Laryngoskop Airtraq. Zabezpieczenie pacjenta pediatrycznego

Transkrypt

1 dr Łukasz Szarpak, dr Andrzej Kurowski, dr Zenon Truszewski Zakład Medycyny Ratunkowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Zakład Anestezjologii, Instytut Kardiologii w Warszawie Laryngoskop Airtraq jako alternatywa wobec standardowego laryngoskopu podczas intubacji dziecka w warunkach symulowanej resuscytacji badanie pilotażowe Praca recenzowana 50 Title Airtraq laryngoscope as an alternative to the standard laryngoscope for child intubation during simulated resuscitation a pilot study Streszczenie Celem pracy było porównanie efektywności intubacji dziecka w warunkach normalnych i trudnych dróg oddechowych podczas symulowanej resuscytacji z wykorzystaniem laryngoskopów Macintosh oraz Airtraq, wykonywanej przez studentów ratownictwa medycznego. Słowa kluczowe Airtraq, Macintosh, intubacja dotchawicza, laryngoskop, resuscytacja krążeniowo-oddechowa, normalne drogi oddechowe, trudne drogi oddechowe Summary The aim of the study was to compare the effectiveness of child intubation in normal and difficult airways during simulated cardiopulmonary resuscitation (CPR) using the Macintosh laryngoscope and Airtraq performed by paramedic students. Keywords AirTraq, Macintosh, endotracheal intubation, laryngoscope, cardiopulmonary resuscitation, normal airway, difficult airway Na Ratunek /5 Zabezpieczenie pacjenta pediatrycznego różni się od zabezpieczenia osoby dorosłej. Kluczową kwestią, którą należy mieć na uwadze podczas udzielania pomocy medycznej dziecku, jest zdanie sobie sprawy, że dziecko to nie mały dorosły. W przypadku dzieci możemy zaobserwować odmienności anatomiczne, fizjologiczne czy też odmienną patofizjologię (). Przykładu odmiennej patofizjologii możemy doszukiwać się m.in. w przypadku nagłego zatrzymania krążenia. Podczas gdy u osób dorosłych główną przyczynę zatrzymania krążenia stanowi dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego, u dzieci jest to natomiast niewydolność oddechowa. Z tych odmienności płyną konkretne implikacje zawarte w wytycznych ds. resuscytacji krążeniowo- -oddechowej (RKO) zarówno Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC, European Resuscitation Council) (), jak i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA, American Heart Association) (). Wytyczne obu towarzystw naukowych kładą nacisk na minimalizowanie przerw w uciskaniu klatki piersiowej, zaś za złoty standard zabezpieczenia drożności dróg oddechowych podczas RKO uznają intubację dotchawiczą. Co więcej, sugerują, aby osoba wykonująca intubację jeżeli pozwalają na to jej umiejętności wykonała intubację bez przerw w uciskaniu klatki piersiowej bądź jedynie z krótką przerwą na wprowadzenie rurki dotchawiczej przez struny głosowe. Intubacja dotchawicza dzieci w opiece przedszpitalnej nie jest łatwą procedurą i wykonana nieumiejętnie, może być przyczyną wielu powikłań, poczynając od uszkodzenia tkanek miękkich, urazu zębów, poprzez dyslokację chrząstek nalewkowatych, aż do rozerwania tchawicy włącznie (). Skuteczność intubacji dzieci w warunkach przedszpitalnych wykonywanej przez ratowników medycznych, jak wskazują badania Gerritse i wsp. oraz Toffelsen i wsp., wynosi od 6,% do 8% (5, 6). Oznacza to,

2 że średnio co czwarta osoba wymagająca intubacji dotchawiczej nie jest zaintubowana. Dzięki postępowi techniki medycznej nie należy opierać intubacji dotchawiczej tylko i wyłącznie na wykorzystaniu laryngoskopów z łopatkami Macintosha bądź Millera. Obecnie do dyspozycji osoby wykonującej intubację dostępne są różnego rodzaju urządzenia, począwszy od wideolaryngoskopów, a na fiberoskopach intubacyjnych kończąc. Stowarzyszenie Trudnej Intubacji (DAS, Difficult Airway Society) również zauważyło konieczność zmian protokołów trudnej intubacji. Na spotkaniu roboczym, które miało miejsce w listopadzie 0 r., członkowie DAS postanowili, aby do planu A, czyli planu podstawowego intubacji, poza laryngoskopią bezpośrednią wprowadzić również możliwość zastosowania wideolaryngoskopii. Celem badania była ocena efektywności intubacji dotchawiczej z wykorzystaniem wideolaryngosopu Airtraq oraz laryngoskopu z łopatką Macintosha, wykonywanej przez studentów ratownictwa medycznego podczas symulowanej pediatrycznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Materiał i metody Badanie zaprojektowano jako randomizowane, krzyżowe. Udział w nim wzięło 56 studentów ostatniego roku ratownictwa medycznego. Żadna z tych osób nie miała doświadczenia w zakresie intubacji z wykorzystaniem wideolaryngoskopu. Przed przystąpieniem do właściwego badania wszystkie osoby biorące w nim udział uczestniczyły w 5-minutowym szkoleniu z zakresu anatomii i fizjologii układu oddechowego u dzieci oraz zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Na koniec szkolenia instruktorzy zademonstrowali poprawne wykonanie intubacji dotchawiczej z wykorzystaniem standardowego laryngoskopu z łopatką Macintosha oraz wideolaryngoskopu Airtraq (fot. ), wykorzystując w tym celu manekin szkoleniowy PediaSIM (FCAE HealthCare, Sarasota, FL, USA), przedstawiający 6-letnie dziecko. Uczestnicy badania po ukończeniu teoretycznej części szkolenia uczestniczyli w 0-minutowej sesji treningowej, ćwicząc intubację z wykorzystaniem badanych laryngoskopów. W badaniu wykorzystano intubację podczas dwóch scenariuszy szkoleniowych: A) Scenariusz A: normalne drogi oddechowe podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W celu ujednolicenia utrudnień wynikających z kompresji klatki piersiowej podczas RKO wykorzystano system kompresji klatki piersiowej Lucas- (Physio-Control, Redmond, WA, USA) uciskający klatkę piersiową zgodnie z wytycznymi ERC 00. B) Scenariusz B: trudne drogi oddechowe podczas resuscytacji krążeniowo- -oddechowej. Uciskanie klatki piersiowej prowadzone było z zastosowaniem systemu kompresji klatki piersiowej Lucas-. Trudne drogi oddechowe uzyskano poprzez napompowanie języka manekina powietrzem, tak, aby uzyskać stopień trudności intubacji tchawicy Mallapati III. W badaniu analizowano skuteczność intubacji na pomocą obu urządzeń i czas potrzebny na jej wykonanie. Czas wykonania zadania rozpoczynał się w momencie wzięcia przez uczestnika do ręki laryngoskopu i kończył w chwili potwierdzania prawidłowego położenia rurki dotchawiczej poprzez wentylację workiem samorozprężalnym i ruch w obrębie klatki piersiowej, bez ruchu w obrębie brzucha. Każdy z uczestników wykonywał maksymalnie trzy próby z wykorzystaniem każdego z urządzeń. Próby intubacji wynoszące powyżej 60 s były uznane za nieskuteczne. Po wykonaniu skutecznej intubacji uczestnik miał 0 minut przerwy, następnie wykonywał intubację z wykorzystaniem innego urządzenia. a) b) Fot.. Laryngoskopy użyte w badaniu: a laryngoskop z łopatką Macintosha, b laryngoskop Airtraq 5

3 Uczestnicy badania oceniali poszczególne urządzenia pod kątem stopnia uwidocznienia głośni w oparciu o skalę Cormack-Lehane. Podczas badania analizowano ponadto częstość kompresji zębów w trzystopniowej skali (0 brak kompresji, pojedyncza kompresja, liczne kompresje). Kompresja zębów była analizowana w oparciu o wskazania oprogramowania dołączonego do manekina. Kolejność uczestników oraz kolejność stosowanych przez nich urządzeń były losowe. Do randomizacji zastosowano program Research Randomizer. Uczestnicy badania mieli możliwość maksymalnie trzech prób intubacji każdym z urządzeń. Dodatkowo oceniali łatwość intubacji z wykorzystaniem poszczególnych metod, stosując pięciostopniową skalę ( ekstremalnie łatwa intubacja, 5 ekstremalnie trudna intubacja). W celu analizy materiału badawczego wykorzystano program Statistica ver. dla Windows. Różnice w czasie niezbędnym na wykonanie intubacji analizowano za pomocą testu Wilcoxona dla par obserwacji. Test McNemara został wykorzystany do porównania skuteczności intubacji. W celu porównania skali Cormack-Lehane, stopnia kompresji zębów oraz łatwości intubacji wykorzystano jednoczynnikową analizę wariancji ANOVA z poprawką Scheffé a. Wyniki uznano za statystycznie istotne przy p 0,05. Wyniki W warunkach normalnych dróg oddechowych podczas nieprzerwalnego uciskania klatki piersiowej mediana czasu niezbędnego na intubację wynosiła s (IQR, 7-6) w przypadku MAC oraz s (IQR, 9-6) dla ITQ (p < 0,00; tab. ). Intubacja dotchawicza z wykorzystaniem MAC i ATQ wykazywała statystycznie istotne różnice w przypadku skuteczności pierwszej próby intubacji (9,% vs. 79,%; p < 0,00) oraz całkowitej skuteczności (6,% vs. 9,%; p < 0,00). Intubacja za pomocą ATQ wykazywała statystycznie istotnie lepsze wartości niż MAC w odniesieniu do skali Cormack-Lehane (p = 0,07), stopnia kompresji zębów (p < 0,00) oraz łatwości intubacji (p = 0,0). Podczas scenariusza B trudne drogi oddechowe z nieprzerwalnym uciskaniem klatki piersiowej podczas intubacji z wykorzystaniem ATQ uzyskano statystycznie istotnie lepsze wyniki, niż wykonując intubację za pomocą MAC (p < 0,05). Zależność ta dotyczyła wszystkich badanych parametrów: czasu intubacji, skuteczności pierw- Parametr MAC ATQ Wartość P Skuteczność pierwszej próby intubacji (%) 9,% 79,% < 0,00 Całkowita skuteczność intubacji (%) 6,% 9,% < 0,00 Czas do intubacji (s) (7-6) (9-6) < 0,00 Skala Cormack-Lehane Kompresja zębów 0 Łatwość intubacji 5 Tab.. Wyniki intubacji normalnych dróg oddechowych podczas resuscytacji (scenariusz A). Wyniki podane jako mediana (IQR) oraz liczba (%) 5 Na Ratunek /5 5 (9,%) 5 (66,0%) (,6%) 8 (5,8%) 5 (7,%) (6,%) (,5%) 6 (0,%) (,9%) (9,6%) (60,%) (6,%) 9 (5,8%) 5 (9,%) (9,6%) 7 (,%) 0 (8,9%) 0,07 < 0,00 0,0

4 szej próby intubacji, całkowitej skuteczności, skali Cormack-Lehane, stopnia kompresji zębów oraz łatwości intubacji (tab. ). Dyskusja Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i wdrożenie adekwatnej do stanu poszkodowanego oksygenacji stanowią kluczowe umiejętności dla personelu medycznego. W celu uniknięcia trudności w intubacji liczne towarzystwa naukowe, w tym DAS, opracowały algorytmy postępowania w trudnej intubacji (7, 8). Jednakże algorytmy te nie mają zastosowania w warunkach zespołu wyjazdowego ratownictwa medycznego, gdzie osoba intubująca ma ograniczony dostęp do farmakoterapii oraz nie dysponuje pomocą doświadczonego anestezjologa. Wówczas ratownik medyczny musi liczyć tylko i wyłącznie na swoje umiejętności. W celu zwiększenia efektywności intubacji osoba wykonująca tę procedurę może posiłkować się alternatywnymi do laryngoskopii bezpośredniej urządzeniami do intubacji. Zastosowanie wideolaryngoskopii, jak podkreślają wyniki wielu badań, zwiększa efektywność pierwszej próby intubacji (9-). Przeprowadzone badanie było pierwszym badaniem ukazującym efektywność intubacji pacjenta pediatrycznego z normalnymi i trudnymi drogami oddechowymi podczas resuscytacji wykonywanej przez studentów ratownictwa medycznego w pracowni symulacyjnej. W badaniu wykorzystano laryngoskop z łopatką Macintosha. Wśród wielu osób panuje błędne przekonanie, iż pacjenta pediatrycznego powinno się intubować za pomocą laryngoskopu z łopatką Millera, jednakże, jak pokazują liczne badania naukowe, intubacja laryngoskopem z łopatką Macintosha może być stosowana u dzieci powyżej. roku życia (, ). Intubacja bezpośrednia z wykorzystaniem laryngoskopów z łopatkami Macintosha bądź Millera w warunkach przedszpitalnych, jak zaznaczono we wstępie do artykułu, jest niewystarczająca. Niezadowalająca skuteczność intubacji standardowym laryngoskopem obserwowana jest również w badaniach symulacyjnych dotyczy to zwłaszcza sytuacji, gdy podczas procedury intubacji prowadzona jest RKO. W badaniu własnym skuteczność pierwszej próby intubacji z wykorzystaniem laryngoskopu z łopatką Macintosha w warunkach normalnych dróg oddechowych z uciskaniem klatki piersiowej wynosiła niespełna 50%, zaś całkowita skuteczność Parametr MAC ATQ Wartość P Skuteczność pierwszej próby intubacji (%),5% 75,5% < 0,00 Całkowita skuteczność intubacji (%) 5,8% 88,7% < 0,00 Czas do intubacji (s) 9 (-5) 5 (-7) < 0,00 Skala Cormack-Lehane Kompresja zębów 0 Łatwość intubacji 5 (0,8%) (79,%) 8 (6,0%) 5 (66,0%) (9,6%) 5 (7,%) 7 (,%) 6 (0,%) 0 (56,6%) 7 (,%) 9 (5,7%) (,5%) (,8%) (5,7%) 6 (0,%) 0 (7,7%) (6,%) < 0,00 < 0,00 < 0,00 Tab.. Wyniki intubacji trudnych dróg oddechowych podczas resuscytacji (scenariusz B). Wyniki podane jako mediana (IQR) oraz liczba (%) 5

5 5 6,%. Są to wartości niewystarczające, tym bardziej, że udowodniono, że kolejne nieskuteczne próby intubacji mogą prowadzić do wystąpienia krwawienia śluzówkowego i obrzęku głośni. Możemy wówczas zaobserwować efekt błędnego koła, gdzie każda kolejna nieskuteczna próba wprowadzenia rurki dotchawiczej powoduje nasilenie powyższych powikłań, a tym samym utrudnia kolejną próbę, skutkując nasileniem trudności w intubacji, a nawet wentylacji pacjenta. W badaniu własnym podczas intubacji dotchawiczej pacjenta w scenariuszu z trudnymi drogami oddechowymi z ciągłym uciskaniem klatki piersiowej skuteczność intubacji z wykorzystaniem laryngoskopu z łopatką Macintosha wynosiła,5% w przypadku pierwszej próby intubacji oraz 5,8% w przypadku całkowitej skuteczności intubacji. Niższa efektywność laryngoskopii bezpośredniej w przypadku trudnych dróg oddechowych znajduje również potwierdzenie w innych badaniach. Ma to związek z utrudnieniem uwidocznienia głośni, przez co intubujący nie jest w stanie skutecznie wprowadzić rurki dotchawiczej przez struny głosowe. Dodatkowym utrudnieniem, podobnie jak w przypadku scenariusza A, jest uciskanie klatki piersiowej, które z uwagi na ruch manekina również utrudnia wykonanie intubacji. Czas wymagany na intubację laryngoskopem z łopatką Macintosha w przypadku normalnych i trudnych dróg oddechowych podczas RKO wynosił odpowiednio i 9 s. Szarpak i wsp. w badaniu oceniającym skuteczność intubacji dziecka laryngoskopem z łopatką Macintosha podczas RKO wykonywanej przez ratowników medycznych i pielęgniarki uzyskali czas intubacji, s (IQR, -5,) (). Komosawa i wsp. wykazali w swoim badaniu, że lekarze szkoleni na oddziale anestezjologii byli w stanie wykonać intubację ze skutecznością wynoszącą 70% w czasie 9,5 s (5). Jest to czas dłuższy, niż zalecają wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (0 s) (,, 6). Na Ratunek /5 W związku z powyższym zasadne jest poszukiwanie nowych metod intubacji, które zwiększą efektywność przy jednoczesnym skróceniu czasu intubacji. W literaturze naukowej autorzy wskazują na skuteczne zastosowanie wideolaryngoskopu Airtraq w różnych sytuacjach klinicznych (7-9). W badaniu własnym 9,% osób było w stanie wykonać skuteczną intubację w czasie s podczas scenariusza z normalnymi drogami oddechowymi, zaś 88,7% w czasie 5 s w przypadku trudnych dróg oddechowych podczas resuscytacji. Wyniki te są znacznie lepsze aniżeli wyniki uzyskane podczas stosowania laryngoskopu z łopatką Macintosha. Komosawa i wsp., analizując skuteczność intubacji niemowlęcia za pomocą Airtraq, wykazali, że lekarze byli w stanie w 00% zaintubować pacjenta w przypadku braku uciskania klatki piersiowej oraz w 7,9% w przypadku uciskania klatki piersiowej (0). W innym badaniu Komosawa wskazuje na równie wysoką skuteczność intubacji z wykorzystaniem Airtraq, dodatkowo pokazuje, że prowadzenie uciskania klatki piersiowej w znaczący sposób wydłuża czas intubacji z wykorzystaniem laryngoskopu z łopatką Millera, jednakże nie wydłuża czasu intubacji z zastosowaniem Airtraq (). Zhao i wsp. () w badaniu Teaching tracheal intubation: Airtraq is superior to Macintosh laryngoscope wskazują, że intubacja z zastosowaniem Airtraq wiąże się z lepszym niż w przypadku laryngoskopu z łopatką Millera czasem i skutecznością intubacji, jak również lepszą klasyfikacją wg Cormack-Lehane, co stanowi potwierdzenie uzyskanych wyników. Wnioski W badanej grupie studentów ratownictwa medycznego intubacja dotchawicza z wykorzystaniem laryngoskopu Airtraq w odniesieniu do laryngoskopu z łopatką Macintosha poprawia efektywność intubacji dziecka zarówno w warunkach normalnych, jak i trudnych dróg oddechowych w warunkach symulowanej resuscytacji. q

6 Ryc.. Schemat randomizacji badania Piśmiennictwo. Kleinman M.E., Chameides L., Schexnayder S.M., Samson R.A., Hazinski M.F., Atkins D.L., Berg M.D., de Caen A.R., Fink E.L., Freid E.B., Hickey R.W., Marino B.S., Nadkarni V.M., Proctor L.T., Qureshi F.A., Sartorelli K., Topjian A., van der Jagt E.W., Zaritsky A.L.: Part : pediatric advanced life support: 00 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 00, Nov ; (8 Suppl ): s Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 00 Section. Adult advanced life support. Resuscitation, 00, Oct; 8 (0): Jauch E.C., Cucchiara B., Adeoye O., Meurer W., Brice J., Chan Y.Y., Gentile N., Hazinski M.F.: Part : adult stroke: 00 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 00, Nov ; (8 Suppl ): S Caruana E., Duchateau F.X., Cornaglia C., Devaud M.L., Pirracchio R.: Tracheal intubation-related complications in the prehospital setting. Emerg Med J, 05 Jan 0. pii: emermed Gerritse B.M., Schalkwijk A., Pelzer B.J., Scheffer G.J., Draaisma J.M.: Advanced medical life support procedures in vitally compromised children by a helicopter emergency medical service. BMC Emerg Med, 00; 0:6. 6. Tollefsen W.W., Brown III C.A., Cox K.L., Walls R.M.: Out-of-Hospital Pediatric Endotracheal Intubation by Air Transport Providers Results of the National Emergency Airway 55

7 (NEAR) Vi Database. Annals of Emergency Medicine, 0; 58(): s.. 7. Henderson J.J., Popat M.T., Latto I.P., Pearce A.C.: Difficult Airway Society. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation. Anaesthesia, 00, Jul; 59 (7): Enterlein G., Byhahn C.: American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice guidelines for management of the difficult airway: update by the American Society of Anesthesiologists task force. Anaesthesist, 0 Oct; 6 (0): Szarpak Ł., Czyżewski L., Kurowski A.: Can GlideScope videolaryngoscope be an alternative to direct laryngoscopy for child and infant tracheal intubation during chest compression? Eur J Pediatr, 05 Jan [Epub ahead of print]. 0. Lingappan K., Arnold J.L., Shaw T.L., Fernandes C.J., Pammi M.: Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for tracheal intubation in neonates. Cochrane Database Syst Rev, 05 Feb 8; : CD Van Zundert A.A., Pieters B.M.: Videolaryngoscopy offers us more than classic direct laryngoscopy. Minerva Anestesiol, 05, Feb.. Varghese E., Kundu R.: Does the Miller blade truly provide a better laryngoscopic view and intubating conditions than the Macintosh blade in small children? Paediatr Anaesth, 0, Aug; (8): Rodriguez-Nunez A., Oulego-Erroz I., Perez- -Gay L., Cortinas-Diaz J.: Comparison of the GlideScope Videolaryngoscope to the standard Macintosh for intubation by pediatric residents in simulated child airway scenarios. Pediatr Emerg Care, 00, Oct; 6 (0): Szarpak Ł., Czyżewski Ł., Kurowski A.: Comparison of the Pentax, Truview, GlideScope, and the Miller laryngoscope for child intubation during resuscitation. Am J Emerg Med, 0, Dec 9. pii: S ()009-X. 5. Komasawa N., Ueki R., Itani M., Nishi S., Kaminoh Y.: Validation of the Pentax-AWS Airwayscope utility as an intubation device during cardiopulmonary resuscitation on the ground. J Anesth, 00, (), pp Kattwinkel J., Perlman J.M., Aziz K., Colby C., Fairchild K., Gallagher J., Hazinski M.F., Halamek L.P., Kumar P., Little G., McGowan J.E., Nightengale B., Ramirez M.M., Ringer S., Simon W.M., Weiner G.M., Wyckoff M., Zaichkin J.: Part 5: neonatal resuscitation: 00 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 00, Nov ; (8 Suppl ): S Selde W., English K., Heffelfinger M., Eichel J., Ekblad G.: Successful Airtraq use in an air medical transport system. Air Med J, 0 Nov-Dec; (6): Claret P.G., Bobbia X., Asencio R., Sanche E., Gervais E., Roger C., Sebbane M., de La Coussaye J.E.: Comparison of the Airtraq laryngoscope versus the conventional Macintosh laryngoscope while wearing CBRN-PPE. Eur J Emerg Med, 0, Nov Durga P., Yendrapati C., Kaniti G., Padhy N., Anne K.K., Ramachandran G.: Effect of rigid cervical collar on tracheal intubation using Airtraq. Indian J Anaesth, 0, Jul; 58 (): 6-, doi: 0.0/ Komasawa N., Ueki R., Yamamoto N., Nishi S., Kaminoh Y., Tashiro C.: Comparison of Pentax-AWS Airwayscope, Airtraq and Miller laryngoscope for tracheal intubation by novice doctors during infant cardiopulmonary resuscitation simulation: a randomized crossover trial. J Anesth, 0, Oct; 7 (5): Komasawa N., Atagi K., Ueki R., Nishi S., Kaminoh Y., Tashiro C.: Comparison of optic laryngoscope Airtra and Miller laryngoscope for tracheal intubation during infant cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation, 0, Jun; 8 (6): Zhao H., Feng Y., Zhou Y.: Teaching tracheal intubation: Airtraq is superior to Macintosh laryngoscope. BMC Med Educ, 0, Jul 6; :. 56 Na Ratunek /5