Starosta Kolbuszowski Powiatowy Urząd Pracy w Kolbuszowej

Transkrypt

1 pieczęć firmowa wnioskodawcy Kolbuszowa, dnia _ Starosta Kolbuszowski Powiatowy Urząd Pracy w Kolbuszowej Wniosek dla producenta rolnego ubiegającego się o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia* lub doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego (*właściwe podkreślić) na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy /tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm./ oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej /Dz. U. z 2012r., poz.457 z późn. zm./ oraz Regulaminu dokonywania przez Starostę Kolbuszowskiego refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z Regulaminem dokonywania przez Starostę Kolbuszowskiego refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego. Wniosek należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania refundacji. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. CZĘŚĆ A DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I. OZNACZENIE PRODUCENTA ROLNEGO: Pełna nazwa lub imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej: 1

2 Adres siedziby: _ 3. Adres korespondencyjny: 4. Adres zamieszkania (w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółek cywilnych) imię i nazwisko, adres: imię i nazwisko, adres: 5. Adres zameldowania na pobyt stały (w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółek cywilnych) imię i nazwisko, adres: imię i nazwisko, adres: _ 6. Nr telefonu/fax-u: 7. Nr NIP: _ 8. Nr PESEL (w przypadku osób fizycznych, w tym wspólników spółek cywilnych): imię i nazwisko, PESEL: _ imię i nazwisko, PESEL: _ 9. Nr REGON, jeżeli został nadany: 10. Forma prawna prowadzonej działalności: _ 1 Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: /UWAGA: Producent rolny musi posiadać gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzić dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku/ 1 Jestem płatnikiem podatku VAT* Nie jestem płatnikiem podatku VAT* 13. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) zgodnie z REGON-em: _ 2

3 14. Symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD) wraz z opisem, w ramach którego producent rolny planuje utworzenie stanowiska pracy: 15. Rachunki bieżące Wnioskodawcy prowadzone w bankach: Nazwa i adres banku: _ Nr konta bankowego: Nazwa i adres banku: Nr konta bankowego: 16. Wielkość Wnioskodawcy prowadzącego działalność w rozumieniu przepisów o pomocy publicznej* ) : mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników, którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR; małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników, którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR; średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników, którego roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR a/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR; duże przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo nie spełniające warunków określonych w w/w punktach. * właściwe zaznaczyć 3

4 17. Informacja o zatrudnieniu w okresie poszczególnych 6 miesiącach poprzedzających miesiąc złożenia wniosku. Liczba zatrudnionych Liczba osób, z którymi rozwiązano stosunek pracy pracowników na ostatni dzień miesiąca /na podstawie umowy o pracę/ Miesiąc, rok Liczba zatrudnionych pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy Liczba osób, z którymi nastąpił upływ okresu zatrudnienia (dotyczy umów na czas określony) Za wypowiedze niem dokonanym przez producenta rolnego Na mocy porozumienia stron z inicjatywy producenta rolnego Za wypowiedzenie m dokonanym przez pracownika Na mocy porozumienia stron z inicjatywy pracownika Przejście na emeryturę lub rentę Zwolnienie z powodu ciężkiego naruszenia obowiązków pracowniczych (art. 52 Kodeksu Pracy) Ogółem /Suma pozycji od 1 do 6/ SUMA: Wg stanu na dzień liczba zatrudnionych pracowników na podstawie umowy zlecenie wynosi osób, umowy o dzieło osób. /data złożenia wniosku/ Wg stanu na dzień liczba zatrudnionych pracowników ogółem wynosi osób, w przeliczeniu na pełnym wymiar czasu pracy wynosi _. /data złożenia wniosku/ W okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku zmniejszyłem wymiar czasu pracy z następującą liczbą pracowników _. Oświadczam, że dokumenty potwierdzające powyższy stan znajdują się w moim posiadaniu i zostaną dostarczone na każde wezwanie Urzędu. 4

5 18. Imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób upoważnionych do reprezentacji i zawarcia umowy (zgodnie z dokumentem rejestrowym): 19. Wypełniają tylko osoby fizyczne prowadzące działalność (w przypadku małżeńskiej rozdzielności majątkowej należy dołączyć dokument potwierdzający): (imię i nazwisko) - _ w związku małżeńskim, (pozostaję/nie pozostaję) _ wspólność majątkową ze współmałżonkiem. (posiadam/nie posiadam) - (imię i nazwisko) _ w związku małżeńskim, (pozostaję/nie pozostaję) _ wspólność majątkową ze współmałżonkiem. (posiadam/nie posiadam) 20. Dane osoby upoważnionej do kontaktu z PUP Kolbuszowa: a) imię i nazwisko b) stanowisko _ telefon kontaktowy _ II. DANE DOTYCZĄCE STANOWISK PRACY WYPOSAŻONYCH LUB DOPOSAŻONYCH ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY, NA KTÓRYCH PODEJMĄ ZATRUDNIENIE OSOBY BEZROBOTNE SKIEROWANE PRZEZ URZĄD Wnioskowana kwota refundacji _ (słownie: _ ) Lokalizacja miejsca, w którym zostaną utworzone stanowiska pracy dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia (dokładny adres, nr telefonu): 3. Tworzone miejsce/a/ pracy będzie/dą/ w* ) : produkcji, handlu, usługach. Liczba stanowisk pracy, które zostaną utworzone dla skierowanych bezrobotnych w związku z realizacją przedsięwzięcia: _ Proponowany okres zatrudnienia (co najmniej na 27 miesięcy) Praca przez skierowanych bezrobotnych wykonywana będzie na : Jedną zmianę, w godzinach od _ do _ Dwie zmiany, w godzinach: - I zmiana od _ do _ - II zmiana od _ do _ 5

6 4. Tworzone miejsce/a/ pracy będzie/dą/ w zawodzie: 1) _ /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ Stanowisko: _ 2) _ /podać nazwę oraz kod zawodu zgodnie z obowiązującą klasyfikacją zawodów/ Stanowisko: _ 5. Miejsce i rodzaj pracy z podziałem na stanowiska pracy: Stanowisko Liczba miejsc Miejsce pracy Charakterystyka lub rodzaj wykonywanej pracy 6. Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie powinny spełniać osoby bezrobotne skierowane przez Urząd: Stanowisko Kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe (wykształcenie, kierunek/specjalność, staż pracy, uprawnienia/umiejętności) 6

7 Po zawarciu umowy Po zawarciu umowy 7. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia dla poszczególnych stanowisk pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowisk pracy z przepisami BHP i wymaganiami ergonomii oraz źródła ich finansowania. /Uwaga: Specyfikację sporządza się w kwotach brutto./ Wyszczególnienie zakupu dla stanowiska 1) _ Nowe (N)/ Używane (U)* ) Refundacja Źródła finansowania Środki własne Inne Wartość ogółem Termin zakupów Razem Wyszczególnienie zakupu dla stanowiska 2) _ Nowe (N)/ Używane (U) * ) Refundacja Źródła finansowania Środki własne Inne Wartość ogółem Termin zakupów Razem * ) W przypadku zakupu używanych narzędzi, maszyn, urządzeń, pojazdów, in. środków trwałych czy wyposażenia, do faktury lub rachunku należy dołączyć aktualny wydruk ze strony internetowej CEIDG lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości podmiotu, w którym dokonano tego zakupu, z wyjątkiem sytuacji, w której zakup dokumentowany jest fakturą wystawioną przez sprzedawcę w zależności od zastosowanej procedury marży lub gdy zakup dokonany był za granicą. Zakupu rzeczy używanych można dokonywać wyłącznie w jednostkach wyspecjalizowanych, czyli jednostkach zajmujących się sprzedażą dóbr na zasadach określonych w umowie komisu lub firmach, które we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS-ie posiadają kod PKD świadczący, że mogą wykonywać taką sprzedaż. 7

8 8. Uzasadnienie zakupów związanych z wyposażeniem lub doposażeniem stanowisk/a pracy dla skierowanych/ego bezrobotnych/ego, finansowanych ze środków Funduszu Pracy. Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy) Sprzęt/Przedmiot Uzasadnienie zakupu (do czego będzie służył dany sprzęt/przedmiot osobie zatrudnionej na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy)

9 Poniższe tabele należy wypełnić na podstawie szczegółowej specyfikacji wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a/ pracy (część A, rozdział II pkt. 7 wniosku). KOSZT CAŁKOWITY UTWORZENIA DODATKOWYCH MIEJSC PRACY Wydatki Kwota brutto Zakup maszyn i urządzeń Procentowy udział (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) Adaptacja lokalu 3. Zakup surowców, materiałów, towarów 4. Inne Suma wydatków ( ) ŹRÓDŁA FINANSOWANIA UTWORZENIA DODATKOWYCH MIEJSC PRACY Źródła finansowania wydatków dodatkowych miejsc pracy Środki własne Refundacja z Funduszu Pracy /obejmuje kwotę brutto/ 3. Inne źródła finansowania Razem (1+2+3) Kwota brutto Procentowy udział (w zaokrągleniu do dwóch miejsc po przecinku) 9. Proponowane zabezpieczenie zwrotu zrefundowanych środków* ) : poręczenie weksel z poręczeniem wekslowym (aval) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym gwarancja bankowa zastaw na prawach lub rzeczach akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * właściwe zaznaczyć Uwaga: Akceptacja formy zabezpieczenia należy do Starosty, który jednocześnie czuwa nad poprawnością jej ustanowienia. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, Starosta może wskazać inny, wynikający z w/w katalogu, sposób zabezpieczenia uwzględniający m.in. wysokość przyznanych środków czy też możliwość ich ewentualnego zwrotu. 9

10 Jeżeli zabezpieczenie spłaty będzie stanowić poręczenie lub weksel z poręczeniem wekslowym (aval) proszę wypełnić poniższe dane: Poręczyciel nr 1 Nazwisko _ imię pierwsze imię drugie Stan cywilny 3. Miejsce zameldowania na pobyt stały (wraz z kodem pocztowym) 4. Miejsce zamieszkania (wraz z kodem pocztowym) _ 5. Dowód osobisty: seria numer _ wydany przez data wydania _- _- _ r. PESEL _ 6. Źródło dochodu/miejsce zatrudnienia Dane współmałżonka poręczyciela nr 1 jeżeli poręczyciel posiada wspólność majątkową ze współmałżonkiem, jeżeli nie to proszę podłączyć akt notarialny rozdzielności majątkowej. Nazwisko _ imię pierwsze imię drugie Stan cywilny 3. Miejsce zameldowania na pobyt stały (wraz z kodem pocztowym) 4. Miejsce zamieszkania (wraz z kodem pocztowym) _ 5. Dowód osobisty: seria numer _ wydany przez _ data wydania _- _- _ r. PESEL _ Poręczyciel nr 2 Nazwisko _ imię pierwsze imię drugie Stan cywilny 3. Miejsce zameldowania na pobyt stały (wraz z kodem pocztowym) 4. Miejsce zamieszkania (wraz z kodem pocztowym) _ 5. Dowód osobisty: seria numer _ wydany przez data wydania _- _- _ r. PESEL _ 6. Źródło dochodu/miejsce zatrudnienia Dane współmałżonka poręczyciela nr 2 jeżeli poręczyciel posiada wspólność majątkową ze współmałżonkiem, jeżeli nie to proszę podłączyć akt notarialny rozdzielności majątkowej. Nazwisko _ imię pierwsze imię drugie Stan cywilny 3. Miejsce zameldowania na pobyt stały (wraz z kodem pocztowym) 4. Miejsce zamieszkania (wraz z kodem pocztowym) _ 5. Dowód osobisty: seria numer _ wydany przez data wydania _ - _- _ r. PESEL _ 10

11 CZĘŚĆ B KWESTIONARIUSZ INFORMACYJNY I. CHARAKTERYSTYKA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI : Przedmiot działalności branża, główne produkty i ich charakterystyka, kierunki rozwoju (krótko przedstawić charakterystykę prowadzonej działalności, jej historię, aktualną pozycję rynkową oraz czynniki mające wpływ na decyzje o zwiększeniu zatrudnienia): Opis rynku, na jakim działa producent rolny i plany wejścia na nowe rynki: _ 3. Sytuacja ekonomiczno - finansowa wnioskodawcy: Posiadany majątek trwały (ruchomości i nieruchomości) w przypadku nieruchomości gruntowej lub budynków i budowli należy podać adres ich położenia i nr księgi wieczystej: 11

12 Obciążenia majątku trwałego - hipoteki, zastawy, przewłaszczenia (podać łączną wartość obciążeń): Zadłużenie w bankach, instytucjach finansowych (w tym z tytułu leasingu) i u innych pożyczkodawców (łączna kwota zadłużenia): _ Uzyskane gwarancje i poręczenia (łączna kwota): Udzielone gwarancje i poręczenia (łączna kwota): _ Wystawione, akceptowane i poręczone weksle (łączna kwota): Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach stwierdzam/y własnoręcznym podpisem. Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art Kodeksu Karnego, który brzmi: Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam/y, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. miejscowość i data _ podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy 12

13 Wymagane załączniki do wniosku: Dokumenty potwierdzające posiadanie gospodarstwa rolnego w rozumieniu ustawy z dnia 15 listopada 1984r. o podatku rolnym, np. decyzja (nakaz płatniczy) wydana przez Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta w sprawie wymiaru podatku rolnego lub zaświadczenie Urzędu Miasta lub Gminy i inne. Dokumenty potwierdzające prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej, o której mowa w ustawie z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych lub ustawy z dnia 15 lutego 1992r. o podatku dochodowym od osób prawnych, np. deklaracja do wymiaru zaliczek podatku dochodowego od dochodów z działu specjalnych produkcji rolnej PIT-6, decyzja ustalająca wysokość zaliczek na podatek z działów specjalnych produkcji rolnej wydana przez urząd skarbowy i inne. 3. W przypadku Wnioskodawców prowadzących działalność gospodarczą: a) aktualnego wydruku ze strony internetowej CEIDG ( lub aktualny odpis KRS z Rejestru Przedsiębiorców ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości ( b) koncesja lub pozwolenie na prowadzenie działalności w przypadku, gdy przepis prawa wymaga ich posiadanie do prowadzenia działalności. c) kserokopia umowy spółki (w przypadku prowadzenia działalności w formie spółki). 4. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu, w którym zostaną utworzone miejsca pracy (np. umowa najmu, dzierżawy, akt własności, aktualny nakaz płatniczy lub decyzja w sprawie wymiaru podatku od nieruchomości itp.). 5. Dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie, np. raporty imienne ZUS RCA lub inne dokumenty. 6. Kserokopia NIP. 7. Aktualny wydruk REGON ze strony internetowej Głównego Urzędu Statystycznego ( 8. Opinie banków prowadzących obsługę rachunków Wnioskodawcy (ważne 1 m- c od daty wydania). 9. Oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 10. Oświadczenie wnioskodawcy wraz z zaświadczeniami o otrzymanej pomocy de minimis w rolnictwie Załącznik nr 1 Formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę w oparciu o Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie (Dz. U. z 2010r. Nr 121, poz. 810) Załącznik nr 3. 1 Oświadczenie dotyczące powiązań pomiędzy wnioskodawcą a innymi przedsiębiorstwami Załącznik nr W przypadku wystąpienia powiązań pomiędzy wnioskodawcą a innymi przedsiębiorstwami należy dołączyć wzór informacji dotyczący powiązań dla każdego przedsiębiorstwa. 14. W przypadku wyboru zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym (aval) należy dołączyć do wniosku oświadczenia poręczycieli o uzyskiwanych dochodach. Wszystkie kserokopie wymaganych załączników muszą być poświadczone przez Wnioskodawcę za zgodność z oryginałem 13