UBEZPIECZENIE : TAK, WNIOSKUJĘ O LICENCJĘ WRAZ Z UBEZPIECZENIE M OC NIE, UBEZPIECZA M SIĘ INDYWIDUALNIE

Transkrypt

1 W N I O S E K O W Y D A N I E L I C E N CJ I Z A W O D N I K A WNIOSKUJĘ O : NOWĄ LICENCJĘ ZMIANĘ DANYCH ODNOWIENIE OC UBEZPIECZENIE : TAK, WNIOSKUJĘ O LICENCJĘ WRAZ Z UBEZPIECZENIE M OC NIE, UBEZPIECZA M SIĘ INDYWIDUALNIE

2 I M IĘ I NAZWISKO D A N E O S O B O W E NUMER LICENCJI(jeżeli został nadany) DATA URODZENIA M I EJSCE URODZENIA ADRES (ulica, numer domu, mieszkania, kod pocztowy, miejscowość) TELEFON E-M AIL PRZYNALEŻNOŚĆ (klub, stowarzyszenie lub związek klasy) DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: - ZAŁĄCZNIK NR 1, ODCINEK 1 LUB 2 jeżeli jest to nowa licencja lub zmiana danych - ZAŁĄCZNIK NR 2 jeżeli jest to nowa licencja - ZAŁĄCZNIK NR 3 jeżeli jest to nowa licencja oraz zawodnik jest niepełnoletni - POTWIERDZENIE WPŁATY ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA FAŁSZYWE ZEZNANIE, PRAWDZIWOŚĆ POWYŻSZYCH DANYCH STWIERDZAM WŁASNORĘCZNYM PODPISEM. FAKTURA VAT TAK NIE DANE DO FAKTURY Uprzejmie informujemy, że: - Administratorem zbioru danych osobowych o których mowa wyżej jest Polski Związek Żeglarski. - Posiada Pani/Pan dostęp do treści własnych danych osobowych oraz ich korekty. - Udostępnienie wyżej wymienionych danych osobowych nie jest obowiązkowe w rozumieniu art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 nr 101 poz. 926 z późniejszymi zmianami) jednakże brak zgody na udostępnienie i przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi Pani/Panu wydanie licencji.

3 Z A Ł Ą C Z N I K N R 1 - Potwierdzenie danych przez klub, stowarzyszenie lub związek klasy O D C I N E K 1. POT WIE R D Z E NI E D A N Y C H PRZ E Z K L U B Potwierdzamy informacje zawarte we wniosku oraz oświadczamy, że zawodnik jest przygotowany do udziału w rywalizacji sportowej oraz posiada badania lekarskie spełniające wymogi "Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 14 kwietnia 2011 roku w sprawie trybu orzekania o zdolności do uprawiania danego sportu przez dzieci i młodzież do ukończenia 21 roku życia oraz przez zawodników pomiędzy 21, a 23 rokiem życia." (Dz. U. Nr 88 Poz. 500) PEŁNA NAZWA KLUBU D O D AT K O W E D A N E Z AW O D N I K A: KONKURENCJA DEKLAROWANA TRENER KLUBOWY PESEL (KADRA NARODOWA) PIECZĘĆ, D ATA I PODPIS OSOB Y UPRAWNIONEJ DO REPREZENTOWANI A O D C I N E K 2. POT WIE R D Z E N I E D A N Y C H PRZ E Z S TO WA R Z Y S Z NI E L U B Z W I Ą Z E K K L A S Y Potwierdzamy informacje zawarte we wniosku oraz oświadczamy, że zawodnik jest członkiem naszego stowarzyszenia lub związku klasy PEŁNA NAZWA STOWARZYSZENIA LUB ZWIĄZKU KLAS Y KONKURENCJA DEKLAROWANA D O D AT K O W E D A N E Z AW O D N I K A: PIECZĘĆ, D ATA I PODPIS OSOB Y UPRAWNIONEJ DO REPREZENTOWANI A OBJAŚNIENIA: - Poprzez konkurencję deklarowaną rozumiemy klasę jachtu regatowego w której dany zawodnik będzie rywalizował na zawodach sportowych. - Numer PESEL proszony jest tylko przypadku członków kadry narodowej w celu ułatwienia postępowania administracyjnego i nie jest wymagany do uzyskania licencji.

4 Z A Ł Ą C Z N I K N R 2 - Zobowiązanie do przestrzegania Statutu, regulaminów, przepisów PZŻ oraz międzynarodowych organizacji żeglarskich Ja niżej podpisany/podpisana* zobowiązuję się do przestrzegania Statutu, regulaminów oraz przepisów Polskiego Związku Żeglarskiego oraz międzynarodowych organizacji. Ponadto oświadczam, że będę godnie reprezentować Polski Związek Żeglarski na scenie krajowej oraz międzynarodowej zgodnie z wszelkimi zasadami rywalizacji sportowej i fair play. * Niepotrzebne skreślić lub wybrać z listy rozwijanej

5 Z A Ł Ą C Z N I K N R 3 - Zgoda rodziców lub opiekunów prawnych do udziału we współzawodnictwie sportowym Ja, niżej podpisany wyrażam zgodę na udział we współzawodnictwie sportowym mojego syna. Dodatkowo upoważniam klub, stowarzyszanie lub związek klasy, którego obecnie mój syn reprezentuje barwy do składania stosownych dokumentów związanych ze zmianą barw klubowych oraz odnowienia OC. Ponadto oświadczam, że znane mi są przepisy art. 426 i art. 427 kodeksu cywilnego. I M IĘ I NAZWISKO OJCA LUB M ATKI M A ŁOLETNI, KTÓRY NIE UKOŃCZYŁ LAT TRZYNASTU, NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA WYRZĄDZONĄ SZKODĘ (ART. 426 K C). ODPOWIEDZIALNOSĆ TĘ PONOSZĄ RODZICE LUB OPIE KUNOWIE NA ZASADACH OKRESLONYCH W ART. 427 K C. * Niepotrzebne skreślić lub wybrać z listy rozwijanej