Zalecenia dotyczące planowania diet wegańskich u niemowląt

Transkrypt

1 Zalecenia dotyczące planowania diet wegańskich u niemowląt Dr Ann Reed Mangels, dyplomowana dietetyczka, członkini Amerykańskiego Towarzystwa Dietetycznego Virginia Messina, magister zdrowia publicznego, dyplomowana dietetyczka ABSTRAKT Odpowiednio zaplanowane diety wegańskie mogą zaspokajać zapotrzebowanie niemowląt na składniki odżywcze. Amerykańskie Stowarzyszenie Dietetyczne oraz Amerykańska Akademia Pediatrii uznają, że diety wegańskie mogą sprzyjać normalnemu rozwojowi niemowląt. Rodzice powinni zapewniać wegańskim niemowlętom odpowiednie produkty żywnościowe używając wytycznych zgodnych z zaleceniami zawartymi w niniejszym artykule. Kluczowe zagadnienia, które pojawiają się w pracy z wegańskimi rodzinami dotyczą składu mleka weganek, odpowiednich substytutów mleka matki, suplementów, rodzaju i ilości tłuszczu w diecie oraz wprowadzania stałych pokarmów. Rozwój wegańskich niemowląt wydaje się zgodny z oczekiwanym rozwojem niemowląt odstawionych od piersi i prawidłowo żywionych. Skład mleka weganek jest podobny do składu mleka niewegetariańskich matek, z wyjątkiem składu tłuszczów. Przez pierwsze 4-6 miesięcy życia niemowlęcia, mleko matki powinno być jego jedynym pokarmem. Alternatywą może być mleko sojowe modyfikowane dla niemowląt. Komercyjnie produkowane mleko sojowe nie powinno być podstawowym napojem przed ukończeniem pierwszego roku życia. Wegańskie niemowlęta karmione piersią mogą potrzebować suplementacji witaminy B12, jeśli dieta matki jest nieodpowiednia. Starsze niemowlęta mogą potrzebować suplementów cynku i sprawdzonych źródeł żelaza oraz witamin D i B12. Czas wprowadzenia pokarmów stałych jest podobny do tego zalecanego w przypadku dzieci niewegetariańskich. Tofu, suszone warzywa strączkowe i odpowiedniki mięsa są wprowadzane jako źródła białka około 7-8 miesiąca życia. Diety wegańskie mogą być zaplanowane tak, aby zawierać odpowiednie składniki odżywcze i wspierać rozwój niemowląt. J Am Diet Assoc. 2001;101: Czas od narodzin do 1 roku życia jest okresem, kiedy składniki odżywcze odgrywają kluczową rolę, a przywiązywanie wagi do właściwego odżywiania jest decydujące dla wspierania niezwykle szybkiego wzrostu, w tym rozwoju mózgu, obserwowanego w tym okresie. W tym czasie mleko matki lub mleko modyfikowane dla niemowląt dostarcza dużej części energii i białek potrzebnych zarówno wegańskim, jak i niewegańskim niemowlętom. Pierwsze pokarmy stałe podawane w większości przypadków to płatki dla niemowląt, owoce i warzywa. Mięso jest wprowadzane dopiero później. Zarówno Amerykańskie Stowarzyszenie Dietetyczne jak i Amerykańska Akademia Pediatrii zapewniają, że dobrze zaplanowane diety wegańskie mogą zaspokoić potrzeby odżywcze niemowląt i wspierać normalny rozwój (1,2). Rodzice powinni znać właściwe produkty i zapewniać je wegańskim niemowlętom, stosując się do wskazówek omówionych w tym artykule. lub do podobnych wskazań. Celem niniejszej pracy jest określenie ważnych kwestii związanych z żywieniem wegańskich niemowląt i przedstawienie zaleceń, które pomogą zawodowym dietetykom współpracować z rodzinami takich dzieci w planowaniu diety zaspokajającej zapotrzebowanie związane ze wzrostem i rozwojem, dostosowanej do wieku, praktycznej i zgodnej z przekonaniami danej rodziny.

2 ROZWÓJ WEGAŃSKICH NIEMOWLĄT Ograniczona liczba badań dotyczyła wagi urodzeniowej dzieci wegańskich matek. Badanie niemal 400 niemowląt i dzieci, których 75% matek stosowało dietę wegańską podczas całej ciąży pokazało, ze waga urodzeniowa i przypadki niskiej wagi urodzeniowej są podobne do tych notowanych wśród dzieci dobrze wykształconych białych Amerykanek (3). Odnotowana waga urodzeniowa 19 niemowląt urodzonych w terminie przez wegańskie matki była nieznacznie niższa niż waga dzieci urodzonych niewegetariańskim matkom (4). Niższa waga urodzeniowa dzieci holenderskich matek na diecie makrobiotycznej, która wyklucza większość produktów odzwierzęcych jak i pewną ilość innych produktów została przypisana małemu przyrostowi wagi matek (5,6). Przy właściwym przybieraniu na wadze matek i odpowiednim wyborze produktów spożywczych w czasie ciąży, waga urodzeniowa wegańskich niemowląt powinna zawierać się w przedziale właściwym dla niemowląt urodzonych przez zdrowe kobiety niewegetariańske. Przez pierwsze 6 miesięcy życia, większość niemowląt, wegańskich jak i niewegańskich, dostaje przede wszystkim mleko matki lub mleko modyfikowane. Zdrowe niemowlęta, które otrzymują odpowiednie ilości mleka matki odżywiającej się prawidłową dietą wegańską, lub sojowego mleka modyfikowanego dla niemowląt, dobrze się rozwijają w czasie wczesnego niemowlęctwa (7,8). Istnieją dowody słabego wzrostu we wczesnym okresie życia niemowląt kobiet na diecie makrobiotycznej, co wydaje się być związane z niewystarczającą ilością mleka matki (6). Posiadamy bardzo ograniczone informacje dotyczące rozwoju starszych wegańskich niemowląt. Jedno z badań przeprowadzono na grupie 31 dzieci do 2 roku życia; 73% z nich było na diecie wegańskiej od urodzenia (3). Waga badanych dzieci w stosunku do ich wieku była podobna do wartości referencyjnych podawanych przez Krajowe Centrum Statystyki Zdrowotnej 1. Badane dzieci były zazwyczaj nieco niższe niż średnia populacji porównawczej (-0,24 cm dla dzieci poniżej 1 roku życia) (3). Bez wątpienia potrzebne są dodatkowe badania w tym zakresie, w szczególności w związku z dużą dostępnością odpowiednich produktów żywnościowych wspierających rozwój dzieci wegańskich. MLEKO WEGAŃSKICH MATEK Najbardziej zależnymi od diety matki składnikami jej mleka są: większość witamin z grupy B, witamina A, C i D (9). Zawartość minerałów, tłuszczu całkowitego i cholesterolu nie jest znacząco uzależniona od diety matki. Mimo że całkowita zawartość tłuszczu w mleku weganek jest podobna do mleka kobiet wszystkożernych, skład tłuszczu może się różnić w zależności od jego spożycia przez matkę. Sanders (10) stwierdził, że mleko wegańskich Brytyjek zawierało mniej nasyconego tłuszczu i kwasu eikozapentaenowego, a więcej kwasów linolenowego i linolowego. Inne badania wykazały wyższą zawartość kwasów linolenowego i linolowego w mleku kobiet na diecie makrobiotycznej (11, 12). Chociaż zawartość minerałów w mleku matki w zależności od jej diety różni się nieznacznie, Dagnelie i współpracownicy (12) odkryli nieco niższą zawartość magnezu i wapnia w mleku kobiet na diecie makrobiotycznej. Jednakże Specker (13) stwierdził, że niskie spożycie wapnia przez kobiety na diecie makrobiotycznej nie skutkowało obniżeniem zawartości wapnia w ich mleku. 1 Centrum obejmuje swoimi badaniami USA przyp. tłum.

3 Zawartość witaminy D w mleku matki jest różna w zależności od diety i ekspozycji na światło słoneczne (14, 15), mimo że stężenie aktywnej witaminy D jest zazwyczaj niskie w mleku kobiet. Poziom witaminy B12 także zależy od diety matki. Niektóre badania sugerują, że witamina B12 ze źródeł spożywanych przez matkę nie jest dostępna dla niemowlęcia karmionego piersią (16), jednak nie wszystkie badania wspierają tę tezę (17). Hughs i Sanders (18) odkryli niższą zawartość ryboflawiny w mleku brytyjskich weganek w porównaniu z kobietami wszystkożernymi, jednakże była ona zbliżona do wartości z próbek mleka zebranych w całej Wielkiej Brytanii. Odkryto, że mleko weganek zawiera mniej tauryny, niż mleko kobiet wszystkożernych (19), ale jej poziom był porównywalny do średniej w populacji USA (20). Dorośli weganie spożywają bardzo małe ilości karnityny, jednak stężenie karnityny w osoczu jest u nich takie same lub nieznacznie niższe niż u osób wszystkożernych (21). Zawartość karnityny w mleku matek niewegetarianek jest zróżnicowana (22) i wydaje się być niezależna od diety matki (23). Ponieważ zapasy matki wydają się dodatnio wpływać na zawartość karnityny w mleku, a weganie najwyraźniej syntetyzują wystarczającą ilość karnityny, można zatem się spodziewać, że zawartość karnityny w mleku weganek będzie wystarczająca, mimo że brak jest doniesień na temat badań poziomu tego składnika w pokarmie kobiet na takiej diecie. Pomimo że zawartość izoflawonów w mleku może wzrosnąć nawet 10-krotnie, kiedy dieta matki zawiera produkty sojowe (24), dzienne spożycie izoflawonów przez niemowlęta karmione piersią pozostaje na nieznaczącym poziomie (25). Wydaje się, że w mleku wegetarianek i kobiet wszystkożernych występują różnice w stężeniu zanieczyszczeń ze środowiska, przy czym poziom szkodliwych substancji środowiskowych jest związany z częstotliwością spożycia mięsa, ryb i produktów mlecznych (12). Według badań, mleko weganek zawiera mniej szkodliwych substancji takich jak DDT, chlordan i polichlorowane bifenyle. W większości przypadków zawartość tych szkodliwych substancji wynosiła zaledwie 1-2% wartości notowanych w ogólnej populacji (26). Tabela 1 Rekomendowane suplementy dla wegańskich niemowląt karmionych piersią Składnik Rekomendowana dawka Pojedyncza dawka po urodzeniu: 0,5-1,0 mg domięśniowo lub 1,0-2,0 W itamina K mg doustnie 200 IU (5 µg) zaczynając od 3 mż. dla niemowląt zagrożonych niedoborem (bez wystarczającej ekspozycji na słońce, lub W itamina D mieszkających w północnym klimacie, cz też posiadających ciemną skórę) Żelazo 1 mg/kg/dzień zaczynając od 4 do 6 mż. 0,4 µg/dzień od urodzenia; 0,5 µg/dzień zaczynając od 6 mż., chyba, W itamina B12 że dieta matki jest odpowiednia 0,25 mg/dzień zaczynając od 6 mż., jeśli woda zawiera mniej niż 0,3 Fluor ppm fluoru Powinno się rozważać w przypadku starszych dzieci; więcej Cynk informacji w tekście

4 KWAS DOKOZAHEKSAENOWY W DIECIE WEGAŃSKICH NIEMOWLĄT KARMIONYCH PIERSIĄ Kwas dokozaheksaenowy (DHA) jest wielonienasyconym kwasem tłuszczowym n-3 obecnym we wszystkich komórkach ciała, a występującym w szczególnie wysokim stężeniu w mózgu i siatkówce. Ponieważ DHA występuje głównie w rybach i jajkach, weganie nie spożywają go, ale zależą od endogennej syntezy z kwasu linolenowego n-3. Niska proporcja kwasu linolowego do kwasu linolenowego w diecie maksymalizuje konwersję (27, 28). Niektóre badania wykazały obniżone poziomy DHA w osoczu wegan w porównaniu do osób wszystkożernych (10, 29). Niemowlęta, które spożywają gotowe DHA, bądź z mleka matki lub mleka modyfikowanego wzbogaconego w DHA, mają wyższe poziomy DHA we krwi (30), mózgu i siatkówce (31). Wykazano, że wczesna podaż DHA w diecie łączy się z lepszymi wynikami w testach psychomotorycznych w wieku 4 miesięcy (32), ale nie w wieku 24 miesięcy (33), wyższymi wynikami w skali rozwoju umysłowego w wieku 18 miesięcy (34), lepszą ostrością widzenia (35, 36) i innymi korzyściami. Poziom DHA w mleku weganek wydaje się być niższy niż u laktoowowegetarianek i kobiet wszystkożernych (4), ale wyższy niż w komercyjnym mleku modyfikowanym (które w USA nie zawiera DHA) (37). Karmione piersią wegańskie niemowlęta mają niższy poziom DHA w erytrocytach niż karmione piersią niemowlęta matek wszystkożernych (4). Zarówno urodzone w terminie jak i przedwcześnie urodzone niemowlęta potrafią syntetyzować DHA z kwasu linolenowego (38-40). Jednym ze sposobów wspierania syntezy DHA u karmionych piersią wegańskich niemowląt jest zwiększenie zawartości kwasu linolenowego w mleku. Karmiące piersią weganki powinny włączyć pokarmy bogate w kwas linolenowy do swojej diety (mielone nasiona lnu, olej lniany, olej rzepakowy, olej sojowy) i ograniczyć spożycie kwasu linolowego, aby zwiększyć syntezą DHA. Suplementowanie DHA u kobiet karmiących piersią za pomocą trójglicerydu DHA produkowanego przez algi będące jego bogatym źródłem jest obecnie przedmiotem badań (41, 42). Tabela 2 Sugerowany plan karmienia wegańskich niemowląt, 4 do 12 miesiąca życia Pokarm 4-6 mż. 6-8 mż. a Mleko mleko matki lub sojowe mleko dla niemowląt mleko matki lub sojowe mleko dla niemowląt 9-10 mż. mleko matki lub sojowe mleko dla niemowląt mż. mleko matki lub sojowe mleko dla niemowląt Płatki i pieczywo Owoce Warzywa Wzbogacone w żelazo płatki śniadaniowe dla niemowląt (wprowadzenie ich można opóźnić do 6 mż.) Nie Nie Płatki śniadaniowe dla niemowląt, krakersy, tosty, niesłodzone suche płatki śniadaniowe papka owocowa, soki owocowe papka warzywna, sok warzywny Płatki śniadaniowe dla niemowląt, krakersy, tosty, niesłodzone suche płatki śniadaniowe, miękkie pieczywo Owoce miękkie lub gotowane, sok owocowy Miękkie, gotowane rozgniecione warzywa, sok warzywny Tofu, puree z roślin strączkowych, Tofu, puree z roślin strączkowych, Rośliny jogurt sojowy (7-8 mż.) ser sojowy, jogurt sojowy strączkowe Nie a Nałożenie się rozważanych przedziałów wiekowych wynika z różnego tempa rozwoju dzieci Płatki śniadaniowe dla niemowląt, krakersy, tosty, niesłodzone suche płatki śniadaniowe, miękkie pieczywo, ryż, makaron Owoce miękkie, gotowane lub z puszki; owoce obrane surowe, sok owocowy Miękkie, gotowane kawałki warzyw, sok warzywny Tofu, puree z roślin strączkowych, ser sojowy, jogurt sojowy, małe kawałki kotletów sojowych, tempeh

5 MLEKO DLA WEGAŃSKICH NIEMOWLĄT Mleko matki jest optymalnym pokarmem dla wszystkich niemowląt. Istnieje wiele korzyści z karmienia piersią (43). Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca ludzkie mleko jako jedyne źródło składników odżywczych przez pierwsze 6 miesięcy życia dla noworodków urodzonych w terminie (44). Akademia rekomenduje również, żeby utrzymywać karmienie piersią co najmniej przez pierwszych 12 miesięcy, uzupełniając je odpowiednimi dodatkowymi pokarmami (44). Wiele weganek decyduje się karmić piersią jeszcze dłużej (45) i powinno to być wspierane. Komercyjne mleka modyfikowane dla niemowląt są zalecane w przypadku braku karmienia piersią lub odstawienia od piersi przed ukończeniem 1 rż. Standardowe mleka modyfikowane są oparte na modyfikowanym mleku krowim i nie są odpowiednie dla wegańskich niemowląt. Sojowe mleka modyfikowane zawierają izolat białka sojowego wzbogaconego metioniną. Niemowlęta karmione wyłącznie opartym na soi mlekiem modyfikowanym rosną i rozwijają się normalnie (8, 46). Mimo że niektóre marki zawierają witaminę D i, rzadziej, tłuszcze pochodzące ze źródeł odzwierzęcych, modyfikowane mleka sojowe są jedyną opcją dla wegańskich niemowląt niekarmionych piersią (8). Nie ma żadnych komercyjnych mlek modyfikowanych niezawierających produktów odzwierzęcych dla wegańskich niemowląt, które nie tolerują soi. Podobnie, wszystkie komercyjne produkty dla wcześniaków zawierają produkty odzwierzęce. Wyrażano pewne obawy związane z użyciem sojowego mleka modyfikowanego w wieku niemowlęcym (47, 48) ze względu na wysoką zawartość izoflawonów (25). Poziomy izoflawonów z soi w osoczu niemowląt karmionych modyfikowanym mlekiem sojowym są znacząco wyższe niż u niemowląt karmionych modyfikowanym mlekiem krowim lub mlekiem matki (25). Fitoestrogeny z klasy izoflawonów takie jak genisteina, daidzeina i ich glikozydy, które znajdują się w produktach zwierających białko sojowe są kojarzone z szeregiem działań hormonalnych i niehormonalnych (49). Skutki wczesnej ekspozycji na izoflawony z soi są przedmiotem badań (50). Sojowe mleka modyfikowane są używane od ponad 30 lat (49), a produkty sojowe są regularnie podawane niemowlętom w krajach azjatyckich (51) bez żadnych widocznych negatywnych skutków, chociaż długoterminowe efekty nie były badane. Wstępne dane sugerują brak działania hormonalnego (52) czy zmiany w funkcjonowaniu systemu immunologicznego (53). Setchel (49) sugeruje, że ekspozycja na sojowe mleka modyfikowane w niemowlęctwie może de facto być korzystna w zakresie ochrony przed hormonozależnymi chorobami w późniejszym życiu. Okazjonalne doniesienia o problemach żywieniowych u wegańskich lub wegetariańskich niemowląt są często związane ze stosowaniem domowej roboty mlek w pierwszym roku życia (54-58). Produkty takie jak komercyjne lub domowe mleko sojowe, ryżowe, z orzechów lub nasion; niezawierająca nabiału śmietanka, owsianka na wodzie czy papki z owoców lub warzyw nie powinny być używane jako zastępniki mleka matki lub komercyjnego mleka modyfikowanego dla niemowląt poniżej pierwszego roku życia. Te pokarmy nie zawierają właściwej proporcji makroskładników, ani wystarczających ilości wielu witamin i minerałów. Pełne mleko krowie nie powinno być wprowadzane do diety niewegańskich niemowląt przed ukończeniem pierwszego roku życia ze względu na niską zawartość i małą biodostępność żelaza i nieodpowiednio wysoką zawartość białek, sodu, potasu i chloru w mleku krowim (59). Mleko krowie zawiera także ograniczone ilości niezbędnych kwasów tłuszczowych, witaminy E i cynku (59).

6 Komercyjne mleko sojowe nie powinno być wprowadzane do diety niemowląt przed ukończeniem pierwszego roku życia z podobnych względów. O ile mleko sojowe zawiera więcej żelaza niż mleko krowie i podobną ilość cynku, dostępność biologiczna żelaza i cynku z produktów sojowych wydaje się być relatywnie niska (60, 61). W wieku ok. roku pokarmy takie jak suszona fasola, pełne ziarna i warzywa mogą podnieść poziom żelaza i cynku w diecie niemowląt i wraz z komercyjnym mlekiem sojowym (i ewentualną suplementacją żelaza i cynku) powinny prowadzić do odpowiedniej podaży tych składników odżywczych. Zwykłe pełnotłuste mleko sojowe dostarcza białko i sód na poziomie podobnym do mleka krowiego. Zawartość potasu jest nieco wyższa w mleku sojowym niż krowim. Mleko sojowe jest także źródłem zarówno kwasu linolowego jak i alfa-linolenowego. Jesteśmy przekonane, że komercyjne, wzbogacone, pełnotłuste mleko sojowe może być wprowadzane do diety wegańskich niemowląt po ukończeniu 1 rż., jeśli dziecko rośnie normalnie, ma odpowiednią wagę i wzrost dla swojego wieku, spożywa różnorodne pokarmy, w tym produkty sojowe, fasole, zboża, owoce i warzywa. Po wprowadzeniu wzbogaconego mleka sojowego, rodzice powinni nadal podawać mleko matki lub komercyjne sojowe mleko modyfikowane dla niemowląt jako napój uzupełniający dopóki dziecko nie skończy co najmniej 2 rż. lub jest w stanie regularnie pić ok. 710 ml mleka sojowego dziennie. Wybieranie bezsmakowego mleka sojowego zamiast mlek smakowych takich jak waniliowe, czekoladowe, czy karobowe może pomóc uniknąć wykształcenia się u małego dziecka preferencji do bardzo słodkich napojów. Całkowita zawartość tłuszczu w pełnotłustym mleku sojowym jest zbliżona do jego zawartości w 2% mleku krowim. Stąd też inne pokarmy zawierające tłuszcz powinny być wprowadzone do diety wegańskich niemowląt tak, aby tłuszcz pochodzący z pokarmu nie został zbytnio ograniczony (62). Niskotłuszczowe lub beztłuszczowe mleko sojowe nie powinno być używane przez pierwsze 2 lata życia ze względu na ich niższą gęstość kaloryczną, podobnie jak niskotłuszczowe i beztłuszczowe mleko krowie nie powinny być podawane w tej grupie wiekowej (2). Mleko ryżowe nie jest rekomendowane jako podstawowy napój dla wegańskich niemowląt i małych dzieci ze względu na jego niską gęstość kaloryczną i niską zawartość białka. Tabela 3 Przykładowy jadłospis, szacunkowa analiza składników odżywczych i porównanie do zalecanej dziennej dawki (RDA) dla 9-miesięcznego wegańskiego niemowlęcia Śniadanie Obiad Kolacja Rozgniecione tofu (30 g) Wzbogacone w żelazo płatki Wzbogacone w żelazo płatki Brokuły, gotowane na parze i śniadaniowe dla niemowląt (1/4 śniadaniowe dla niemowląt (1/4 posiekane (1 łyżka) szklanki) z zarodkami pszenicy (2 szklanki) z zarodkami pszenicy (2 łyżeczki) Banan, rozgnieciony (2 łyżki) łyżeczki) Pełnoziarnisty chleb (1/4 kromki) Mleko matki (180 ml) a Mleko matki (180 ml) Czerwona fasola, rozgnieciona (2 łyżki) Kabaczek, rozgnieciony (1 łyżka) Przekąska 1 Przekąska 2 Sok jabłkowy wzbogacony o wit. C i Mleko matki (180 ml) wapń (120 ml), Krakers grahamowy (1) Pełnoziarniste pieczywo pszenne (1/4 kromki) Mus jabłkowy (1 łyżka) Mleko matki (180 ml)

7 Przybliżona analiza odżywcza w porównaniu do zalecanej dziennej dawki (RDA) Składnik W artość %RDA b Energia (kcal) c Białko (g) (% kcal) Węglowodany (g) (% kcal) Tłuszcz całkowity (g) (% kcal) Wapń (mg) Żelazo (mg) Sód (mg) Cynk (mg) Witamina A (µg) Witamina C (mg) Tiamina (mg) Ryboflawina (mg) Niacyna (mg) Kwas foliowy (µg) Witamina B6 (mg) Witamina B12 (µg) Błonnik pokarmowy (g) , , , , , , ,3 d 60 5,0 a - Zastępnikiem mleka matki może być sojowe mleko modyfikowane. Niektóre niemowlęta nie będą piły mleka przy posiłkach, lecz do przekąsek. b - Na podstawie (63, 70, 78-80) c - Dla niemowlęcia o masie ciała 9kg d - Poziom witaminy B12 waha się w zależności od diety matki. Przyjęto założenie, że dieta matki zawiera odpowiednią ilość witaminy B12. SUPLEMENTY DLA WEGAŃSKICH NIEMOWLĄT Za wyjątkiem wit. B12 i, być może, cynku, wytyczne, co do suplementacji u wegańskich niemowląt są takie same jak w przypadku niemowląt wszystkożernych. Ponieważ zapasy wit. B12 matki mogą nie być dostępne dla niemowlęcia i ze względu na to, że niemowlęta potrzebują ciągłej podaży wit. B12, aby zapewnić szybki wzrost, ważne jest, aby wszystkie wegańskie niemowlęta karmione piersią otrzymywały regularnie suplement wit. B12 (0.4 µg dziennie przez pierwsze 6 miesięcy, 0,5 µg dziennie począwszy od 6 mż.), chyba że matka regularnie przyjmuje suplementy lub pokarmy wzbogacone wit. B12 (63). Zawartość cynku w ludzkim mleku spada wraz z trwaniem laktacji (64, 65). W miarę jak spada ilość cynku w mleku matki, do diety dziecka wprowadzane są zazwyczaj pokarmy zawierające ten składnik. Źródła cynku odpowiednie dla niemowląt to wzbogacone o cynk płatki śniadaniowe, rośliny strączkowe, pełne ziarna, zarodki pszenne i tofu. O ile pokarmy te dostarczają cynku, jego biodostępność jest ograniczona kwasem fitowym występującym w pełnych ziarnach i roślinach strączkowych. Stosowanie pełnoziarnistego pieczywa na zakwasie drożdżowym i fermentowanych produktów sojowych poprawia biodostępność cynku (66, 67), tak więc spożycie cynku przez wegańskie niemowlęta może, choć nie musi, być wystarczające w zależności od wybieranych pokarmów. Amerykańska Akademia Pediatrii nie rekomenduje suplementów cynku dla wegańskich niemowląt, gdyż kliniczne objawy niedoboru cynku są rzadkie wśród wegetarian (2). Inni, jednakże, zalecają suplementowanie cynku u karmionych piersią niemowląt w czasie wprowadzania pokarmów uzupełniających, jeśli dieta niemowlęcia jest uboga w cynk lub zawiera głównie cynk w postaci słabo dostępnej biologicznie (68, 69). Potrzeba jest więcej informacji na temat odpowiednich Ilości

8 suplementów cynku dla wegańskich niemowląt. Wytyczne Instytutu Medycyny proponują 5mg na dobę jako górną granicę spożycia cynku dla dzieci w wieku pół roku do roku, a dla 1-3latków 7 mg na dobę (70). Specjaliści ds. żywienia powinni zwracać szczególną uwagę na cynk podczas oceniania diet starszych wegańskich niemowląt. Mimo, że zawartość wit. D w mleku matki waha się w zależności od jej diety i ekspozycji na światło słoneczne, poziom aktywnej wit. D w mleku kobiet jest ogólnie niski. Dlatego też zaleca się, aby dzieci karmione piersią, które nie spędzają wystarczająco dużo czasu na słońcu otrzymywały 200IU dziennie zaczynając od 3 miesiąca życia. Wydaje się, że 30 minut tygodniowo ekspozycji na światło słoneczne w samej pieluszce lub 2 godziny tygodniowo w ubranku, ale bez nakrycia głowy, pozwala na utrzymanie odpowiedniego poziomu wit. D u jasnoskórych niemowląt w klimacie umiarkowanym (71). Ciemnoskóre niemowlęta oraz te mieszkające w klimacie północnym mogą być narażone na niedobór wit. D i w tych przypadkach suplementacja tej witaminy jest zalecana. Stężenie żelaza w ludzkim mleku zmniejsza się wraz z upływem czasu i suplementy lub wzbogacone pokarmy powinny zostać wprowadzone do diety wszystkich niemowląt karmionych piersią ok. 4-6 miesiąca. W zależności od fluoryzacji wody w kranie, suplementowanie fluoru może być zalecane po 6 mż. Sojowe mleka modyfikowane dla niemowląt są wzbogacane w witaminy i minerały, w tym wit. D, wit. B12 i minerały śladowe. Karmione nimi dzieci mogą potrzebować suplementów fluoru po 6 mż., jeśli woda w kranie nie jest fluorowana. Wreszcie, wszystkie niemowlęta otrzymują pojedynczą dawkę wit. K zaraz po urodzeniu. Tabela 1 zawiera podsumowanie zalecanych suplementów dla wegańskich niemowląt karmionych piersią. POKARMY STAŁE DLA WEGAŃSKICH NIEMOWLĄT Wytyczne dotyczące wprowadzania stałych pokarmów do diety wegańskich niemowląt są takie same jak dla niemowląt niewegetariańskich (1). Zarówno mleko matki jak i komercyjne mleko modyfikowane zapewniają wystarczające odżywienie dla dzieci do ok. 6 mż. Indywidualny wzrost i rozwój dziecka są dużo lepszą wskazówką, kiedy wprowadzać stałe pokarmy, niż wiek niemowlęcia (2). Jednakże pokarmy stałe powinny być wprowadzane nie później niż w 6 mż. (2). Tabela 2 zawiera sugerowany harmonogram wprowadzania stałych pokarmów (72). Wzbogacone w żelazo płatki śniadaniowe są rozsądnym pierwszym stałym pokarmem dla wegańskich niemowląt, gdyż zapewniają źródło energii i żelaza w łatwo trawionej formie. Najczęściej stosuje się płatki ryżowe, ponieważ są hipoalergiczne. Karmienie mlekiem matki lub modyfikowanym powinno być kontynuowane jak do tej pory. Jeśli płatki wzbogacane w żelazo nie są stosowane, dzieci karmione piersią powinny nadal otrzymywać suplement żelaza. Kiedy płatki są dobrze przyjmowane, można wprowadzić owoce, soki owocowo-warzywne i warzywa. Kolejność wprowadzania tych pokarmów nie jest istotna (2). Owoce i warzywa powinny być dobrze rozgniecione albo zmiksowane. Soki należy wprowadzać dopiero wtedy, gdy dziecko potrafi pić z kubka. Spożycie soków powinno być ograniczone, gdyż ich nadmierna ilość (więcej niż ml dziennie w przypadku dzieci) może prowadzić do rozwolnienia i zaburzenia wagi i wzrostu (2,73). W wieku 7-8 miesięcy można już wprowadzać inne dobre źródła białka poza mlekiem matki lub modyfikowanym. Zalicza się do nich dobrze rozgniecione lub zmiksowane gotowane fasole czy tofu, oraz jogurt sojowy. Dzieci powinny przechodzić od rozgniecionego czy miksowanego pokarmu

9 do kawałków miękkiego jedzenia. Inne produkty zbożowe takie jak miękki, gotowany makaron lub ryż, miękkie pieczywo, suche płatki i krakersy mogą być wprowadzane, kiedy wegańskie niemowlęta nauczyły się już sprawnie żuć. Stopniowe wprowadzanie różnorodnych pokarmów promuje prawidłowe nawyki żywieniowe (2). W miarę jak pokarmy stałe są coraz większą częścią diety i w coraz większym stopniu zastępują mleko matki lub mleko modyfikowane, należy pamiętać, aby wybierać produkty o wysokiej gęstości odżywczej. Do produktów, które są skoncentrowanym źródłem kalorii i składników odżywczych należą rozgniecione tofu, pasty z fasoli, rozgniecione awokado, gotowane suszone owoce. Regularne posiłki i przekąski pomagają w zapewnieniu spożycia odpowiedniej ilości energii. Aktualne zalecenia mówią o nieograniczaniu tłuszczy w diecie dzieci do lat 2, mimo że niektóre badania sugerują, że zmniejszona podaż tłuszczu po 6 mż. nie wpływa negatywnie na rozwój czy podaż składników odżywczych (74-76), a diety z niższą zawartością tłuszczu rzeczywiście poprawiają profil lipidowy dzieci (74). Ponieważ tłuszcz jest skondensowanym źródłem kalorii, włączenie miękkich margaryn lub oleju roślinnego do diety starszych niemowląt może być korzystne. Tabela 3 zawiera przykładowy jadłospis dla wegańskiego niemowlęcia (77). PRZYGOTOWYWANIE POSIŁKÓW DLA NIEMOWLĄT W DOMU Wielu wegańskich rodziców decyduje się używać dostępne w sprzedaży, gotowe dania dla niemowląt. Jednakże, dla nieco starszych niemowląt, dostępna jest tylko ograniczona oferta, więc rodzice mogą chcieć sami przygotowywać jedzenie dla swojego dziecka. Powinno się do tego zachęcać, gdyż pokarmy, które są ważne w diecie wegańskich dzieci jak rośliny strączkowe, tofu, zielone warzywa liściaste rzadko występują w daniach gotowych, a powinny być wprowadzane wcześnie, aby zwiększyć późniejszą akceptację dla takich produktów (81). Poniższa tabelka zawiera wytyczne dotyczące domowego przygotowywania jedzenia dla wegańskich niemowląt. Pokarm dla niemowląt powinien być przygotowywany bez dodatku soli, cukru i przypraw. Produkty spożywcze powinny być dobrze umyte, dokładnie ugotowane i zmiksowane lub rozgniecione do właściwej konsystencji. Włókna, skórki i nasiona z warzyw i owoców powinny być usunięte. Gotowane rośliny strączkowe należy przeciśnąć przez sitko w celu usunięcia skórek. Pokarmy przygotowane w domu mogę być trzymane w lodówce do 2 dni lub mrożone w małych ilościach do późniejszego wykorzystania. Miód i syrop kukurydziany nie powinny być podawane dzieciom przed ukończeniem 1 rż., ponieważ zawierają zarodniki laseczki jadu kiełbasianego, które mogą spowodować botulizm niemowląt (2, 82). (Miód jest przeważnie wykluczony z diety wegańskiej). Szpinak, buraczki, rzodkiew, marchewki i odmiany kapusty warzywnej tzw. collard greens przygotowane w domu bądź z puszki nie powinny być podawane niemowlętom przed 4 mż., gdyż poziom azotanów w tych warzywach może spowodować methemoglobinemię (2). Masła orzechowe i z innych nasion nie powinny być podawana na chlebie czy krakersach przez ukończeniem 1 rż. ze względu na ryzyko zadławienia; w rodzinach z silną skłonnością do alergii nie powinno się podawać dzieciom orzechów przez ukończeniem 3 rż. (2) Tab. Wytyczne dotyczące przygotowywania w domu jedzenia dla wegańskich niemowląt.

10 ALERGIE Chociaż wiele pokarmów może powodować reakcje alergiczne u niemowląt, dzieci wegańskie znajdują się prawdopodobnie w grupie obniżonego ryzyka, gdyż nie spożywają mleka krowiego, które jest głównym powodem alergii u małych dzieci. Produkty, które mogą najłatwiej wywołać alergię u wegańskich niemowląt to masła orzechowe, groszek zielony, owoce cytrusowe, produkty z kukurydzy i soi (także sojowe mleko modyfikowane) i pszenica. Tak jak u każdego dziecka, stałe pokarmy powinny być wprowadzane w postaci jednoskładnikowych posiłków, pojedynczo, w tygodniowych odstępach, co pozwala na zidentyfikowanie alergii pokarmowych (2). U zdrowych niemowląt, sojowe mleko modyfikowane może rzadziej prowokować reakcje alergiczne niż modyfikowane mleko krowie (83). Jednakże, wśród dzieci w grupie wysokiego ryzyka, sojowe mleko modyfikowane zdaje się nie mieć żadnej przewagi nad modyfikowanym mlekiem krowim w profilaktyce i zapobieganiu objawom alergicznym (84). Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii (2) odpowiednie kroki, które należy podjąć w celu zmniejszenia ryzyka alergii u wegańskich niemowląt z grupy podwyższonego ryzyka, obejmują: 1) karmienie wyłącznie piersią przez pierwsze 4 do 6 miesięcy; 2) wyeliminowanie wszystkich orzechów z diety matki; 3) niewprowadzanie orzechów do diety dziecka przed ukończeniem 3 roku życia. Wczesne wprowadzenie do diety mleka krowiego, czy to naturalnego, czy w postaci mleka modyfikowanego dla niemowląt, wiąże się nie tylko z podwyższeniem ryzyka wystąpienia alergii, ale także z podwyższonym ryzykiem wystąpienia insulinozależnej cukrzycy u genetycznie predysponowanych dzieci (85, 86), choć nie wszystkie badania to potwierdzają (87). Nie jest jasne czy powyższe odkrycia wskazują na ochronny wpływ karmienia piersią, czy potencjalne ryzyko związane z karmieniem dzieci mlekiem krowim. Niektóre wyniki badań wpływu śruty sojowej na rozwój cukrzycy u gryzoni sugerują, że także soja może wpływać na zwiększenie ryzyka wystąpienia cukrzycy (88-90). To sugerowałoby, że efekt ochronny ma raczej karmienie piersią, niż unikanie pewnych białek. Jednakże, obecnie nie istnieją żadne dane epidemiologiczne wskazujące na związek między soją a ryzykiem cukrzycy. Badania na zwierzętach sugerują, że między izolatem białek sojowych, głównym składnikiem sojowego mleka modyfikowanego dla niemowląt, a ryzykiem wystąpienia cukrzycy nie istnieje żaden związek (89, 91). DIETY MAKROBIOTYCZNE DLA NIEMOWLĄT Diety makrobiotyczne często znacząco różnią się od typowych diet wegańskich, a ponieważ główną zasadą makrobiotyki jest jedzenie w zgodzie z lokalnym środowiskiem, ten sposób odżywiania jest bardzo zróżnicowany w zależności od regionu. Diety te zazwyczaj nie zawierają mięsa (chociaż często zawierają owoce morza) ani nabiału oraz ograniczają spożycie owoców i pewnych warzyw. Jeśli dieta makrobiotyczna zostanie uważnie zaplanowana może być odpowiednia dla niemowląt. Jednakże, szereg badań wykazało poważne niedobory składników odżywczych, zwłaszcza wit. B-12, wapnia i wit. D u karmionych piersią i już odstawionych od piersi niemowląt żywionych wg diety makrobiotycznej. W niektórych makrobiotycznych rodzinach częstą praktyką po odstawieniu od piersi jest wprowadzanie pokarmu opartego na zbożach, pozbawionego wit. B-12 i ubogiego w wapń. Ponieważ makrobiotycy często nie spożywają produktów przetworzonych, w tym wielu dostępnych na rynku wegańskich produktów fortyfikowanych, dieta ta może być znacząco bardziej restrykcyjna niż typowa dieta wegańska i istnieje większe prawdopodobieństwo, że

11 doprowadzi do niedoborów składników odżywczych. Dlatego też jest niezbędne, aby dietetycy zapoznali się z zasadami diety makrobiotycznej, zidentyfikowali potencjalne problemy, i opracowali akceptowalne strategie planowania jadłospisu, które pozwolą dostarczyć odpowiednią ilość substancji odżywczych. Ostatnio, liderzy makrobiotycznej społeczności zgodzili się zalecać rodzinom wprowadzenie mleka krowiego do diety dzieci, aby zapewnić im odpowiednią ilość wapnia i wit. D (92). Łatwiejszą do zaakceptowania alternatywą dla większości rodzin makrobiotycznych byłoby używanie wzbogaconego mleka sojowego, gdyż produkty sojowe (miso i tofu) są w diecie makrobiotycznej bardzo popularne. WNIOSKI Odpowiednio zaplanowane diety wegańskie mogą zaspokajać zapotrzebowanie na składniki odżywcze niemowląt i dzieci i zapewniać im normalny rozwój. Wegańskie niemowlęta poniżej 1 rż., podczas każdego karmienia mlekiem, powinny zasadniczo otrzymywać mleko matki. Inną opcją jest sojowe mleko modyfikowane dla niemowląt. Dodatkowe pokarmy nie powinny być wprowadzane przed 4-6 mż. Niemowlęta powinny otrzymywać suplementy przepisane przez lekarza. W przypadku wegańskich niemowląt karmionych piersią będą wśród nich żelazo, wit. D, B12 i cynk. Dietetycy mogą odgrywać kluczową rolę pomagając rodzicom w zapewnieniu niemowlętom zróżnicowanej diety wegańskiej, zawierającej odpowiednią ilość składników odżywczych i kalorii. Tłumaczenie: Sandra Wierzbicka Korekta: Katarzyna Biernacka Bibliografia 1. The American Dietetic Association. Position on of The American Dietetic Association: Vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 1997; 97: Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook. 4th ed. Elk Grove Village, IL: AAP; O Connell JM, Dibley MJ, Sierra J, Wallace B, Marks JS, Yip R. Growth of vegetarian children: The Farm study. Pediatrics. 1989;84: Sanders TAB, Reddy S. The influence of a vegetarian diet on the fatty acid composition of human milk and the essential fatty acid status of the infant. J Pediatr. 1992; 120(suppl): S71-S Dagnelie PC, van Staveren WA, van Klaveren JD, Burema J. Do children on macrobiotic diets show catch-up growth? Eur J Clin Nutr.1988; 42: Dagnelie PC, van Staveren WA, Vergote FJVRA, Burema J, van t Hof MA, van Klaveren JD, Hautvast JGAJ. Nutritional status of infants aged 4 to 18 months on macrobiotic diets and matched omnivorous control infants: a population-based mixed-longitudinal study. II. Growth and psychomotor development. Eur J Clin Nutr. 1989; 43: Jacobs C, Dwyer JT. Vegetarian children: appropriate and inappropriate diets. Am J Clin Nutr.1988; 48(suppl): American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Soy proteinbased formulas: recommendations for use in infant feeding. Pediatrics. 1998; 101: Lonnerdal B. Effects of maternal dietary intake on human milk composition. J Nutr. 1986; 116: Sanders TAB, Ellis FR, Dickerson JWT. Studies of vegans: The fatty acid composition of plasma choline phosphoglycerides erythrocytes, adipose tissue, and breast milk, and some indicators of

12 susceptibility to ischemic heart disease in vegans and omnivore controls. Am J Clin Nutr. 1978;31: Specker BL, Wey HE, Miller D. Differences in fatty acid composition of human milk in vegetarian and nonvegetarian women: Long term effect of diet. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1987;6: Dagnelie PC, van Staveren WA, Roos AH, Tuinstra LGM, Burema J. Nutrients and contaminants in human milk from mothers on macrobiotic and omnivorous diets. Eur J Clin Nutr. 1992; 46: Specker BL. Nutritional concerns of lactating women consuming vegetarian diets. Am J Clin Nutr. 1994; 59(suppl): 1182S-1186S. 14. Specker BL, Tsang RC. Effect of race and diet on human-milk vitamin D and 25 hydroxyvitamin D. Am J Dis Child. 1985;139: Specker BL, Tsang RC. Cyclical serum 25 hydroxyvitamin D concentrations paralleling sunshine exposure in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 1987;110: Specker BL, Miller D, Norman EJ, Greene H, Hayes KC. Increased urinary methylmalonic acid excretion in breast-fed infants of vegetarian mothers and identification of an acceptable dietary source of vitamin B12. Am J Clin Nutr. 1988;47: Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F. Vitamin B12: Low milk concentrations are related to low serum concentrations in vegetarian women and to methylmalonic aciduria in their infants. Am J Clin Nutr. 1990;52: Hughs J and Sanders TAB. Riboflavin levels in the diet and breast milk of vegans and omnivores. Proc Nutr Soc. 1979;38:95A. 19. Rana SK, Sanders, TAB. Taurine concentrations in the diet, plasma, and urine and breast milk of vegans compared with omnivores. Br J Nutr. 1986;56: Rassin DK, Sturman JA, Gaull GE. Taurine and other free amino acids in milk of man and other mammals. Early Hum Dev. 1978; 2: Lombard KA, Olson AL, Nelson SE, Rebouche CJ. Carnitine status of lactoovovegetarians and strict vegetarian adults and children. Am J Clin Nutr. 1989; 50: Rebouche CJ. Carnitine. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1999: Mitchell ME, Snyder EA. Dietary carnitine effects on carnitine concentrations in urine and milk in lactating women. Am J Clin Nutr. 1991; 54: Franke AA, Custer LJ. Daidzein and genistein concentrations in human milk after soy consumption. Clin Chem. 1996;42: Setchell KDR, Zimmer-Nechemias L, Cai J, Heubi J. Exposure of infants to phytoestrogens from soy infant formulas. Lancet. 1997; 350: Hergenrather J, Hlady G, Wallace B, Savage E. Pollutants in breast milk of vegetarians [letter]. N Engl J Med. 1981; 304: Brenner RR, Peluffo RO. Regulation of unsaturated fatty acid biosynthesis. Biochim Biophys Acta 1969; 176: Emken EA, Adlof RO, Gulley RM. Dietary linoleic acid influences desaturation and acylation of deuterium-labeled linoleic and ALAs in young adult males. Biochem Biophys Acta. 1994; 1213: Melchart HU, Limsathayourat N, Mihajlovic H, Eichberg J, Thefeld W, Rottka H. Fatty acid patterns in triglycerides, diglycerides, free fatty acids, cholesteryl esters, and phosphatidylcholine in serum from vegetarians and nonvegetarians. Atherosclerosis. 1987;65: Baur LA, O Connor J, Pan DA, Wu BJ, O Connor MJ, Storlien LH. Relationships between the fatty acid composition of muscle and erythrocyte membrance phospholipid in young children and the effect of type of infant feeding. Lipids 2000; 35: Uauy R, Peirano P, Hoffman D, Mena P, Birch D, Birch E. Role of essential fatty acids in the function of the developing nervous system. Lipids. 1996;3:S167-S Agostoni C, Trojan S, Bellu R, Riva E, Giovannini M. Neurodevelopmental quotient of healthy term infants and feeding practice: The role of long-chain polyunsaturated fatty acids. Pediatr Res. 1995;38:

13 33. Agostoni C, Trojan S, Bellu R, Riva E, Bruzzese MG, Giovannini M. Developmental quotient at 24 months and fatty acid composition of diet in early infancy: a follow up study. Arch Dis Child. 1997;76: Birch EE, Garfield S, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG. A randomized controlled trial of early dietary supply of long-chain polyunsaturated fatty acids and mental development in term infants. Dev Med Child Neurol. 2000; 42: SanGiovanni JP, Berkey CS, Dwyer JT, Colditz GA. Dietary essential fatty acids, long-chain polyunsaturated fatty acids, and visual resolution acuity in healthy fullterm infants: a systematic review. Early Hum Dev. 2000; 57: Birch EE, Hoffman DR, Uauy R, Birch DG, Prestidge C. Visual acuity and the essentiality of docosahexaenoic acid and arachidonic acid in the diet of term infants. Pediatr Res. 1998; 44: Cunnane SC, Francescutti V, Brenna JT, Crawford MA. Breast-fed infants achieve a higher rate of brain and whole body docosahexaenoate accumulation than formula-fed infants not consuming dietary docosahexaenoate. Lipids. 2000; 35: Jensen CL, Prager TC, Fraley JK, Chen H, Anderson RE, Heird WC. Effect of dietary linoleic/alpha-linolenic acid ratio on growth and visual function of term infants. J Pediatr. 1997;131: Salem N, Jr., Wegher B, Mena P, Uauy R. Arachidonic and docosahexaenoic acids are biosynthesized from their 18 carbon precursors in human infants. Proc Natl Acad Sci USA. 1996; 93: Carnielli VP, Wattimean DJL, Luijendijk IHT, Boerlaget A, Degenhart HJ, Sauer PJ. The very low birthweight premature infant is capable of synthesizing arachidonic and 22:6(n-3) from linoleic and linolenic acids. Pediatr Res 1996;40: Jensen CL, Maude M, Anderson RE, Heird WC. Effect of docosahexaenoic acid supplementation of lactating women on the fatty acid compostion of breast milk lipids and maternal and infant plasma phospholipids. Am J Clin Nutr 2000;71(suppl):292S-299S. 42. Makrides M, Neumann MA, Gibson RA. Effect of maternal docosahexaenoic acid (DHA) supplementation on breast milk composition. Eur J Clin Nutr. 1996; 50: The American Dietetic Association. Position on Promotion of breastfeeding. J Am Diet Assoc. 1997; 97: American Academy of Pediatrics, Work Group on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 1997; 100: Sanders TAB. Growth and development of British vegan children. Am J Clin Nutr. 1988; 48: Lasekan JB, Ostrom KM, Jacobs JR, Blatter MM, Ndife LI, Gooch WM, Cho S. Growth of newborn, term infants fed soy formulas for 1 year. Clin Pediatr. 1999; 38: Irvine C, Fitzpatrick M, Robertson I, Woodhams D. The potential adverse effects of soybean phytoestrogens in infant feeding. N Z Med J. 1995; 108: Robertson IGC. Phytoestrogens: toxicity and regulatory recommendations. Proc Nutr Soc N Z. 1995; 20: Setchell KDR. Phytoestrogens: the biochemistry, physiology, and implications for human health of soy isoflavones. Am J Clin Nutr. 1998; 68(suppl): 1333S-1346S. 50. Badger TM, Hakkak R, Shelnutt SR, Ronis MJJ, Rowlands JC. Long-term use of dietary soy protein isolates: Lack of apparent toxic effects? [abstr] J Nutr. 2000;130(suppl):678S-679S. 51. Quak SH, Tan SP. Use of soy-protein formulas and soyfood for feeding infants and children in Asia. Am J Clin Nutr. 1998; 69(suppl):1444S-1446S. 52. Businco L, Bruno G, Giampietro PG, Furcolo G, Lucaroni F. No estrogenic hormonal effects in children fed soy formula long term [abstr]. J Nutr 2000; 130:710S-711S. 53. Ostrom KM, Lasekan JB. Normal growth and immune function of newborn term infants fed soy formulas for one full year [abstr]. J Nutr. 2000; 130:709S. 54. Zmora E, Gorodischer R, Bar-Ziv J. Multiple nutritional deficiencies in infants from a strict vegetarian community. Am J Dis Child. 1979; 133: Shinwell ED, Gorodischer R. Totally vegetarian diets and infant nutrition. Pediatrics. 1982; 70: Roussow JE. Kwashiorkor in North America. Am J Clin Nutr. 1989; 49:

14 57. Dagnelie PC, van Staveren WA, Verschuren SAJM, Hautvast JGAJ. Nutritional status of infants aged 4 to 18 months on macrobiotic diets and matched omnivorous control infants: a populationbased mixed-longitudinal study.!. Weaning pattern, energy and nutrient intake. Eur J Clin Nutr. 1989; 43: Shohat M, Levy I, Levy Y, Nitzan M. Nutritional complication in an infant fed exclusively on homemade sesame seed emulsion. J Am Coll Nutr. 1989; 8: American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. The use of whole cow s milk in infancy. Pediatrics. 1992; 89: Macfarlane BJ, van der Riet WB, Bothwell TH, Bynes RD, Siegenberg D. Effect of traditional oriental soy products on iron absorption. Am J Clin Nutr. 1990; 51: Sandstrom B, Kivisto B, Cederblad A. Absorption of zinc from soy protein meals in humans. J Nutr. 1987; 117: American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Cholesterol in childhood. Pediatrics. 1998; 101: Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B-6, Folate, Vitamin B-12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press, Moser PB, Reynolds RD. Dietary zinc intake and zinc concentrations of plasma, erythrocytes, and breast milk in antepartum and postpartum lactating and nonlactating women: a longitudinal study. Am J Clin Nutr 1983; 38: Casey CE, Neville MC, Hambidge KM. Studies in human lactation: secretion of zinc, copper, and manganese in human milk. Am J Clin Nutr 1989; 49: Sandstrom B, Arvidsson B, Cederblad A, Bjorn-Rasmussen E. Zinc absorption from composite meals I. The significance of wheat extraction rate, zinc, calcium, and protein content in meals based on bread. Am J Clin Nutr 1980;33: Gibson RS, Yeudall F, Drost N, Mtitimuni B, Cullinan T. Dietary interventions to prevent zinc deficiency. Am J Clin Nutr 1998;68(suppl):484S-487S. 68. Allen LH. Zinc and micronutrient supplements for children. Am J Clin Nutr 1998; 68(suppl):495S-498S. 69. Krebs NF. Zinc supplementation during lactation. Am J Clin Nutr 1998; 68(suppl):509S-512S. 70. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc. Washington, DC: National Academy Press, Specker BL, Valanis B, Hertzberg V, Edwards N, Tsang RC. Sunshine exposure and serum-25- hydroxyvitamin D concentrations in exclusively breast-fed infants. J Pediatr. 1985; 107: Smaha MB. Nutrition management of the full-term infant. In: Williams CP, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. Chicago, IL: American Dietetic Association; 1998: Smith MM, Lifshitz F. Excess fruit juice consumption as a contributing factor in nonorganic failure to thrive. Pediatrics. 1994; 93: Fuchs GJ, Farris RP, DeWier M, Hutchinson S, Strada R, Suskind RM. Effect of dietary fat on cardiovascular risk factors in infancy. Pediatrics. 1994;93: Lagstrom H, Jokinen E, Seppanen R, Ronnemaa T, Viikari J, Valimaki I, Venetoklis J, Myyrinmaa A, Niinikoski H, Lapinleimu H, Simell O. Nutrient intakes by young children in a prospective randomized trial of a low-saturated fat, low-cholesterol diet: The STRIP Baby Project. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151: Lagstrom H, Seppanen R, Jokinen E, Niinikoski H, Ronnemaa T, Viikari J, Simell O. Influence of dietary fat on the nutrient intake and growth of children from 1 to 5 y of age: the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Am J Clin Nutr. 1999; 69: Mangels AR. Nutrition management of the vegetarian child. In: Williams CP, ed. Pediatric Manual of Clinical Dietetics. Chicago, IL: American Dietetic Association; 1998: Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances. 10th ed. Washington, DC: National Academy Press; Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride. Washington, DC: National Academy Press, 1997.

15 80. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E, Selenium, and Carotenoids. Washington, DC: National Academy Press, Messina M, Messina V. The Dietitian s Guide to Vegetarian Diets. Issues and Applications. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc., Kautter DA, Lilly T, Jr., Solomon HM, Lynt RK. Clostridium botulinum spores in infant foods: A survey. J Food Protection. 1982; 45: Halpern SR, Sellars WA, Johnson RB, Anderson RB, Saperstein S, Reisch JS. Development of childhood allergy in infants fed breast, soy, or cow milk. Allergy Clin Immunol. 1973;51: Kjellman NI, Johansson SG. Soy versus cow s milk in infants with biparental history of atopic disease: development of atopic disease and immunoglobulins from birth to 4 years of age. Clin Allergy. 1979;9: Dahl-Jorgensen K, Honer G, Hanssen KF. Relationship between cow s milk consumption and incidence of IDDM in childhood. Diabetes Care. 1991;14: Gerstein HC. Cow s milk exposure and type 1 diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993;17: Norris JM, Scott FW. Meta analysis of infant diet and insulin dependent diabetes mellitus: Do biases play a role? Epidemiology 1996;7: Hoorfar J, Scott FW, Cloutier HL. Dietary plant materials and development of diabetes in the BB rat. J Nutr 1991;121: Elliot RB, Biddy N, Reddy S. Casein peptide precipitates diabetes in the non-obese diabetic mouse and possibly in humans. In: Laron Z, Karp M eds. Genetic and Environmental Risk Factors for Type 1 Diabetes (IDDM) Including a Discussion on the Autoimmnue Basis. London: Freund Publishing House Ltd; 1992: Scott FW. Food, diabetes, and immunology. In: Forse RA, Bell SJ, Blackburn GL, Kabbash LG, eds. Diet, Nutrition, and Immunity. Boca Raton,FL: CRC Press; 1994: Coleman DL, Kuzava JE, Leiter EH. Effect of diet on incidence of diabetes in non-obese diabetic mice. Diabetes. 1990;39: Dagnelie PC, van Staveren WA. Macrobiotic nutrition and child health: Results of a populationbased, mixed-longitudinal cohort study in the Netherlands. Am J Clin Nutr. 1994; 59(suppl): 1187S- 1196S.