NADZÓR I MONITOROWANIE PODCZAS ZNIECZULENIA

Transkrypt

1 NADZÓR I MONITOROWANIE PODCZAS ZNIECZULENIA ELśBIETA NOWACKA I Zakład Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie Kierownik: prof..dr hab.n.med E.Mayzner-Zawadzka 1

2 2

3 3

4 Nadzór Obserwacja, analiza, korygowanie i rejestracja zmieniających się funkcji organizmu pacjenta w trakcie znieczulenia; Prowadzony przez anestezjologa i pielęgniarkę anestezjologiczną (monitorowanie kliniczne); Przeprowadzany przez aparaturę monitorującą (monitorowanie przyrządowe). 4

5 Monitorowanie Pochodzi od łacińskiego moneo moneo ostrzegam, przypominam, zwiastuję. 5

6 Monitorowanie Proces rozpoznawania i oceny potencjalnych zjawisk fizjologicznych oparty na identyfikowaniu w regularnych odstępach czasu trendów prognostycznych. Gilbert H.C., Veder J.S.: Monitoring the anestetized patient

7 Cel nadzoru i monitorowania śródoperacyjnego Wczesne wykrywanie zagroŝeń; Rozpoznawanie niepoŝądanych następstw znieczulenia; Wczesne podejmowanie odpowiednich kroków korygujących; Prowadzenie znieczulenia bezpiecznego dla pacjenta. 7

8 Monitorowanie Podstawowe - zawsze; Rozszerzone (OCś, IBP, gazometria, diureza) - często; Specjalne (cewnikowanie tętnicy płucnej, pomiar ciśnienia śródczaszkowego, ECHO przezprzełykowe,, EEG, badania laboratoryjne)- niekiedy. 8

9 Standardy podstawowego monitorowania śródoperacyjnego Wykwalifikowany personel anestezjologiczny powinien być obecny w sali operacyjnej przez cały czas trwania znieczulenia ogólnego, znieczulenia regionalnego i prowadzenia monitorowanej opieki anestezjologicznej. 9

10 Standardy podstawowego monitorowania śródoperacyjnego Podczas kaŝdego znieczulenia naleŝy w sposób stały oceniać głębokość znieczulenia, natlenienie pacjenta, jego wentylację, stan układu krąŝenia, stopień zwiotczenia mięśni i temperaturę ciała. 10

11 Monitorowanie Dostosowane do pacjenta (ASA); Dostosowane do danego rodzaju operacji. 11

12 Stanowisko znieczulenia powinno być wyposaŝone w Stetoskop; Aparat do pomiaru ciśnienia krwi; Termometr; Pulsoksymetr; Monitor stęŝenia tlenu w układzie anestetycznym; Kardiomonitor; Kapnograf. 12

13 Stanowisko znieczulenia powinno być wyposaŝone w Monitor zwiotczenia mięśniowego (1 na 2 stanowiska); Monitor gazów anestetycznych (1 na 4 stanowiska); Sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (1 na 4 stanowiska). 13

14 Stanowisko znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc powinno być wyposaŝone w Alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym; Alarm rozłączenia w układzie oddechowym; Urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania; Urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych. 14

15 Kliniczne monitorowanie znieczulenia Wzrok; Słuch; Dotyk; Doświadczenie. 15

16 Monitorowanie głębokości znieczulenia Polega na ocenie reakcji pacjenta na bodźce: Anestezjologiczne (intubacja, manipulacje w drogach oddechowych); Chirurgiczne (nacięcie skóry, pociąganie za krezkę, itp.). Kliniczne; Przyrządowe BIS. 16

17 Kliniczne monitorowanie głębokości znieczulenia Ocena spontanicznego rytmu oddechowego i jego zaburzeń; RR wzrost w płytkim znieczuleniu; HR tachykardia lub bradykardia; Źrenice szerokość, odruchy; Oczy odruchy, łzawienie; Skóra kolor, potliwość; Układ mięśniowy poruszanie się pacjenta. 17

18 BIS bispectral index BIS=100 świadomy, uspokojony pod wpływem sedacji,, odpowiada na silną stymulację podczas operacji, pacjent wybudzany ze znieczulenia ogólnego; BIS=70 efekt lekkiej hipnozy, małe prawdopodobieństwo wybudzania się; BIS=60 efekt średniej hipnozy, pacjent nieświadomy, zakres do podtrzymania znieczulenia ogólnego podczas operacji; BIS=40 głęboka hipnoza, znieczulenie wysokimi dawkami opioidów,, głębokie znieczulenie, śpiączka barbituranowa, hipotermia; BIS=0 supresja EEG. 18

19 Monitorowanie czynności układu oddechowego Monitorowanie kliniczne; Monitorowanie przyrządowe. 19

20 Kliniczne monitorowanie układu oddechowego Obserwacja: Zabarwienia skóry, śluzówek, krwi w polu operacyjnym; Ruchów klatki piersiowej i brzucha, toru oddechowego, ruchów worka oddechowego; Osłuchiwanie: Szmerów oddechowych rodzaj, symetria. 20

21 Przyrządowe monitorowanie układu oddechowego Monitorowanie mechaniki oddychania; Monitorowanie zawartości CO 2 w wydychanym powietrzu ( kapnometria, kapnografia) ; Pulsoksymetria; Monitorowanie stęŝeń gazów w mieszaninie oddechowej. 21

22 Monitorowanie mechaniki oddychania spirometria śródoperacyjna Pętla 22

23 Spirometria śródoperacyjna Wartości: Objętości, pojemności oddechowe MV, Vt, wdechowe i wydechowe; Ciśnienia- szczytowe, średnie, pletau,, PEEP, podatność; Częstość oddechu; Fale: Ciśnienia; Przepływu; Pętle: Ciśnienie/objętość; Przepływ/objętość. 23

24 24

25 25

26 Pomiar zawartości CO 2 w powietrzu wydechowym Kapnometria i kapnografia; Kolorymetria; Chromatografia gazowa; Spektrofotometria masowa. 26

27 Kapnometria Wykorzystuje zjawisko pochłaniania przez dwutlenek węgla światła podczerwonego; Pomiar: Ze strumienia głównego; Ze strumienia bocznego; Na ekranie monitora wykreślana jest dynamiczna krzywa kapnogram; StęŜenie CO 2 na szczycie wydechu ETCO 2. 27

28 Kapnogram rysunek Małego Księcia 28

29 Kapnogram A gaz z przestrzeni martwej; B - pojawienie się CO 2 ; C-D zaleŝne od wentylacji CO 2 ; D maksymalne stęŝenie CO 2 ETCO 2 ; D-E wdech gazu bez CO 2. 29

30 ZaleŜność ETCO2 a PaCO2 PaCO 2 jest większe od ETCO 2 o 2-5 mmhg; Norma PaCO 2 wynosi mmhg; Norma ETCO 2 wynosi mmhg. 30

31 Wzrost końcowo-wydechowego wydechowego CO 2 Hipowentylacja; Wchłanianie w trakcie laparoskopii; Aktywność mięśni szkieletowych; Oddech zwrotny; Posocznica; Przegrzanie; Nadcieplność złośliwa. 31

32 Spadek końcowo-wydechowego wydechowego CO 2 Hiperwentylacja; Hipotensja; Hipotermia; Zmniejszenie pojemności minutowej serca; Pogorszenie perfuzji obwodowej; Zator płuc. 32

33 Kapnografia niepełne zwiotczenie 38 33

34 Kapnografia zagięcie rurki intubacyjnej 38 Zagięcie rurki intubacyjnej Całkowita niedroŝność 34

35 Kapnografia intubacja przełyku

36 Pulsoksymetria Metoda nieinwazyjnego pomiaru wysycenia tlenem krwi tętniczej; Dwa zjawiska fizyczne: Spektrofotometria ocena stęŝenia substancji poprzez pomiar ilości absorbowanego światła; Pletyzmografia fotoelektryczna wykorzystuje zjawisko przepuszczania światła przez naczynia krwionośne do pomiaru fal ciśnienia wytworzonych w cyklu sercowym. 36

37 Zabarwienie erytrocytów zaleŝy od stopnia wysycenia hemoglobiny tlenem 37

38 Pulsoksymetria 38

39 39

40 40

41 Pulsoksymetria Wartość saturacji wyliczana jest przez porównanie stosunku natęŝeń światła czerwonego (660 nm) ) i podczerwonego (940 nm) ) po przejściu przez ścianki naczynia; Pokazuje tylko saturację funkcjonalną (czynnościową); SatO 2 % = HbO 2 / (Hb( + HbO 2 ); Nie uwzględnia innych postaci hemoglobiny o ograniczonej zdolności przenoszenia tlenu (karboksyhemoglobina, methemoglobina). Na monitorze wyświetlana jest wartość saturacji i kreślona krzywa pletyzmograficzna. 41

42 WARTOŚĆ PRAWIDŁOWA SATURACJI: 98% DOLNA WARTOŚĆ PROGOWA SATURACJI: 90% OksyHb: ok. 96% DeoksyHb: ok. 2% COHb: 1-2% methb: 0,5-1 % 42

43 Pulsoksymetria Watrość saturacji Pletyzmografia HR 43

44 44

45 45

46 46

47 47

48 Ograniczenia pulsoksymetrii Zakłócenia pochodzące od innych urządzeń medycznych - diatermia, koagulacja; Obecność we krwi substancji barwiących błękit metylenowy, indygokarmin, zieleń indocyjanowa wynik jak przy zwiększonej ilości Hb odtlenowanej SatO 2 niska; koncentracja frakcji hemoglobiny o ograniczonych zdolnościach do przenoszenie tlenu: Karboksyhemoglobina SatO 2 wysoka; Methemoglobina SatO 2 niska. 48

49 Ograniczenia pulsoksymetrii Dodatkowe źródła światła lampy jarzeniowe, ksenonowe, bilirubinowe, promienniki podczerwieni; Stany obniŝonej perfuzji hipowolenia, hipotansja,, wstrząs, NZK; Zimne kończyny; Artefakty ruchowe. 49

50 Monitorowanie stęŝenia gazów w mieszaninie oddechowej Monitorowanie gazów oddechowych: O 2, CO 2, N 2 ; Na ramieniu wdechowym; Na ramieniu wydechowym; Monitorowanie stęŝenia anestetyków; Na ramieniu wdechowym; Na ramieniu wydechowym. 50

51 Monitorowanie stęŝenia gazów w mieszaninie oddechowej analizatory w podczerwieni H 2 O, CO 2 N 2 O nie wpływa na wartość pomiaru 51

52 Monitorowanie stęŝenia tlenu w mieszaninie oddechowej Komórka paliwowa energia tlenu zamieniana jest bezpośrednio na prąd elektryczny; Nie zaleŝy od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności; Czas Ŝycia komórki lata; Metoda paramagnetyczna cząsteczki tlenu poddawane są działaniu silnego pola magnetycznego, które powoduje ich przyciąganie i powstanie prąd o napięciu wprostproporcjonalnym do stęŝenia tlenu: Prosta i tania; ZaleŜna od ciśnienia atmosferycznego i wilgotności. 52

53 Monitorowanie układu krąŝenia Monitorowanie kliniczne; Monitorowanie przyrządowe. 53

54 Kliniczne monitorowanie układu krąŝenia Oglądanie: Zabarwienie skóry, błon śluzowych; Obmacywanie: Tętna, ocena powrotu włośniczkowego; Osłuchiwanie: Tonów serca, szmerów. 54

55 Przyrządowe monitorowanie układu krąŝenia EKG; Pletyzmografia; Pomiar ciśnienia tętniczego; OCś; Pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej; Pomiar ciśnienia zaklinowania; Pomiar rzutu serca. 55

56 Elektrokardiografia Rejestracja napięć pól elektrycznych wywołanych czynnością mięśnia sercowego, odbieranych poprzez układ elektrod o punktach przyłoŝenia w określonych miejscach ciała pacjenta, wzmacnianych i rejestrowanych lub wykreślanych w formie krzywych dynamicznych. 56

57 Elektrokardiografia 57

58 Elektrokardiografia śródoperacyjna II odprowadzenie standardowe; Odprowadzenie CM 5 (EP nad rękojeścią mostka, EO nad lewym obojczykiem, EL nad lewą komorą) ocena obniŝenia odcinka ST-T; Odprowadzenie z 5 elektrod; Ocena częstości rytmu i jego zaburzeń. 58

59 59

60 EKG migotanie komór 60

61 EKG - asystolia 61

62 EKG Brak powiązania z rzutem serca; Ograniczenia techniczne: Koagulacja; DrŜenia; Otyłość. 62

63 Pomiar ciśnienia tętniczego NIBP nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego; IBP inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego. 63

64 NIBP Metoda oscylometryczna; Równoczesny pomiar ciśnienia skurczowego, rozkurczowego, średniego; Wykorzystanie elastycznego mankietu za pomocą którego otwiera się i zamyka przepływ krwi w tętnicy, rejestrując związane z przepływem sygnały akustyczne. 64

65 NIBP ograniczenia Pacjent ruchliwość, dreszcze, zaburzenia rytmu, hipotensja, wstrząs (duŝe niedokładności pomiaru przy RR sys <60 mmhg), nadciśnienie tętnicze pomiar zaniŝany; Sposób załoŝenia i wybór mankietu: Mankiet zbyt wąski pomiar zawyŝony; Mankiet za szeroki pomiar zaniŝony, 65

66 IBP Złoty standard monitorowania ciśnienia tętniczego; Bezpośredni pomiar za pomocą przetwornika połączonego z kaniulą umieszczoną w naczyniu tętniczym; Przetwornik zamienia sygnał mechaniczny na elektryczny; Na monitorze wykres krzywej dynamicznej - fali ciśnienia oraz wartości liczbowe (skurczowe, rozkurczowe, średnie). 66

67 120 IBP A - zwiększenie prędkości narastania ciśnienia zaleŝy od kurczliwości serca. 60 B A B pole pod krzywą ciśnienia tętna (średnia wartość RR) koreluje z objętością wyrzutową. 67

68 IBP c t1 D t2 C ciśnienie skurczowe x czas (t1) koreluje ze zuŝyciem tlenu przez mięsień sercowy; D ciśnienie rozkurczowe x czas (t2) koreluje z dostarczaniem tlenu do serca. 68

69 IBP Punktem odniesienia (zerowym) jest ciśnienie atmosferyczne konieczność zerowania przed kaŝdym pomiarem; Cewnik o średnicy 1/10 średnicy naczynia; Cały układ (cewnik, połączenia) powinny być sztywne; Mała masa zawartego płyny w układzie; Ograniczona liczba łączników; System ciągłego płukania. 69

70 IBP błąd pomiaru Hydrostatyczny -przetwornik na wysokości dokonywanego pomiaru; Hydrodynamiczny wpychanie lub wysysanie krwi z cewnika; Wpływ cyklu oddechowego; Powietrze w układzie wygładzenie i spłaszczenie krzywej; Nieszczelność układu pomiarowego; Skurcz tętnicy; Obecność skrzepliny w cewniku lub w układzie pomiarowym. 70

71 Ośrodkowe ciśnienie Ŝylne Ciśnienie mierzone w Ŝyle głównej; Istotna jest dynamika zmian a nie jednorazowy pomiar; Jest to ciśnienie napełniania prawej komory, świadczy o jej wypełnieniu, wielkości powrotu Ŝylnego przy prawidłowej kurczliwości mięśnia sercowego; Stopień wypełnienia łoŝyska naczyniowego. 71

72 OCś Cewnik umieszczony w Ŝyle głównej górnej 2 cm powyŝej prawego przedsionka; Pomiar metodą manometryczną wynik liczbowy; Pomiar przy uŝyciu przetwornika wynik liczbowy i wykres krzywej ciśnienia Ŝylnego. 72

73 PodwyŜszony OCś Hiperwolemia; Niewydolność prawej komory; Zator tętnicy płucnej; Tamponada serca; Wysoki PEEP podczas wentylacji mechanicznej. 73

74 Rzut serca Parametr obrazujący stan wypełnienia łoŝyska naczyniowego i wydolności hemodynamicznej mięśnia sercowego; Pomiar inwazyjny metoda termodylucji przy uŝyciu cewnika Swana-Ganza Ganza; Pomiar nieinwazyjny ciągły z toru oddechowego lub zmiany impedancji klatki piersiowej; 74

75 Ciśnienia wzdłuŝ drogi wprowadzania cewnika S-G 30 mm Hg Prawy przedsionek Prawa komora Tętnica płucna Gałąź t. płucnej 75

76 Monitorowanie stopnia zwiotczenia Monitorowanie kliniczne Sródoperacyjni - kurczenie się mięśni w brzegach rany, ruchy mięśni brzucha, twarzy, przepony, wzrost ciśnienia w drogach oddechowych, kapnogram w kształcie litery M; Po otwieranie oczu, stopień ucisku dłoni, zdolność do wysunięcia języka, podnoszenie głowy; Monitorowanie przyrządowe - stymulator nerwów. 76

77 Stymulator nerwów Najczęściej wybieranym miejscem stymulacji jest: Nerw łokciowy na poziomie nadgarstka lub łokcia; Nerw twarzowy na wyrostku rylcowatym lub w okolicy bocznego fałdu ocznego; Wnioskowanie na podstawie odpowiedzi ww grup mięśniowych zbyt optymistycznie ocenia stopień blokady przepony (oporność na blokadę złącza nerwowo-mięśniowego). 77

78 Wzorce draŝnienia przy uŝyciu stymulatorów Stymulacja bodźcem pojedynczym: Odzwierciedla początek i głębokość zwiotczenia, jego ustępowanie; Odpowiedź zaleŝy od częstotliwości bodźców; Stymulacja bodźcem poczwórnym (train- 0f-four) four) - 4 bodźce supramaksymalne co 0,5 sek: Stosunek odpowiedzi 4 do 1. 78

79 Monitorowanie czynności nerwowo-mięśniowej Blok niedepolaryzacyjny : Bodziec OdpowiedŜ 79

80 Monitorowanie czynności nerwowo-mięśniowej Blok depolaryzacyjny: Bodziec OdpowiedŜ 80

81 Wzorce draŝnienia przy uŝyciu stymulatorów Stymulacja bodźcem tęŝcowym - 5 sek bodziec 50 Hz; Ocena stopnia zwiotczenia po intensywnej blokadzie; Tylko u pacjentów uśpionych bo powoduje ból; Stymulacja podwójnym wyładowaniem trzy 0,2 sek serie stymulacji tęŝcowej, 750 mcs przerwy i kolejna seria: Lepsze wykrywanie blokady zejściowej; Ujawnia blokadę częściową po znieczuleniu; Nie powoduje bólu. 81

82 Monitorowanie temperatury Monitorowanie temperatury otoczenia; Monitorowanie temperatury podawanej mieszaniny oddechowej; Monitorowanie temperatury obwodowej; Monitorowamie temperatury centralnej: Jama nosowo-gardłowa; Przełyk; Błona bębenkowa; Odbytnica. 82

83 Hipotermia Zahamowanie termoregulacji przez środki anestetyczne; Utrata sródoperacyjna (parowanie, konwekcja, zimne płyny itp.); Po operacji pojawiają się dreszcze: Wzrost zuŝycia tleny x; Zaburzenia homeostazy gazów krwi; Niestabilność układu krąŝenia. 83

84 Hipertermia Zwiększone wytwarzanie ciepła: ZakaŜenie; Reakcja na leki; Nadmierne wytwarzanie katecholamin (guz chromochłonny,, przełom tarczycowy); Hipetrermia złośliwa. 84

85 Ocena diurezy Prawidłowa diureza świadczy o prawidłowym przepływie trzewnym; Wydalanie moczu powinno wynosić 0,5 1 ml/kg masy ciała; Wskazania: Chirurgia naczyniowa, kardiochirurgia; Przewidywana duŝa utrata krwi i płynów; Uraz wielonarządowy; Chorzy w cięŝkim stanie; Wstrząs. 85

86 Monitorowanie laboratoryjne Gazometria; Równowaga wodno-elektrolitowa; Morfologia; Poziom cukru w surowicy (operacja to czynnik diabetogenny); Parametrów układu krzepnięcia; Inne w zaleŝności od rodzaju zabiegu i stanu chorego. 86

87 NIE TAK 87