Differential diagnosis of oral leukoplakia and lichen planus on the basis of literature and own observations

Transkrypt

1 J Stoma 2011, 64, 5-6: Polish Dental Society Differential diagnosis of oral leukoplakia and lichen planus on the basis of literature and own observations Różnicowanie leukoplaki błony śluzowej jamy ustej i ustnej postaci liszaja płaskiego na podstawie pismiennictwa i własnych obserwacji Małgorzata Radwan-Oczko, Magdalena Mendak Department of Oral Pathology, Wroclaw Medical University Head: Prof. M. Radwan-Oczko Summary Introduction: Oral lichen planus and leukoplakia are common lesions of the oral mucosa. Despite different etiopathology, clinical presentation of these diseases can be very similar. Hairy leukoplakia, however, is a viral infection. It occurs in immunocompromised patients manifesting white patches on the lateral borders of the tongue. Aim of the study: To describe and characterize oral lichen planus, leukoplakia and hairy leukoplakia both clinically and histologically on the basis of current literature and own observations. Conclusions: The differential diagnosis of oral lichen planus particularly its reticular form and homogenous leukoplakia should be based on anamnesis, physical examination and histological evaluation. Streszczenie Wprowadzenie: postać ustna liszaja płaskiego i leukoplakia są częstymi chorobami błony śluzowej jamy ustnej. Pomimo różnej etiopatologii, kliniczny obraz liszaja płaskiego błony śluzowej jamy ustnej oraz leukoplakii może być podobny. Z kolei leukoplakia włochata ma etiologię wirusową. Występuje u pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną w postaci białych wykwitów na bocznych powierzchniach języka. Cel pracy: opisanie obrazu klinicznego i histopatologicznego ustnej postaci liszaja płaskiego, leukoplakii oraz leukoplakii włochatej na podstawie aktualnego piśmiennictwa oraz własnych obserwacji. Podsumowanie: diagnostyka różnicowa ustnej postaci liszaja płaskiego w szczególności formy siateczkowej oraz leukoplakii homogennej powinna opierać się na wywiadzie, badaniu klinicznym i histopatologicznym. KEYWORDS: oral lichen planus, leukoplakia, hairy leukoplakia HASŁA INDEKSOWE: ustna postać liszaja płaskiego, leukoplakia, leukoplakia włochata Introduction Frequently, the site of occurrence and the clinical picture of leukoplakia and lichen planus are so similar and unspecific that even making a preliminary diagnosis requires eliciting in-depth anamnesis and thorough clinical examination. The examination that Wprowadzenie Często lokalizacja i obraz kliniczny leukoplakii i liszaja płaskiego może być na tyle podobny i niejednoznaczny, że ustalenie nawet wstępnego rozpoznania wymaga wnikliwie zebranego wywiadu i dokładnego badania klinicznego. Z kolei badaniem rozstrzygającym 355

2 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma will determine the diagnostic outcome is the histopathological analysis of the tissue sample collected from the mucosal lesion. Aim of the study The paper discusses the epidemiology, etiopathogenesis, the clinical and histopathological picture of oral leukoplakia and lichen planus. Lichen planus It is a relatively common chronic disease (occurring in 0.2 to 2 and even 4% of the population) of unknown aetiology, which is manifested on the oral mucosa and the skin. Etiopathogenesis of this disease primarily focuses on immunological disorders, i.e. the presence of cellular reaction with T- lymphocyte activity (mainly CD8 accessory subpopulations). This reaction resembles the immunological response in chronic Graft Versus Host Disease (GVHD). Probable aetiological factors of lichen planus include HCV, genetic (familial) predisposition, as well as psychoneurogenic influences Patients with diagnosed oral lichen planus (OLP) typically manifest elevated sense of anxiety and depression and higher susceptibility to psychotic disturbances. Such patients are also reported to have high levels of cortisol in their saliva, which confirms the association of this pathology with stress. 11 Local factors include mechanical, chemical and thermal injuries. New lesions appear on the oral mucosa in response to trauma or irritation (Koebner s response). This observation may explain higher incidence of erosive lesions in areas exposed to persistent irritation (buccal mucosa, lateral borders of the tongue). 2 The highest incidence of lichen planus is among individuals aged between 30 and 70 years, pozostaje ocena histopatologiczna wycinka tkankowego pobranego ze zmienionej chorobowo błony śluzowej. Cel pracy Celem pracy było omówienie epidemiologii, etiopatogenezy, obrazu klinicznego i histopatologicznego leukoplakii i ustnej postaci liszaja płaskiego. Liszaj płaski Jest stosunkowo często występującą chorobą przewlekłą (od 0,2 do 2 a nawet do 4% populacji) o nieznanej etiologii, z manifestacją objawów na błonie śluzowej jamy ustnej i skórze. W etiopatogenezie liszaja płaskiego podkreśla się przede wszystkim zaburzenia immunologiczne, tj.: występowanie reakcji typu komórkowego z aktywnością limfocytów T (głównie pomocniczych subpopulacji CD8). Reakcja ta jest podobna do odpowiedzi immunologicznej w przewlekłej postaci choroby przeszczep przeciw gospodarzowi (Graft Versus Host Disease GVHD). Do prawdopodobnych czynników etiologicznych liszaja płaskiego zalicza się wirus zapalenia wątroby typu C, uwarunkowania genetyczne (predyspozycję rodzinną), a także podłoże psychoneurogenne Pacjenci z liszajem płaskim charakteryzują się wyższym poziomem lęku i depresji oraz większą podatnością na zaburzenia psychiczne. Stwierdzono również wysoki poziom lęku oraz kortyzolu w ślinie pacjentów z ustną postacią liszaja płaskiego (Oral Lichen Planus OLP), co potwierdza powiązanie tej patologii ze stresem. 11 Wśród czynników miejscowych wymieniane są urazy mechaniczne, chemiczne i termiczne. Nowe wykwity na błonie śluzowej pojawiają się w odpowiedzi na uraz lub drażnienie (objaw Koebnera). Ta prawi- 356

3 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus predominating in women (60%). In children, it is a very rare occurrence usually coexisting with other dermatological conditions. Early diagnosis is the key element to undertaking appropriate treatment methods. 9,10 In the course of lichen planus, oral manifestations are present in about 60% of patients with skin lesions. Conversely, skin lesions are present in about 30% of patients with oral lichen planus. Lichen lesions appear bilaterally, most frequently on the distal part of the buccal mucosa. Other sites include lingual, labial, gingival and palatal mucosa. In about 10% of patients, lesions are detected only on the gums presenting as small, plates and papulae increasing in size, which may imitate keratotic lesions such as leukoplakia. However, erythematous gingival lesions are termed as desquamative gingivitis the most common form of gingival lichen planus. In the case of unilateral lesions (e.g. buccal or palatal mucosa) one has to consider the presence of lichenoid lesions that are due to hypersensitivity reaction resulting from contact with restorative and prosthetic materials (amalgam, gold, composite resins, metal components). 7,8,12-14 The presentation of oral lichen planus may be varied and related to its clinical forms: reticular, plaquelike (in the form of white patches resembling leukoplakia), papular (in the form of white spots that may blend Fig. 1a), atrophic (in the diffused form similar to erythroplakia), erosive (in the form of shallow ulcerations) and bullous (with the presence of subepithelial vesicles). In the case of advanced lesions, it is difficult to specify clearly lichen s clinical picture due to the fact that specific locations have their own individual characteristics. The reticular form has the highest incidence (Fig. 1b), presenting as numerous intertwining white keratotic striae, (hence the term Wickham s striae) creating dłowość może tłumaczyć częstszą obecność postaci erozyjnych w miejscach narażonych na stałe drażnienie (błona śluzowa policzków, boczne powierzchnie języka). 2 Liszaj płaski występuje najczęściej u osób w wieku od 30 do 70 lat i w około 60% przypadków dotyczy kobiet. U dzieci jest stwierdzany bardzo rzadko i najczęściej współistnieje z innymi chorobami skóry. Wczesne rozpoznanie jest kluczowym elementem do podjęcia prawidłowego leczenia. 9,10 W przebiegu liszaja płaskiego zmiany w jamie ustnej są obecne u około 60% osób z objawami skórnymi. Natomiast objawy skórne spotyka się u około 30% pacjentów z liszajem błony śluzowej jamy ustnej. Wykwity liszaja zazwyczaj pojawiają się obustronnie, najczęściej na błonie śluzowej policzków. Miejscem pojawienia się wykwitów może być również błona śluzowa języka, warg, dziąseł i podniebienia. U około 10% pacjentów zmiany są umiejscowione tylko na dziąsłach, w postaci małych, powiększających się płytek i grudek mogących imitować zmiany keratotyczne, jak np. leukoplakia. Natomiast rumieniowe zmiany dziąseł określane są mianem złuszczającego zapalenia dziąseł, które jest najbardziej powszechną postacią dziąsłową liszaja płaskiego. W przypadku zmian występujących tylko po jednej stronie (np. błona śluzowa policzka lub podniebienia) należy rozpatrywać obecność zmian lichenoidalnych powstających w wyniku nadwrażliwości na materiały użyte do wypełnień i uzupenień (amalgamat, złoto, żywice złożone, elementy metalowe). 7,8,12-14 Obraz liszaja płaskiego w jamie ustnej może być różnorodny, związany z obrazem postaci klinicznych, tj.: siateczkowej, płytkowej (w postaci białych plam przypominających leukoplakię), grudkowej (w postaci białych plam, które mogą się zlewać Fig. 1a), atroficznej (rozlanej, podobnej do erytroplakii), erozyjnej (w postaci płytkich owrzodzeń) i pęcherzowej 357

4 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma Fig. 1. Lichen planus; a papular form, b reticular form, c plaquelike form (on the tongue s dorsum), d desquamative gingivitis (own material). Liszaj płaski; a postać grudkowa, b postać siateczkowa, c postać płytkowa (na powierzchni grzbietowej języka), d złuszczające zapalenie dziąseł (materiał własny). lacy, tree-like or ring-shaped pattern with a discreet erythematous borders. The plaquelike form most frequently occurs on the dorsum of the tongue (Fig. 1c). In the papular form, the presence of small white papules is so unspecific that may be missed during routine examination. These three forms of lichen planus are defined as white lichen. If they are uncomplicated with inflammation or Candida infection they have an unsymptomatic course. The other forms differ significantly from the white forms and from one another as well. The second most frequent occurrence is the erosive form with local painful lesions, (z obecnością pęcherzy podnabłonkowych). W niektórych przypadkach zmian zaawansowanych trudno jest jednoznacznie scharakteryzować obraz liszaja, gdyż z różną lokalizacją może wiązać się różny stan i obraz kliniczny. Najczęściej występuje forma siateczkowa (Fig. 1b), w postaci wielu przeplatających się białych keratotycznych linii lub prążków (stąd nazwa siateczka Wickhama ) tworzących koronkowy, drzewkowaty lub obrączkowy wzór, otoczona dyskretną rumieniową granicą. Postać płytkowa najczęściej występuje na grzbietowej powierzchni języka (Fig. 1c). 358

5 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus Fig. 2. Lichenoid lesions associated with the presence of amalgam restorations (own material). Zmiany lichenoidalne związane z obecnością wypełnień amalgamatowych (materiał własny). Fig. 3. Lesions related to chronic biting or sucking of the buccal mucosa habit (own material). Zmiany związane z przewlekłym nawykiem nagryzania i/ lub wciągania błony śluzowej policzków (materiał własny). covered with fibrin or pseudomembrane. In this form, the clinical picture and the intensity of the pathology may undergo variations, but on a careful examination a characteristic reticulum is visible on the periphery of the erosive or erythematous lesion. The atrophic form (Fig. 1d) most frequently affects the gingival mucosa, and is diagnosed as chronic desquamative gingivitis. The gingival tissue is florid red, very sensitive to irritants associated W postaci grudkowej obecność czasem małych białych grudek jest na tyle niejednoznaczna, że może zostać pominięta w czasie badania rutynowego. Te trzy postacie liszaja płaskiego określa się jako liszaj biały. Niepowikłane zapaleniem lub infekcją Candida często przebiegają bezobjawowo. Pozostałe postacie różnią się istotnie obrazem klinicznym, objawami i leczeniem zarówno od postaci białych jak i od siebie nawzajem. Drugą co do częstości jest postać erozyjna z miejscowymi bolesnymi nadżerkami, pokrytymi włóknikiem lub błoną rzekomą. W tej postaci obraz kliniczny oraz nasilenie patologii może się zmieniać, ale na obwodzie erozji lub rumienia widoczna jest charakterystyczna siateczka. Postać atroficzna (Fig. 1d) najczęściej dotyczy błony śluzowej dziąseł i jest diagnozowana jako złuszczające zapalenie dziąseł (chronic desquamative gingivitis). Tkanka dziąsła jest żywoczerwona, bardzo wrażliwa na czynniki drażniące związane z przyjmowaniem pokarmów lub zabiegami higienicznymi i stosowanymi preparatami. Postać pęcherzowa charakteryzuje się obecnością pęcherzyków lub pęcherzy z tendencją do ich szybkiego pękania i powstawania bolesnych owrzodzeń, co może dawać obraz postaci erozyjnej. Postacie: erozyjna, atroficzna i pęcherzowa to liszaj czerwony związany z obecnością zmian barwy czerwonej. 5,6,8,15,16 W zależności od rodzaju wykwitów na błonie śluzowej jamy ustnej w diagnostyce różnicowej liszaja płaskiego powinny być brane pod uwagę wieloogniskowe lub rozlane zmiany lichenoidalne (oral lichenoid lesions OLL) występujące obustronnie o obrazie klinicznym bardzo podobnym do wykwitów liszaja płaskiego (Fig. 2), zmiany w toczniu rumieniowatym, znamię białe gąbczaste, zmiany związane z przewlekłym nawykiem nagryzania lub wciągania błony śluzowej policzków (Fig. 3), GVHD oraz kandydiaza. W przypadku posta- 359

6 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma with food intake and preparations involved in hygiene practices. The bullous form is characterized by the presence of vesicles or bullae which tend to burst rapidly causing very painful ulcerative lesions mimicking the erosive form. The erosive, atrophic and bullous forms are classified as red lichen associated with the presence of reddish lesions. 5,6,8,15,16 Depending on the type of oral manifestations, multifoci or diffused bilateral oral lichenoid lesions (OLL) should be considered in the differential diagnosis of lichen planus, with the clinical picture very similar to lichen planus manifestations (Fig. 2), lupus erythematosus, white sponge nevus, lesions associated with chronic biting or sucking in of the buccal mucosa (Fig. 3), GVHD and candidiasis. In the plaquelike form most frequently we are dealing with idiopathic leukoplakia. On the other hand, the erosive and atrophic form on the gingival mucosa should be differentiated with pemphigoid, pemphigus, lupus erythematosus, hypersensitivity (contact allergy), and candidiasis. 8,9,12-14, In view of such a varied clinical picture, lichen planus is also varied histopathologically. For this, the WHO diagnostic criteria include: the presence of cellular infiltration on the superficial mucous membrane proper consisting mostly of leukocytes, liquidation of basal layer cells, the presence of concentrated streaks of orto- or parakeratosis in places of proper keratinisation. However, in the areas of non-keratonized mucous membrane these streaks may be very thin and fewer. Another feature is the presence of Civatte bodies in the basal layer and epithelium. 17 Although the etiology of lichen planus has not been fully explained, the degradation of basal cell layer dependent on immunological reaction has been suggested. The opinions relating to neoplastic transformations of ci płytkowej najczęściej mamy do czynienia z leukoplakią idiopatyczną. Natomiast erozyjna lub atroficzna postać na błonie śluzowej dziąseł powinna być różnicowana z pemfigoidem, pęcherzycą, toczniem rumieniowatym, nadwrażliwością (alergią kontaktową) oraz kandydiazą. 8,9,12-14, W powiązaniu z tak różnorodnym obrazem klinicznym pozostaje również różniący się obraz histopatologiczny liszaja płaskiego. Diagnostycznymi histopatologicznymi kryteriami liszaja płaskiego zaproponowanymi przez WHO są: obecność pasm nacieku komórkowego w powierzchownej warstwie błony śluzowej właściwej składającego się głównie z leukocytów, upłynnienie komórek warstwy podstawnej, obecność zagęszczonych pasm orto- lub parakeratozy w miejscach prawidłowej keratynizacji. Z kolei w miejscach nieskeratynizowanej błony śluzowej pasma te mogą być bardzo cienkie i rzadsze. Kolejną cechą jest obecność ciałek Civatte a w warstwie podstawnej i nabłonku. 17 Chociaż etiologia liszaja płaskiego nie została w pełni wyjaśniona, zasugerowano degradację komórek warstwy podstawnej zależnej od reakcji immunologicznej. Opinie związane z transformacją nowotworową zmian liszaja płaskiego wzbudzają wiele kontrowersji, ponieważ nie są jednoznaczne. Zauważono nieco większą częstość występowania raka płaskonabłonkowego jamy ustnej u pacjentów z rozpoznanym liszajem płaskim błony śluzowej jamy ustnej. Opisywana częstość transformacji nowotworowej liszaja płaskiego waha się od 0,3% do 5% i jest częstsza dla zmian lichenoidalnych (oral lichenoid lesions) w porównaniu z liszajem płaskim. Przemianom neoplastycznym ulegają najczęściej postacie liszaja: erozyjna, wrzodziejąca i atroficzna, co może pozostawać w związku ze zmianami nabłonka i błony śluzowej, w większym stopniu podatny- 360

7 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus lichen planus lesions generate a great deal of controversy because they are inconclusive. Oral planoepithelial carcinoma has a slightly higher incidence in patients with diagnosed oral lichen planus. The currently reported incidence of neoplastic transformations of lichen planus lesions is between 0.3% and 5% with oral lichenoid lesions more frequent than lichen planus. The erosive, ulcerative and atrophic form of lichen planus most frequently undergo neoplasmatic transformations, which may be related to changes within the epithelium and oral mucosa more susceptible to the impact of irritants (cancerogenic) than to the pathology itself. Lichen planus is classified as a premalignant condition. 8,13,18,19-21 Leukoplakia Leukoplakia is currently defined as a white lesion of the oral mucosa which cannot be specifically diagnosed as another pathology. The factors predisposing to leukoplakia include: tobacco smoking and chewing, Candida albicans infections, HPV (type 16 and 18) infections, atrophic epithelial lesions, persistent trauma, and electrogalvanic current. One has to refrain from using the term leukoplakia, if it is possible to establish local irritant etiological factors except cases when tobacco use can be singled out as a definite cause of the pathology. In turn, white patches or plates on the oral mucosa of retromolar trigone or the ridge of edentulous alveolus that result from chronic mechanical irritation (frictional trauma), typical of hyperkeratosis without dysplasia, have been described as alveolar ridge keratosis (ARK) Leukoplakia may occur anywhere on the oral mucosa and its incidence varies between 1 and 10% of the population. There are confirmed reports of significant differences in mi na działanie czynników drażniących (kancerogennych), niż z samą patologią. Liszaj płaski zalicza się do stanów przedrakowych (premalignant condition). 8,13,18,19-21 Leukoplakia Leukoplakia jest definiowana jako biała zmiana błony śluzowej jamy ustnej, która nie może być jednoznacznie scharakteryzowana jako inna patologia. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia leukoplakii są: palenie tytoniu, żucie tytoniu, infekcja Candida albicans, zakażenie wirusami brodawczaka ludzkiego HPV (typ 16 i 18), zmiany atroficzne nabłonka, przewlekły uraz i działanie prądów elektrogalwanicznych. Należy jednak unikać stosowania terminu leukoplakia, jeśli można ustalić miejscowe drażniące czynniki etiologiczne, z wyjątkiem przypadków w których używanie tytoniu może zostać uznane za pewną przyczynę patologii. Z kolei białe plamy lub płytki na błonie śluzowej trójkąta zatrzonowcowego lub brzegu bezzębnego wrostka zębodołowego, powstające w wyniku przewlekłego drażnienia mechanicznego (frictional trauma), z cechami hyperkeratozy bez dysplazji, zostały opisane jako keratoza brzegu wyrostka zębodołowego (alveolar ridge keratosis ARK) Leukoplakia może pojawić się w każdym miejscu błony śluzowej jamy ustnej z częstością od 1 do 10% ogólnej populacji. Stwierdzone istotne różnice w częstości występowania leukoplakii w zależności od płci i wieku pacjentów oraz lokalizacji w jamie ustnej między różnymi grupami kulturowymi i etnicznymi, mogą być odbiciem różnic w prawdopodobnych czynnikach etiologicznych. Najczęściej leukoplakia pojawia się obustronnie na błonie śluzowej policzków w okolicy kątów ust (Fig. 4a), rzadziej na wargach, języku, dziąsłach (Fig. 4b) i podniebieniu. Lokalizacja leukopla- 361

8 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma Fig. 4. Leukoplakia; a at mouth angle, b gingival and vestibular mucosa; c floor of the mouth, d lingual lateral borders (own material). Leukoplakia; a w okolicy kąta ust, b błony śluzowej dziąseł i przedsionka jamy ustnej; c błony śluzowej dna jamy ustnej, d brzegu języka (materiał własny). the incidence of leukoplakia related to patients age and gender and its localization in the mouth in various cultures and ethnic groups; they may also reflect differences among various probable etiological factors. Most frequently, leukoplakia manifests itself bilaterally on the buccal mucosa in the vicinity of mouth angles (Fig. 4a), less frequently on the lips, the tongue, the gums (Fig. 4b) and the palate. If leukoplakia is located in the floor of the mouth (Fig. 4c) or the ventral or lateral borders of the tongue, the risk of neoplastic transformation is higher. The clinical presentation of leukoplakia may differ depending on its localization. White, gray and even creamy patches, striae or streaks without kii na błonie śluzowej dna jamy ustnej (Fig. 4c) oraz brzusznej powierzchni i brzegów języka wiąże się z wyższym ryzykiem transformacji nowotworowej. Obraz kliniczny leukoplakii może się różnić w zależności od lokalizacji. Białe, szare a nawet kremowe plamy, smugi lub pasma bez wyraźnej granicy mogą występować jako zmiany małe lub rozległe, jednoogniskowe lub wieloogniskowe. 27,28 W zależności od postaci klinicznej wyodrębniono między innymi leukoplakię homogenną i niehomogenną (Tab. 1). Leukoplakia homogenna jest zmianą białą o powierzchni płaskiej, sztywnej, gładkiej lub pofałdowanej z delikatnymi bruzdami. Dla kontrastu w leuko- 362

9 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus T a b l e 1. Classification of leukoplakia acc. to Pindborg flat rugous corrugated pumice-like Homogenic form Non-homogenic form verrucous nodular ulcerative erythroleukoplakia (mottled) clearly defined borders may occur as small or extensive lesions, unifocal or multifocal. 27,28 Depending on its clinical form, two types of leukoplakia have been identified: homogenous and non-homogenous (Tab. 1). Homogenous leukoplakia is a white lesion characterized by a flat, rigid surface, smooth or rugous, with discreet fissuring. This lies in contrast with non-homogenous leukoplakia in which we find red base with the presence of white spots, strips, multitude of nodules or ulcerations. The third clinical form is proliferative verrucous leukoplakia (PVL), described by Hansen in 1985 (quot. acc. 29 ). They are recurrent multifocal lesions, often localized on keratinised gingival mucosa, refractory and difficult to manage with conservative or surgical treatment. There have been reported characteristic intervals between the emergences of new lesions, which may indicate infective etiology (e.g. viral). Genetic factors, which may be related to this form of leukoplakia, are also taken into consideration, especially in view of its high incidence of neoplastic transformations (up to 100%). The tobacco-smoking habit does not seem to be specifically related to it. 29,30 The histopathological picture of leukoplakia may present a wide spectrum of characteristics which reflect a varying degree and type of keratotic lesions, varying thickness of epithelium, epithelial dysplasia and chronic inflammatory infiltration of basal layer cells. It has to be stressed that the term leukoplakia is a clinical diagnosis plakii niehomogennej występują miejsca czerwonego podłoża z obecnością białych plam, pasm, zagęszczenia guzków, czy owrzodzeń. Trzecią postacią kliniczną jest proliferująca leukoplakia brodawkowata (proliferative verrucous leukoplakia PVL), która została opisana w 1985 roku przez Hansena (cyt. wg 29 ). Są to zmiany wieloogniskowe, nawracające, często zlokalizowane na skeratynizowanej błonie śluzowej dziąseł, trudne i oporne w leczeniu zarówno zachowawczym, jak i chirurgicznym. Stwierdzono charakterystyczne przerwy czasowe w pojawianiu się kolejnych nowych zmian, co może sugerować etiologię infekcyjną (np. wirusową). Uwaga została również skierowana na czynniki genetyczne, które jak się wydaje mogą być bardziej powiązane z tą postacią leukoplakii, również w odniesieniu do wysokiej częstości jej transformacji nowotworowej (do 100%). Natomiast nałóg palenia tytoniu nie jest z nią jednoznacznie powiązany. 29,30 Obraz histopatologiczny leukoplakii może wykazywać szeroki wachlarz cech, który odzwierciedla różny stopień i rodzaj zmian keratotycznych, różną grubość nabłonka, dysplazję nabłonkową oraz przewlekłe zapalne nacieczenie komórek warstwy podstawnej. Należy podkreślić, że termin leukoplakia jest rozpoznaniem klinicznym i nie opiera się na specyficznych cechach histopatologicznych, nie posiada konotacji histologicznej. Natomiast zalecane jest, aby każde badanie histopatologiczne 363

10 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma and is not based on specific histopathological features and has no histopathological connotations. It is recommended, however, that every histopathological examination of leukoplakia contain information on the presence or absence of epithelial dysplasia. Histological lesions of progression of proliferative verrucous leukoplakia were described in the four stages of their development: stage 1 flat leukoplakia without dysplasia, stage 2 verrucous hyperplasia, stage 3 verrucous carcinoma and stage 4 carcinoma planoepitheliale. 23,27,29,31 Leukoplakia is regarded as a precancerous lesion defined as morphologically modified tissue in which neoplastic metaplasia is more probable than in the healthy tissue. This observation pertains to all types of leukoplakia. It is not possible clinically to predict which type of leukoplakia will undergo neoplastic metaplasia, but it is known that the malignant potential is related to its clinical picture, the extent and localization of the lesion, as well as the presence of irritants. The so-called oral hairy leukoplakia (OHL) is associated with immunological suppression and related to opportunistic infection with Epstein-Barr virus (EBV). The search for EBV antibodies has revealed their presence in over 90% of the world population. OHL should not be classified as leukoplakia since its etiological factor (viral) is well recognized. It should be differentiated from leukoplakia based on its definition proposed by the World Health Organization. This term, however, is still accepted in literature and clinical terminology. Hairy leukoplakia has been identified in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV), those undergoing treatment for acute leukemia or following organ transplants, also in isolated cases of patients who were not immunocompromised OHL is a lesion associated with EBV replication cycle and leukoplakii zawierało informację o obecności lub braku dysplazji nabłonka. Zmiany histologiczne progresji proliferującej leukoplakii brodawkowatej opisano jako cztery fazy jej rozwoju: 1 faza leukoplakia płaska bez dysplazji, 2 faza hiperplazja brodawkująca, 3 faza rak brodawczakowaty (verrucous carcinoma) i 4 faza rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale). 23,27,29,31 Leukoplakia jest uważana za zmianę przedrakową definiowaną jako tkanka zmieniona morfologicznie, w której wystąpienie metaplazji nowotworowej jest bardziej prawdopodobne niż w tkance zdrowej. Dotyczy to każdej postaci leukoplakii. Na podstawie stanu klinicznego nie można przewidzieć, która leukoplakia ulegnie metaplazji nowotworowej ale wiadomo, że potencjał złośliwości wiąże się z obrazem klinicznym, rozległością i lokalizacją zmiany oraz obecnością czynników drażniących. Tak zwana leukoplakia włochata (oral hairy leukoplakia OHL) jest związana z supresją układu immunologicznego i powiązaną z tym oportunistyczną infekcją wirusem Epstein Barr (EBV). Badania obecności przeciwciał przeciw EBV wykazały ich obecność u ponad 90% populacji na świecie. Ponieważ czynnik etiologiczny w postaci wirusa jest znany, OHL nie powinna być klasyfikowana jako leukoplakia. Powinna być odróżniana od leukoplakii w odniesieniu do definicji leukoplakii wprowadzonej przez Światową Organizację Zdrowia. Termin ten jest jednak nadal obowiązujący w piśmiennictwie oraz w nazewnictwie klinicznym. Leukoplakia włochata została opisana u pacjentów zarażonych wirusem HIV (human immunodeficiency virus), leczonych immunosupresyjnie z powodu ostrej białaczki lub po przeszczepie narządów, ale również w nielicznych przypadkach u osób bez obniżonej odporności OHL jest zmianą związaną z 364

11 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus its chronic infection but its pathogenesis has not been fully explained. EBV is one of Herpesviridae, attacking lymphocytes and epithelial cells. OHL is the only epithelial manifestation of EBV infection. Histologically, acanthotic and parakeratotic epithelium is revealed, frequently with long parakeratin processes manifesting a characteristic clinical picture which reflects the name of hairy leukoplakia but is not a pathognomic feature. Since biopsy is an invasive method, cytopathology has been suggested as an easier and more convenient method of diagnosing hairy leukoplakia. Polymerase chain reaction (PCR) has also been identified as a sensitive technique able to detect the presence of EBV in the DNA sample; revealing its presence in the epithelial cells of hairy leukoplakia is a conclusive criterion in diagnosing this lesion. Hairy leukoplakia detection can be an early indicator of undiagnosed HIV infection and a valuable prognostic. The research has demonstrated a rapid progression to full-blown AIDS in adults with clinically diagnosed hairy leukoplakia. Hence, in the developed countries, detected OHL indicates compromised immunology and progression of acquired immunodeficiency syndrome. 38,39 Hairy leukoplakia occurs as white, painless and asymptomatic lesion a patch which cannot be removed by scraping. Most frequently it is localized bilaterally on lateral borders of the tongue, less frequently on one side only or on other parts of the oral mucosa (the ventral part of the tongue, floor of the mouth, soft palate, buccal mucosa). The most typical clinical presentation reveals white elevated corrugations on the lateral borders of the tongue with more intense fissuring within the lesion (Fig. 4d). On the dorsum of the tongue, the lesion may be more homogenic cyklem replikacji EBV i z jego przewlekłą infekcją, zaś jej patogeneza nie jest jeszcze całkowicie wyjaśniona. EBV należy do rodziny Herpesviridae, atakuje limfocyty i komórki nabłonka. OHL jest jedyną nabłonkową manifestacją zakażenia EBV. W badaniu histopatologicznym stwierdza się nabłonek akantotyczny i parakeratotyczny, często z długimi wypustkami parakeratyny dającymi charakterystyczny obraz kliniczny wskazujący na powiązanie z nazwą leukoplakii włochatej, ale nie jest cechą patognomiczną. Ponieważ biopsja jest badaniem inwazyjnym, zasugerowano cytopatologię jako łatwiejszy i wygodniejszy sposób diagnozowania leukoplakii włochatej. Reakcja polimerazy łańcuchowej (PCR) została również opisana jako czuła technika wykrywania w badanej próbce obecności DNA wirusa Epstein Barr a wykazanie jego obecności w komórkach nabłonka leukoplakii włochatej jest jednoznacznym kryterium w diagnostyce zmiany. Rozpoznanie leukoplakii włochatej może być wczesnym wskaźnikiem nie rozpoznanej infekcji HIV i co ważne o istotnej wartości prognostycznej. Badania wykazały bardzo szybką progresję do pełnoobjawowego AIDS u osób dorosłych z klinicznie stwierdzaną leukoplakią włochatą. Stąd w krajach rozwiniętych pojawienie się OHL jest wskaźnikiem świadczącym o pogorszeniu stanu układu immunologicznego i progresji zespołu nabytego niedoboru odporności. 38,39 Leukoplakia włochata występuje w postaci białej, bezbolesnej i bezobjawowej zmiany plamy, która nie może być usunięta przez zeskrobanie. Najczęściej umiejscowiona jest na obu brzegach języka, rzadziej po jednej stronie oraz w innych miejscach błony śluzowej jamy ustnej (brzuszna powierzchnia języka, dno jamy ustnej, podniebienie miękkie, policzek). Najbardziej charakterystycznym obrazem kli- 365

12 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma and have a smoother, plaquelike surface. 37,40 The clinical presentation may resemble both lichen planus white manifestations on the oral mucosa and tobacco-related idiopathic leukoplakia. The biggest challenges in the differential diagnosis of lichen planus and leukoplakia concern the forms that white lichen planus takes namely its reticular, plaquelike and papular forms, and homogenic leukoplakia. The presence of these lesions on the buccal, lingual, or gingival mucosa may present an unspecific picture and a diagnostic challenge. Hairy leukoplakia is a rare occurrence on the oral mucosa. Hence, the diagnostic significance of anamnesis which should comprise systemic diseases, medication taken, and the emotional state of the patient. History of the pathology should include information concerning the lesion s onset, the presence or absence of subjective sensations (pain, burning, exacerbating or relieving factors), and possible influence of local agents (cigarette smoking, consumption of hot dishes, the use of topical preparations). Intra-oral examination should include oral hygiene status, dental and periodontal status, and the presence or absence of traumatogenic influences. Lichen planus is a dermatosis, and so skin manifestations may be beneficial in the diagnostic process. Keratotic lesions of oral lichen planus are often asymptomatic and do not require treatment. They may be complicated by the presence of Candida, which occurs in about 30-50% of lesions, often producing burning sensation and discomfort necessitating the application of local antifungal preparations. Homogenic leukoplakia, which may be related to the cigarette smoking habit, manifests remission in approximately 60% of cases upon habit discontinuation. The most important clinical criteria when analyzing the response of nicznym są nierówności w postaci wyniosłych białych fałdów na bocznej powierzchni języka z nasilonym bruzdowaniem w obrębie zmiany (Fig. 4d). Na grzbietowej powierzchni języka może cechować się większą homogennością i gładszą powierzchnią podobną do płytki. 37,40 Obraz kliniczny leukoplakii włochatej może przypominać zarówno białe wykwity liszaja płaskiego na błonie śluzowej jamy ustnej, jak również leukoplakii idiopatycznej oraz związanej z nałogiem palenia tytoniu. Najczęstsze problemy w diagnostyce różnicowej między liszajem płaskim a leukoplakią dotyczą postaci białych liszaja, czyli postaci siateczkowej, płytkowej lub grudkowej oraz leukoplakii homogennej. Obecność tych zmian na błonie śluzowej policzków, języku czy dziąsłach może dawać trudny do zdiagnozowania i niejednoznaczny obraz. Rzadko może występować leukoplakia włochata błony śluzowej jamy ustnej. Dlatego tak istotny i pomocny w diagnostyce jest wywiad z uwzględnieniem chorób ogólnoustrojowych, stosowanych leków i stanu emocjonalnego pacjenta. Wywiad stomatologiczny powinien zawierać informacje dotyczące patologii (czas pojawienia się zmiany, obecność lub brak objawów subiektywnych, tj.: ból, pieczenie, czynniki drażniące lub łagodzące) oraz możliwości wpływu miejscowych czynników (palenie papierosów, spożywanie ostrych potraw, stosowanie miejscowe preparatów). Podczas badania stomatologicznego oceniamy stan higieny jamy ustnej, stan uzębienia, przyzębia i obecność lub brak czynników urazowych. Liszaj płaski jest dermatozą, stąd obecność zmian liszaja na skórze może być pomocna w ustaleniu rozpoznania. Keratotyczne zmiany ustnej postaci liszaja płaskiego są często bezobjawowe i nie wymagają leczenia. Mogą być powikłane obecnością Candida, co występuje w około 30-50% zmian, powoduje często ob- 366

13 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus Fig. 5. Lichen planus; a reticular form, b reticular form after staining with iodine solution (own material). Liszaj płaski; a postać siateczkowa, b postać siateczkowa po wybarwieniu zmian płynem Lugola (materiał własny). leukoplakia to treatment is the decrease of its size, and not the intensity of white lesions or their structure. The preliminary accessory test in the differential diagnosis of lichen planus and leukoplakia may be the iodic test. The reaction of iodine with the superficial and spinous layer glycogen of the epithelium is inversely proportional to the degree of keratosis, and produces dark, brownish discolorations of the outer mucosa without enhancement of the lesion in the case of leukoplakia; lichen planus manifestations will produce a more defined, clearer picture against this background (Fig. 5a. b). It can constitute the basis for preliminary diagnosis. The histopathological examination, though, will always produce the conclusive result. The characteristic clinical presentation of hairy leukoplakia combined with information obtained when taking medical, dental and individual history may lead to the suspicion of the presence of this pathology. The test determining the presence of the virus in the lesion will be conclusive. jawy pieczenia i dyskomfortu oraz wymaga miejscowego leczenia przeciwgrzybicznego. Leukoplakia homogenna, której występowanie można wiązać z nałogiem palenia papierosów, w około 60% przypadków wycofuje się po zaprzestaniu palenia. Najważniejszym kryterium klinicznym oceny odpowiedzi leukoplakii na leczenie jest zmniejszenie się jej wielkości, a nie intensywność białych zmian i ich struktura. Wstępnym testem pomocnym w diagnostyce różnicowej liszaja płaskiego i leukoplakii może być próba jodowa. Reakcja jodu z glikogenem warstwy powierzchownej i kolczystej nabłonka jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia rogowacenia i daje ciemne, brązowe zabarwienie powierzchni błony śluzowej bez uwydatnienia zmian w przypadku leukoplakii, natomiast wykwity liszaja płaskiego tworzą wyraźny jaśniejszy rysunek na tym tle (Fig. 5a, b). Daje to możliwość postawienia wstępnej diagnozy. Jednak rozstrzygającym pozostaje zawsze badanie histopatologiczne. Dość charakterystyczny obraz kliniczny leukoplakii włochatej w powiązaniu z informacjami z wywiadu może nasunąć przypuszcze- 367

14 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma Conclusion The knowledge of the aetiology, systemic and local factors, and the clinical picture of oral lichen planus, leukoplakia and hairy leukoplakia enables the preliminary diagnosis of these pathologies and appropriate treatment in accordance with the WHO guidelines. nie o obecności tej patologii. Rozstrzygającym jest badanie wskazujące na obecność wirusa w obserwowanej zmianie. Podsumowanie Znajomość etiologii, czynników ogólnych i miejscowych oraz obrazu klinicznego ustnej postaci liszaja płaskiego, leukoplakii oraz leukoplakii włochatej daje możliwości wstępnego diagnozowania tych patologii i podejmowania dalszych działań zgodnych z wytycznymi SOZ. References 1. Berjemo-Fenoll A, López-Jornet P: Familial oral lichen planus: presentation of six families. Oral Surg Oral Med Oral Parhol Oral Radiol Endod 2006; 102: e12 e Buajeeb W, Petcharat Kraivaphan P, Amornchat C, Triratana T: Frequency of micronucleated exfoliated cells in oral lichen planus. Mutat Res 2007; 627: Campisi G, Fede Di, Craxi A, Di Stefano R, Margiotta V: Oral lichen planus, hepatitis C virus, and HIV: no association in a cohort study from an area of high hepatitis C virus endemicity. J Am Acad Dermatol 2004; 51: Charazińska-Carewicz K, Ganowicz E, Krol M, Gorska R: Assessment of the peripherial immunocompetent cells in patients with reticular and atrophic-erosive lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Parhol Oral Radiol Endod 2008; 105: Eisen D, Carrozzo M, Bagan Sebastian JV, Thongprasom: Oral lichen planus: clinical features and management. Oral Dis 2005; 11: Huber MA: Oral lichen planus. Quintessence Int 2004; 35: Ivanowski K, Nakowa M, Warburton G, Pesevska S, Filipovska A, Nares S, Nunn ME, Angelova D, Angelov N: Psychological profile in oral lichen planus. J Clin Periodontol 2005; 32: Mollaoglu N: Oral lichen planus: a review. Br J of Oral and Maxillofac Surg 2000; 38: Wiernicka M, Mazurek-Mochol M, Turek- Urasińska K: Liszaj płaski u dziecka opis przypadku. Dent Med Probl 2004; 41: Woo VL, Manchanda-Gera A, Park DS, Yoon AJ, Zegarelli DJ: Juvenile oral lichen planus: a case report of 2 cases. Pediatr Dent 2007; 29: Ismail SB, Kumar SK, Zain RB: Oral lichen planus and lichenoid reactions: etiopathogenesis, diagnosis, management and malignant transformation. J Oral Sci 2007; 49: Knychalska-Karwan Z, Nowak T: Przyczynek do diagnostyki zmian liszajowatych w jamie ustnej. Por Stomat 2009; 7-8: Lozada-Nur F, Miranda C: Oral lichen planus: epidemiology, clinical characteristics and associated diseases. Seminars in Cutaneus Med and Surg 1997; 16: Myers SL, Rhodus NL, Parsons HM,Hodges JS, Kaimal S: A retrospective survey of oral lichenoid lesions: Revisiting the diagnostic 368

15 2011, 64, 5-6 Oral leukoplakia and lichen planus process for oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Parhol Oral Radiol Endod 2002; 93: Klepacz J, Wójcicka-Rubin A, Kurnatowska A: Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu liszaja płaskiego ze współistniejącym zapaleniem złuszczającym dziąseł. Por Stomat 2007; 12: Kurnatowska A, Stankiewicz A: Pęcherzowa postać liszaja płaskiego opis przypadku. Dent Med Probl 2004; 41: Rad M, Hashemipoor MA, Mojtahedi A, Zarei MR, Chamani G, Kakoei S, Izadi N: Correlation between clinical and histopathologic diagnoses of oral lichen planus based on modified WHO diagnostic criteria. Oral Surg Oral Med Oral Parhol Oral Radiol Endod 2009; 6: Bermejo Fenoll A, Sanchez-Siles M, López- Jornet P, Camacho-Alonzo F, Salazar-Sanchez N: Premalignant nature of oral lichen planus. A retrospective study of 550 oral lichen planus patients from southeastern Spain. Oral Oncol 2009; 45: e Reed S G: Oral lichenoid lesions and not oral lichen planus have the character for malignant transformation to oral squamous cell carcinoma. J Evid Base Dent Pract 2008; 8: Soames J V, Southam J C: Oral pathology. Fourth edition. Oxford University Press van der Meij E, Schepman K-P, van der Waal I: The possible premalignant character of oral lichen planus and lichenoid lesions: A prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Parhol Oral Radiol Endod 2003; 96: Auluck A, Pai KM: (Mis) Interpretations of leukoplakia. J Can Dent Assoc 2005; 71: Axell T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I and International Collaborative Group on Oral White Lesions: Oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco-related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May J Oral Pathol Med 1996; 25: Chi AC, Lampert III PR, Pan Yi, Li R, Vo DT, Edwards E, Gangarosa P, Neville BW: Is alveolar ridge keratosis a true leukoplakia? A clinicopathologic comparison of 2,153 lesions. JADA 2007; 138: Waśkowska J, Koszowski R: Ocena wyników leczenia kriochirurgicznego leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej w materiale Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej ŚAM. Czas Stomat 2006; 6: Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A: Interventions for treating oral leukoplakia (Revew). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 2009; Issue Freitas MD, Blanco-Carrión A, Gándara-Vila P, Antúnez Lopez J, García García A, Rey J: Clinicopathologic aspects of oral leukoplakia in smokers and nonsmokers. Oral Surg Oral Med Oral Parhol Oral Radiol Endod 2006; 102: Petkowicz B, Skiba M, Tomaszewski T, Wysokińska-Miszczuk J: Leukoplakia błony śluzowej jamy ustnej w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym analiza przypadków. Dent Med Probl 2004; 41: Bishen KA, Sethi A: Proliferative verrucous leukoplakia diagnostic pitfalls and suggestions. Med Oral Patol Oral Cir Buccal 2009; 14: Gandolfo S, Castellani R, Pentenero M: Proliferative verrucous leukoplakia: a potentially malignant disorder involving periodontal sites. J Periodontol 2009; 80: Vucković N, Bokor-Bratić M, Vucković D: Histological characteristics of oral leukoplakia. Med Pregl 2004; 57: Al-Mohaya MA, Darwazeh AM, Bin-Salih S, Al-Khudair W: Oral lesions in Saudi renal transplant patients. Saudi J Kidney Dis Transpl 2009; 20: Correa RM, Fellner MD, Alonio LV, Durand 369

16 M. Radwan-Oczko, M. Mendak J Stoma K,Teyssié AR, Picconi MA: Epstein-Barr Virus (EBV) in healthy carriers: distribution of genotypes and 30bp deletion in latent membrane protein 1 (LMP-1) oncogene. J Med Virol 2004; 73, Kakabadze T, Rukhadze N, Mshvidobadze K, Lomtadze M, Kandelaki G: Oral lesions In HIV-positive patients in Georgia. Georgian Med News 2008; 165: Lee KH, Polonowita AD: Oral hairy leukoplakia arising in an oral lichen planus lesion in an otherwise immune-competent patient. N Z Dent J 2007; 103: Milagres A, Dias EP, Tavares D, Cavalcante RM, Dantas VA, Oliveira SP, Leite JP: Prevalence of oral hairy leukoplakia and epithelial infection by Epstein-Barr virus in pregnant women and diabetes mellitus patients cytopathologic and molecular study. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro 2007; 102: Robaina TF, Valladares CP, Tavares DS, Napolitano WC, Silva LE, Dias EP, Leite JPG: Polymerase chain reaction genotyping of Epstein-Barr virus in scraping samples of the tongue lateral border in HIV-1 seropositive patients. Mem Inst Oswaldo Cruz 2008; 103: Coogan MM, Greenspan J, Challacombe SJ: Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ 2005; 83: Dias EP, Rocha ML, Silva A,Spyrides KS, Fereira SMS, Polignano GAC, Feijó EC, Da Fonseca EC: Oral Hairy leukoplakia. Histopathologic and cytopathologic features of a subclinical phase. Am J Clin Pathol 2000; 114: Komatsu TL, Rivero E, Magalhães MH, Nunes FD: Epstein Barr virus in oral hairy scrapes: identification by PCR. Braz Oral Res 2005; 19: Address: Wrocław, ul. Krakowska 26 Tel.: paradont@stom.am.wroc.pl Paper received 28 December 2010 Accepted 30 May