylko w przypadku, gdy będzie wdrożone do 3 godz. od początku bólu w klatce piersiowej lub innych objawów.tromboliza wieńcowa stanowi standardowe postępowanie u wybranych chorych ze świeżym zawałem serca. Leczenie to powinno być rozpoczęte w ciągu 30 min. od kontaktu pacjenta z personelem medycznym.udowodniono, iż w czasie do 3 godz od wystąpienia bólu skuteczność leczenia fibrynolitycznego i PCI jest porównywalna, jednak z powodu mniejszej liczby powikłań preferowana powinna być PTCA [12]. Fibrynolizę powinno się stosować przy braku przeciwwskazań i gdy pierwotna angioplastyka nie może być wykonana w okresie do 90 min. od pierwszego kontaktu chorego z personelem medycznym. PRZEZSKÓRNA ANGIOPLASTYKA WIEŃCOWA Przezskórna angioplastyka wieńcowa to interwencja, którą przeprowadzamy na naczyniu wieńcowym, bezpośrednio odpowiadającym za zawał, bez poprzedzającego ją leczenia fibrynolitycz- nego. Pierwotną PCI wykonujemy u pacjentów u których ból trwa krócej niż 12 godz., zwłaszcza u tych, u których nie minęło 90 min od pierwszego kontaktu z personelem medycznym [2].Uzyskanie wczesnej drożności tętnicy dozawałowej przed zabiegiem PCI może spowodować stabilizację stanu klinicznego pacjenta, a tym samym zwiększyć skuteczność PTCA, ponieważ łatwo możemy oszacować długość blaszki miażdżycowej,średnicę i stan obwodowego segmentu naczynia. PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO ZABIEGU Przed przybyciem pacjenta do pracowni hemodynamicznej należy wyjaśnić mu cel zabiegu, sposób dojścia do tętnic wieńcowych, opowiedzieć pokrótce o jego technice. Musimy uzyskać pisemną zgodę chorego na czynności, które będziemy wykonywać. Należy zrobić EKG, pobrać krew na zlecone badania, założyć kaniulę do żyły obwodowej, dzięki której mogą być podawane leki lub płyny. Pacjenta należy poinformować, że ma być na czczo, ale ma zażyć leki zgodnie z zaleceniem lekarskim. Aby zapobiec zwiększeniu ryzyka krwawienia, należy odstawić antykoagulanty doustne, tak aby wskaźnik INR osiągnął wartość < 1,8. Metforminę u chorych z cukrzycą odstawiamy w dniu badania i nie włączamy przez co najmniej 48 godz., do uzyskania stabilnego stężenia kreatyniny. Acenokumarol powinien być odstawiony dwa dni przed badaniem.chorego informujemy, że podczas badania będzie przytomny, jednak istnieje możliwość podania leku przeciwbólowego lub uspokajającego często zdarza się, że pacjent jest tak zdenerwowany i przestraszony i nie współpracuje z personelem sali hemodynamicznej. Trzeba wytłumaczyć jak ważne jest zachowanie świadomości, gdyż w trakcie zabiegu może być poproszony o nabranie powietrza i wstrzymanie oddech na krótką chwilę.koniecznie trzeba go poinformować o niedogodnościach w czasie zabiegu pozycji leżącej na plecach i rękami założonymi za głowę. Należy ogolić skórę w miejscu planowanego dojścia do tętnic wieńcowych. Zbieramy wywiad dotyczący ewentualnych reakcji uczuleniowych na środki kontrastowe. Pytamy o współistniejące choroby takie jak: cukrzyca, nadczynność tarczycy, upośledzenie funkcji nerek, tendencja do przedłużających się krwawień.bezpośrednio przed udaniem się na salę hemodynamiczną prosimy chorego, aby oddał mocz, zostawił protezy zębowe - jeśli posiada, zdjął biżuterię [28, 7].W przypadku gdy mamy do czynienia z zawałem STEMI, 19

20 wszystkie te czynności wykonujemy bardzo szybko, ponieważ czas działa na naszą niekorzyść.musimy pamiętać, że we wczesnej fazie zawału martwica pojawia się tylko w warstwie podwsierdziowej, postęp rozległości martwicy może trwać nawet kilka godzin, więc czas odgrywa tu ogromną rolę.pacjent skarży się na silny, rozrywający ból, który musimy opanować, gdyż jest on także czynnikiem wstrząsogennym. Przyczynia się do wystąpienia głębokiego spadku ciśnienia i nasilenia się zaburzeń przepływu krwi przez narządy wewnętrzne, dlatego podajemy, na zlecenie Morfinę, Dolargan lub Fortral [16].Musimy pamiętać o działaniu ubocznym podanych leków, np. po Morfinie może wystąpić osłabienie czynności oddechowej, nudności, wymioty, bradykardia, skurcz oskrzeli, dlatego konieczna jest wnikliwa obserwacja chorego. Przez fachowe podejście do chorego staramy się zmniejszyć jego strach o własne życie i strach przed zabiegiem. Opanowanie lęku i bólu ma swój udział w zmniejszaniu strefy zawału. Podajemy do oddychania tlen przez wąsy 2-6 l/min [33, 21]. Sprawdzamy jakie leki zostały wcześniej podane. Jeżeli mamy do czynienia z zawałem STEMI powinien otrzymać już w karetce pogotowia lub na szpitalnym oddziale ratunkowym 5 tys. jednostek Heparyny, 300mg. Polopiryny i 600 mg. Klopidogrelu. Sprawdzamy skierowanie i kartę zleceń lekarskich pod kątem podania tych leków,jeżeli ich nie podano pytamy lekarza o zlecenia.pozostałe czynności wykonujemy tak samo jak u pacjenta przyjmowanego planowo - tylko o wiele szybciej, pamiętając ciągle, że upływający czas jest naszym wrogiem. TECHNIKA ZABIEGU ANGIOPLASTYKI - ZAD A N IA P IE L Ę G N IA R K I Koronarografia polega na wstrzyknięciu nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich środka cieniującego do tętnic wieńcowych i rejestracji obrazów rentgenowskich. Badanie to jest wstępem do wykonania koronaroplastyki. W pracowniach hemodynamiki wykorzystuje się promieniowanie rentgenowskie - promienie X. Promieniowanie to jest szkodliwe dla zdrowia, niestety nie rejestrują go nasze zmysły, co powoduje poczucie braku zagrożenia. Promieniowanie opuszczając lampę rentgenowską angiografu przechodzi przez chorego i ulega częściowemu pochłonięciu i rozproszeniu. Za pomocą kamery bądź cyfrowego detektora obrazu promieniowanie jest wzmocnione, przekształcone na obraz widzialny, a następnie przetworzone przez komputer sterujący całością pracy aparatu [37].Po przyjściu pacjenta na salę hemodynamiczną pielęgniarka sprawdza, czy wyraził on pisemną zgodę na zabieg, sprawdza wyniki badań, drożność kaniuli założonej do żyły. Zostaje założona dokumentacja specyficzna dla pracowni. Chory zostaje ułożony na stole operacyjnym, jeżeli ma jakieś wątpliwości związane z zabiegiem - wyjaśniamy. Informujemy pacjenta o konieczności zgłaszania wszystkich zmian w swoim samopoczuciu, zwłaszcza o bólu w klatce piersiowej, duszności, potach, napadach gorąca, zawrotach głowy, ogólnym osłabieniu Dezynfekujemy pole, przez które lekarz będzie dochodził do tętnic wieńcowych, okrywamy go jałowym obłożeniem.do drzewa wieńcowego możemy dojść przez tętnicę promieniową,tętnicę ramienną,tętnicę udową.przed nakłuciem tętnicy promieniowej wykonujemy test Allena, który polega na tym, że chory zaciska pięść, uciskamy tętnicę łokciową i promieniową, następnie zwalniamy ucisk tętnicy łokciowej. Przy prawidłowym wyniku prawidłowe zabarwienie otwartej dłoni wraca po10 sekundach. Lekarz nakłuwa tętnicę proksymalnie do wyrostka rylcowatego kości promieniowej [ 23 ].W zależności, przez którą tętnicę będziemy dochodzić do drzewa wieńcowego odpowiednio pacjenta układamy. Jest to pozycja na plecach, dodatkowo przy nakłuciu tętnicy promieniowej i ramiennej rękę układamy na specjalnej podkładce, rotujemy ją dłonią do góry, delikatnie mocujemy, aby podczas nakłuwania tętnicy pacjent nie ruszył przypadkowo ręką.pacjent zostaje podłączony za pomocą elektrod do monitora, który rejestruje zapis EKG, ciśnienie tętnicze, saturację, liczbę oddechów.pielęgniarka informuje chorego o tym, iż w przypadku dojścia przez tętnicę udową będzie musiał obie ręce trzymać ułożone do góry, np. pod głową, a w przypadku nakłucia tętnicy promieniowej i ramiennej dotyczyć to będzie ręki, z której nie dochodzimy do tętnic wieńcowych.podczas badania pielęgniarka ma za zadanie stale obserwować pacjenta, ponieważ stan może się w każdej chwili pogorszyć nawet w przypadku, gdy mamy chorego stabilnego. Musi mieć pod ręką tacę reanimacyjną, zestaw do intubacji. Powinna rozpoznać stany zagrażające życiu pacjenta (np. migotanie komór). Musi znać sprzęty znajdujące się na sali i potrafić je obsługiwać. Powinna się orientować, co do sprzętu używanego do koronarografii i koronaroplastyki, znać rodzaje stentów i balonów. Podaje zlecone leki. Kiedy zabieg zostaje 20

21 zakończony, pielęgniarka zabezpiecza koszulkę naczyniową opatrunkiem, zakleja plastrem. Informuje pacjenta o sposobie postępowania w zależności od miejsca nakłucia tętnicy. W przypadku dojścia do tętnic wieńcowych przez tętnicę biodrową chory musi leżeć płasko przez około 8-10 godz. nie może siadać, ani zginać nakłutej nogi w stawie biodrowym i kolanowym. W przypadku założonej koszulki naczyniowej do tętnicy promieniowej możemy ją usunąć już na sali pacjenta układamy. Jest to pozycja na plecach, dodatkowo przy nakłuciu tętnicy promieniowej i ramiennej rękę układamy na specjalnej podkładce, rotujemy ją dłonią do góry, delikatnie mocujemy, aby podczas nakłuwania tętnicy pacjent nie ruszył przypadkowo ręką.pacjent zostaje podłączony za pomocą elektrod do monitora, który rejestruje zapis EKG, ciśnienie tętnicze, saturację, liczbę oddechów.pielęgniarka informuje chorego o tym, iż w przypadku dojścia przez tętnicę udową będzie musiał obie ręce trzymać ułożone do góry, np. pod głową, a w przypadku nakłucia tętnicy promieniowej i ramiennej dotyczyć to będzie ręki, z której nie dochodzimy do tętnic wieńcowych.podczas badania pielęgniarka ma za zadanie stale obserwować pacjenta, ponieważ stan może się w każdej chwili pogorszyć nawet w przypadku, gdy mamy chorego stabilnego. Musi mieć pod ręką tacę reanimacyjną, zestaw do intubacji. Powinna rozpoznać stany zagrażające życiu pacjenta (np. migotanie komór). Musi znać sprzęty znajdujące się na sali i potrafić je obsługiwać. Powinna się orientować, co do sprzętu używanego do koronarografii i koronaroplastyki, znać rodzaje stentów i balonów. Podaje zlecone leki. Kiedy zabieg zabieg zostaje zakończony, pielęgniarka zabezpiecza koszulkę naczyniową opatrunkiem,zakleja plastrem. Informuje pacjenta o sposobie postępowania w zależności od miejsca nakłucia tętnicy. W przypadku dojścia do tętnic wieńcowych przez tętnicę biodrową chory musi leżeć płasko przez około 8-10 godz. nie może siadać, ani zginać nakłutej nogi w stawie biodrowym i kolanowym. W przypadku założonej koszulki naczyniowej do tętnicy promieniowej możemy ją usunąć już na sali hemodynamicznej bezpośrednio po zabiegu, gdyż jest to mała tętnica i łatwo ją ucisnąć. Możemy zastosować opatrunek pneumatyczny, który zamyka tętnicę i zapobiega krwawieniu. Informujemy chorego, że nie powinien zginać ręki w nadgarstku.dojście do naczyń wieńcowych przez tętnicę promieniową i ramienną jest dla pacjenta dużo bardziej komfortowe, ponieważ nie ma potrzeby, aby leżał w pozycji na plecach przez długie godziny, co zwłaszcza dla osób, którzy cierpią na zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie i stawach biodrowych, jest trudne i niezwykle uciążliwe.jeżeli nakłuto tętnicę ramienną zabezpieczamy koszulkę opatrunkiem i zaklejamy plastrem, informujemy pacjenta, że nie może zginać ręki w stawie łokciowym. Dodatkowo można delikatnie usztywnić rękę w tym stawie, co ma zapobiec zgięciu ręki i ewentualnym powikłaniom.we wszystkich przypadkach mówimy choremu o tym, że powinien wypić dużo wody niegazowanej, aby nie doszło do powikłań ze strony układu moczowego.przez okres utrzymania koszulki pacjent pozostaje na czczo, w celu łatwiejszej obserwacji w kierunku powikłań [33,1 5, 32, 26]. Z A D A N IA P IE L Ę G N IA R K I W MONITOROWANIU CHOREGO W CZASIE Z A B IE G U. PCI jest zabiegiem inwazyjnym, które wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań lokalnych i ogólnoustrojowych. Obserwacja stanu pacjenta w trakcie zabiegu jest podstawowym zadaniem pielęgniarki, ponieważ musimy wcześnie wykryć objawy, które świadczą o ewentualnych powikłaniach, czy stanie zagrożenia życia. Pielęgniarka pełni ważną rolę podczas zabiegu. Musi obserwować monitor, który pokazuje funkcje życiowe podczas badania. Wartości te mogą zmieniać się z minuty na minutę, a w odpowiednim momencie uchwycona ich zmiana jest łatwiejsza do opanowania. Pielęgniarka poprzez wnikliwą obserwację chorego ocenia jego stan świadomości, wskaźniki funkcji układu krążenia i oddechowego. Zawał mięśnia sercowego może przebiegać z zaburzeniami przewodzenia impulsu elektrycznego, zwłaszcza zawał ściany dolnej, gdzie dochodzi do zamknięcia RCA, która unaczynia węzeł zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy. Pielęgniarka musi być przygotowana na ewentualną konieczność założenia przez lekarza elektrody do czasowej stymulacji, musi wiedzieć co jest potrzebne do jej założenia i gdzie się znajdują wszystkie potrzebne rzeczy. Musi wiedzieć, gdzie znajduje się taca reanimacyjna, powinna orientować się w działaniu leków. Musi być gotowa na błyskawiczną reakcję i pomoc w przypadku zmieniającego się stanu klinicznego pacjenta. Pamiętamy o poszanowaniu godności chorego, o zachowaniu intymności.pielęgniarka musi wiedzieć jaki sprzęt jest potrzebny do zabiegu, w miarę potrzeby podawać lekarzowi.podstawową sprawą jest zachowanie zasad aseptyki 21

22 i antyseptyki podczas wykonywania wszystkich czynności wokół pacjenta, odpowiednie otwieranie sprzętu aby go nie zainfekować. ZABIEGI UZUPEŁNIAJĄCE ANGIOPLASTYK Ę W IE Ń C O W Ą Czasowa stymulacja serca U pacjentów ze świeżym zawałem serca mogą wystąpić zaburzenia rytmu, o typie bloków przedsionkowo komorowych, będące powodem bradykardii (zwolnienie czynności akcji serca poniżej 60 uderzeń na minut). Mogą one wystąpić w przypadku zawału ściany dolnej lub przedniej. Bezwzględnym wskazaniem do czasowej stymulacji jest wystąpienie u chorego asystolii lub bradykardii, która powoduje niekorzystne następstwa hemodynamiczne i nie ustępuje po farmakoterapii (Atropina). Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej IABP intra aortic baloon pump Wskazaniem do założenia balonu jest przede wszystkim wstrząs kardiogenny, niestabilna dławica piersiowa, PCI, w przypadku gdy ciśnienie skurczowe spada poniżej 90 mmhg, a częstość akcji serca jest powyżej 110 uderzeń na minutę, szczególnie w przypadkach, gdy nie ma odpowiedzi na farmakoterapię.korzystne jest zastosowanie IABP u pacjentów, u których rozpoznano rozległy zawał serca, nawet wówczas, gdy chorzy ci nie mają cech wstrząsu kardiogennego. Zadania pielęgniarki w opiece nad pacjentem po PCI, z założonym balonem do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, elektrodą do czasowej stymulacjipci Po zabiegu koszulkę naczyniową zabezpieczamy opatrunkiem i zaklejamy plastrem. Pacjenta informujemy o tym, że musi leżeć płasko (w przypadku dojścia do tętnic wieńcowych przez tętnicę udową). Pacjent zostaje przekazany na oddział intensywnej opieki kardiologicznej (OIOK).Pielęgniarka dba o to, aby pacjent nie zginał nogi w stawie kolanowym czy biodrowym, aby nie zginał ręki w stawie łokciowym, czy też w nadgarstku w zależności od miejsca dojścia do tętnic wieńcowych..należy prowadzić stałą obserwację miejsca wkłucia pod kątem krwawienia, w razie potrzeby w przypadku, gdy dochodzi do przesączania się krwi poprzez miejsce założenia koszulki możemy zmienić koszulkę na większy rozmiar, można położyć lód w celu zmniejszenia krwawienia, zmieniamy opatrunek w zależności od potrzeby, ponieważ krew jest doskonałą pożywką dla bakterii.informu- jemy pacjenta, że koszulka będzie usunięta za kilka (około 4) godzin, po wykonaniu badania ACT czasu krzepnięcia po aktywacji (wynik nie może być większy niż 150 sekund), jednak nie będzie on mógł od razu usiąść, ponieważ będzie jeszcze założony opatrunek uciskowy.pielęgniarka powinna dbać o to, aby chory wypił odpowiednią ilość niegazowanej wody, informujemy, że nie może nic jeść, dopóki jest utrzymana koszulka naczyniowa, ułatwi nam to obserwację w kierunku powikłań. Należy obserwować pacjenta pod kątem powikłań neurologicznych - stan świadomości, poprawności i logiki wypowiedzi.chorego podłączamy do kardiomonitora pielęgniarka musi pamiętać o ciągłej zmianie umiejscowienia elektrod, aby zapobiegać odparzeniom, w porę uchwycić reakcję uczuleniową na żel, który zawierają elektrody, ma nam to zapewnić utrzymanie czytelnego, bez zniekształceń zapisu. Należy skrupulatnie odnotowywać parametry w karcie obserwacyjnej. Konieczne jest podłączenie saturacji, która pokaże nam wysycenie krwi tlenem i pozwoli w odpowiednim momencie rozpocząć tlenoterapię.pielęgniarka ma za zadanie zapewnienie pacjentowi warunków intymności, ponieważ nie może on wyjść do toalety i potrzeby fizjologiczne musi załatwiać w obrębie łóżka. Musimy dbać o czystość bielizny pościelowej i osobistej, ponieważ długotrwałe unieruchomienie w łóżku sprzyja powstawaniu odleżyn, odparzeń.zapobiegamy wystąpieniu zapalenia płuc, długotrwałe leżenie w łóżku sprzyja występowaniu tego powikłania, dlatego nakłaniamy pacjenta do wykonywania ćwiczeń oddechowych, dbamy o prawidłowe ich wykonywanie, nakłaniamy do jak największej samodzielności w czynnościach dotyczących samoobsługi. Dokładna obserwacja pacjenta ma nam pomóc w szybkim rozpoznaniu reakcji niepożądanej, przez co niezwłocznie zastosujemy leczenie, które może stłumić i zapobiec ciężkiej reakcji, co nawet może zagrozić życiu chorego.obserwujemy kończynę jej kolor, temperaturę, tętno na tętnicy grzbietowej. Musimy pamiętać,że pacjent w początkowym okresie jest unieruchomiony,dlatego pomagamy mu w samoobsłudze, w spożywaniu posiłków. Obserwujemy w kierunku wystąpienia powikłań zakrzepowo zatorowych, nakłaniamy do prowadzenia gimnastyki kończyn. Chorego pielęgnujemy w atmosferze szacunku, akceptacji poszanowania godności. Okazujemy mu uwagę i zainteresowanie, słuchamy jego wypowiedzi, udzielamy odpowiedzi na pytania, wyjaśniamy cel i konieczność wykonywanych 22

23 czynności. Konieczne jest uzyskanie zgody na wykonywane czynności. Dbamy o życzliwą atmosferę. W przypadku stabilnego stanu pacjenta zaczynamy z nim rozmawiać o przyczynie zawału serca, o sposobach profilaktyki, w sposób zrozumiały dla chorego mówimy o zaleceniach. Jedynie jednoczesne, konsekwentne zwalczanie wszystkich czynników ryzyka stanowi drogę do osiągnięcia pełnego sukcesu w leczeniu. Kładzie się duży nacisk na wczesną edukację chorych i zachęcanie do zmiany trybu życia. świadczy o pęknięciu balonu), niemożność prawidłowego dostosowania pracy balonu lub zagrożenie niedokrwieniem kończyny. W przypadku pacjentów z założonym IABP musimy być stale czujni, aby zauważyć wystąpienie pierwszych jeszcze odwracalnych objawów niedokrwienia.długotrwałe unieruchomienie sprawia trudności w samoobsłudze, dlatego pomagamy pacjentowi w czynnościach, jednak nie wyręczamy go całkowicie sukcesywnie powiększając zakres samoobsługi. PACJENT Z ZAŁOŻONYM BALONEM DO KONTRAPULSACJI WEWNĄTRZAORTALNEJ Koniecznie musimy przyszyć w przeznaczonych do tego miejscach, aby zapobiec przemieszczaniu się balonu, zabezpieczamy go opatrunkiem, oklejamy plastrem. Często chory, który ma założony balon do kontrapulsaji jest niewydolny także oddechowo, ma założoną rurkę intubacyjną i jest podłączony do respiratora. Jest to pacjent nieprzytomny, dlatego musimy zwracać baczną uwagę na miejsca, gdzie mogą wystąpić odleżyny i odparzenia, dotyczy to także miejsca założenia rurki intubacyjnej.prowadzimy stałą kontrolę miejsc wkłucia. Sprawdzamy diurezę w celu szybkiego uchwycenia powikłań związanych z zamknięciem ujścia tętnic nerkowych, w tym celu zakładamy cewnik. Obserwujemy w kierunku powikłań, ponieważ dochodzi do zmniejszenia przepływu obwodowego, co powoduje niedokrwienie kończyn dolnych, pierwszym objawem może być ból w okolicy łydki, potem może powstać hipotermia i słabe napełnianie się kapilar, w końcu stopa traci funkcje czuciowe i ruchowe.obserwujemy temperaturę kończyny, przez którą został założony IABP, musimy być stale czujni, aby zauważyć wystąpienie pierwszych jeszcze odwracalnych objawów niedokrwienia.jeżeli jest ona niższa o 1,5 2 ºC od temperatury drugiej nogi, może to świadczyć o niedostatecznym ukrwieniu. U większości pacjentów objawy niedokrwienia wycofują się po usunięciu balonu. Musimy pamiętać, że ryzyko niedokrwienia kończyny jest podwyższone u chorych z cukrzycą, miażdżycą naczyń obwodowych. U kobiet może powstać w pachwinie krwiak i limfotok, dlatego ważna jest obserwacja okolicy nakłucia tętnicy.pielęgniarka musi pamiętać o systematycznym płukaniu światła balonu solą fizjologiczną z heparyną (0,9% NaCl 500 ml. + heparyna 5000 j.m.) co min.bezwzględnym wskazaniem do natychmiastowego usunięcia IABP jest pojawienie się krwi w przewodzie doprowadzającym gaz (co PACJENT Z ZAŁOŻONĄ ELEKTRODĄ DO C Z ASOW E J ST YMUL AC JI SE R C A Pacjent, który ma założoną elektrodę do czasowej stymulacji serca musi być podłączony do monitora. Koszulkę oraz elektrodę przyszywamy, aby nie doszło do wysunięcia, a tym samym do nieskutecznej stymulacji, zakładamy jałowy opatrunek.zewnętrzny stymulator umieszczamy w widocznym miejscu, aby można było łatwo zobaczyć parametry stymulacji. Pacjent nie może wykonywać gwałtownych ruchów, aby nie doszło do przesunięcia elektrody.podczas obserwacji bierzemy pod uwagę możliwość ewentualnego przebicia ściany serca i wystąpienia tamponady serca.zwracamy uwagę na objawy zgłaszane przez chorego: ostro rozwijający się ucisk lub ból za mostkiem, duszność, zawroty głowy, czasem omdlenie, może dojść do obniżenia ciśnienia tętniczego, dochodzi do wypełnienia żył szyjnych, wystąpić mogą ciche i głuche tony serca.bardzo ważna jest szybka reakcja, ponieważ tamponada uniemożliwia prawidłową pracę serca i szybko może doprowadzić do śmierci chorego [21, 33, 7, 15]. POWIKŁANIA PTCA - ZADANIA PIELĘGNIARKI W ROZPOZNAWANIU I ZAPOBIEG A N IU N A S T Ę P S T W O M P O W IK Ł A Ń Zaburzenia rytmu serca - są chwilowe, ustępują po usunięcia przyczyny, łatwe do farmakoterapii - pielęgniarka ma za zadanie stałą obserwację zapisu EKG, w przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu, np. migotania komór wykonuje defibrylację, podaje leki.powikłania niedokrwienne - zawał serca NSTEMI lub STEMI, do powikłania tego może dojść z powodu zamknięcia naczynia, które jest poszerzane, jak i z powodu zamknięcia lub krytycznego zwężenia bocznej gałęzi, która odchodzi w miejscu poszerzania naczynia głównego. Zjawisko no-reflow - pomimo udanej reperfuzji nie uzyskujemy ustąpienia bólu, hipotonii lub utrzymują się zmiany odcinka ST i załamka T. 23

24 Zjawisko to często obserwujemy w trakcie leczenia pełnościennego zawału, aby zapobiec temu powikłaniu należy dążyć do skrócenia czasu od początku objawów do interwencji. Ważne jest poinformowanie pacjenta,że ma zgłaszać wszystkie dolegliwości, ponieważ trudno odróżnić klinicznie to zjawisko od ponownego zamknięcia naczynia wieńcowego, czy poszerzenia strefy zawału, w tym celu musi być wykonana koronarografia [29] Zakrzepica w stencie - dochodzi do niej w przypadku, gdy stent jest niedoprężony do ściany naczynia, gdy blaszka miażdżycowa jest niewłaściwie pokryta, gdy dochodzi do pęknięcia ściany naczynia z wytworzeniem niszy, do wystąpienia tego powikłania prowadzi również nieskuteczne leczenie przeciwpłytkowe, gdy występuje lekooporność oraz gdy chory zaprzestaje pobierać leki przeciwpłytkowe ogromną rolę ma pielęgniarka, to ona przebywa z pacjentem przez długi czas odpowiednia edukacja, poinformowanie o następstwach zaniechania pobierania leków może bardzo pomóc w zapobieganiu występowania tego powikłania. Dyssekcja naczynia spowodowana jest dylatacją balonem, która wywołuje pękanie i kruszenie blaszki miażdżycowej. Dochodzi do rozdarcia wewnętrznej i środkowej błony tętnicy. Powikłanie to może być również spowodowane przez zbyt agresywne próby przeprowadzenia prowadnika do plastyki. W tym przypadku może dojść do ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej, może być przyczyną powikłania niedokrwiennego, a nawet zgonu Restenoza - to złożona reakcja na uraz naczynia spowodowany rozciąganiem, powoduje zmniejszenie skuteczności PCI. W efekcie uszkodzenia ciągłości śródbłonka i błony środkowej, z wytworzeniem stanu zapalnego dochodzi do zmian patomorfologicznych. W wyniku implantacji stentu dochodzi do tworzenia się nawrotu zwężenia przy udziale mechanizmów zapalenia. Wszystkie elementy wzdłuż blaszki miażdżycowej zostają rozciągnięte, popękane, ściśnięte i przebudowane, zaraz po PCI może dojść do pęknięcia blaszki i wypadnięcia jej do światła naczynia, co może być nawet przyczyną ostrego zamknięcia naczynia. Mniejsze ilości blaszki mogą zostać z czasem pokryte śródbłonkiem, co powoduje zmniejszenie światła naczynia. Czasem po PTCA naczynie może reagować sprężyście, co powoduje powrót wielkości naczynia rozciągniętego balonem do początkowego wymiaru.u niektórych pacjentów gojenie się naczynia po uszkodzeniu przez rozciągnięcie prowadzi do wpuklenia do światła naczynia wszystkich warstw ścia- ny naczyniowej.pęknięciu blaszki miażdżycowej i ekspozycji elementów krwi na trombogenny materiał blaszek miażdżycowych dochodzi do aktywacji płytek krwi i stymulacji procesu zapalnego, co może doprowadzić nawet do zamknięcia światła naczynia. W przypadku łagodniejszej reakcji może dojść do częściowego przymknięcia naczynia, które powoduje ubytek światła naczynia Perforacja ściany naczynia wieńcowego - dochodzi do niej zwłaszcza w tętnicach zwapniałych, krętych, z kompleksowymi zmianami miażdżycowymi. Naczynie może uszkodzić prowadnik wieńcowy, element stentu wieńcowego, pęknięty w czasie inflacji balon lub cewnik. Powikłanie to może prowadzić do pęknięcia naczynia, wylewu krwi do worka osierdziowego, tamponady serca i wstrząsu Wstrząs kardiogenny to zespół objawów spowodowany hipoperfuzją tkanek powstałą na skutek upośledzenia czynności mechanicznej serca jako pompy i zmniejszenia pojemności minutowej serca.objawami wstrząsu są: zimna wilgotna skóra, sinica zaburzenia świadomości, ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmhg, utrzymujące się przez 30 min, skąpomocz. Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest rozległy zawał ściany przedniej oraz mechaniczne powikłania zawału. Najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego jest rozległy zawał ściany przedniej oraz mechaniczne powikłania zawału. P O W IK Ł A N IA O G Ó L N O U S T R O J O W E Niewydolność nerek - może wystąpić w wyniku krwawienia, głodzenia, nadmiernej diurezy, mały rzut serca, rozwarstwienie aorty, nieodpowiednie ulokowanie balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, leki, zatory materiałem miażdżycowym, niedrożność pęcherza moczowego.do pokontrastowej niewydolności nerek może dojść u pacjentów już obciążonych niewydolnością nerek, cukrzycą, odwodnionych przed zabiegiem, przy podaniu większej ilości środka cieniującego. Występuje do 48 godz. po ekspozycji na środek.pielęgniarka powinna zwrócić uwagę na poziom kreatyniny, jeżeli jest wyższy niż 2,0 mg/dl, należy pytać o zastosowanie wlewu z 0,9% NaCl i Acetylocysteiną, trzeba dbać o odpowiednie nawodnienie drogą doustną, kontrolować diurezę. Powikłania neurologiczne - głównie może dojść do udaru mózgu, ponieważ w momencie manewrów cewnikiem wewnątrz aorty, dochodzi do uwolnienia części blaszki miażdżycowej lub skrzepliny oraz migracji owego materiału do krążenia 24

25 mózgowego, powstaje udar niedokrwienny. Ze względu na stostosowane leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe może dojść do ostrego udaru krwotocznego.pielęgniarka obserwuje stan świadomości pacjenta, sposób wypowiedzi- w miarę potrzeby podaje zlecone leki. Powikłania krwotoczne - to miejscowe powikłanie naczyniowe, najczęściej spowodowane nieodpowiednio wykonanym nakłuciem, zranieniem naczynia, nadmierną antykoagulacją i nieprawidłową techniką zabiegu. Do tego powikłania dochodzi zwłaszcza po nakłuciu tętnicy udowej, gdzie krew wynaczynia się w postaci krwotoku, krwiaka w obrębie uda. Do krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej dochodzi po nakłuciu przedniej lub tylnej ściany tętnicy ponad więzadłem pachwinowym, gdzie dochodzi do przedostania się krwi do przestrzeni zaotrzewnowej - dlatego musi być dokładnie ustalone miejsce wkłucia. Czasami może dojść do wystąpienia tętniaka rzekomego, który pozostaje w łączności z miejscem wkłucia do tętnicy, co pozwala na dwukierunkowy przepływ krwi w czasie skurczu i rozkurczu. Nie ma on struktur ściany naczyniowej, występuje charakterystyczny szmer zasinionych powłok skórnych i wyczuwalnie tętniąca struktura.jeżeli do tętnic wieńcowych dochodziliśmy przez tętnicę promieniową lub ramienną może wystąpić krwawienie zewnętrzne lub do okolicznych tkanek. Pielęgniarka zwraca uwagę na miejsce nakłucia, temperaturę kończyny, ból w boku, poziom hematokrytu.zwracamy uwagę na subiektywne objawy ze strony pacjenta, np. ucisk na nerw przez niewidoczny krwiak może powodować nieproporcjonalny ból do rozmiarów krwiaka, możemy podejrzewać tętniaka rzekomego.do krwawienia z miejsca wkłucia może dojść w przypadku, gdy igła przekłuje obie ściany tętnicy. Po założeniu opatrunku uciskowego dochodzi do krwawienia z tylnej ściany tętnicy. Powikłanie to może być również spowodowane zbyt wysokim nakłuciem tętnicy udowej lub zbyt niskim, jeżeli występuje duża miażdżyca tętnic obwodowych, jeżeli dojdzie do przesunięcia opatrunku uciskowego. Zadaniem pielęgniarki jest obserwacja zarówno stanu ogólnego pacjenta, jak i miejsca nakłucia, dbanie o to aby pacjent stosował się do zaleceń dotyczących pozycji w łóżku, w zależności od miejsca dojścia do tętnic wieńcowych. Reakcja na środki kontrastowe - ze względu na to, że środki cieniujące zawierają jod, są hiperosmolarne, wchodzą w reakcje z białkami, mogą wywoływać wiele reakcji ogólnoustrojowych, np. odczyny uczuleniowe, zaburzenia z przewodu pokarmowego, zaburzenia elektrolitowe, rozregulowanie czynności tarczycy.środki cieniujące mogą wywoływać liczne hemodynamiczne, elektrofizjologiczne i nerkowe objawy uboczne.w czasie PCI dążymy do stosowania najmniejszych z możliwych dawek kontrastu. Pielęgniarka poprzez wnikliwą obserwację pacjenta może szybko rozpoznać reakcję niepożądaną a niezwłocznie zastosowane leczenie może stłumić i zapobiec ciężkiej reakcji, która nawet może zagrozić życiu chorego. Powikłanie infekcyjne Każda interwencja z przerwaniem ciągłości skóry niesie za sobą ryzyko infekcji. Infekcje mogą być miejscowe, w okolicy nakłucia. Do objawów możemy zaliczyć występowanie gorączki, ropienia, krwiaka, Powikłanie infekcyjne Każda interwencja z przerwaniem ciągłości skóry niesie za sobą ryzyko infekcji. Infekcje mogą być miejscowe, w okolicy nakłucia. Do objawów możemy zaliczyć występowanie gorączki, ropienia, krwiaka, rumienia, tkliwość, leukocytozę. Jeżeli gorączka rozwija się w ciągu kilku godzin (< 6 godz.), to należy rozważyć możliwość reakcji pirogennej na lateks, środki kontrastujące, leki.pielęgniarka powinna dobrze zdezynfekować miejsce nakłucia, okryć pacjenta serwetą jałową z zachowaniem zasad aseptyki, do zabiegu używać sterylnego sprzętu. Powikłania popromienne może wystąpić w obrębie układu krwiotwórczego - leukopenia, trombocytopenia, aplazja szpiku, może dojść do zwiększenia zachorowania na nowotwory białaczki, chłoniaki. Powikłania dermatologiczne mogą powstać natychmiast pod postacią martwicy skóry.należy informować lekarza o zbliżaniu się do przekroczenia dawki 3 Grejów, a w przypadku ich przekroczenia należy to odnotować w historii choroby, gdyż pacjent musi zostać poinformowany o tym fakcie, musi także wiedzieć o konieczności wizyty u dermatologa.w związku z tym, że pacjenci wielokrotnie powracają do szpitala na kolejne procedury, które wiążą się z dodatkowymi dawkami promieni rentgena, może dojść do wystąpienia choroby popromiennej, w wyniku kumulacji dawki promieniowania. Powikłania zatorowe - dochodzi do nich w wyniku przemieszczenia się materiału zatorowego powstałego na cewniku lub prowadniku, albo oderwania się blaszki miażdżycowej. Często dochodzi do tych powikłań w kończynie dolnej występuje zblednięcie kończyny, ból, zanik lub osłabienie tętna lub w tętnicach krezkowych - silny ból brzucha, 25

26 osłabienie perystaltyki jelit.pielęgniarka asystująca lekarzowi powinna pamiętaćo częstym płukaniu cewnika diagnostycznego lub prowadzącego heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej, co zapobiega tworzeniu się mikrozakrzepów w obrębie końcówki cewnika.bardzo niebezpieczny jest również zator powietrzny chory zgłasza nagły ból zamostkowy, występuje przejściowe uniesienie odcinka ST, dlatego konieczne jest dokładne płukanie i usuwanie powietrza z cewnika, podawanie kontrastu przez strzykawkę trzymaną pod kątem 45º do pacjenta, a jeżeli już dojdzie do tego powikłania podajemy 100% tlen do oddychania, który pozwoli usunąć te niewielkie ilości powietrza w ciągu 2-4 min., w razie wystąpienia bólu podajemy Morfinę.W przypadku zatoru mózgowego chory nagle staje się pobudzony, splątany, mogą wystąpić ogniskowe objawy neurologiczne [30]. Z A K O Ń C Z E N IE Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem zakwalifikowanym do koronarografii i koronaroplastyki jest ogromnie ważna. Na oddziale kardiologicznym mamy do czynienia z chorymi, których stan ogólny może zmienić się z minuty na minutę, którzy czują ogromny lęk i strach o własne życie, czują niepokój w związku z zabiegiem.zdarzają się pacjenci, którzy dotychczas nigdy nie przebywali w szpitalu, ale są i tacy którzy odwiedzili już nie jeden szpital. Zadaniem pielęgniarki jest pomóc chorym w odnalezieniu się w nowej sytuacji. Musi ona posiadać ogromną wiedzę na temat przygotowania do zabiegu, samego zabiegu, jak i możliwych powikłań po nim.pielęgniarka musi znać sprzęty znajdujące się na sali, musi znać zasady jego działania. Powinna posiadać zdolność wnikliwej obserwacji i postrzegania zmian, nawet tych niewielkich, ponieważ mogą być zwiastunem poważnych następstw.do pielęgniarki w dużej mierze należy edukacja pacjenta dotycząca postępowania po zawale serca, niwelowania czynników doprowadzających do jego powstania.ze względu na specyfikę oddziału musi ona ciągle podnosić swoje kwalifikacje.praca na oddziale kardiologicznym jest zespołowa, cała załoga musi być zaangażowana w opiekę nad pacjentem. Wszyscy członkowie zespołu muszą się doskonale komunikować się ze sobą, każdy musi znać swoje obowiązki i wykonywać je z sumiennością, ponieważ każde odstępstwo od tej reguły może spowodować opóźnienie podjęcia akcji reanimacyjnej co może skutkować nawet śmiercią pacjenta. BIBLIOGRAFIA 1.Alpret J. S., Thygesen K.: Nowa światowa definicja zawału serca na XXI wiek. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2007;117: Bielecka Dąbrowa A., Wierzbicka M.:Znaczenie czasu w leczeniu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST.Polski Przegląd Kardiologiczny 4/2008 : Blooki M., Blooki H.:Wsparcie hemodynamiczne:wewnątrzaortalna pompa balonowa i krążenie pozaustrojowe.w:sekrety Kardiologii Interwencyjnej. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2006: Brzezińska Rajsz G., Dąbrowski M., Ryżyłło W.:Kardiologia Interwencyjna. Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa Chmielewski M., Lewandowski A., Modzelewski M., Janiszewski M., Wrzosek K., Seweryniak P.,:Ostre zespoły wieńcowe. Kardiologia w Praktyce wybrane zagadnienia.t. I, Wyd. Czelej, Lublin 2007: Cudoch -Jędrzejewska A., Szczepańska Sadowska E. : Krążenie wieńcowe podstawy fizjologiczne i patofizjologiczne. W: Kardiologia w Praktyce wybrane zagadnienia, Wyd. Czelej Lublin 2007 : Davidson C. J., Bonow R. O. : Cewnikowanie serca. W: Choroby serca. Wyd. Urban & Partner. Wrocław 2007 : , 8.Depukat R., Dudek D.,: Biodegradawalne stenty wieńcowe czwartą rewolucją w kardiologii interwencyjnej. W: Postępy w kardiologii interwencyjnej 8/ Dudek D.:Czwarta rewolucja kardiologii inwazyjnej. Ogólnopolski Przegląd Medyczny. 12/ 2009: Dziewierz A., Dudek D., Dubiel J. S. : Falicitated PCI kiedy, komu, jak?stan badań na rok Kardiologia po Dyplomie, 6/1006.: Gabryel J., Ochała A., Wojakowski W., Kaźmierski M., :Mechanizmy zapalne a restenoza po zabiegach implantacji stentów metalowych i uwalniających leki. W:Postępy w Kardiologii Interwencyjnej. 1/ 2009: Gąsior M., Stasik Pres G., Kurek A. : Ostre zespoły wieńcowe z uniesieniem odcinka ST. W: Ostre zespoły wieńcowe. Via Medica: Goswami N. J., Bailey S. P.: Stenty wieńcowe. W:Sekrety Kardiologii Interwncyjnej. Wyd. Urban & Partner. Wrocław 2007: Hawranek M..Gąsior M., Pres D., Krupa H., Gierlotka M., Poloński L.: Ostre zespoły wieńcowe bez uniesienia odcinka ST. W:Ostre zespoły wieńcowe. Via Medica 2007: Hough R., Haq I. U. :Choroby wewnętrzne. Wyd. Urban & Partner. Wrocław Jaguszewski M., Ciećwierz D., : Przeszłość stentów DES. W: MedInfo, 12/2009 : Kern J.M., : Fizjologia przepływu krwi przez naczynia wieńcowe. W: Sekrety Kardiologii Interwencyjnej. Wyd. Urban & Partner, Wrocław 2007:

27 ODMIENNOŚĆ KULTUROWA JAKO NOWE WYZWANIE W PRAKTYCE PIELĘGNIARKI I POŁOŻNEJ,,Kultura jest komunikacją, a komunikacja jest kulturą STRESZCZENIE Wstąpienie Polski w struktury Unii Europejskiej, wywołało nasilenie ruchów migracyjnych ludności odmiennej kulturowo, reprezentującej inne wartości, styl życia, zwyczaje oraz zmodyfikowało zachowania zdrowotne tworzące kulturę opieki nad chorym. Dominuje znikoma wiedza na temat zwyczajów kulturowych i religijnych pacjentów spoza kultury polskiej, co rodzi negatywne odczucia zarówno u pacjenta jak i personelu medycznego. Stereotypy kulturowe występują często w pracy pielęgniarskiej, wpływając na jej jakość. Istnieje konieczność dostosowania ochrony zdrowia do potrzeb wszystkich pacjentów, bez względu na ich pochodzenie czy religię. Słowa kluczowe pielęgniarka, wielokulturowość, odmienność kulturowa, pacjent Introduction. Polish accession to the European Union led to increase migration of culturally different people, who are representing different values, lifestyle, habits and health behaviors and modified a "culture of patient care."minimal knowledge about other culture and religion dominate among nurses, what provoke negative feelings both patient and medical staff. The most of studied declare. Cultural stereotypes are often at nurses work and affect on healthcare quality. Develop training on co-operation and care of culturally different. It is necessary to adopt healthcare to patient s needs, regardless of his provenience and religion. Renata Mroczkowska Śląskie Centrum Chorób Serca, Zabrze Tel renata.mroczkowska@tlen.pl To także specyficzne podejście do zdrowia, kształtujące swego rodzaju kulturę opieki nad chorym. Grupa ta stawia nowe wyzwania, wynikające z uwarunkowań kulturowych a mające wpływ na całokształt życia, w tym również zawodowego. Są nimi np. odmienny sposób rozwiązywania konfliktów, różnice w rozumieniu zakresu władzy pomiędzy przełożonymi a podwładnymi, stosunek do pracy czy w końcu podstawowe zasady życia społecznego. Początek drugiego tysiąclecia kojarzy się Polakom głównie ze wstąpieniem w struktury Unii Europejskiej. Zaowocowało ono otwarciem granic i nasileniem ruchów migracyjnych ludności odmiennej kulturowo. Obecnie na terenie Polski przebywają obywatele około 131 państw. Każda z tych kultur to odmienne wartości, styl, zwyczaje i reguły zachowania. Człowiek odmienny kulturowo -to według naszego wyobrażenia obcy, czyli taki z którym zetknęliśmy się po raz pierwszy, nie znamy go jeszcze ale wiemy, że ma inną niż my kulturę, inny wzorzec kulturowy i to już wystarczy aby obudzić naszą ostrożność i podejrzliwość. Propagowany wzór kulturowy, rozumiany przede wszystkim jako sposób myślenia i za-chowania, determinuje sposób w jaki jednostka reaguje na sytuacje życia codziennego. Jeżeli obcy podporządkuje się oczekiwaniom ogółu, zapewni sobie bezkonfliktowe obcowanie w nowej społeczności. Trudności pojawiają się w chwili, kiedy dochodzi do zetknięcia się na tej samej płaszczyźnie osób pragnących nie tylko kultywować swoją kulturę, religię ale oczekujących, że druga strona w pełni zaakceptuje te przekonania. Powoduje to powstanie pomiędzy nimi złożonych relacji od zainteresowania czyli poszukiwania informacji poprzez obojętność (ignorowanie ) do agresji jako przejawu otwartego antagonizmu włącznie. Tego typu reakcje są wyrazem rozczarowania, poczucia braku akceptacji czy w końcu odrzucenia. 27

28 Każdy człowiek w określonych sytuacjach jest agresywny. A w przypadku, kiedy trudno jest pogodzić potrzeby pacjentów i opiekującego się nim personelu pojawia się zdenerwowanie czy w końcu czynna lub bierna agresja. W takiej sytuacji zadaniem fachowo wykształconej pielęgniarki, położnej jest jak najszybsze zablokowanie negatywnych emocji i związanych nimi postaw. Po pierwsze musimy sobie uświadomić, że to co dla jednej osoby jest obraźliwe, przykre, niedopuszczalne może być akceptowanym, a wręcz pożądanym zachowaniem dla człowieka z innego kręgu kulturowego. W Szwecji pielęgniarka, położna, lekarz może konsultować się z podręcznikami medycznymi w obecności pacjenta. Takiego zachowania nie spotyka się w innych krajach, gdzie pacjent mógłby pomyśleć: To nie jest dobry lekarz! Ta pielęgniarka nie miała zielonego pojęcia z czym do niej przyszłam dopiero się tego uczyła - a więc nie mogę jej ufać do kogo ja trafiłam? Idąc tym tropem dalej stwierdzimy, że pielęgniarki z krajów skandynawskich prezentują odmienne od naszego podejście do ciąży małoletniej. My jesteśmy przyzwyczajone do jednego typu reakcji poinformowania rodziców. W tamtych rejonach ciąża np.13-latki jest jej indywidualną sprawą i nie ma potrzeby informowania o tym fakcie innych osób. Na Ukrainie pacjenta w stanie terminalnym nie informuje się o czekającej go śmierci. Ta informacja zarezerwowana jest dla rodziny i to ona decyduje co zrobić dalej z tą informacją przekazać ją choremu czy zachować dla siebie. Dla nas ta sytuacja jest niedopuszczalnym pogwałceniem praw pacjenta. Dlatego aby eliminować negatywne emocje w naszej praktyce musimy kłaść duży nacisk na komunikację międzykulturową. Nie ulega wątpliwości że jest to proces bardzo złożony Komunikacja w dobie globalizacji jest tym trudniejsza, im mniej rozpoznane są różnice kulturowe, a nasza wiedza powierzchowna i oparta na nierzetelnych dowodach. Tak naprawdę, to właśnie świadomość odmiennych kontekstów kulturowych, zrozumienie innych oczekiwań jest podstawowym warunkiem skutecznego porozumiewania się i eliminacji niepożądanych zachowań. Najważniejsze czynniki zakłócające i utrudniające porozumiewanie, które mają swe źródła w odmienności kultur, z jakich pochodzą uczestnicy komunikacji to: etnocentryzm, uprzedzenia oraz stereotypy ETNOCENTRYZM rozumiemy jako skłonność do negatywnej oceny obcej kultury zgodnie z zasa- dą: kto nie jest taki sam jak my nie może być dobry. Z powodu etnocentryzmu często nie jesteśmy rozumiani przez członków odmiennych kultur i sami również nie potrafimy zrozumieć dlaczego odmienni zachowują się tak a nie inaczej. Pielęgniarka nie będąca świadkiem Jehowy nie potrafi zrozumieć postawy dorosłego względem własnej osoby a jeszcze bardziej względem własnego dziecka polegającej na odmowie przyjęcia krwi czy preparatów krwiopochodnych. Nie wierzymy w prawdziwość uczuć rodzinnych wśród Romów, bo rzeczywiście odwiedzają często i licznie swoich chorych ale nie przejawiają najmniejszej ochoty włączenia się w jakiejkolwiek formie w proces opieki nad chorymi. Dobra matka, dobra córka to w naszym odczuciu, osoba czynnie biorąca udział w pielęgnacji chorego. Same niejednokrotnie oceniałyśmy : to jest naprawdę kochająca córka, jak ona pielęgnuje matkę. Powodem takiego zachowania Romów jest daleko zakorzenione w kulturze poczucie skalania, nieczystości. Romowie unikają dotykania chorej osoby i rzeczy z jej otoczenia. Przy opuszczaniu szpitala myją ręce. Tutaj też należy zwrócić uwagę na fakt, że częstą przyczyną agresywnego zachowania Romów wobec personelu medycznego jest higiena rąk. Procedurę tę musi pielęgniarka wykonać tak aby pacjent widział najlepiej w jego sali. Następnymi ważnymi elementami opieki nad Romami jest ścisły podział ciała na część czystą (od pępka w górę) i brudną. A co za tym idzie osobna kostka mydła, ręcznik do pielęgnacji obszarów skalanych. Niedopuszczalne jest przypadkowe chociażby zetkniecie się pościeli okrywającej stopy z poduszką (np. przy ścieleniu łóżka). Badanie ginekologiczne jest tym obszarem, w którym często spotykamy się z przejawami niezadowolenia ze strony pacjentów odmiennych wyznań. U Romów, wyznawców islamu najlepiej jakby przeprowadzał je personel żeński, i to obowiązkowo w towarzystwie świadków. W przypadku Romów drugiej starszej Romki matki, teściowej, babki. Wiele niezrozumienia towarzyszy też pozycji kobiety w islamie. Jest zupełnie podporządkowana mężowi, mężczyźnie. To mąż przychodzi z żoną na badania i to on decyduje czy w ogóle i jaki rodzaj badań będzie wykonywany. To on też rozmawia z lekarzem. Kobieta może odpowiadać tylko wtedy, kiedy otrzyma pozwolenie od męża. Do badania odsłonięta zostaje tylko potrzebna część ciała.tu chciałabym zwrócić uwagę na inną kwestię na kulturowe rozumienie zdrowia. Każda kultura 28

29 inaczej definiuje zdrowie. Czyli, założenie, że zdrowym jest ten, kto odpowiada naszym kryteriom zdrowia, jest po prostu błędem i niejednokrotnie przyczyną sytuacji konfliktowych. W kulturach wschodnich chorym jest ten, który nie może wypełniać powierzonych mu ról społecznych, innymi słowy kobieta dotąd uważana jest za zdrową dopóty sprząta, pierze, gotuje i zajmuje się dziećmi mimo, że ma objawy zaawansowanej depresji. Mąż i otoczenie zacznie postrzegać ją jako chorą kiedy przestanie wykonywać te zadania. I na koniec naszych rozważań w kwestii entocentryzmu chciałabym przytoczyć jeszcze jeden przykład. My, Europejczycy gwałt odbieramy bardzo negatywnie. Mamy głęboko zakodowane poczucie dążenia do ukarania sprawcy. Nikt nie ośmiela się doszukiwać winy po stronie zgwałconej kobiety. Nie jest to wstyd ale wielka krzywda. Muzułmanka nie przyznaje się do gwałtu bo przyznać się, że zostało się zgwałconą, to po pierwsze oznacza złamać tabu, którym w religii są sprawy seksualne, a po drugie, to ogromne ryzyko, że jej dzieci z małżeństwa, w którym była przed gwałtem, zostaną jej zabrane, bo jest zhańbiona. Nie wiedząc o tym, wydajemy często mylne osady narażając się na gwałtowne niezadowolenie ze strony pacjentów. U P R Z E D Z E N IA I S T E R E O T Y P Y Uprzedzenie to trzymanie się z góry przyjętych wyobrażeń na temat jednostki lub grupy, nawet gdy otrzymywane informacje tym wyobrażeniom zaprzeczają. Stereotypy zaś to, sztywne i niezmienne charakterystyki poszczególnych grup. (...) Musimy też przyznać, że niektóre stereotypy zawierają ziarnko prawdy. Stają się częścią kulturowej wiedzy jednostki i dlatego trudno je wyeliminować, chociaż mocno wypaczają prawdę. Wszyscy wiemy co i jak mówi się o Romach, o Polakach. Brudni, leniwi, złodzieje itp. Często też sami przyklejamy taką samą etykietę innym, nie myśląc jaka jest przyczyna prezentowanych zachowań. W bezpośrednim przełożeniu na czynności pielęgniarskie, trudno jest wdrożyć zasady zdrowego żywienia mężczyznom romskim, bo w ich kulturze duży brzuch u mężczyzny świadczy o szczęśliwości, udanym życiu. My natomiast odbieramy to jako zaniedbanie, brak dbałości o zdrowie. Idąc z dzieckiem do poradni, kiedy spotykamy pielęgniarkę łatwo nawiązującą kontakt z naszym dzieckiem cieszymy się, postrzegamy ją jako profesjonalistkę i nawet przez myśl nam nie przejdzie że zwracając się bezpośrednio do naszego dziecka, zlekceważyła nas jako rodziców. Pracując z rodzinami arabskimi istotne jest okazywanie szacunku dla tradycyjnych ról rodzinnych, podkreślanie roli ojca jako głowy rodziny na początku interakcji. Jeżeli rodzice przychodzą z dzieckiem do szpitala, a pielęgniarka traktuje dziecko i jego rodziców, jak gdyby byli równi sobie, to takie postępowanie może wzbudzać ich negatywne reakcje. Rodzice mogą odnosić wrażenie, że pielęgniarka podważa ich autorytet. Większość lekarzy i pielęgniarek nie przygotowanych do pracy z pacjentem odmiennym kulturowo określa te kontakty jako trudne. Stad powstały pewne stereotypy; pacjenci ze Wschodu są zaniedbani, oszukują, starają się manipulować polską służbą zdrowia, trudno jest zebrać od nich wywiad, natomiast pacjenci z Zachodu są życzliwi, czyści, konkretni w relacjonowaniu zaburzeń, zdyscyplinowani w leczeniu ale i przewrażliwieni co do stanu swego zdrowia. Kultywując takiemu przekonaniu skazujemy się na otwarty konflikt i wybuchy agresji. Dla Żyda nie ma, żadnego powodu aby dziecku do lat 3-ch obciąć włosy. Jest to w tej wierze zakazane. Kiedy oglądając dziecko przy przyjęciu do szpitale zauważymy wszy- pierwsze co przychodzi nam na myśl przed zastosowaniem odpowiednich specyfików to skrócić włosy. Idąc dalej tym tropem rozumienie choroby będzie zupełnie inne niż to, z który się stykamy w Polsce. W kulturze zachodniej będzie się oczekiwało, że lekarz wskaże drogę jak choroby się pozbyć, a więc przepisze stosowne lekarstwa. W kulturach niezachodnich, ważniejsze jest żeby lekarz był w stanie powiedzieć, dlaczego to coś (choroba) się człowiekowi przydarzyło.leczenie w sensie zachodnim to jest to leczenie w sensie medycznym, najczęściej usuwanie objawów. Dla kogoś z poza tej kultury, w najlepszym razie, to tylko część leczenia. Stąd pacjenci ze wschodnich kultur, nie stosują się do zaleceń, które otrzymują od lekarzy wyedukowanych w zachodnim paradygmacie. Gdyż dla nich, zalecenia od osoby, która nie wie dlaczego nam się to przydarzyło- są po prostu nieprzekonywujące.brak wiedzy kulturowej, brak świadomości odmienności kulturowej jest bardzo niebezpieczny. Pacjent jest albo bardzo cichy albo bardzo głośny, robi coś innego niż to do czego przywykliśmy. Szybko nakładamy etykietę: zahamowany, wycofany, depresyjny. A on po prostu zachowuje się tak z szacunku dla nas. W bardzo wielu krajach, po pierwsze nie patrzymy w oczy osobie, którą szanujemy, 29

30 po drugie, jeśli już patrzymy, to gdzieś tak na 2/3 wysokości ciała. Nigdy w oczy, bo patrzeć w oczy to być agresywnym. U nas każdy, kto słucha patrzy na mówiącego, Japończycy natomiast słuchając mają zamknięte oczy, ponieważ chcą się możliwie najlepiej skoncentrować na tym co się mówi. W krajach muzułmańskich zarówno pielęgniarka, pacjentka, kobieta nie może patrzyć w oczy żadnemu mężczyźnie, osobie nieznanej czy obcej kulturowo. Odczytywane jest to jako obraza i poniżenie. My osobę unikającą kontaktu wzrokowego postrzegamy jako nieszczerą. Każdemu, kto wchodzi w kontakt z tak odmiennym zachowaniem jest niełatwo, bez odpowiedniej wiedzy, czujemy się nie komfortowo, mamy wrażenie, że ten pacjent ma do nas pretensje. Musimy sobie uświadomić, że w chwili obecnej jesteśmy w Polsce w sytuacji, w której pielęgniarka powinna nauczyć się postrzegania pacjenta, współpracownika nie tylko przez pryzmat potrzeb bio-psycho-społecznych ale także pod kątem potrzeb duchowychwyznawanej religii, wierzeń oraz pochodzenia społeczno-kulturowego. Większość młodego pokolenia pielęgniarek nie ma już szans przejść przez swoje życie zawodowe bez zetknięcia się z innymi kulturami. Stąd konieczność zreformowania naszego sposobu myślenia, wyeliminowanie błędów popełnianych przez personel medyczny przy ocenie osób o innej kulturze takich jak: 1.Tendencja do przypisywania nadmiernego znaczenia osobistym intencjom, motywacjom oraz niedoceniania wpływów środowiska i sytuacji (Ross,1977). 2. Skrzywienie egocentryczne, czyli tendencja do uważania naszego zachowania za normalne i odpowiednie (Kelly, 1967). 3. Ochrona ego, czyli przypisywanie naszych osiągnięć cechom osobowym, a naszych porażek czynnikom sytuacyjnym (Kelly, 1967). 4. Przedwczesne zaprzestanie poszukiwania interpretacji zachowań innych niż te, ktore wydaja się uzasadnione i logiczne na pierwszy rzut oka (Taylor, Fiske, 1978). 5. Tendencja do przypisywania nadmiernej wagi do informacji negatywnych dotyczących zachowania innych (Kanouse, Hanson, 1972). 6. Systematyczne postrzeganie zachowań członków innych grup jako ich cech charakterystycznych i zamierzonych, gdy są one sprzeczne z naszymi uprzedzeniami i nie potwierdzaja ich (Pettigrew, 1979). Największą przeszkodę na drodze do zaak- ceptowania istnienia różnych kultur czy odmiennych religii stanowi uprzedzenie wynikające z fałszywego obrazu tzw. obcych, innych, odmiennych. Owa reakcja niechęci, dezaprobaty czy wręcz wrogości rodzi się najczęściej z niewiedzy. Bowiem nieznajomość kultury, tradycji, obrzędu, religii czy języka innych narodów, społeczności lub grup prowadzi do negatywnych zachowań. Jakie więc nowe wyzwania stoją przed współczesną pielęgniarką i położną? Najistotniejszym celem jest zapobiec niebezpieczeństwu, jakie niesie z sobą fakt niezrozumienia drugiej osoby.,,kultura jest komunikacją, a komunikacja jest kulturą, Jedyna dobra droga do sukcesu to komunikacja werbalna i niewerbalna. Podkreślmy efektywna komunikacja osiągnięta w czterofazowym procesie uzyskiwania świadomości w komunikacji 1.nieświadoma niekompetencja, kiedy błędnie interpretujemy czyjeś zachowania, ale nie jesteśmy tego świadomi. Przyjęto do szpitala kobietę żydówkę. Jest bardzo zamknięta w sobie, cicha. Opiekująca się nią pielęgniarka próbuje nawiązać kontakt słowny. Proponuje pomoc przy rozpakowaniu, zapoznanie w topografii szpitala. Pacjentka stanowczo odmawia. Po paru godzinach pielęgniarka zaczyna się już poważnie niepokoić. Pacjentka nic nie zjadła z podawanych posiłków. Nie opuszcza łóżka. Są godziny wieczorne, pielęgniarka proponuje pomoc przy toalecie. Chora odpowiada, że poradzi sobie sama. Jakie jest zdziwienie pielęgniarki gdy pacjentka podchodzi do umywalki myje tylko końce palców i wraca do łóżka. Na naciski ze strony pielęgniarki stanowczo, wręcz nerwowo odmawia. Nieznajomość przyczyn odmowy leczenia zarówno całościowego jak i w zakresie pewnych procedur medycznych, rodzi u pielęgniarki dylemat moralny. Tylko odpowiednia wiedza na temat kultury i religii umiejętność nawiązywania kontaktu, świadomość, że u podłoża większości decyzji podejmowanej przez pacjentów odmiennych kulturowo leżą głębokie przekonania, oraz tolerancja i empatia dają rękojmię profesjonalnej opieki. A wracając do naszej pacjentki. Dzień, w którym przyjęto ją do szpitala to w judaizmie jedno z największych świat, w którym obowiązuje ścisły post, zakaz mycia ciała, zębów, rąk z wyjątkiem palców. 2.świadoma niekompetencja, kiedy wiemy, że błędnie interpretujemy zachowania innych, ale nie próbujemy temu zaradzić; 30

31 Pracownikom mężczyznom z krajów muzułmańskich, bardzo trudno jest znaleźć się w nowej roli, kiedy to kobieta jest jego przełożonym. Mimo wielu chęci czasem widzimy pewne zachowania sygnalizujące wewnętrzną rozterkę tego mężczyzny. Wiemy co jest powodem takiego zachowania a mino to czy jako kobiety solidaryzujące się z muzułmankami w ich (w naszym odczuciu) niedoli -staramy się zrozumieć tego mężczyznę? 3.Świadoma kompetencja, kiedy myślimy o naszych zachowaniach komunikacyjnych i świadomie modyfikujemy je w celu zwiększenia efektywności; 4.Nieświadoma kompetencja, kiedy wyćwiczyliśmy umiejętności efektywnej komunikacji do tego stopnia, że stosowanie ich stało się automatyczne. Jeżeli znajdziemy się w tym miejscu niepewności, której doświadczamy wchodząc w interakcje z obcymi będzie tylko wspomnieniem. Pojawienie się w naszej polskiej rzeczywistości wielokulturowości spowodowało, że jednomyślność pacjentów i personelu medycznego nie jest już tak oczywista. Oczekiwania pacjentów wychowanych w innej rzeczywistości, będących niejednokrotnie wyznawcami innych religii, mogą być przyczyną nieporozumień w kontaktach interpersonalnych z jednej strony i konfliktu wartości moralnych u pracowników służby zdrowia z drugiej. Pielęgniarka w głównej mierze odpowiada za utrzymanie poprawnego kontaktu z pacjentem. Pytanie jakim kosztem? wiedząc, że dobra opieka to taka, w której pacjent znajduje się w centrum uwagi i taka, która pasuje do świata pacjenta. To stwierdzenie dobitnie określa zależność pomiędzy zaakceptowaniem tożsamości kulturowej naszego podopiecznego a wysokiej jakości, profesjonalną opieką pielęgniarską. Moralnie i społecznie poprawne jest uszanowanie zasad i wartości drugiego człowieka. Problem pojawia się nie z chwilą uzmysłowienia sobie, że są one sprzeczne z naszym sumieniem ale w chwili kiedy musimy pomiędzy nimi znaleźć kompromis. Poznanie środowiska, religii, stosunku do zdrowia i choroby a przede wszystkim zachowań zdrowotnych naszego pacjenta, może stanowić milowy krok w wyeliminowaniu, wśród personelu medycznego, uprzedzeń i niepokoju na rzecz spokoju sumienia. Zmuszanie dorosłego pacjenta do akceptacji leczenia i opieki sprzecznej z jego sumieniem (jakkolwiek zgodnej z poglądami i wiedzą medyczną pielęgniarki), prowadzi wprawdzie do fizycznego wyzdrowienia pacjenta, ale łamie jego psychikę.takie spojrzenie na chorego,przedstawione przez B. Krymską w pracy Religijne uwarunkowania opieki nad pacjentem stanowi niejako wskazówkę dla pielęgniarek jaką postawę należy przyjąć w stosunku do pacjenta odmiennego religijnie i kulturowo aby pozostać w zgodzie ze swoim sumieniem. A tym samym spowodować ograniczenie czy zupełną eliminacje w swojej praktyce zawodowej negatywnych emocji spowodowanych odmiennością kulturową pacjentów czy współpracowników. BIBLIOGRAFIA 1.E.Krajewska Kułak Problemy wielokulturowości w medycynie Wydawnictwo Lekarskie PZWL Europejskie Międzykulturowe Miejsce Pracy -Badanie porównawcze praktyk związanych z miejscami pracy w sektorze służby zdrowia w dziesięciu krajach europejskich 3.Golka, M. (1997). Oblicza wielokulturowości. W: M. Kempny, A.Kapciak, S. Łodziński (red.) U progu wielokulturowości. Nowe oblicza społeczeństwa polskiego, s Warszawa: Oficyna Naukowa. 4. E.Krajewska Kułak Problemy wielokulturowości w medycynie Wydawnictwo Lekarskie PZWL E.Krajewska Kułak Problemy wielokulturowości w medycynie Wydawnictwo Lekarskie PZWL B.Krymska Magazyn Pielęgniarki i Położnej nr 1/2 ( ) strona 42 31

32 POZIOM WIEDZY PACJENTÓW WOBEC BADAŃ W KARDIOLOGII INWAZYJNEJ 1.Cel pracy. Celem pracy jest próba oceny sposobu nabywania wiedzy przez pacjentów leczonychw Pracowni Hemodynamiki, na temat badań wykonywanych w kardiologii inwazyjnej. 2.Problemy badawcze i hipotezy. W pracy starano się dać odpowiedź na niżej przedstawione problemy badawcze: a.co stanowi źródło wiedzy, dla pacjenta przygotowywanego do koronarografii badania w kardiologii inwazyjnej? b.jaka jest wiedza pacjentów z zakresu badań dotyczących kardiologii inwazyjnej -koronarografii? c.jakie było przygotowanie pacjenta do zabiegu, postępowanie w trakcie i po przeprowadzonym badaniu w opinii respondentów potraktowane jako źródło i czynności wykonane w stosunku do/ lub przez pacjenta? d.czy pacjenci są wystarczająca poinformowani o powikłaniach? e.czy wiedza w tym zakresie ma braki? f.jaka jest opinia respondentów na temat sposobu wykonywanych badań i podejścia personelu medycznego do pacjenta? Hipotezy: Pracownie z większym stażem funkcjonowania są w stanie lepiej przygotować pacjenta do przeprowadzenia badania Poziom informacji dotyczący badań hemodynamicznych w społeczeństwie jest niski, ale chęć do pogłębiania wiedzy wzrasta. Dla pacjentów podstawowymi źródłami wiedzy są: lekarze, pielęgniarki, pacjenci, literatura medyczna, informacje z: prasy, TV, Internetu, osób które miały wykonane to badanie. Dorota Sobolewska Praca magisterska wykonana pod kierunkiem Prof. zw. dr hab. n. med. Ireny Wrońskiej z Zakładu Pielęgniarstwa Społecznego METODY I TECHNIKI BADAWCZE W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety oparty na pytaniach wielokrotnego wyboru. Kwestionariusz zawierający 24 pytania po pogrupowaniu tematycznym podzielono na III części: -charakterystyki struktury demograficznej (płeć, wiek, wykształcenie, rodzaj wykonywanej pracy, stan cywilny, miejsce stałego zamieszkania); -źródła i sposobu zdobywania wiedzy -oceny personelu, sposobu jakim kierowano się przy wyborze pracowni Badania przeprowadzono anonimowo i dobrowolnie w okresie 15 kwietnia 2009 r.do 15 maja 2009 r. Kwestionariusz ankiety rozesłano pocztą do pracowni hemodynamicznych w Polsce.Zwrotnie uzyskano 100 ankiet (w tym 50 z pracowni ze stażem 1,5 roku i 13 letni).rozkład procentowy ze względu na płeć w badanej grupie był równomierny.na 100 przebadanych respondentów nieznacznie liczniej reprezentowani byli mężczyźni (100 osób tj.56%). Kobiety stanowiły 44% ogółu grupyzdecydowaną większość stanowią respondenci powyżej 60 roku życia(52,00%).osoby między 50 a70 rokiem życia stanowią przedział wiekowy (29,00%-33,oo%) z stanowią ponad połowę przebadanych, najmniejszą grupę stanowią respondencipomiędzy 30 a 40 rokiem życia(4,00%) oraz powyżej 80 roku życia (3,00%).Wykształcenie średnie (30,00%) oraz zasadnicze zawodowe (29,00%) stanowią grupę respondentów najczęściej badanych,są to osoby które rodziły się w latach Natomiast najmniej przebadaną grupą są respondenci z wykształceniem wyższym licencjackim. Stanowią oni zaledwie 5,00% wszystkich badanych.jak wynika z uzyskanych w badaniu danych grupa respondentów pracujących zawodowo i emerytów jest porównywalna ze 32

33 sobą i stanowi (42,4242%) przebadanych, nieco poniżej 20% dokładnie -16,16% stanowią renciści, 63% badanych stanowią respondenci pracujący fizycznie, a 37% pracujący umysłowo. Na 100 respondentów biorących udział w badaniach 36,00% było mieszkańcami wsi, natomiast 64% badanych stanowili mieszkańcy miasta. Wiedza respondentów na temat koronarografii. Porównanie wyników z uwzględnieniem wieku respondentów: Jak wynika z danych umieszczonych na rycinie 7 analizowanej pod względem liczności zmiennej z wielokrotnymi odpowiedziami badanie hemodynamiczne/koronarografie kojarzy się najczęściej respondentom(56,00%) z oglądaniem naczyń w sercu.porównując odpowiedzi umieszczone w tabeli 10 między sobą i analizując je ze względu na wiek : powyżej 60 lat (55,77%) i do 60 lat (56,25%) respondowanych badanym kojarzy się badanie koronarograficzne z oglądaniem naczyń w sercu. Tylko w niewielkim przypadku: badani powyżej 60 lat(7,69%), a do 60 lat (4,17%) respondenci nie mają sprecyzowanych skojarzeń dotyczących pojęcia bada nia hemodynamicznego. Początek zainteresowania badaniami hemodyna micznymi /koronarografią. Porównanie wyników z uwzględnieniem wieku respondentów:że zainteresowanie badaniem koronarograficznym zależy ściśle od tego kiedy zaistnieje potrzeba przeprowadzenia go u respondenta, potwierdzeniem takiej tezy niech będzie wybór odpowiedzi pacjentów: lekarz na oddz. kardiologii poda druk zgody na badanie do podpisu (50,00%). Zgodnie z danymi analizowanej pod względem liczności zmiennej z wielokrotnymi odpowiedziami -w badaniu wykazano, Zgodnie z danymi analizowanej pod względem liczności zmiennej z wielokrotnymi odpowiedziami -w badaniu wykazano, że zainteresowanie badaniem koronarograficznym zależy ściśle od tego kiedy zaistnieje potrzeba przeprowadzenia go u respondenta, potwierdzeniem takiej tezy niech będzie wybór odpowiedzi pacjentów: lekarz na oddz. kardiologii poda druk zgody na badanie do podpisu (50,00%). 33

34 Pogłębienie wiedzy wypływające tylko z usłyszenia rozmowy na ten temat i pogłębienia wiedzy w tym zakresie to zaledwie 2,00% respondentów.porównując odpowiedzi umieszczone w tabeli 13 między sobą i analizując je ze względu na wiek: powyżej 60 lat (51,92%) i do 60 lat (47,92%) respondowanych wskazuje na to że na wskutek informacji od lekarza pierwszego kontaktu który poinformował o konieczności przeprowadzenia badania respondenci zaczęli interesować się badaniem hemodynamicznym. Tylko w niewielkim przypadku: badani powyżej 60 lat(1,92%), a do 60 lat (2,08%) respondenci usłyszeli rozmowę na ten temat i postanowili pogłębić swoją wiedzę na temat badania hemodynamicznego. Natomiast porównując i analizując odpowiedzi umieszczone w tabeli 14 ze względu na staż pracowni: staż 1,5 roku (54,00%) i staż 13 letni (46,00%) odpowiedź na pytanie dotyczące kiedy respondenci zaczęli się interesować badaniem hemodynamicznym, koronarografią jest identyczna tzn. wówczas kiedy lekarz pierwszego kontaktu poinformował o konieczności przeprowadzenia badania. Jeśli chodzi o zasłyszaną rozmowę i chęć pogłębienia wiedzy na temat badań hemodynamicznych to w obydwu przypadkach pracowni tzn. ze stażem 1,5 roku i 13 lat odpowiedź respondentów wynosiła 2,00%. Na czym opiera się wiedza respondentów? Porównanie wyników z uwzględnieniem wieku respondentów:zgodnie z danymi przedstawionymi na rycinie 9 i w tabeli 15 analizowanej pod względem liczności zmiennej z wielokrotnymi odpowiedziami w badaniu wykazano, że wiedza respondentów oparta jest na wiadomościach z różnych źródeł ściśle mówiąc w tym przypadku wiadomościach przekazanych przez lekarza (48,98%). Jako najsłabsze źródło wiedzy dzięki której można ją pogłębić podawana jest prasa i TV bo w zaledwie 1,36% respondentów.porównując odpowiedzi umieszczone w tabeli 16 między sobą i analizując je ze względu na wiek: powyżej 60 lat (82,69%) i do 60 lat (60,42%) respondowanych wskazuje na to że wiedze którą posiadają na temat badań koronarograficznych opiera się na wiadomościach przekazanych przez lekarza. Tylko w niewielkim przypadku: badani powyżej 60 lat(3,85%) podają że wiedzę którą posiadają na temat badań koronarograficznych opiera się na wiadomościach przekazanych przez TV, prasę, internet, ewentualnie przyznają się do swej niewiedzy. Badani do 60 lat (0,0%) respondenci przyznaje się do tego, że nie posiadają wiedzy. Jaki jest cel badania hemodynamicznego / koronarografii zdaniem respondentów? 34