Kto nie ma szansy na przeżycie za mały, zbyt niedojrzały? Moje podejście do problemu

Transkrypt

1 Interdyscyplinarna Szkoła Zimowa Bielsko Biała, 7-10 marca 2014 Kto nie ma szansy na przeżycie za mały, zbyt niedojrzały? Moje podejście do problemu Magdalena Rutkowska Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytut Matki i Dziecka, Warszawa Kierownik Kliniki: Prof. Ewa Helwich

2 Kto nie ma szansy na przeżycie za mały, zbyt niedojrzały? Na czym się oprzeć by odpowiedzieć na to pytanie? fetoskopia

3 Na czym się oprzeć by odpowiedzieć na to pytanie? wynikach badań populacyjnych z oceną przeżycia i długofalową oceną rozwoju dzieci urodzonych jako skrajnie niedojrzałe noworodki rekomendacjach obowiązujących w poszczególnych krajach dotyczących opieki nad matką i noworodkiem w okresie ciąży i porodu kilka wskazówek z filozofii praktycznej

4 wyniki badań populacyjnych z oceną przeżycia i długofalową oceną rozwoju dzieci urodzonych jako skrajnie niedojrzałe noworodki

5 Umieralność w zależności od wieku ciążowego na przełomie wieków (dzięki uprzejmości prof. J. Gadzinowskiego) NICHD UK Israel Norway Israel 2003 NICHD ( ); UK cała pop (95); Izrael ( ) cała pop; Norwegia cała pop; Izrael 2003 cała pop. A.Eidelman, użyto za zgodą.

6 Losy noworodków urodzonych <24 t.c do chwili opuszczenia szpitala w 10 regionach Europy: MOSAIC 2003 (Arch Dis Child 2009; 94: F ) Państwo/ Region Urodzenia <24 tc. (N) % urodzeń żywych % przyjętych do OIOM % żywych przy wypisie Belgia 44 43,2 11,4 4,5 Niemcy 31 64,5 35,5 9,7 Dania 15 46,7 13,3 0 Francja ,5 2,9 1,0 Włochy 27 55,6 48,1 3,7 Holandia 43 62,8 0 0 Polska 49 89,8 79,6 2,0 Portugalia 14 64,3 57,1 7,1 Anglia północ 24 54,2 33,3 8,3 Anglia poł 39 64,1 28,2 2,6 Razem ,1 25,8 3,1 (N=12)

7 Przeżycia skrajnie niedojrzałych noworodków w dużych badaniach populacyjnych na świecie ( ) 22 tc 23 tc 24 tc 25 tc 26 tc 27 tc Przeżycia n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) EPIPAGE Francja 0 (0) 1 (1) 58 (31) 182 (59) 311 (75) 329 (82) Holandia (0) 3 (7) 55 (58) 86 (71) - - EPICure 2006-Anglia 3 (2) 66 (19) 178 (40) 346 (66) 448 (77) - - State of Victoria Australia 1 (3) 7 (20) 22 (51) 31 (67) 47 (80) 64 (89) NICHD USA 25 (6) 226 (26) 748 (55) 1078 (72) 1319 (84) 1616 (88) EXPRESS Szwecja 5 (10) 53 (52) 96 (67) 167 (81) 176 (85) Japonia 33 (34) 153 (54) 324 (77) 428 (85) 486 (90) 376 (92)

8 Prenatalna podaż steroidów i częstość cięć cesarskich 22 tc 23 tc 24 tc 25 tc 26 tc 27 tc Steroidy prenatalne % % % % % % EPIPAGE 2 - Francja (2) (12) (57) (76) (81) (81) Holandia - (0) (8) (42) (49) - EPICure 2 - Anglia (42) (65) (86) (88) (86) - NICHD - USA (13) (53) (85) (86) (86) (87) EXPRESS - Szwecja (40) (85) (95) (89) (93) - Cięcia cesarskie % % % % % % EPIPAGE 2 - Francja (9) (5) (14) (34) (60) (70) EPICure 2 - Anglia (5) (6) (14) (31) (44) - NICHD - USA (7) (24) (60) (65) (65) (68) EXPRESS - Szwecja (6) (16) (46) (62) (68) -

9 Przeżycia bez ciężkich powikłań 22 tc n/% 23 tc n/% 24 tc n/% 25 tc n/% 26 tc n/% 27 tc n/% EPIPAGE 2- Francja 1 0/58 (0) 0/89 (0) 20/182 (11) 90/300 (30) 187/396 (47) 220/383 (57) Holandia /15 (0) 2/45 (4) 27/95 (28) 53/121 (44) - - EPICure 2 - Anglia 3 1/152 (0,7) 15/339 (4) 52/442 (12) 133/521 (26) 222/580 (38) - - USA NICHD 4 0/421 (0) 18/871 (2) 67/1370 (5) 216/1498 (14) 449/1576 (28) 711/1838 (39) EXPRESS - Szwecja 5 1/51 (2) 9/101 (9) 30/144 (21) 75/205 (37) 111/206 (54) Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG, ciężka postać BPD, ciężka postać ROP, ciężka postać NEC. 2 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG (IVH III lub IV stopień, jamiste postacie PVL,) ciężki lub umiarkowana postać BPD, ROP 3 stopnia i wyżej. 3 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG, ciężka postać BPD, ciężka postać ROP, ciężka postać NEC (laparotomia). 4 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG (IVH III lub IV stopień, jamiste postacie PVL), ciężka postać BPD, ROP 3 stopnia i wyżej., infekcje (wrodzone i w/szpitalne lub zapalenie opon). 5 Ciężkie powikłania: znaczne nieprawidłowości w badaniu USG (IVH III lub IV stopień, jamiste postacie PVL,) ciężki postać BPD, ROP 3 stopnia i wyżej, NEC. 9

10 Charakterystyka populacji badanej (Japonia ) 22 tc n=75 23 tc n= tc n= tc n=405 masa ciała g 488±72 575±80 634± ±137 steroidy prenatalne n (%) 16 (21) 79 (32) 137 (41) 177 (43) cięcie cesarskie n (%) 18 (24) 104 (42) 218 (65) 297 (73) ciężka BPD n (%) 15 (20) 71 (30) 121 (38) 133 (34) IVH 3-4 n (%) 18 (24) 52 (21) 48 (15) 49 (12) jamiste PVL n (%) 2 (2,7) 10 (4) 13 (4) 22 (5,4) drgawki n (%) 11 (15) 28 (11) 40 (12) 30 (7) sepsa n (%) 17 (23) 58 (23) 73 (22) 59 (14) ROP leczony n (%) 15 (20) 73 (30) 102 (30) 128 (31) Ishi N at al. Pediatrics 2013; 132:62

11 Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju u noworodków z ELBW (OR i 95%IC) w badaniu Vermont Oxford Network Mercier C i wsp. Neonatology 2010;97:

12 Ocena rozwoju w wieku 3 lat (Japonia ) Ishi N at al. Pediatrics 2013; 132:62 22 tc n=27 (36%) 23 tc n=154 (62%) tc n=601 (81%) zgłosiło się na badanie n (%) 23 (85) 119 (77) 420 (70) ciężka postać MPDz¹ (%) 17, ciężkie zaburzenia słuchu ² (%) ciężkie zaburzenia wzroku ³ (%) 8,7 10,2 5,6 zaburzenia poznawcze (%) 57, głębokie upośledzenieº (%) 30,3 39,5 17 bez poważnych zaburzeń (%) ¹ poziom GFCMS 4 lub 5 (dziecko nie chodzące, ślepe) ² wymagające aparatu słuchowego ³ ślepota 1 lub obu oczu º ciężka postać MPDz i/lub DQ score <50

13 Porównanie danych badań populacyjnych we Francji EPIPAGE 1 (1997) i EPIPAGE 2 (2011)

14 Porównanie % przeżycia noworodków w zależności od wieku ciążowego w badaniu EPIPAGE 1 i EPIPAGE 2 Wiek ciążowy (w tyg) EPIPAGE 1 (1997) % przeżycia żywo urodzonych EPIPAGE 2 (2011) % przeżycia żywo urodzonych P-Y Ancel, JNN, Paryż 2013

15 Porównanie częstości zgonów i przeżyć skrajnie niedojrzałych noworodków urodzonych w Anglii w latach i Seaton SE i wsp. Arch Dis Child Fetal ed 2013;98:F15-F20

16 Porównanie zgonów i rozwoju noworodków urodzonych między tc w Anglii w latach 1995 (EPICure) i 2006 (EPICure 2) Moore T i wsp. BMJ 2012;345:e7961

17 EPICure 2: ocena dzieci z MPDz Dzieci z MPDz oceniane wg skali Gross Motor Function Classification System (GMFCS): niepełnosprawność ciężkiego stopnia (poziom GMFCS 3-5): dziecko nie chodzące, ślepe, ciężkiego stopnia uszkodzenie słuchu nie poddające się leczeniu niepełnosprawność średniego stopnia (poziom GMFCS 2): dziecko chodzące (czasami z pomocą), zaburzenia widzenia, uszkodzenie słuchu poddające się leczeniu aparatem niepełnosprawność lekkiego stopnia (poziom GMFCS 1): badanie neurologiczne z niewielkimi nieprawidłowościami

18 Rozwój ruchowy noworodków <27 tc urodzonych w Anglii w roku 2006 (Gross Motor Classification System) Moore T i wsp. BMJ 2012;345:e7961

19 Rozwój umysłowy noworodków <27 tc urodzonych w Anglii w roku 2006 (MDI-mental developmental index na podstawie Bayley III) Moore T i wsp. BMJ 2012;345:e7961

20 EPICure 2: podsumowanie stwierdzono 11% wzrost przeżycia dzieci bez poważnych nieprawidłowości w wieku 3 lat w porównaniu z populacją badaną w 1995 roku nieprawidłowy rozwój wzrasta wraz z obniżaniem się wieku ciążowego i wynosi: 20% wśród dzieci urodzonych w 26 tc 45% u tych urodzonych w 23 tc najczęstszymi nieprawidłowościami stwierdzanymi w wieku 3 lat były zaburzenia rozwoju i poznawcze

21 EPICURE (23-25 t.c.): rozwój na 11 lat Ø 13% szkoły specjalne Ø 23% problemy psychologiczne (8% grupa kontrolna) Ø 11% ADHD (2,9 % grupa kontrolna) Ø 9% zaburzenia emocjonalne (2 % grupa kontrolna) Ø 8% autyzm Marlow, Europejski Zjazd Perinatologiczny, Grenada 2010 Johnson S. J Pediatr 2010; 156:

22 Autyzm a wcześniactwo w ostatnim 10-leciu stwierdzono wzrost występowania autyzmu u dzieci urodzonych jako noworodki skrajnie niedojrzałe (badania retrospektywne) nowsze badania prospektywne, liczniejsze niż poprzednie, wskazują na narastający problem autyzmu w tej grupie dzieci badania używające jako screening M CHAT (Modified Cheklist for Autism in Toddlers) wskazywały na częstość występowania około 20% badania kliniczne indywidualne wskazują na częstość 5-8% tj razy częściej niż ryzyko populacyjne (0,6%)

23 Wpływ stanu zapalnego w okresie perinatalnym i innych czynników na powstanie uszkodzeń mózgu w okresie noworodkowym lub chorób neuropsychiatrycznych w późniejszym okresie Zakażenia w/maciczne (chorioamionitis) Wstrząs septyczny Martwicze zapalenie jelit wcześniactwo Stan zapalny u płodu Stan zapalny u noworodka Czynniki genetyczne Czynniki epigenetyczne Ekspozycja na toksyny Częste stany zapalne Zaburzenia mielinizacji Zaburzenia dojrzewania oligodendrocytów Śmierć oligodendrocytów Aktywacja gleju Astroglioza Aktywacja mikrogleju Zaburzenia w reakcji cytokin Przewlekłe stany zapalne OUN Uszkodzenie bariery krew-mózg Zmiany niedotlenieniowoniedokrwienne Uszkodzenie substancji białej i kory Autyzm Schizofrenia Ostre uszkodzenia mózgu (wypadki, niedokrwienia) Pogorszenie uszkodzenia Alzheimer Parkinson Płód Noworodek Niemowlę Dziecko Okres dojrzewania Dorosły

24 Autyzm: jaki mechanizm? obecność zaburzeń ruchowych i zaburzeń widzenia (np. dzieci z ciężką postacią retinopatii mające jedynie poczucie światła) na 216 byłych wcześniaków przy tych 2 zaburzeniach jednocześnie 8% autyzmu; u tych które zachowały widzenie 0,8% uszkodzenie istoty białej pochodzenia niedotlenieniowoniedokrwiennego, toksycznego, zapalnego, metabolicznego czy infekcyjnego uszkadza mikro-struktury mózgu, migracje neuronów i połączeń neuronalnych przede wszystkim włókien torebki wewnętrznej łączących się z płatem czołowym i skroniowym

25 Autyzm: jaki mechanizm? w III trymestrze ciąży dochodzi do szybkiego wzrostu móżdżku, bardziej widocznego niż półkule mózgu.; ten mechanizm jest zwolniony u skrajnie niedojrzałych wcześniaków stwierdzenie w okresie noworodkowym zmniejszenia objętości móżdżku lub innych uszkodzeń w tym regionie (np. krwawienie do robaka) jest bardzo ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju autyzmu (MRI mózgu!) móżdżek odgrywa podstawową rolę w regulacji emocji, a więc w autyzmie

26 Nowe i trudne do odpowiedzi pytania Długafalowe następstwa kliniczne Opóźnienie umysłowe Uszkodzenie narządu ruchu Rozszerzenie spektrum długofalowego rozwoju Subtelne uszkodzenia poznawcze Funkcje wykonawcze Trudności szkolne i zaburzenia zachowania Wzrastanie Następstwa metaboliczne Uszkodzenia OUN krwawienia około-dokomorowe, zawał krwotoczny leukomalacje okołokomorowe Encefalopatia wcześniaków Rozsiane uszkodzenie istoty białej Nieprawidłowości neuronów i aksonów zaburzenia dojrzewania P-Y Ancel, JNN, Paryż 2013

27 WYZWANIA METODOLOGICZNE 1. Dokładnie zdefniowana populacja 2. Minimalizacja strat danych 3. Poszukiwanie różnych czynników ryzyka nieprawidłowego rozwoju : Nieprawidłowości OUN Subtelne uszkodzenia poznawcze Czynniki wpływające na zdrowie 4. Ocena efektu działań praktyk medycznych Zbieranie danych Prawidłowa analiza danych Współpraca wielodyscyplinarna P-Y Ancel, JNN, Paryż 2013

28 rekomendacje obowiązujące w poszczególnych krajach dotyczące opieki nad matką i noworodkiem w okresie ciąży i porodu

29 Rekomendacje dotyczące noworodków skrajnie niedojrzałych metaanaliza Canadian Paediatric Society Society of Obstetricians and Gynaecologist of Canada American Academy of Pediatrics American College of Obstetricians and Gynecologists Swiss Society of Neonatology Nuffield Council on Bioethics Thames Regional Perinatal Group International Liaison Committee on Resuscitation

30 Rekomendacje dotyczące noworodków skrajnie niedojrzałych metaanaliza rekomendacje dotyczące matki i noworodka od 22 do 25 t.c. dotyczące matki Ø transport in utero Ø podaż steroidów prenatalnych Ø zakończenie porodu cięciem cesarskim dotyczące noworodka Ø resuscytacja krążeniowo- oddechowa Ø opieka paliatywna Ø miejsce rodziców w dyskusji

31 Rekomendacje dotyczące noworodków skrajnie niedojrzałych metaanaliza największe różnice dotyczą Ø tygodnia ciąży od którego prowadzona jest resuscytacja Ø aktywnego zakończenia życia Ø miejsca rodziców w decyzji o nie podejmowaniu resuscytacji lub ograniczania procedur medycznych zgodność opinii Ø nadrzędnym celem jest ograniczenie zarówno niedostatecznego jak i nadmiernie agresywnego leczenia Ø kierowanie się najlepszym interesem dziecka

32 Strefa graniczna w różnych krajach Europy wskazanie dojrzałości ciąży przy której, na dzień dzisiejszy, istnieje niepewność co do oceny przeżywalności i rozwoju noworodka, a tym samym niepewność co do podejmowania dobrych decyzji w okresie perinatalnym Ø Niemcy: Ø USA, Kanada, Wielka Brytania: Ø Szwajcaria, Francja: Ø Holandia: t.c t.c t.c. 26 t.c. branie pod uwagę innych kryteriów niż wiek ciążowy

33 Rekomendacje dotyczące postępowania z matką oraz noworodkiem na granicy możliwości przeżycia z uwzględnieniem aspektów etycznych Zespół ds. Rekomendacji Etycznych w Perinatologii Pediatria po Dyplomie, 2012; 16, 3: 71-79

34 Postępowanie dotyczące matki i noworodka w przypadku zagrożenia porodem przedwczesnym przed ukończeniem 26 t.c. Wiek ciążowy (ukończone tygodnie) Transport in utero do ośrodka perinatalnego Cięcie cesarskie 22 6/7 Może być rozważany Tylko ze wskazań dla matki* 23 0/7 23 6/7 Zalecany Tylko ze wskazań dla matki* Wyjątkowo ze wskazań dla płodu 24 0/7 24 6/7 Zalecany Ze wskazań dla matki Rzadko ze wskazań dla płodu 25 0/7 25 6/7 Zalecany Ze wskazań dla matki Również ze wskazań dla płodu Postępowanie z noworodkiem Opieka paliatywna** Opieka paliatywna, resuscytacja na życzenie rodziców lub jeżeli występują czynniki poprawiające rokowanie*** Podjęcie resuscytacji, a dalsze leczenie zależne od stanu noworodka przy urodzeniu*** Pełna resuscytacja i leczenie

35 Czynniki prenatalne i stan kliniczny noworodka bezpośrednio po urodzeniu modyfikujące rokowanie Czynniki poprawiające rokowanie prenatalna podaż kortykosteroidów (pełen kurs) zastosowanie tokolizy śródporodowej podczas cc płeć żeńska masa urodzeniowa: korzystniejsze jeżeli jest wyższa od szacowanej przed urodzeniem morfologiczne cechy większej dojrzałości w stosunku do oczekiwanej spontaniczna aktywność ruchowa tętnienie pępowiny Czynniki pogarszające rokowanie wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu istotne podejrzenie wystąpienia zapalenia owodni ciąża wielopłodowa zaburzenia przepływu w tętnicy pępowinowej w badaniu doplerowskim lub odwrócenie przepływu w fazie rozkurczu rozległe zasinienia brak reakcji na wstępne działania resuscytacyjne przerwanie po 10 min wady letalne rozpoznane prenatalnie nie podejmowanie resuscytacji

36 Zasady na których opierają się polskie rekomendacje większość badań epidemiologicznych wskazuje, że granica przeżywalności sytuuje się około 24 tc. Biorąc pod uwagę możliwość pomyłki w ocenie wieku ciążowego (±4 dni, ±15% masy ciała) przedstawiono propozycje postępowania w zależności od wieku ciążowego noworodki urodzone w 24 tc i poźniej zasada życie przede wszystkim, która oznacza: przy braku rozstrzygających racji przemawiającymi za rozpoczęciem specjalistycznego leczenia, ani takimi, które przekonałyby o jego daremności podejmujemy działania zapewniające maksimum szans na przeżycie podjęcie reanimacji w oczekiwaniu do momentu aż zostaną przeprowadzone wszystkie niezbędne czynności diagnostyczne i znane będą wszelkie fakty niezbędne do podjęcia decyzji o dalszym sposobie postępowania Rutkowska M, Szczepaniak S. Wybrane problemy etyczne w perinatologii. W: Bioetyka, Lex 2013

37 Zgony po podjęciu decyzji o opiece paliatywnej (EPIPAGE 1) Wiek ciążowy % Total 50 B. Larroque et al. Arch Dis Child Feta Neonatal Ed 2004; 89: F139-F144

38 Zgony po podjęciu decyzji o opiece paliatywnej (EXRESS) 40% zgonów noworodków, które przebywały na OIOM-ie co najmniej 24 godz, związane było z podjęciem decyzji o ograniczeniu procedur medycznych ze względu na złe rokowanie co do dalszego rozwoju w tym: 57% dotyczyło noworodków urodzonych w 22 tc 29% dotyczyło noworodków urodzonych w 26 tc The EXPRESS Group JAMA 2009;301(21): Acta Paediatrica 2010;99:

39 Zasady na których opierają się polskie rekomendacje przy braku pewności co do prawidłowości oceny wieku płodu i szacowanej masy ciała decyzja o podjęciu lub zaniechaniu stosowania intensywnych procedur medycznych powinna uwzględniać inne czynniki medyczne (poprawiające lub pogarszające rokowanie) warunkiem podejmowania racjonalnej decyzji jest przeprowadzenie szeroko rozumianej konsultacji w celu zasięgnięcia rady osób kompetentnych oraz dyskusji z różnymi stanowiskami ważnym jest także zebranie opinii od osób bezpośrednio zainteresowanych - rodziców Rutkowska M, Szczepaniak S. Wybrane problemy etyczne w perinatologii. W: Bioetyka, Lex 2013

40 Charakterystyka populacji i rozwój (KNiITN ) 22 tc n=6 23 tc n=10 24 tc n=19 masa ciała g 558±70 580±90 652±95 steroidy prenatalne n (%) 1 (16) 6 (60) 8 (42) cięcie cesarskie n (%) 1 (16) 3 (30) 8 (42) Zgony n (%) 6 (100) 7 (70) 6 (33) Zgłosiło się na badanie¹ n (%) - 2 (66) 12 (92) MPDz n (%) - postać ciężka n - 0 (0) 6 (46) 3 Rozwój prawidłowy n (%) - 2 (66) 6 (46) ¹badanie między miesiące wieku korygowanego

41 Podsumowanie bardzo trudno jest porównywać dane, bo zależą od polityki resuscytacji na sali porodowej i podejmowaniu decyzji o ograniczaniu procedur medycznych w NICU w danym kraju: Francja: Anglia: aktywna resuscytacja od tc aktywna resuscytacja od tc Szwecja: aktywna resuscytacja od tc nie wystarcza w podejmowaniu decyzji jedynie znajomość dojrzałości i szacowanej masy ciała, należy brać pod uwagę inne czynniki i opinię rodziców bardziej aktywne leczenie noworodków na granicy możliwości przeżycia wiąże się ze wzrostem przeżycia: 3-36% (22 tc) / 22-54% (23 tc), ale już krótkofalowa ocena rozwoju (24-36 miesięcy wieku korygowanego) wskazuje na znaczne nieprawidłowości w rozwoju konieczne jest prowadzenie długofalowej oceny rozwoju tej populacji do wieku co najmniej 11 lat, by móc ocenić zarówno rozwój somatyczny, psychiczny i emocjonalny oraz wpływ środowiskowy

42 kilka wskazówek z filozofii praktycznej

43 Odpowiedzialność jako podstawowy kierunek działania na lekarzach ciąży największa odpowiedzialność, bo im więcej władzy tym więcej odpowiedzialności, a im więcej nieprzewidywalności tym więcej odpowiedzialności (H. Jonas) kierunki odpowiedzialności (wg ks. J. Tischnera) podmiot odpowiedzialności bezbronny, kruchy pacjent całkowicie uzależniony od podjętych decyzji wobec kogo jesteśmy odpowiedzialni dziecka, ale także rodziców, którzy będą sprawować dalszą opiekę nad dzieckiem za co jesteśmy odpowiedzialni za podjęcie ostatecznej decyzji

44 Czy podjęłam odpowiednią decyzję???